Anda di halaman 1dari 37

Konsep Mutakhir Pencegahan dan

Pengobatan Rinitis Alergi Tanpa


dan Dengan Komplikasi Sinusitis

Oleh :
I w i n S u m a r m a n
dan
N u r A k b a r A r u m a n
T. Husni T.R

Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran


Rumah Sakit Hasan Sadikin
Bandung Indonesia

Definisi dan Gejala:

Rintitis Alergi (RA) adalah penyakit dengan gejala pada

hidung yang terpacu oleh reaksi radang yang diperantarai oleh


IgE, setelah selaput lendir yang melapisi dinding rongga hidung
terrangsang oleh alergen

GEJALA Utama Rinitis Alergi:


Bersin
Beringus
Sumbat Hidung
Gatal Hidung

Gejala Tambahan:

Gatal langit-langit
Gatal mata
Gejala akibat komplikasi sinusitis
2

Angka kejadian

10 - 25% penduduk dunia


Rinitis Alergi Perennial (RAP) :
Bandung: 5.7% (usia > 9 tahun) ; USA : 5.2%
RA mengganggu kehidupan sosial pasien:
prestasi sekolah / bekerja
Biaya pengobatan RA saja : $ 3.5 billion / tahun
Sinusitis meningkatkan gejala RA dan asma dan
pengobatan menjadi sulit dan mahal: (USA : $ 5.8
billion in 1996)
3

Klasifikasi Rinitis Alergi Konvensional


Klasifikasi berdasarkan Stadium TNSS (Total nasal symptoms scores):
(TNSS = Jumlah skor (bersin + beringus + sumbat Hd + gatal Hd)

RA Ringan

(JSGH 1+)

RA Moderat

(JSGH 2+)

RA Moderat-berat

(JSGH 3+)

RA Berat

(JSGH 4+)

Klasifikasi berdasarkan Pemeriksaan Laboratorium:


IgE RAST
Tes Kulit Tusuk

(1+ sampai 4+) dan atau


(1+ sampai 4+)
4

Klasifikasi Diagnosa RA

(ARIA WHO 2001):

Berdasarkan pada beratnya gejala RA dan Kualitas Hidup


(Terjemahan Iwin Sumarman)

RA Ringan-Sewaktu-waktu

Gejala:

RA Ringan-Menetap:
Gejala:

< 4 hari per minggu


atau < 4 minggu

> 4 hari per minggu

Kualitas Hidup (KH)


Tidur normal
Aktivitas sehari-hari
normal, sport, bersantai
Bekerja/bersekolah
normal
Tak ada gejala yang
mengganggu

Kualitas Hidup (KH)


Tidur normal
Aktivitas sehari-hari
normal, sport, bersantai
Bekerja/bersekolah normal
Tak ada gejala yang
mengganggu

dan > 4 minggu

Klasifikasi Diagnosa

(ARIA WHO 2001):

Berdasarkan pada beratnya gejala RA dan Kualitas Hidup


(Terjemahan Iwin Sumarman)

RA Moderat-beratSewaktu-waktu

Gejala:

RA Moderat-beratMenetap:
Gejala:

> 4 hari per minggu

< 4 hari per minggu


atau < 4 minggu

dan > 4 minggu

Kualitas Hidup (KH): satu

atau lebih gejala berikut:


Tidur tak normal
Gangguan aktivitas seharihari, sport, bersantai
Gangguan Bekerja/
bersekolah
Gejala-gejala mengganggu

atau lebih gejala berikut:


Tidur tak normal
Gangguan aktivitas seharihari, sport, bersantai
Gangguan Bekerja/
bersekolah
Gejala-gejala mengganggu

Kualitas Hidup (KH): satu

Berbagai Faktor Dominan terhadap


Reaksi Alergi Dan Gejala Rinitis Alergi
an
t
a
ad en
p
e
K lerg
A

Ale
rge
Ru n Lu
ma arh

Alergen
Dalam-Rumah

Komplikasi
Sinusitis

Penyakit
Alergi Lain

Usia

Gejala
Rinitis
Alergi

Keturunan

SosialEkonomi

Infeksi

Jenis Pekerjaan:
Kasir / Penyapu
Asap Rokok

Asap Knalpot

Bahan Material
Bangunan
Besarnya Penghuni
Rumah

Pengaruh Alergen terhadap Gejala


Jenis
Alergen

TNSS

(Total Nasal Symptom Scores)

p
value

OR

Tungau

0.032

2.39

Debu
Rumah

0.366

1.46

Kecoa

0.310

0.66

Bulu/Kulit
Kucing

0.949

0.97

Bulu/kulit

0.011

2.28

0.606

1.187

Anjing
Sinusitis

Multiple logistic regression analysis: OR=od ratio; TNSS = total nasal symptoms score.
Sumarman et al. ASEAN ORL Congress Singapore 2001

