Anda di halaman 1dari 34

LAPORAN KASUS

PROGRAM DOKTER INTERNSHIP


INDONESIA
RSUD SLEMAN YOGYAKARTA
2016
dr Najib Wibisono

IDENTITAS PASIEN

Nama Lengkap
: Ny. E
Umur
: 55 tahun
Jenis Kelamin
: Perempuan
Alamat
: Kali Pucung, Sunan
Kulon, Blitar
Agama
: Islam
Pekerjaan
: IRT
Masuk RS tanggal : 12 Januari 2016
Jam : 03.20 WIB
Diagnosis masuk IGD : Susp.
Ileus obstruktif

SUBYEKTIF
KELUHAN UTAMA : Tidak bisa BAB
KELUHAN TAMBAHAN : Tidak bisa kentut, perut kembung dan membesar.
Riwayat Penyakit Sekarang
7 hari sebelum masuk rumah sakit (SMRS)
Pasien mengeluh tidak bisa BAB dan kentut, perut terasa kembung dan membesar.

4 hari sebelum masuk rumah sakit (SMRS)


Pasien mengeluh perut semakin bertambah besar, mual(+), muntah(-), sebah(+),BAB(-), BAK normal,
flatus (-). Pasien dirawat inap di RSU Aminah Blitar.

2 hari sebelum masuk rumah sakit (SMRS)


Perut dirasakan masih tetap besar tapi bisa flatus dan BAB sedikit. Telah dilakukan foto abdomen 3
posisi dengan kesan ileus obstruktif, tidak ada tanda-tanda peritonitis perforasi. Foto Thorax dengan
kesan Pulmo dan besar Cor dalam batas normal

Hari Masuk Rumah Sakit


Hari MRS perut dirasakan tidak mengecil dan perlu dilakukan pemeriksaan lebih lanjut Colon in loop
atau CT Scan. Karena keterbatasan fasilitas dan atas permintaan keluarga, pasien lalu dirujuk ke RSUD
SLEMAN dengan diagnosa Ileus Obstruktif parsial.

Riwayat Penyakit Dahulu


Riwayat operasi sebelumnya (-)
Riwayat penyakit hipertensi disangkal
Riwayat penyakit DM disangkal
Riwayat demam sebelumnya (-)
Riwayat kelemahan anggota gerak sebelumnya disangkal
Riwayat alergi obat disangkal
Riwayat penyakit Demam Tifoid (-)
Riwayat penyakit asma (-)
Riwayat Susah BAB sebelumnya disangkal
Riwayat BAB kecil-kecil seperti kotoran kambing disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat alergi obat disangkal
Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang sama
(-)

ANAMNESIS SISTEM

Neurologi
: Panas (-), pusing (-), kelumpuhan
anggota gerak (-), kesadaran menurun (-)
Respirasi
: Batuk (-), pilek (-), sesak napas (-)
Kardiovaskular
: Pucat (-), debar-debar (-),
Gastrointestina
: Muntah(-), nyeri perut(-), BAB(+)
sedikitsedikit, perut kembung(+) dan
membesar(+), sakit pada anus(-),flatus(+)
Urogenital
: BAK lancar, nyeri BAK (-)
Muskuloskeletal : Lemas (+), kaku sendi (-), nyeri sendi
(-)
Integumentum
: Gatal (-), nyeri tekan
epigastrium(-)

PEMERIKSAAN FISIK
Kesan umum : Tampak lemah, bibir
kering dan perut terlihat membesar.
Kesadaran
: Kompos mentis
Tanda Utama

Nadi / HR
: 120 x/menit
Isi dan tegangan : kuat dan teratur
Suhu badan
: 36,6C
Pernafasan
: 20 x/menit
Tekanan Darah
: 120/70 mmHg

PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis

Kulit

: teraba hangat, tidak kering, turgor kulit


kembali < 2 detik, petekie (-).
Kelenjar limfe : pembesaran (-)
Kepala
: Simetris, mesochepal, distribusi rambut merata
Muka
: Simetris, tidak ada jejas
Mata
: Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikhterik (-/-),
pupil isokor 3 mm, reflek cahaya (+/+)
Hidung
: Deviasi sputum (-), discharge (-)
Mulut/Gigi
: Bibir kering (+), lidah tidak kotor, carries (-)
Telinga
: Simetris, serumen (-/-)
Leher
: pembesaran kelejar tiroid dan kelenjar limfe(-)
Otot
: tonus normal.
Tulang
: deformitas (-).
Sendi
: gerakan bebas, anggota gerak lemas (+),
nyeri gerak(-).

