Anda di halaman 1dari 50

ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PADA TN. S DENGAN MANAGEMENT KRISIS

Diruang 23 Empati RSU Dr. Syaiful Anwar Malang

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Profesi Departemen Jiwa

ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PADA TN. S DENGAN MANAGEMENT KRISIS Diruang 23 Empati RSU Dr. Syaiful Anwar

Disusun Oleh:

CINDY DENTI P. (NIM : 150070300113019)

KELOMPOK 15

PROGRAM PROFESI NERS FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA MALANG

2016

LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PADA TN. S DENGAN MANAGEMENT KRISIS Diruang 23 Empati RSU Dr. Syaiful Anwar Malang

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Profesi Departemen Jiwa

Oleh:

CINDY DENTI P. (NIM : 150070300113019)

Kelompok 15

Telah Diperiksa Kelengkapannya Pada:

Hari

:

Tanggal

:

Pembimbing Institusi

Ns. Ridhoyanti H, S.Kep, M.Kep NIP. 2010038509202001

Mengetahui,

Kepala Ruangan

Pembimbing Klinik

Rus Yuliati, S.Kep., Ns.

196207281986032005

Rus Yuliati, S.Kep., Ns.

196207281986032005

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

RUANG RAWAT:

R. 23 Empati

  • I. IDENTITAS KLIEN

TANGGAL DIRAWAT: 21 Maret 2016

Inisial

: Tn. S (L)

Tanggal Pengkajian

: 21 Maret 2016

Umur

: 26 tahun

RM No.

: 11282384

Alamat

: Ds. Karang Ampel – Dau Malang

Pekerjaan

: Swasta (Tukang Bangunan)

Informan

: Ibu klien

II.

ALASAN MASUK

Primer

: Klien mengatakan “aku budrek, aku stress, gangguan jiwa aku” (21 – 3 –

 

2016 jam 12.30 WIB)

 

Sekunder : Ibu klien mengatakan anaknya ikut bantengan pada tanggal 25 – 2 – 2016 lalu kesurupan dan ngamuk-ngamuk, namun setelah bantengan selesai anaknya tetap ngamuk-ngamuk seperti kesurupan lalu dibawa ke kyai di malang selatan selama 2 minggu. Anaknya tidak boleh dijenguk, disana anaknya dipukuli dan diborgol. Lalu dibawa pulang ke rumah, selama 2 malam anaknya semakin mengamuk dan memecah kaca-kaca lalu dibawa ke RSJ Lawang selama 1 minggu, selama dirawat disana hasil lab imunologi HIV positif sehingga kemudian dirujuk ke RSSA. ( 21 Maret 2016 jam 11.30 WIB).

Rekam Medik

: Pasien kurang lebih 3 minggu bicara ngelantur, sulit tidur, dan ngamuk.

III.

FAKTOR PRESIPITASI/ RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Enam bulan terakhir ini, klien tidak memiliki masalah dengan teman dan tetangganya, klien

bekerja sebagai kuli bangunan dan sering keluar dengan teman-temannya. Klien sering diajak

keluar teman – temannya untuk minum alkohol dan konsumsi narkoba. Klien tidak pernah menolak ajakan dari teman – temannya tersebut. Tiga minggu SMRS klien emosi karena diputus oleh pacarnya dengan alasan motor klien dimodifikasi sehingga pacar klien pacaran dengan teman klien yang lain. Ibu klien mengatakan semenjak diputus, klien sering marah dan bicara ngelantur, lalu pada hari Kamis 25 – 2 – 2016 klien ingin kesurupan sehingga ikut bantengan. Namun setelah bantengan selesai klien masih ngamuk-ngamuk dan teriak-teriak seperti orang kesurupan. Di samping itu tetangganya dirumah sering mengolok-olok klien orang gila karena sering teriak-teriak sehingga klien semakin marah. Lalu klien di bawa oleh keluarga ke kyai Malang Selatan. Klien berada di tempat kyai selama 2 minggu dan tidak boleh dijenguk oleh siapapun, lalu kakaknya menerobos melihat klien di borgol dan dipukuli. Keluarga lalu membawa pulang klien ke rumah. Klien berada dirumah selama 2 hari namun keadaan tidak makin membaik, klien bicara ngelantur, ngamuk-ngamuk, dan memecahi kaca- kaca dirumah lalu di bawa ke RSJ Lawang oleh keluarga. Klien dirawat di RSJ Lawang selama 1 minggu lalu dirujuk ke RSSA karena terdapat oral candidiasis, fluktuasi berat badan dan hasil laboratoirum menunjukkan positif HIV. Klien dirujuk ke IGD RSSA pada hari Sabtu 19 – 3 – 2016 dan baru dipindahkan ke Ruang 23 Empati pada tanggal 21 – 3 – 2016 di ruang isolasi karena kondisi klien yang gelisah, labil, terdapat banyak luka pukulan, serta terdiagnosis HIV agar meminimalisir terjadinya penularan. Pada saat pengkajian, klien mengatakan dirinya gangguan jiwa dan kepalanya budrek. Klien berkata kasar dan berteriak ketika meminta sesuatu. Klien mengatakan dia melihat setan dan menyuruhnya berteriak dan marah-marah, klien juga menganggap dirinya setan ketika sedang marah-marah.

IV.

FAKTOR PREDISPOSISI

RIWAYAT PENYAKIT LALU

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu?

keluar teman – temannya untuk minum alkohol dan konsumsi narkoba. Klien tidak pernah menolak ajakan dari

ya

keluar teman – temannya untuk minum alkohol dan konsumsi narkoba. Klien tidak pernah menolak ajakan dari

tidak

Bila ya jelaskan, klien baru pertama kali mengalami gangguan jiwa

  • 1. Pengobatan sebelumnya

keluar teman – temannya untuk minum alkohol dan konsumsi narkoba. Klien tidak pernah menolak ajakan dari

Berhasil

keluar teman – temannya untuk minum alkohol dan konsumsi narkoba. Klien tidak pernah menolak ajakan dari

Kurang Berhasil

keluar teman – temannya untuk minum alkohol dan konsumsi narkoba. Klien tidak pernah menolak ajakan dari

Tidak Berhasil

  • 2. Pernah mengalami penyakit fisik (termasuk gangguan tumbuh kembang)

keluar teman – temannya untuk minum alkohol dan konsumsi narkoba. Klien tidak pernah menolak ajakan dari

ya

keluar teman – temannya untuk minum alkohol dan konsumsi narkoba. Klien tidak pernah menolak ajakan dari

tidak

Bila ya jelaskan, klien di diagnosa positif B24 sejak 18 Maret 2016. Klien menunjukkan

gejala penurunan berat badan yang signifikan mulai Januari 2016.