Suksesnya Pengobatan Rinitis Alergi :


1. Umumnya bergantung pada diketahui tidaknya
alergen penyebab
2. Pengertian terhadap mekanisme terjadinya
penyakit pilek alergi
3. Ketepatan pemilihan obat dan cara pengobatan

Alergen berpengaruh terhadap Tahap RA:


Tahap Sensitisasi
Fase Reaksi Alergi
Reaksi Alergi Fase Dini
Reaksi Alergi Fase Lambat

IL-1, TNF-,
PGD2

SPA
SM/BASO

PGD2

ECFa

Histamine, acetylcholine,
PGD2, LTC4,LTD4, PAF

Selaput Lendir Hidung

IL4, IL13

Th2

IL-1, TNF-

IL-5, GMCSF
(Eos-Survival)

Histamine

R AFC

SOMNOGENIC

Sakit
Kepala

Beringus

Buntu Hidung

Bersin

GANGGUAN TIDUR

GANGGUAN KUALITAS HIDUP

10

IL-1, TNF-,
PGD2

APC
MC/BASO

PGD2

ECFa

IL4, IL13

Nasal mucous membrane

Th2

IL-1, TNF-

IL-5, GMCSF

Histamine, acetylcholine,
PGD2, LTC4,LTD4, PAF

(Eos-Survival)

Acetylcholine,
SP, VIP

Histamine
SOMNOGENIC

Adhesion
molecules

ECFa

EOS
Sakit
Kepala

Beringus

MBP
Buntu Hidung

GANGGUAN TIDUR

R AFL

GANGGUAN KUALITAS HIDUP

Bersin

ECP

Rangsangan
Saraf Vidianus
dan Kerusakan
11
epitel

Sinusitis dan Polip Hidung


Komplikasi tersering pada Rinitis Alergi
Sinus-sinus:
1. Sinus maksilaris (di dalam tulang pipi)
2. Sinus Etmoid (di antara dua tulang mata)
3. Sinus Frontal (di dalam tulang dahi)
4. Sinus Sfenoid
Allergi ditemukan pada :
40 % sinusitis kronis
80 % sinusitis maksilaris khronik bilateral
12

Gejala-gejala Sinusitis Kronis pada Asma


Jenis Gejala Rinosinusitis
Pasen Bergejala
(% total):
Sumbat Hidung
Beringus
Nyeri/rasa tertekan
pada muka
Sakit Kepala
Gangguan Penciuman

Asma RinganModerat (n=34)

Asma
Berat
(n=35)

70

74

75

92

62.5

69.2

19

Adapted from Bresciani M et al. J Allergy Clin Immunol 2001;107 no 1: 73-80


13

Rontgen CT Scan Sinus Pada Penderita Asma

Abnormal CT Scan

Asma RinganModerat (n=34)

Asma Berat
(n=35)

88

100

Etmoid

61 % of abn CT

97 % of abn CT

Frontal

28 % of abn CT

45 % of abn CT

Maksila

82 % of abn CT

90 % of abn CT

Sfenoid

36 % of abn CT

55 % of abn CT

(% dari total pasien)

Sinus yang terkena:

Adapted from Bresciani M et al. J Allergy Clin Immunol 2001;107 no 1: 73-80

14

Sel-sel Radang pada Poilp Hidung dan Sinusitis


Kronis dibanding Individu Normal
Jumlah sel-sel

Pada Polip
Hidung TKT+

Pada Polip
Hidung SPT-

Pada Bronkhus
Asma

Sel-sel radang

Meningkat

Meningkat

Meningkat

Lymphocytes CD4+

Meningkat

Tak meningkat

Meningkat

Meningkat

Tak meningkat

Tak meningkat

(biopsy specimen)

