Anda di halaman 1dari 1

Bangkalan, 7 Februari 2015

Kepada
Hal

: Permohonan

Yth. Bapak Kasatlantas Polres


Bangkalan
di Tempat

Assalamualaikum wr. wb.


Melalui surat permohonan ini kami
Nama

: Drs. H. Mardi Hasan SH,MA

Usia

: 61 Tahun

Pekerjaan

: Mantan Kepala Kantor Dep. Agama Bangkalan

Alamat

: Jl. Raya Sabiyan Bangkalan

Mengajukan permohonan untuk memperoleh SIM A atas anak kami


Nama

: dr. Sandy Kurnia Permana

Usia

: 26 tahun

Pekerjaan

: Dokter RSUD Bangkalan

Alamat

: Jl. Raya Sabiyan Bangkalan

Permohonan ini kami sertai foto kopi sertifikat kursus mengemudi di Surabaya.
Segala aturan yang berlaku di Satlantas Bangkalan akan kami laksanakan.
Atas bantuan dan kebijaksanaan Bapak kami sampaikan terima kasih.
Wassalamualaikum wr. wb.

Drs. H. Mardi Hasan SH,MA