RIWAYAT PSIKOSOSIAL

Pelaku/ usia

Korban/ usia

  • klien / 26 th

 RIWAYAT PSIKOSOSIAL Pelaku/ usia Korban/ usia klien / 26 th 4. Kekerasan dalam keluarga 5.
 RIWAYAT PSIKOSOSIAL Pelaku/ usia Korban/ usia klien / 26 th 4. Kekerasan dalam keluarga 5.
  • 4. Kekerasan dalam keluarga

 RIWAYAT PSIKOSOSIAL Pelaku/ usia Korban/ usia klien / 26 th 4. Kekerasan dalam keluarga 5.
  • 5. Tindakan kriminal

 RIWAYAT PSIKOSOSIAL Pelaku/ usia Korban/ usia klien / 26 th 4. Kekerasan dalam keluarga 5.
 RIWAYAT PSIKOSOSIAL Pelaku/ usia Korban/ usia klien / 26 th 4. Kekerasan dalam keluarga 5.
 RIWAYAT PSIKOSOSIAL Pelaku/ usia Korban/ usia klien / 26 th 4. Kekerasan dalam keluarga 5.

Saksi/ usia

 RIWAYAT PSIKOSOSIAL Pelaku/ usia Korban/ usia klien / 26 th 4. Kekerasan dalam keluarga 5.
 RIWAYAT PSIKOSOSIAL Pelaku/ usia Korban/ usia klien / 26 th 4. Kekerasan dalam keluarga 5.
 RIWAYAT PSIKOSOSIAL Pelaku/ usia Korban/ usia klien / 26 th 4. Kekerasan dalam keluarga 5.
 RIWAYAT PSIKOSOSIAL Pelaku/ usia Korban/ usia klien / 26 th 4. Kekerasan dalam keluarga 5.
 RIWAYAT PSIKOSOSIAL Pelaku/ usia Korban/ usia klien / 26 th 4. Kekerasan dalam keluarga 5.

Jelaskan

: 3 tahun yang lalu klien diselingkuhi oleh istrinya yang telah dinikahinya

selama 5 bulan.

  • 6. Pengalaman masa lalu lain yang tidak menyenangkan (bio, psiko, sosio, kultural, spiritual): Jelaskan : 3 tahun yang lalu klien pernah menikah namun klien sering bekerja kuli bangunan pindah – pindah tempat sehingga jarang bertemu dan komunikasi dengan istrinya sehingga saat usia pernikahan 5 bulan, istri klien selingkuh dengan laki-laki lain dan di bawa ke pos. Klien mengetahui bahwa istrinya selingkuh langsung minta cerai dan tidak bertemu lagi sampai sekarang. Semenjak itu klien membuat tatto dan merokok, namun lama kelamaan klien diajak minum alkohol dan memakai narkoba oleh teman – temannya. Masalah keperawatan : Dysfungsional Family Process

  • 7. Kesan Kepribadian klien:

 RIWAYAT PSIKOSOSIAL Pelaku/ usia Korban/ usia klien / 26 th 4. Kekerasan dalam keluarga 5.

extrovert

lain: __________________ Jelaskan :

 RIWAYAT PSIKOSOSIAL Pelaku/ usia Korban/ usia klien / 26 th 4. Kekerasan dalam keluarga 5.

introvert

 RIWAYAT PSIKOSOSIAL Pelaku/ usia Korban/ usia klien / 26 th 4. Kekerasan dalam keluarga 5.

lain-

Klien sering menceritakan masalahnya kepada Ibunya sebelum dan sesudah ia sakit mengenai sakitnya, alasan dia minum alkohol dan memakai obat – obatan, alasan dia cerai dengan mantan istrinya, alasan kenapa dia diputus dengan pacarnya, alasan dia memodifikasi motornya, dan alasan dia ikut bantengan. Klien juga menanyakan kapan dia bisa pulang.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

  • 1. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa?

 RIWAYAT PSIKOSOSIAL Pelaku/ usia Korban/ usia klien / 26 th 4. Kekerasan dalam keluarga 5.

ya

 RIWAYAT PSIKOSOSIAL Pelaku/ usia Korban/ usia klien / 26 th 4. Kekerasan dalam keluarga 5.

tidak

Hubungan keluarga

Gejala

Riwayat Pengobatan/ perawatan

Masalah keperawatan

: Tidak muncul masalah keperawatan

  • V. STATUS MENTAL

  • 1. Penampilan

 
tidak rapi penggunaan pakaian tidak sesuai Cara berpakaian tidak seperti biasanya

tidak rapi

tidak rapi penggunaan pakaian tidak sesuai Cara berpakaian tidak seperti biasanya

penggunaan pakaian tidak sesuai

tidak rapi penggunaan pakaian tidak sesuai Cara berpakaian tidak seperti biasanya

Cara berpakaian tidak seperti biasanya

Jelaskan

: Klien hanya memakai pampers saja tidak mau pakai baju karena panas,

klien BAB dan BAK tidak ngomong dan mencabik – cabik pampersnya sehingga bau dan tampak tidak rapi. Terdapat luka pada daerah dahi, leher, bibir, bintik – bintik di leher, luka pada punggung, luka pada tangan kanan dan kiri, luka pada alat kelamin, luka pada kaki kanan. Pada punggung dan tangan juga terdapat tatto, terpasang infus pada tangan kiri, tangan dan kaki terfiksasi, kuku tampak hitam dan agak panjang, selimut tampak dibuang. Masalah keperawatan : Syndrome Defisit Perawatan Diri