EOS MBP+/
ECP+ (EG2+)
Lain-lain Sel

Meningkat
(SPT+/SPT-)
Meningkat
Tak meningkat

Adapted from Hamilos DL. J Allergy Clin Immunol 2000;106: 217-218

15

Molekul-molekul yang ditemukan pada Polip dan Sinusitis


Kronis dibandingkan Individu Normal

Kadar sitokine

Pada Polip
Hidung

GMCSF, IL-3, IL-5

Sangat banyak

VCAM-1
RANTES and eotaxin

Sinus/Polip
dengan
SPT(+)
Meningkat

Sinus/Polip
dengan SPT(-)
Tak meningkat

Meningkat
Sangat Meningkat
Adapted from Hamilos DL. J Allergy Clin Immunol 2000;106 no 2: 217-219

16

Panduan Pengobatan Pilek Alergi


Menghindari Alergen
(apabila dimungkinkan)

Obat-obatan:
Antihistamine
Steroid
Dekongestan

Penyuluhan Pasien
(selalu diperlukan)

l
a
n
o
i
s
Ra eal
Id

Imunoterapi
Alergen

Pembedahan (bila perlu):


Operasi Sinus
Opersi Polip
Rekonstruksi septum

17

Tak ada satupun dari cara-cara pengobatan


rinitis alergi, yang dikenal sampai saat ini,
yang menunjukkan kemampuan penyembuhan
seperti pada umumnya pengobatan terhadap
penyakit-penyakit infeksi

Penyakit Infeksi:
1-3 kuur pengobatan
pasti sembuh
18

Pengobatan yang dianut saat ini:


bukan menghilangkan penyakit alerginya
lebih ditujukan untuk mengurangi gejala
alergi agar tidak mengganggu kualitas
hidup.
Imunoterapi alergen juga hanya mampu
menyeimbangkan kinerja sel Th1 dan Th2
sehingga reaksi alergi dapat ditekan, dan
pemakaian obat menjadi berkurang

19

Keseimbangan fungsi sel Th1 dan Th2

20

Panduan Bertahap Pengobatan Rinitis Alergi


(ARIA-WHO 2001)

Rinitis Alergi Ringan-Sewaktu-waktu:


Anti histamine (non-sedative) oral
Rinitis Alergi Ringan-Menetap:
Anti histamine (non-sedative) oral
Atau Steroid Semprot Hidung Dosis
Rendah
21

Panduan Bertahap Pengobatan Rinitis Alergi


(ARIA-WHO 2001)
Rinitis Alergi Moderat-Berat Sewaktu-waktu:
Steroid Semprot Hidung Dosis Tinggi
(Bila perlu) Antihistamine non-sedatif oral
(Bila perlu) Oral kortikosteroid oral jangka singkat

(If needed) Immunoterapi

Alergen

(Sumarman)

Rinitis Alergi Moderat-berat menetap:


Steroid Semprot Hidung Dosis Tinggi
Antihistamine non-sedatif oral
Oral kortikosteroid jangka singkat
Imunoterapi Alergen
22

Rinitis Alergi dengan komplikasi sinusitis /


polip atau pembengkokan septum:
1. Antibiotika rasional
2. Kauter konka

3. Bedah Sinus (bila perlu):


Pencucuian sinus
Bedah Sinus Fungsional

Operasi Sinus: Caldwell-Luc dan atau frontal

4. Operasi Polip
5. Rekonstruksi Septum
6. Imunoterapi
23

Antihistamines non-sedative

generasi kedua dan ketiga

Antagonis H1 (Antihistamin) yang kuat


Tidak sedasi dan dapat meningkatkan KH
Menurunkan penimbunan EOS
Menghambat ekspresi mRNA ICAM-1
Menghambat produksi faktor kemotaktik :
e.g.: PAF,LTB4,IL-8,C5a
Menurunkan produksi IL-6 dari fibroblast
Menstabilkan membran sel
(Sehmi et al, 1993; Walsh, 1994; Paolieri et al, 1995; Vignola, 1995; Ciprandi, 1997; Canonica, 1998)
24

Kortison
Celestamin
Prednison

Menghambat kuat reaksi inflamasi pada organ sasaran

1. Supresi Hypothalamic-pituitary-adrenal (HPA)


axis
Gangguan Pertumbuhan
2. Osteoporosis
3. Rentan terhadap infeksi
Konsep Mutakhir: Semprot hidung steroid. Aman.

