Anda di halaman 1dari 6

Kasus 1

Borang Portofolio
Nama Peserta: dr. Friska Leonardy
Nama Wahana: RS Awal Bros Tangerang
Topik: Gastroenteritis Akut dengan Dehidrasi Ringan Sedang
Tanggal (kasus): 28 Juli 2015
Nama Pasien: By. AN

No. RM: 00-15-74-20

Tanggal Presentasi: 20 Agustus 2015

Nama Pendamping: dr. Anton

Tempat Presentasi: RS Awal Bros Tangerang


Obyektif Presentasi:

Keilmuan
Diagnostik
Neonatus

Keterampilan
Manajemen
Bayi

Penyegaran

Tinjauan Pustaka

Masalah
Anak

Istimewa
Remaja

Dewasa

Lansia

Bumil

Deskripsi: By. AN, 10 bulan, diare akut dengan dehidrasi ringan sedang

Tujuan: menghentikan gastroenteritis dan mencegah terjadinya gastroenteritis berulang

Bahan bahasan:

Tinjauan Pustaka

Cara membahas:

Diskusi

Data pasien:

Kasus

Presentasi dan diskusi

Nama: By. AN

Nama klinik:

Riset

Audit
Email

Pos

Nomor Registrasi:
Telp:

Terdaftar sejak:

Data utama untuk bahan diskusi:


1. Diagnosis/Gambaran Klinis:
Muntah sebanyak lebih dari 10x sejak 1 hari SMRS. BAB cair sebanyak 2x, air > ampas, warna kehijauan, berbau
asam, lendir (-), darah (-).
Badan pasien dirasakan hangat oleh ibu pasien sejak 1 hari SMRS. Ibu pasien merasa pasien menjadi rewel. Pasien
menjadi susah makan sejak 1hari SMRS. Pasien masih mau minum susu dan air. Ibu pasien mengatakan pasien
masih BAK, pasien terakhir BAK 1 jam yang lalu.
2. Riwayat Pengobatan:
Ibu pasien mengatakan anaknya tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan yang harus diminum secara rutin.
3. Riwayat kesehatan/Penyakit:
Ibu pasien menyangkal pasien memiliki riwayat kejang, asthma, alergi terhadap obat-obatan atau makanan.
Ibu pasien mengatakan bahwa pasien sudah mendapatkan imunisasi dasar seperti BCG, Hepatitis B, Polio, DPT, dan
Campak.
4. Riwayat keluarga:
Ibu pasien menyangkal adanya penyakit keturunan dalam keluarga.
5. Riwayat makanan :
Ibu pasien mengatakan bahwa pasien mendapatkan ASI eksklusif sampai dengan umur 3 bulan kemudian
dilanjutkan dengan susu formula sampai dengan umur 6 bulan. Ibu pasien mengatakan bahwa pasien mulai
mengkonsumsi makanan tambahan sejak umur 6 bulan.

6. Kondisi lingkungan sosial dan fisik (RUMAH, LINGKUNGAN, PEKERJAAN)


Ibu pasien mengatakan bahwa pasien sering memasukkan tangan ke mulut dan ibu pasien jarang membersihkan
tangan pasien.
Ibu pasien mengatakan bahwa ia selalu mencuci tangan saat menyiapkan makanan dan memberikan makanan
pasien.
7. kepada
Lain-lain:
a. Pemeriksaan fisik
Berat badan
: 8 kg
Keadaan Umum: Pasien tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Tanda-tanda vital:
Pernafasan
: 28 kali/menit
Nadi
: 108 kali/menit, teraba kuat
Suhu
: 36.9 OC
b. Status generalis
Kepala
: Normocephal
Mata
: Conjuctiva anemis -/- , sklera ikterik -/- , mata cekung -/-, air mata (+)
Mulut
: Bibir kering (-), mukosa mulut basah
Thorax
Jantung : Bunyi jantung I dan II reguler teratur, murmur -, gallop -.
Paru
: Simetris, Vesikuler +/+ , Ronkhi -/-, Wheezing -/Abdomen : datar, supel, nyeri tekan (-), bising Usus (+) meningkat, turgor kembali cepat.
Ekstremitas : akral hangat, CRT<3 detik
c. Pemeriksaan penunjang
Elektrolit
Hemoglobin :11, 1 g/dl
Natrium
Hematokrit : 32,8 vol%
Leukosit
: 11.710 mm/jammEq/lt
Kalium
Trombosit
: 374.000
Klorida
mEq/lt
Kalsium

: 138
: 4 mEq/lt
: 106
: 9,83 mEq/lt

Daftar Pustaka:

1. Juffrie, Mohammad. 2012. Buku Ajar Gastroenterologi-Hepatologi. Jakarta. P: 87-118.

Hasil Pembelajaran:

1.

