ANGKET PENGKAJIAN KOMUNITAS

DIKELURAHAN LIPAT KAIN KEC KAMPAR

KIRI KAB KAMPAR TAHUN 2016
PETUNJUK PENGISIAN ANGKET
1. Isilah pertanyaan yang berkaitan dengan kondisi atau keadaan
keluarga anda.
2. Berilah ceklis pada tiap pilihan yang sesuai dengan kondisi atau
keadaan keluarga anda.
3. Semua bagian pertanyaan yang brkaitan dengan kondisi mohon di isi
secara lengkap dan jelas.
4. Lingkari pada jawaban yang di anggap perlu.
DEMOGRAFI KELUARGA :
1.
2.
3.
4.

Nama kepala keluarga :

Tanggal lahir / umur
:
Pendidikan terakhir
:
Pekerjaan
: 1.buruh
2. Pns
3. Petani
4. Swasta
5. Agama
:
6. Alamat
: RT.RWNO
7. Jumlah aggota keluarga
:
Daftar anggota keluarga

1. MASALAH LINGKUNGAN
A.KEADAAN RUMAH
1. Kondisi rumah ( ) permanen
( )semi permanen
( )tidak
permanen
2. dinding
( ) tembok ( ) kayu
( )setengah tembok
3. luas rumah
Berapa luas rumah yang di tempati..?
4.bagai mana penerangan dirumah tersebut
( ) listrik
( )
lampu teplok
5.lantai