Anda di halaman 1dari 1

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 474.4/25IV/2016

Yang bertandatangan dibawah ini, Kepala Desa Talaga Kecamatan Pasirwangi


Kabupaten Garut, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama

: Joko Suprianto

Alamat

: Kp. Talagasari RT. 001 RW. 001 Ds. Talaga

NIK

: 3205081010900001

Adalah benar nama yang termasuk diatas, benar-benar bertempat tinggal serta
berdomisili dikampung Talagasari RT.001/001 Desa Talaga Kecamatan Pasirwangi
Kabupaten Garut.
Demikian surat keterangan berdomisili ini kami buat dengan sebenarnya untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Demikinlah untuk dapat dimaklumi serta diketahui adanya.

Talaga, 29 April 2016


Kepala Desa Talaga

Amang Suherman