2.

3.

1. Subjektif:
Ibu pasien mengatakan bahwa pasien muntah sebanyak lebih dari 10x sejak 1 hari SMRS. BAB cair sebanyak
2x, air > ampas, warna kehijauan, berbau asam, lendir (-), darah (-).
Badan pasien dirasakan hangat oleh ibu pasien sejak 1 hari SMRS. Ibu pasien merasa pasien menjadi rewel.
Pasien menjadi susah makan sejak 1hari SMRS. Pasien masih mau minum susu dan air. Ibu pasien
mengatakan pasien masih BAK, pasien terakhir BAK 1 jam yang lalu.
Pasien baru pertama kali mengalami sakit seperti ini.
2. Objektif:
Pada kasus ini ditegakkan diagnosis gatroenteritis akut dengan dehidrasi ringan sedang berdasarkan
anamnesis dan pemeriksaan fisik dan faktor risiko berupa tangan pasien yang jarang dibersihkan dan
kebiasaan pasien memasukan tangan ke mulut juga pemberian ASI yang hanya sampai umur pasien 3 bulan.
Gejala klinis berupa muntah sebanyak lebih dari 10 kali dan BAB cair sebanyak 2x.
Pemeriksaan fisik:
Pernafasan: 28 kali/menit, Nadi: 108 kali/menit teraba kuat, Suhu: 36.9 OC
Mata
: mata cekung -/-, air mata (+)
Mulut
: Bibir kering (-), mukosa mulut basah
Abdomen
: datar, supel, nyeri tekan (-), bising Usus (+) meningkat, turgor kembali cepat.
Ekstremitas : akral hangat, CRT<3 detik

Pemeriksaan penunjang
Elektrolit
o Natrium : 138 mEq/lt
o Kalium : 4 mEq/lt
o Klorida : 106 mEq/lt
o Kalsium
: 9,83 mEq/lt

3. Assessment:
Berdasarkan keluhan pasien yaitu berupa BAB air, maka organ yang berperan adalah usus halus. Pasien
didiagnosa dengan diare akut non invasif yang disertai dengan dehidrasi ringan sedang. Mencret yang berupa
cairan dan tanpa lendir menandakan diare non invasif. Gejala tambahan berupa muntah dan demam adalah
tanda-tanda dari diare akut.
5

4. Plan:
Diagnosis: Gastroenteritis Akut dengan Dehidrasi Ringan Sedang
Pengobatan:
- Rehidrasi menggunakan Oralit. Jumlah oralit yang diberikan 3 jam pertama adalah 75 cc/kgBB.
- Zinc diberikan selama 10 hari berturut-turut dengan dosis 20 mg/hari pada anak lebih dari 6 bulan.
- ASI dan makanan tetap diteruskan.
- Probiotik atau prebiotik

Pendidikan:
Tindakan yang perlu dilakukan selama merawat anak dengan gastroenteritis adalah :
Berikan segera oralit bila anak diare, untuk mencegah dan mengatasi dehidrasi.
Zinc sebaiknya diberikan selama 10-14 hari berturut-turut meskipun anak telah sembuh dari diare.
ASI dan makanan tetap diteruskan sesuai umur anak.
Antibiotik jangan diberikan kecuali bila terdapat indikasi misalnya pada disentri atau kolera.
Tindakan pencegahan yang perlu dilakukan adalah:
Memperbaiki penyiapan dan penyimpanan makanan pendamping.
Mebudayakan kebiasaan mencuci tangan dengan sabun.
Memberi ASI paling tidak sampai usia 2 tahun.
Konsultasi:
Dijelaskan bahwa pasien dapat berkonsultasi dengan dokter spesialis Anak untuk berdiskusi pemilihan
pengobatan untuk mengobati gastroenteritis dan mencegah komplikasi.