PEMERIKSAAN FISIK
THORAKS - JANTUNG
Thoraks :
Inspeksi : Simetris, gerakan respirasi dalam batas
normal, massa (-), retraksi suprasternal (-), retraksi
intercosta (-), hematom (-), deformitas (-).
Jantung :
Palpasi
: iktus kordis tak kuat angkat
Perkusi
Batas-batas Jantung

Batas
Batas
Batas
Batas

kanan atas
: SIC II, LPS dextra ;
kiri atas
: SIC II, LMC sinistra
kanan bawah
: SIC IV, LPS dextra ;
kiri bawah
: SIC IV, LMC sinistra

Auskultasi

: S1 > S2 reguler, bising (-), gallop (-)

PEMERIKSAAN FISIK
THORAKS - PARU
Paru paru

Palpasi
: vokal fremitus kanan sama dengan
kiri
ketinggalan gerak (-)
Perkusi
: Sonor pada seluruh lapang paru
Auskultasi : Suara dasar vesikular, Ronkhi
kering
(-), Ronkhi basah (-), krepitasi (-),

PEMERIKSAAN FISIK
ABDOMEN

Inspeksi
: simetris, distended (+), sikatrik
(-),
darm countur (-), darm
steifung(-)
Auskultasi
: peristaltik (+) (menurun &
lemah)
Palpasi
: tegang (+), defans muskular (+),
massa (-), nyeri tekan (-),Psoas sign (-).
Obturator sign (-), turgor kulit kembali cepat < 2
detik (normal)
Perkusi : hopertimpani di seluruh lapang perut.

PEMERIKSAAN FISIK
EKSTRIMITAS

Akral hangat, perfusi jaringan baik, kapilari refil


< 2 detik, sianosis (-), deformitas (-), edem (-),
tonus cukup.

HASIL PEMERIKSAAN TAMBAHAN


Tanggal
WBC
HGB
HMT
PLT

12 Januari 2016
= 22,55 103/mm3
= 10.9 g/dl
= 30,4 %
= 502 103/mm3

Gol Darah = A
PT
= 11,4 detik
APTT = 36,5 detik

SGOT = 30 U/L
SGPT = 23 U/L
Ureum = 60 mg/dl
Creatinin = 0.66 mg/dl
HbsAg = negatif

RO Thoraks (Tanggal 12/01/2016)


Pulmo: Perselubungan semiopak inhomogen di paracardial
dextra, diafragma dextra samar dan sinistra licin, pleural
space dextra menebal dan sinus contour dextra tak
tampak.
Cor: CTR = 0,50
RO Abdomen 3 posisi (Tanggal 12/01/2016)
Preperitonial Fatline ka/ki tegas dan simetris, distribusi
udara usus prominen, Tampak distensi sistema usus halus
dan sebagian usus besar, Tampak gambaran coil spring
dan gambaran air fluid level multiple pendek-pendek dan
panjang,

DIAGNOSIS

DIAGNOSIS IGD
Suspek Ileus Obstruktif

Konsul bedah
Suspek Ileus Obstruktif

RENCANA TERAPI

Infus RL:D5:Aminofluid 20tpm


Injeksi Ceftriaxon 2 x 1gr
Injeksi Metronidazole 3 x 500mg
Puasakan
Pasang NGT
Plan Colon in Loop
Rectal Toucher > Apakah ada massa/tumor atau
tidak? Hasil RT: ampula recti tidak kolaps, mukosa
licin, tonus sfingter ani (+), tidak teraba massa,
sarung tangan lendir darah(-).

FOLLOW UP
Tgl
16/3/13

Masalah/Diagnosa
Post op cito laparatomi apendictomi

Rencana pengobatan
Instruksi post op:
-Awasi KU & VS
-IVFD RL : KaEnMg3 20tpm
-Ceftriaxon 2x1gr
-Metronidazole 2x500mg
-Pantozol 2x1amp
-Fentanyl 1amp + Teramal 2amp drip
D5%
-Ketorolac 3x1amp

17/3/13

S: perut terasa kembung, flatus (+), nyeri (+) saat

Tx :

ditekan, demam(-).

-Awasi KU & VS

O: TD 100/75 mmHg

-Balnce cairan

St lokalis reg abdomen

-IVFD RL : D5 20tpm

I: luka tertutup kasa,rembes(+), drain kemerahan.

-Ceftriaxon 2x1gr

Au: Peristaltik (+) 3-5x permenit

-Metronidazole 2x500mg

Pe: timpani diseluruh kuadran

-Pantozol 2x1amp

Pa: NT (+) pada sekitar luka op

-Fentanyl 1amp + Teramal 2amp drip

Ass: Peritonitis e.c app perforasi post op

D5%

laparatomi apendictomi H1

-Ketorolac 3x1amp
-Cek DL + albumin

Ket.