  • 2. Kesadaran

Kwantitatif/ penurunan kesadaran

 
compos mentis apatis/ sedasi subkoma somnolensia

compos mentis

compos mentis apatis/ sedasi subkoma somnolensia

apatis/ sedasi

subkoma

 
  • somnolensia

sopor koma

sopor

  • koma

Kwalitatif

 
tidak berubah

tidak berubah

tidak berubah berubah

berubah

meninggi gangguan tidur:

meninggi

meninggi gangguan tidur:

gangguan tidur:

sebutkan ______________________________

 
hipnosa disosiasi:

hipnosa

hipnosa disosiasi:

disosiasi:

sebutkan ____________________________________

Jelaskan Secara kwantitatif kesadaran GCS pasien 456 (15) yaitu compos mentis. Secara kwalitatif kesadaran pasien berubah, ditandai dengan :

:

Limitasi : Klien tampak tidak malu membuka pampers dan selimutnya saat proses interaksi terjadi

Relasi : Klien menjawab pertanyaan perawat saat proses interaksi

Realita : Klien melihat setan berwarna hitam sedang berdiri di samping tempat tidurnya (padahal tidak ada)

3.

Disorientasi

waktu tempat orang

waktu

waktu tempat orang

tempat

waktu tempat orang

orang

Jelaskan

: (Tempat : puskesmas, Waktu : Siang hari, Orang : Mak). Klien juga sulit tidur semalaman karena klien bilang ada setan yang menyuruhnya ngamuk T : Mas supri sekarang ada dimana? J : Di Puskesmas T : Bukan mas, coba di ingat-ingat lagi. Ini di Rumah Sakit J : Oh iya lali. Di rumah sakit mbak T : Rumah Sakit mana mas? J : Rumah Sakit Saiful Anwar Malang T : Iya bagus benar. Mas sekarang itu pagi, siang, atau malam ya? J : Siang mbak T : Disini mas supri sama siapa? J : Sama Mak sama mas

Masalah keperawatan : Acute Confusion

  • 4. Aktivitas Motorik/ Psikomotor

Kelambatan:

 
hipokinesia, hipoaktivitas sub stupor katatonik

hipokinesia, hipoaktivitas

hipokinesia, hipoaktivitas

sub stupor katatonik

katalepsi flexibilitas serea

katalepsi

katalepsi flexibilitas serea

flexibilitas serea

Peningkatan:

 
hiperkinesia, hiperaktivitas gaduh gelisah katatonik

hiperkinesia, hiperaktivitas

hiperkinesia, hiperaktivitas

gaduh gelisah katatonik

 
TIK tremor grimase gagap

TIK

  • tremor

grimase

tremor grimase
  • gagap

stereotipi command automatism konversi katalepsi mannarism nagativisme atomatisma

stereotipi

stereotipi command automatism konversi katalepsi mannarism nagativisme atomatisma

command automatism konversi

  • katalepsi

mannarism

stereotipi command automatism konversi katalepsi mannarism nagativisme atomatisma
  • nagativisme

atomatisma

stereotipi command automatism konversi katalepsi mannarism nagativisme atomatisma
  • akhopraxia

  • reaksi

verbigerasi berjalan kaku/ rigit kompulsif lain-2

verbigerasi

  • berjalan kaku/ rigit

berjalan kaku/ rigit

kompulsif

verbigerasi berjalan kaku/ rigit kompulsif lain-2

lain-2

sebutkan Jelaskan : Klien tampak berteriak dan menggerak – gerakkan tangan dan kakinya seperti ingin bangun dan melepaskan tali yang mengikatnya.

5.

Afek/ Emosi

  • tumpul

adequat

  • dangkal/ datar

5. Afek/ Emosi tumpul adequat dangkal/ datar anhedonia inadequat marasa kesepian apati ambivalen marah ringan cemas:
  • anhedonia

inadequat

  • marasa kesepian

5. Afek/ Emosi tumpul adequat dangkal/ datar anhedonia inadequat marasa kesepian apati ambivalen marah ringan cemas:
  • apati

ambivalen

  • marah

5. Afek/ Emosi tumpul adequat dangkal/ datar anhedonia inadequat marasa kesepian apati ambivalen marah ringan cemas:
  • ringan

cemas:

  • sedang

5. Afek/ Emosi tumpul adequat dangkal/ datar anhedonia inadequat marasa kesepian apati ambivalen marah ringan cemas:
  • labil

  • eforia

  • depresif/ sedih

  • panik

berat

5. Afek/ Emosi tumpul adequat dangkal/ datar anhedonia inadequat marasa kesepian apati ambivalen marah ringan cemas:

Jelaskan

: Klien sesekali terdengar mengamuk dan teriak – teriak dan juga kadang diam dalam sekali waktu lalu kembali mengamuk T : Mas kenapa kok teriak –teriak ? J : Mak ku endi? Maaaakk maaakkkkk ... T :Mak e masih beli makan J : (ngomong tidak jelas dan teriak) lalu diam lalu teriak lagi

Masalah keperawatan : Resiko Perilaku Kekerasan

  • 6. Persepsi

  • ilusi

halusinasi

ilusi halusinasi
ilusi halusinasi depersonalisasi derealisasi

depersonalisasi

  • derealisasi

Macam Halusinasi

  • pendengaran

  • penglihatan

  • perabaan

  • pengecapan sebutkan ...................

  • penghidu/ pembauan

  • lain-lain,

Jelaskan

: Klien mengatakan ada setan disamping tempat tidurnya dan menyuruhnya

untuk ngamuk dan teriak-teriak, Setannya selalu ada disamping tempat tidurnya kecuali saat tidur. T : Mas supri kenapa teriak-teriak? J : Ada setan mbak T : Setannya dimana? J : Ini di samping saya T : Setannya bilang apa? J : Setan nyuruh saya marah-marah, ngamuk, dan teriak-teriak T : Mas supri mau disuruh gitu? J : Iya mbak. Takut kalau nggak nurut T : Takut kenapa? J : Nggak tau. T : Kapan setannya sering muncul?