25

Steroid Topikal pada Rinitis Alergi Musiman oleh


serbuk bunga rumput (200 ug dua kali/hari), selama
musim bunga : (Mayusama et al. 1998)

Gejala klinik Pilek Alergi (p<0.005)

Eosinophilia (EG2+) (epitel dan submukosa hidung)


melalui hambatan produksi IL-5 oleh sel T CD3+ (p<0.005)

Jumlah T CD3+ submukosa atau tidak meningkat

IL-5 dan GM-CSF mRNA expression T cells (p<0.0001)

Inhibisi sekresi IL-5 dari sel T perifer darah

Efek INTRANASAL TOPICAL (Semprot) STEROID:


Flucticasone Proprionat pada wanita hamil: Kadar
cortisol darah tidak terpengaruhi. Juga pertumbuhan fetus
tidak terhambat (Ellegard et al, 2001)

26

Imunoterapi Alergen
Definisi :
adalah pemberian (suntik atau semprot) berulangulang dengan vaksin alergen tertentu pada seorang
penderita rinitis alergi atau asma

dosis alergen meningkat bertahap


interval waktu penyuntikan diperpanjang
bertahap (Bousquet et al, 1998):
Seminggu sekali (10 -13 kali)
Dua minggu sekali 5-6 kali
Tiga minggu sekali 3 kali
Sebulan sekali 2-3 kali
Dua bulan sekali dst sampai 6 bulan sekali : masing-masing 2 kali

Total Waktu yang diperlukan : 2-3-4 tahun

27

Efek Klinis Imunoterapi Alergen

Menurunkan gejala Pilek Alergi

(Laporan berbagai Negara)

Menurunkan jumlah dan waktu pemakaian


obat-obat anti alergi (Sumarman, 1996)

Efek terhadap Kualitas Hidup :


Meningkatkan secara nyata Kualitas Hidup

(Larsen JN, et al. Abstract. J. Allergy Clin Immuonol 2000;105:1pt2:915)

28

DEKONGESTAN
Dekongestan:

Menurunkan gejala sumbatan hidung dengan cepat

Dekongestan semprot/tetes hidung :

Terjadi efek balik apabila digunakan lebih dari


5-7 hari

Decongestan tablet Kombinasi dengan


antihistamine
lebih efektif
Dapat menimbulkan debar-debar

29

Antibiotika pada Sinusitis kronis:

1. Kontroversial
2. Harus Rasional :
Broadspektrum
Aerob dan anaerob bakteri
Bakteri penghasil -laktam
Bakteri umumnya sangat resisten
Pemberian pada exacerbasi akut
5. Kombinasi :
Ciprofloxacin + Clindamycin/Metronidazol
Amox-clavulanic + Clindamycin/Metronidazol
Cefuroxim + Clindamycin/Metronidazol

Cefuroxim + Flucticasone Proprionat :


memperpendek masa penyembuhan (Bench G at al, 2000)
30

Disain Ideal Rumah Rendah Alergen:

1. Pencahayaan luas / memadai


2. Bahan konstruksi dinding: tak alergenik, tak
lembab
3. Kasur dan bantal rendah alergen (Jangan kapuk)
4. Pemanas dan pendingin udara elektrik
5. Sistem penghisap udara sentral
6. Sistem penurun kelembaban udara sentral
7. Kompor elektrik dan Penghisap asap dapur
elektrik
8. Lemari tinggi sampai langit-langit
9. Tutupi gorden dengan kere vertikal
10. Lampu yang melekuk/masuk ke langit-langit
11. Binatang peliharaan di luar rumah, sedikit saja
12. Tanami taman dengan rumput penghasil serbuk
bunga terendah atau tutupi dengan kerikil
31

Tutup-penghisap dapur elektrik

32

Pemanas dan Pendingin Elektrik


33

Kasur dan Bantal Terbungkus (Non-alergenik)

34

Panduan Pengobatan Pilek Alergi


Menghindari Alergen
(apabila dimungkinkan)

Obat-obatan:
Antihistamine
Steroid
Dekongestan

Penyuluhan Pasien
(selalu diperlukan)

h
i
l
i
P
i
a
u
Ses puan
m
a
Kem iaya
B

Imunoterapi
Alergen

Pembedahan (bila perlu):


Operasi Sinus
Opersi Polip
Rekonstruksi anatomi

35

Simpulan:

Pemilihan cara Pengobatan bagi Rinitis Alergi:


Penghindaran diri terhadap alergen dan
terhadap faktor pemicu
Obat-obatan anti alergi yang rasional sesuai
dengan tingkat Rinitis Alergi
Penyuluhan terhadap Pasien
Imunoterapi Alergen
Pembedahan atau kauterisasi apabila
diperlukan
Semprot hidung steroid merupakan pilihan yang
efektif dan aman
Ideal sekali apabila dibuat rumah rendah
alergen
36

37