18/3/13

S: perut terasa kembung, flatus (+), BAB (-), BAK (+), nyeri

Tx :

Hb : 13,7

(+) saat ditekan (+) , demam(-), luka masih rembes, batuk (+)

-Awasi KU & VS

Al : 28.9

dahak(+)

-Balnce cairan

HMT: 40,4

O: TD 105/75 mmHg

-IVFD RL : D5 20tpm

AT : 483

St lokalis reg abdomen

-Ceftriaxon 2x1gr

Albumin:

I: luka tertutup kasa,rembes(+), drain kemerahan

-Metronidazole 2x500mg

2,85

berkurang.

-Pantozol 2x1amp

Au: Peristaltik (+) 3-5x permenit

-Fentanyl 1amp + Teramal 2amp

Pe: timpani diseluruh kuadran

drip D5%

Pa: NT (+) pada sekitar luka op dan perut bagian kanan

-Ketorolac 3x1amp

Ass: Peritonitis e.c app perforasi post op laparatomi

-Ambroxol 3x1tab

apendictomi H2
19/3/13

S: perut terasa kembung, flatus (+), BAB (-), BAK (+), nyeri (+)

Tx :

saat ditekan (-) , demam(-), luka rembes (+), batuk (+) dahak(+)

-Awasi KU & VS

O: TD 105/75 mmHg

-Balnce cairan

St lokalis reg abdomen

-IVFD RL : D5 20tpm

I: luka tertutup kasa,rembes(+), drain kekuningan 80cc.

-Ceftriaxon 2x1gr

Au: Peristaltik (+) 4-5x permenit

-Metronidazole 2x500mg

Pe: timpani diseluruh kuadran

-Pantozol 2x1amp

Pa: NT (-) pada sekitar luka op dan perut bagian kanan (+) turun

-Impepsa syr 3x1cth

Ass: Peritonitis e.c app perforasi post op laparatomi apendictomi

-Ketorolac 3x1amp

H3

-Ambroxol 3x1tab

20/3/13

S: perut terasa kembung, flatus (+), BAB (-), BAK (+), nyeri (+) saat

Tx :

ditekan (+) , demam(-), luka masih rembes, batuk (+) dahak(+)

-Awasi KU & VS

O: TD 100/70 mmHg

-Balance cairan

St lokalis reg abdomen

-Mobilisasi bertahap

I: luka tertutup kasa,rembes(+), drain kekuningan berkurang.

-IVFD RL : D5 20tpm

Au: Peristaltik (+) 4-5x permenit

-Ceftriaxon 2x1gr

Pe: timpani diseluruh kuadran

-Metronidazole 2x500mg

Pa: NT pada sekitar luka op dan perut bagian kanan berkurang

-Pantozol 2x1amp

Ass: Peritonitis e.c app perforasi post op laparatomi apendictomi H4

-Impepsa syr 3x1cth


-Ketorolac 3x1amp
-Ambroxol 3x1tab

21/3/13

S: perut terasa kembung berkurang, flatus (+), BAB (-), BAK (+), nyeri (+)

Tx :

saat ditekan (+) , demam(-), luka masih rembes, batuk (+) dahak(+)

-Awasi KU & VS

O: TD 105/75 mmHg

-Balance cairan

St lokalis reg abdomen

-Mobilisasi

I: luka tertutup kasa,rembes(+), drain jernih.

-IVFD RL : D5 20tpm

Au: Peristaltik (+) 3-5x permenit

-Ceftriaxon 2x1gr

Pe: timpani diseluruh kuadran

-Metronidazole 2x500mg

Pa: NT (-) pada sekitar luka op dan perut bagian kanan

-Pantozol 2x1amp

Ass: Peritonitis e.c app perforasi post op laparatomi apendictomi H5

-Impepsa syr 3x1cth


-Ketorolac 3x1amp
-Ambroxol 3x1tab

22/3/13

S: perut terasa kembung, flatus (+), BAB (-),


BAK (+), nyeri (+) saat ditekan (+) ,
demam(-), luka masih rembes, batuk (+)
dahak(+)
O: TD 105/75 mmHg
St lokalis reg abdomen
I: luka tertutup kasa,rembes(+), drain aff
Au: Peristaltik (+) 3-5x permenit
Pe: timpani diseluruh kuadran
Pa: NT (-) pada sekitar luka op dan perut
bagian kanan
Ass: Peritonitis e.c app perforasi post op
laparatomi apendictomi H6

Tx :

BLPL

Tinjauan Pustaka

Ileus Obstruktif

Definisi :
Gangguan pasase isi usus yang disebabkan
oleh adanya gangguan mekanis berupa
sumbatan/obstruksi mekanik.