J : setiap hari disini nggak pernah pergi. Setannya ada di dada ku sini. Ngamuk-ngamuk gini aku iki setan Masalah keperawatan : Gangguan persepsi sensori : Halusinasi penglihatan dan Halusinasi pendengaran

7.

Proses Pikir

 

Arus Pikir

 
koheren asosiasi longgar inkoheren

koheren

  • asosiasi longgar

inkoheren

fligt of ideas blocking pengulangan pembicaraan/ persevarasi

fligt of ideas

  • blocking

pengulangan pembicaraan/ persevarasi

tangansial neologisme main kata-kata sirkumstansiality logorea bicara cepat bicara lambat afasi assosiasi bunyi

tangansial

neologisme

main kata-kata

  • sirkumstansiality

logorea

  • bicara cepat

bicara lambat

  • afasi

assosiasi bunyi

 
irelevansi
irelevansi

irelevansi

 
lain2 sebutkan ..
lain2 sebutkan ..

lain2 sebutkan ..

 

Jelaskan

: Klien menjawab pertanyaan dengan cepat dan antar kalimat tidak ada

berkesinambungan T : Makannya lauk apa mas supri tadi pagi? J : Tempe T : Kalau sekarang makan lauk apa? J : Ayam karo jangan

T : Kok makannya sambil merem? Hayo mau makan dulu apa tidur dulu?

J : Makan dhisik, aku luwe. Haaarrr cepet mangan mangan aku luwe T : Harmanto itu siapa mas?

.....

mannn

...

toooo

...

Harmanto. Mak

 

J : Setan masku mak mangaan mangaan ... Masalah keperawatan : Gangguan Proses Pikir

 

Isi Pikir

  • ekstasi

obsesif

  • fantasi

ekstasi obsesif fantasi ideas of reference bunuh diri pikiran magis isolasi sosial alienasi rendah diri
  • ideas of reference

bunuh diri

  • pikiran magis

ekstasi obsesif fantasi ideas of reference bunuh diri pikiran magis isolasi sosial alienasi rendah diri
  • isolasi sosial

alienasi

  • rendah diri

ekstasi obsesif fantasi ideas of reference bunuh diri pikiran magis isolasi sosial alienasi rendah diri
  • fobia

pesimisme

ekstasi obsesif fantasi ideas of reference bunuh diri pikiran magis isolasi sosial alienasi rendah diri
 
  • preokupasi sebutkan ......................... waham: sebutkan jenisnya

 
   
agama nihilistik kejaran somatik, hipokondrik kebesaran sisip pikir dosa siar pikir

agama

nihilistik

kejaran

  • somatik, hipokondrik

  • kebesaran

  • sisip pikir

  • dosa

  • siar pikir

 
agama nihilistik kejaran somatik, hipokondrik kebesaran sisip pikir dosa siar pikir curiga

curiga

kontrol pikir

kontrol pikir

 

Jelaskan

: Klien mengatakan dirinya adalah setan

T : Mas kenapa teriak-teriak? J : Setan disuruh setan. T : Disuruh apa? J : Ngamuk, teriak T : Kok mas mau disuruh begitu? J : Yo aku iki setan teriak-teriak, ngamuk. Aku iki setan Masalah keperawatan : Gangguan Proses Pikir

Bentuk Pikir

realistik

autistik

nonrealistik

dereistik

Jelaskan : Klien mengatakan ada setan disamping tempat tidurnya dan menyuruhnya ngamuk. Setan ada disampingnya karena klien banyak dosa jadi setan selalu ada disampingnya. T : Mas, teriak-teriak ada apa? J : Ngak apa-apa mbak. T : Itu kenapa nunjuk-nunjuk tembok ada apa? J : setan. Setan. Setan. Nyruh saya ngamuk teriak-teriak. Karna aku iki setan J : Mulai kapan ada setan disitu? J : Setan e tiap hari di sini mbak. Masalah Keperawatan : Gangguan Proses Pikir

8.

Memori

  • gangguan daya ingat jangka panjang

  • gangguan daya ingat saat ini

  • gangguan daya ingat jangka pendek

  • amnesia, sebutkan .........................

  • paramnesia, sebutkan jenisnya ........................................................

  • hipermnesia, sebutkan ...................................................................

Jelaskan

: Gangguan daya ingat saat ini T : Mas supri sekarang ada dimana? J : Di puskesmas T : Masa di puskesmas coba di ingat-ingat lagi? Ini di rumah sakit mas J : Oh iya lali, di rumah sakit mbak

T : Mas umurnya sekarang berapa? J : 25 mbak T : Rumahnya dimana? J : Karang Ampel T : Jauh nggak darisini? J : Jauh mbak T : Mas kerja nggak? J : Kerja saya kerja

T : Dimana mas? J : Di Dinoyo, di batu, di surabaya T : Kerja apa mas?

Gangguan daya ingat jangka panjang

J : Kuli bangunan mbak. Pinda-pindah T :Sejak kapan mas? J: Sudah lama. T : lamanya kapan mas? Berapa tahun? J : Lupa Masalah keperawatan : Acute Confusion

  • 9. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung

T : Mas umurnya sekarang berapa? J : 25 mbak T : Rumahnya dimana? J :

mudah beralih sederhana

T : Mas umurnya sekarang berapa? J : 25 mbak T : Rumahnya dimana? J :

tidak mampu berkonsentrasi

T : Mas umurnya sekarang berapa? J : 25 mbak T : Rumahnya dimana? J :

tidak mampu berhitung

Jelaskan

: klien tidak dapat menyebutkan jumlah gajinya perminggu. Klien tidak dapat

berkonsentrasi saat interaksi T : Mas supri gajinya seminggu berapa sewaktu kuli dulu? J : mboh lali aku mbak T : adakah seratus ribu? J : nggak tau. Ada. Lebih. T : Berapa? J : nggak tau. T : Mas supri pengen nggak talinya dilepas? J : Mau mbak pengen dilepas T : Tapi ada syaratnya. J : Apa

