Anda di halaman 1dari 3

Contoh Form Pengusulan Obat Formularium :

Makassar, Januari
2015
Nomor :
Lamp : 1 (Satu ) Berkas
Perihal : Penyampaian Daftar Usulan Obat
Kepada yth,
Ketua Panitia Penyusunan Formularium
RS Universitas Hasanuddin
DiMakassar.
Bersama ini kami ajukan data tentang obat-obat baru untuk dibahas dan
dipertimbangkan oleh panitia penyusunan formularium RS. universitas hasanuddin
agar dapat dicantumkan pada formularium RS universitas hasanuddin.
Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.
Mengetahui,
Ketua
Bagian/SMF/Subdivisi/Instalasi..
RS. Universitas

LAMPIRAN :

DAFTAR USULAN OBAT FORMULARIUM RS.UNIVERSITAS HASANUDDIN


TAHUN 2015
BAGIAN/SMF/SUBDIVISI RS.UNIVERSITAS HASANUDDIN
KELAS TERAPI
BENTU
K
SEDIA
AN
KEKUAT
AN (ISI)
HARGA
(Rp.)
SATUAN
PABRIK
(DISTRIBUT
OR)
KET. (Untuk Hal
tambahan seperti
perhatian khusus dan
penandaan obat)
SUB KELAS TERAPI
NO
.
GENER
IK
NAMA
DAGANG
CATATAN :
WAJIB MENGISI SEMUA KOLOM YANG TERSEDIA DI TABEL.
Makassar, Januari
2015
Mengetahui,
Ketua
Bagian/SMF/Subdivisi/Instalasi..
RS. Universitas
hasanuddin
Sekretariat :
Panitia penyusunan formularium RS.Unha