Etiologi :
- Ektrinsik : adhesi, hernia
- Intrinsik : diverticulum, carcinoma,
enteritis
- Penyempitan lumen : obstruksi batu empedu,
intususepsi, volvulus

Klasifikasi
Berdasarkan letak sumbatan :
- Obstruksi letak tinggi
Jika letak obstruksi di usus halus
- Obstruksi letak rendah
Jika letak obstruksi di usus besar

Patofisiologi
Obstruksi usus

Peningkatan tekanan intraluminal

Peningkatan tekanan pada dinding usus

Obstruksi vena dan lymph edema translokasi


bakteri

Obstruksi arteri infark/gangrene perforasi

Ileus obstruksi dapat dibagi menjadi beberapa


stadium, yaitu :
Parsial
Sumbatan belum total sehingga makanan masih
bisa berjalan ke anus walaupun sedikit. Penderita
masih bisa flatus dan defekasi sedikit.
Simple
Usus sudah tersumbat total tapi dindingnya
belum mengalami gangguan vaskularisasi.
Strangulasi
Usus sudah tersumbat total dan sudah
mengalami gangguan vaskularisasi.

Gejala dan Tanda

Obstruksi usus halus

Nyeri pada daerah


periumbilikal
Muntah
sulit flatus dan
buang air besar
Distensi abdomen,
bising usus
hiperaktif.

Obstruksi kolon

Nyeri kolik pada


daerah suprapubis
- Muntah
- konstipasi,
obstipasi, dan sulit
flatus
- distensi abdomen
dan penurunan
bising usus.
-

Diagnosis

Anamnesis
Pada anamnesis ileus obstruktif usus halus
biasanya sering dapat ditemukan penyebabnya,
misalnya berupa adhesi dalam perut karena
pernah di operasi sebelumnya atau terdapat
henia. Pada ileus obstruksi usus halus nyeri
dirasakan di sekitar umbilikus, sedangkan pada
ileus obstruksi usus besar nyeri dirasakan di
sekitar suprapubik. Muntah pada ileus obstruksi
usus halus berwarna kehijauan dan pada ileus
obstruksi usus besar onset muntah lama.

Pemeriksaan fisik

1.

Inspeksi : Tanda generalisata dehidrasi, distensi


abdomen, hernia, massa abdomen, darm
contour, darm steifung.
Palpasi : Defans muskular, pembengkakan,
massa yang abnormal dan nyeri tekan.
Perkusi : bunyi perut timpani
Auskultasi : Bising usus +/-, metalic sound +/-,
borborygmus (bunyi usus mengaum).
Rectal toucher : massa +/-, feses +/-, terdapat
darah atau tidak.

2.
3.
4.
5.

Pemeriksaan Penunjang

1.

Foto polos abdomen 3 posisi


Untuk melihat ada sumbatan atau tidak pada
usus, dilatasi dan kolaps pada usus, penebalan
dinding usus (herring bone apperance), air fluid
level panjang-panjang atau pendek-pendek
(step ladder apperance).
USG abdomen
Untuk melihat ada distensi usus atau tidak,
gerak peristaltik usus +/-.

2.


1.
2.
3.
4.
5.

Pemeriksaan laboratorium
Darah rutin
Kimia darah
Elektrolit
Gula darah
HbsAg

Penatalaksanaan
Resusitasi
Dalam resusitasi yang perlu diperhatikan adalah
mengawasi tanda-tanda vital, dehidrasi, dan
syok. Pasien yang mengalami ileus obstruktif
mengalami
dehidrasi
dan
gangguan
kesimbangan elektrolit, sehingga perlu diberikan
cairan intravena seperti RL. Respon terhadap
terapi dapat dilihat dari tanda-tanda vital dan
jumlah urin yang keluar. Selain itu diperlukan
juga pemasangan nasogastric tube (NGT). NGT
digunakan untuk mengosongkan lambung,
mencegah aspirasi pulmonum bila muntah dan
mengurangi distensi abdomen.

Farmakologis
Pemberian obat antibiotik broad spektrum
sebagai profilaksis dan anti emetik untuk
mengurangi gejala mual muntah.
Operatif
Operasi dilakukan jika setelah rehidrasi dan
dekompresi nasogastrik untuk mencegah sepsis
sekunder. Operasi diawali dengan laparotomi
kemudian disusul dengan teknik bedah yang
disesuaikan dengan hasil eksplorasi selama
laparotomi.

Prognosis
Dubia ad bonam

Daftar Pustaka
1.

Sjamsuhidajat R, de Jong W. Apendiks


Vermiformis. Dalam: Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi
revisi.Jakarta: EGC. 2003. Hal 623.

2.

Guyton & Hall, Buku Ajar Fisiologi Kedokteran.


EGC. Jakarta.1997

3.

Mukherjee S. Ileus. [Online]. 2008 January 29


[cited 2012 March 26];[7 screens]. Available
from:
URL:http://www.emedicine.com/med/topic1154.
htm

..Terima
Kasih