T : Pertama nggak boleh ngamuk-ngamuk, kedua nggak boleh teriak- teriak, ketiga nggak boleh gelisah, ke empat sabar J : Iya mbak T : Apa mas coba sebutkan J : Sabar, tawakal, puasa, sedekah T : Bukan. Ayo apa tadi? Nggak boleh apa aja? J : nggak boleh ngamuk, nggak boleh teriak, sabar

  • 10. Kemampuan Penilaian

    • gangguan ringan

Jelaskan

T : Pertama nggak boleh ngamuk-ngamuk, kedua nggak boleh teriak- teriak, ketiga nggak boleh gelisah, ke

gangguan bermakna : Klien mampu mengambil keputusan sendiri

T : Mas kenapa teriak-teriak? J : Luwe mbak luwe T : Iya sabar ibu masih ambil sendok. Lho kok makannya sama merem? J : Ngantuk mbak T : Mau makan dulu apa tidur dulu mas? J : Makan dulu aja baru tidur. Aku lapar Masalah keperawatan : Tidak ditemukan masalah keperawatan

  • 11. Daya Tilik Diri/ Insight

    • mengingkari penyakit yang diderita

T : Pertama nggak boleh ngamuk-ngamuk, kedua nggak boleh teriak- teriak, ketiga nggak boleh gelisah, ke

menyalahkan hal-hal diluar dirinya

Jelaskan

: klien mengatakan dirinya sakit gangguan jiwa.

T : Mas supri kenapa kok di bawa ke rumah sakit? J : Aku sakit. T : Mas sakit apa? J : Aku iki gangguan jiwa mbak, kepalaku budrek tapi enggak pusing T : Budrek kenapa? J : Aku ngamuk-ngamuk terus T : Ngamuknya kenapa? J : (klien diam dan memejamkan mata) Masalah keperawatan : Tidak ditemukan masalah keperawatan

  • 12. Interaksi selama Wawancara

    • bermusuhan

T : Pertama nggak boleh ngamuk-ngamuk, kedua nggak boleh teriak- teriak, ketiga nggak boleh gelisah, ke

tidak kooperatif

T : Pertama nggak boleh ngamuk-ngamuk, kedua nggak boleh teriak- teriak, ketiga nggak boleh gelisah, ke

mudah tersinggung

kontak mata kurang defensif curiga Jelaskan : Klien mempertahankan bahwa dirinya adalah setan yang selalu marah-

kontak mata kurang

  • defensif

kontak mata kurang defensif curiga Jelaskan : Klien mempertahankan bahwa dirinya adalah setan yang selalu marah-

curiga

Jelaskan

: Klien mempertahankan bahwa dirinya adalah setan yang selalu marah- marah dan teriak-teriak tidak dapat diluruskan T : Mas kenapa teriak-teriak terus? J : Ngamuk mbak. Aku iki setan dadi kudu ngamuk T : Mas itu kan manusia namanya mas supri? J : Ora aku iki setan (suara meninggi)

Masalah keperawatan : Gangguan Proses Pikir

VI.

FISIK

 

1.

Keadaan umum : cukup, tidak pakai baju hanya pakai popok

 

2.

Tanda vital:

TD: 100/60 mmHg

N: 80x/menit

S: 36 C

P:20x/menit

3.

UKur:

TB: 162 cm

BB 3 bulan lalu:66 kg

BB sekarang 45kg

 
turun

turun

naik

naik

 

4.

Keluhan fisik:

tidak

tidak

ya jelaskan ...............................

ya jelaskan ...............................

 

Pundaknya sakit karena fiksasi.

 
 

5.

Pemeriksaan fisik:

 

6.

Kepala

Bentuk/Kesimetrisan Posisi & Kontrol Kepala Kulit Kepala

Bentuk normal/ simetris Normal, kontrol kepala baik Kulit kepala bersih, tidak kering, rambut cepak, tidak ada nyeri tekan, tidak ada

massa, tida ada lessi

Leher

Inspeksi

Lesi (+) disebelah bawah mandibula

Palpasi

dextra, pembesaran kelenjar tyroid (-) Deviasi trakea (-), pembesaran vena jugularis (-)

Mata

Letak/Kesimetrisan Gerakan, warna kelopak mata Konjungtiva, skelera Kornea/Iris Pupil

Kanan/kiri simetris Gerakan mengedip spontan, kelopak berwarna coklat Konjugtiva anemis (-), sclera ikterik (-), fungsi penglihatan baik/normal

Pupil isokor ketika dirangsang cahaya

 

Telinga

Inspeksi/Kebersihan/Kotoran/Bau

Simetris, bersih, tidak berbau, tidak ada cairan yang keluar dari lubang telinga

Pendengaran

Fungsi pendengaran baik

 

Hidung

Letak dan Ukuran Anterior Vestibula

Lubang hidung simetris, ukuran normal Bersih, terdapat luka bekas post operasi sinusitis

Mulut

Warna, tekstur, lesi bibir Membran mukosa/gusi

Bibir berwarna gelap, tekstur lembab, oral candidiasis Membrane mukosa tidak pucat, tidak sianosis, gusi tidak berdarah, gigi lepas

bagian atas

Dada

Ukuran, bentuk, kesimatrisan

Pergerakan dada simetris

 

Abdomen

Inspeksi bentuk, ukuran, tonus

Bentuk flat,

lesi

(+)

bintik

bintik

kecoklatan di sekitar abdomen

 

Genetalia Pria

Inspeksi

Lesi (+)

Punggung

Inspeksi

Lesi (+), tulang belakang tidak mengalami gangguan scoliosis, lordosis, atau kifosis

Kulit

Warna, tekstur Suhu, turgor, edema

Kulit sawo matang, tekstur lembab, suhu tubuh normal, turgor kulit baik, edema (-)

Ekstremitas

 

Atas

Tonus otot kuat, berfungsi dengan baik, CRT < 2 detik, Tonus otot kuat, lesi (+) di tangan kanan kiri, edema (-), tidak ada deformitas, kuku hitam kotor, terdapat tatto dilengan sebelah kiri, terpasang infus di tangan kiri

Bawah

Tonus otot kuat, berfungsi dengan baik, CRT < 2 detik, Tonus otot kuat, lesi (+) di tangan kanan kiri, edema (-), tidak ada

deformitas, kuku hitam kotor

Jelaskan :

Dari hasil pengkajian, pemeriksaan fisik dalam batas normal namun ditemukan banyak luka terbuka akibat dipukuli dan di borgol oleh kyai di Malang Selatan Masalah keperawatan : Resiko Infeksi

VII. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL (sebelum dan sesudah sakit)

  • 1. Konsep Diri

    • a. Citra tubuh : tidak bisa dikaji

    • b. : tidak bisa dikaji

Identitas

  • c. : tidak bisa dikaji

Peran

  • d. : tidak bisa dikaji

Ideal diri

  • e. : tidak bisa dikaji

Harga diri

Masalah keperawatan : Tidak ditemukan masalah keperawatan

2. Genogram
2.
Genogram
26 Keterangan : : Perempuan : Klien : Laki-laki : Bercerai
26 Keterangan : : Perempuan : Klien : Laki-laki : Bercerai
26 Keterangan : : Perempuan : Klien : Laki-laki : Bercerai
26 Keterangan : : Perempuan : Klien : Laki-laki : Bercerai
26 Keterangan : : Perempuan : Klien : Laki-laki : Bercerai
26 Keterangan : : Perempuan : Klien : Laki-laki : Bercerai
26 Keterangan : : Perempuan : Klien : Laki-laki : Bercerai
26 Keterangan : : Perempuan : Klien : Laki-laki : Bercerai
 
 
26
26
 

26

26
26

Keterangan :

Keterangan :
: Perempuan : Klien

: Perempuan

: Perempuan : Klien

: Klien

: Laki-laki : Bercerai

: Laki-laki

: Laki-laki : Bercerai

: Bercerai

26 Keterangan : : Perempuan : Klien : Laki-laki : Bercerai : Hubungan keluarga : Tinggal

: Hubungan keluarga

: Tinggal satu rumah
: Meninggal

- - - -

Jelaskan : Klien memiliki ayah dan ibu. Dua kakek dan satu nenek klien telah meninggal dan tinggal satu nenek klien yang masih hidup. Klien memiliki ayah dan ibu yang tinggal satu rumah dengan klien. Klien memiliki satu orang kakak perempuan dan satu orang kakak laki – laki yang semua sudah berkeluarga da =n tinggal bersama keluarga kecilnya. Klien hanya tinggal bersama ayah dan ibu dirumah. Klien pernah menikah dengan perempuan 3 tahun yang lalu dan bercerai saat usia pernikahan 5 bulan karena ditinggal selingkuh.

  • 3. Hubungan Sosial

    • a. Hubungan terdekat Dekat dengan Ibu. Klien selalu menceritakan masalah yang dirasakan akibat tidak punya uang, cerai dengan mantan istrinya, diputus pacarnya, diajak teman – temannya minum alkohol serta memakai narkoba, dan alasan klien ikut bantengan. Klien juga bercerita ingin menikah lagi kepada Ibunya. Klien tidak dekat dengan bapaknya, karena klien bandel tidak patuh terhadap bapaknya. Dengan kakak juga tidak terlalu dekat karena kakaknya sudah punya keluarga sendiri

    • b. Peran serta dalam kelompok/ masyarakat Hubungan klien dengan tetangga baik tidak pernah ada konflik, klien mengenali semua tetangga di desanya serta mudah menyapa dan memulai suatu obrolan, namun klien tidak pernah mengikuti kegiatan di desa atau pengajian di lingkungannya.

  • c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain Semenjak sakit klien sulit berkonsentrasi dan bicara ngelantur sehingga tetangganya mengolokinya orang gila dan tidak waras Masalah keperawatan : Impaired Social Interaction

  • 4. Spiritual dan kultural

    • a. Nilai dan keyakinan Keluarga mengatakan anaknya gangguan jiwa karena kesurupan setelah bantengan sehingga ngamuk-ngamuk, marah-marah. Lalu keluarga klien membawa ke kyai untuk di obati namun tak kunjung sumbuh.

    • b. Konflik nilai/ keyakinan/ budaya Ketika klien ngamuk-ngamuk dan di bawa ke kyai, klien malah di pukuli dan di borgol serta tidak boleh dikunjungi keluarganya

    • c. Kegiatan ibadah Klien tidak pernah shalat dan tidak pernah mengikuti pengajian di desanya sebelum dan sesudah sakit.

Masalah keperawatan :

Moral distress

VIII.AKTIVITAS SEHARI-HARI (ADL)

  • 1. Makan

  • Bantuan minimal

  • Sebagian

  • Bantuan total

  • 2. BAB/BAK

  • Bantuan minimal

  • Sebagian

  • Bantuan total

  • 3. Mandi

  • Bantuan minimal

  • Sebagian

  • Bantuan total

  • 4. Berpakaian/berhias

  • Bantuan minimal

  • Sebagian

  • Bantuan total

  • 5. Istirahat dan tidur

    • Tidur siang lama : 12.00 s/d 14.00

    • Tidur malam lama

: 21.00 s/d 05.00

  • Aktivitas sebelum / sedudah tidur : Tidak ada

  • 6. Pengginaan obat

  • Bantuan minimal

  • Sebagian

Bantuan minimal Sebagian Bantuan total

Bantuan total

  • 7. Pemeliharaan kesehatan

Perawatan Lanjutan

  • Ya

  • Tidak

Sistem pendukung

  • Ya

  • Tidak

  • 8. Aktivitas di dalam rumah

Mempersiapkan makanan

  • Ya

  • Tidak

Menjaga kerapihan rumah

  • Ya

  • Tidak

Mencuci pakaian

  • Ya

  • Tidak

Pengaturan keuangan

  • Ya

  • Tidak

  • 9. Aktivitas di luar rumah

Belanja

  • Tidak

Ya

Tidak Ya

Transportasi

  • Tidak

Ya

Tidak Ya

Lain-lain

  • Ya

Ya Tidak

Tidak

Jelaskan

: Berkumpul dengan temannya

Masalah keperawatan : Tidak ditemukan masalah keperawatan

IX.

MEKANISME KOPING

Adatif

Maladaptif

  • Bicara dengan orang lain

  • Minum Alkohol

  • Mampu menyelesaikan masalah

  • Reaksi lambat / berlebih

  • Teknik relokasi

  • Bekerja berlebihan

  • Aktivitas konstruktif

  • Menghindar

  • Olah raga

  • Mencederai diri

  • Lainnya ......................

  • Lainnya ......................

Jelaskan : Klien mulai minum alkohol setelah klien bercerai dengan istrinya 3 tahun yang lalu.

Selain minum alkohol, klien juga menggunakan narkoba dan main perempuan. Masalah keperawatan : ketidakefektifan mekanisme koping

  • X. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

  • Masalah dengan dukungan kelompok, uraikan klien diajak mengkonsumsi narkoba dan diajak minum alkohol oleh kelompok sebayanya

  • Masalah berhubungan dengan lingkungan, uraikan Klien diolok-olok tetangganya gila karena klien selalu teriak-teriak dan ngamuk.

  • Masalah dengan pendidikan, uraikan, tidah pernah ada masalah saat klien sekolah

  • Masalah dengan pekerjaan, uraikan , tidak pernah ada masalah di tempat kerja klien

  • Masalah dengan perumahan, uraikan, tidak pernah ada masalah di rumah

  • Masalah dengan ekonomi, uraikan , ingin menikah tidak punya uang

  • Masalah dengan pelayanan kesehatan, uraikan tidak pernah ada masalah di tempat layanan kesehatan

  • Masalah lainnya, uraikan, klien cerai dengan istrinya 3 tahun yang lalu karena di selingkuhi. Lalu klien mulai tattoan, dan minum minuman keras Masalah keperawatan : Koping individu tidak efektif

XI.

KURANG PENGETAHUAN TENTANG

Penyakit jiwa Sistem pendukung

Penyakit jiwa

  • Sistem pendukung

Faktor presiptasi Penyakit fisik

Faktor presiptasi

  • Penyakit fisik

Koping Obat-obatan

Koping

  • Obat-obatan

Lainnya Jelaskan :

Lainnya Jelaskan :

- Klien : Klien tidak mengetahui mekanisme koping yang benar untuk dirinya sendiri sehingga klien meluapkan masalahnya dengan salah pergaulan (minum alkohol, memakai narkoba dan main perempuan) - Keluarga : Keluarga mengira klien kesurupan karena klien ngomong melantur, tidak bisa tidur, ngamuk-ngamuk sehingga klien dibawa ke kyai Masalah keperawatan : Deficient Knowledge

XII. ASPEK MEDIK

1. Diagnosa medik 2. Terapi medik :

: Psikosa Akut (F.23), HIV (B.24)

21 Maret 2016

Nama Obat

Dosis

Rute

Waktu

Risperidon

2 mg

Oral

1 – 0 – 1

Lansoprazole

30 mg

IV

1 – 0 – 0

Metoclopramide

10 mg

IV

1 – 1 – 1

Fluconazole

200 mg

IV

1 – 0 – 0

Cotrimaxazole

960 mg

Oral

1 – 0 – 0

22

Maret 2016

 

Nama Obat

Dosis

Rute

Waktu

Risperidon

2 mg

Oral

1 – 0 – 1

Lansoprazole

30 mg

Oral

1 – 0 – 0

Metoclopramide

10 mg

Oral

1 – 1 – 1

Fluconazole

200 mg

Oral

1 – 0 – 0

Cotrimaxazole

960 mg

Oral

1 – 0 – 0

23

Maret 2016

 

Nama Obat

Dosis

Rute

Waktu

Risperidon

2 mg

Oral

1 – 0 – 1

Omeprazole

20 mg

Oral

1 – 0 – 0

Metoclopramide

10 mg

Oral

1 – 1 – 1

Fluconazole

200 mg

Oral

1 – 0 – 0

Cotrimaxazole

960 mg

Oral

1 – 0 – 0

24

Maret 2016

 

Nama Obat

Dosis

Rute

Waktu

Risperidon

2 mg

Oral

1 – 0 – 1

Omeprazole

20 mg

Oral

1 – 0 – 0

Metoclopramide

10 mg

Oral

1 – 1 – 1

Fluconazole

200 mg

Oral

1 – 0 – 0

Cotrimaxazole

960 mg

Oral

1 – 0 – 0

25

Maret 2016

 

Nama Obat

Dosis

Rute

Waktu

Trefopirazine

2 mg

Oral

1 – 0 – 1

Omeprazole

20 mg

Oral

1 – 0 – 0

Metoclopramide

10 mg

Oral

1 – 1 – 1

Fluconazole

200 mg

Oral

1 – 0 – 0

Cotrimaxazole

960 mg

Oral

1 – 0 – 0

26

Maret 2016

 

Nama Obat

Dosis

Rute

Waktu

Trefopirazine

2 mg

Oral

1 – 0 – 1

Omeprazole

20 mg

Oral

1 – 0 – 0

Metoclopramide

10 mg

Oral

1 – 1 – 1

Fluconazole

200 mg

Oral

1 – 0 – 0

Cotrimaxazole

960 mg

Oral

1 – 0 – 0

XIII.PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil Laboratorium

Tgl : 18 – 3 – 2016

 

Jenis Pemeriksaan

 

Hasil

 

Nilai Rujukan

 

Satuan

Dewasa Normal

HIV Combi (ECLIA)

Reactive : 1576

 

< 1 : Non Reactive

 

1

– 10 : Intermediate

> 10 : Reactive

Anti HIV

 

-

Rapid Test 2

Reactive

 

-

Rapid Test 3

Reactive

Kimia Klinik

   

Elektrolit

Elektrolit Serum

-

Natrium (Na

130

mmol/L

 

136

– 145

-

Kalium (K)

4,24 mmol/L

 

3,5 – 5,0

-

Klorida (Cl)

106

mmol/L

 

98

- 106

Hematologi

   

Hemoglobin

11,00 g/dL

 

13,4 – 17,7

 

Eritrosit

4,16 10 6/ L

4,0 – 5,5

Leukosit

4,28 10 3/ L

4,3 – 10,3

Hematokrit

34,00 %

 

40

– 47

Trombosit

353

10 3/ L

142

– 424

 

MCV

81,70 fL

 

80

– 93

MCH

26,40 pg

27

– 31

MCHC

32

– 36

RDW

32,40 g/dL 13,60 %

11,5 – 14,5

PDW

9

– 13

MPV

9,4 fL

7,2 – 11,1

P-LCR

9,6 fL

15,0 – 25,0

PCT

19,9 %

0,150 – 0, 400

NRBC Absolute

0,34 %

NRBC Percent

0,00 10 3/ L

Hitung Jenis

0,0 %

 

-

Eosinofil

 

0

– 4

-

Basofil

12,6 %

 

0

– 1

 

0,2 %

 
  • - Neutrofil

 

55,0%

  • 51 – 67

  • - Limfosit

19,6%

  • 25 – 33

  • - Monosit

12,6%

2

– 5

Kimia Klinik Faal Hati

   

SGOT

30

U/L

0

– 40

SGPT

21

U/L

0

– 41

Protein Total

6,43 g/dL

6,7 – 8,7

Albumin

3,30 g/dL

3,5 – 5,5

Globulin

3,13 g/dL

2,5 – 3,5

Metabolisme Karbohidrat

GDS

87

mg/dL

 

<200

35,70 mg/dL

 

Faal Ginjal

0,80 mg/dL

16,6 – 48,5

Ureum

< 1,2

Kreatinin

XIV. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

  • 1. Resiko perilaku kekerasan

  • 2. Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi Penglihatan dan Pendengaran (fase krisis)

  • 3. Dysfungsional Family Process

  • 4. Acute confusion

  • 5. Syndrome Defisit Perawatan diri

  • 6. Deficient Knowledge

  • 7. Ketidakefektifan mekanisme koping

  • 8. Impaired social Interaction

  • 9. Moral distress

10. Resiko Infeksi

XV.

ANALISA DATA

No

DATA

MASALAH

1.

Ds :

Gangguan proses pikir (fase

-

Klien mengatakan dirinya setan

krisis)

-

Klien mengatakan selalu ada setan

disampingnya yang selalu menyuruhnya ngamuk

-

Klien mengatakan tidak tahu kenapa di ikat

Ibu klien mengatakan ngamuknya semakin parah ketika permintaannya tidak dituruti

-

Do :

-

Arus pikir : asosiasi longgar dan logorea

-

Isi pikir : alienasi

-

Bentuk pikir : non realistik

-

Klien tampak tegang saat diajak ngobrol

Klien tampak menjawab pertanyaan dengan nada keras dan tinggi

-

Klien bicara sangat cepat -Klien tampak gelisah

-

-

TD : 100/60 mmHg

-

N : 88x/menit

-

S :36C

-

RR : 24x/menit

2.

Ds :

-

Klien mengatakan melihat setan disamping

Gangguan Persepsi Sensori :

tempat tidurnya

Halusinasi penglihatan dan

Klien mengatakan setan itu menyuruhnya teriak, ngamuk, dan marah

-

halusinasi pendengaran

Klien merasa ketika dia marah dia adalah setan yang banyak dosa

-

Klien mengatakan setannya setiap hari berada disampingnya

-

Do :

 
  • - Klien tampak gelisah

 
  • - Klien tampak berteriak

  • - Klien tampak ngomong tidak jelas bernada tinggi

  • - TD : 100/60 mmHg

  • - N : 80x/menit

  • - S : 36 C

  • - RR : 20Xx/menit

3.

Ds :

Resiko Perilaku Kekerasan

  • - Klien mengatakan ingin ngamuk

  • - Klien mengatakan ingin teriak-teriak karena dirinya setan

  • - ibu klien mengatakan dirumah memecahi kaca-kaca

  • - Klien selalu berteriak dan marah ketika meminta sesuatu

Do :

  • - Tampak merengek dan berteriak minta makan

  • - Ketika interaksi klien cenderung bernada tinggi

4.

Ds :

  • - Klien mengatakan tidak mau pakai baju karena sumuk

Defisit Perawatan Diri

  • - Klien mengatakan belum mandi

Do :

  • - Ibu klien mengatakan terakhir mau diseka hari minggu

  • - Klien tampak membuang selimut

 
  • - Klien tampak mencabik-cabik pampersnya

 
  • - Klien tampak kotor

  • - Klien tampak tidak rapi

  • - klien tampak bau

5.

Ds :

Resiko Infeksi

  • - ibu klien mengatakan luka – luka ditubuh

anaknya karena dipukuli dan diborgol sama kyai

  • - klien mengatakan sakit pada bekas lukanya

  • - klien mengatakan sakit saat dirawat luka

  • - Ibu klien mengatakan klien merokok

Do :

  • - klien tampak meringis saat dirawat luka

  • - tampak luka di leher, wajah, punggung, kaki, tanga, bokong, alat kelamin

  • - Leukosit 4,28 10 3/ L

  • - Klien tampak kotor

  • - HIV combi reactive 1576

  • - Rapid Test 2 : reactive

  • - Rapid Test 3 : reactive

  • - Mengalami penurunan berat badan BB januari

: 66 kg BB sekarang 45 kg

  • - Klien tampak bertatto

Ds :

6.

  • - ibu klien mengatakan luka – luka ditubuh

Nyeri Akut

anaknya karena dipukuli dan diborgol sama

kyai

  • - klien mengatakan sakit pada bekas lukanya

 
  • - klien mengatakan sakit saat dirawat luka

 

Do :

  • - klien tampak meringis saat dirawat luka

  • - tampak luka di leher, wajah, punggung, kaki, tanga, bokong, alat kelamin

XVI. POHON MASALAH

Effect Gangguan persepsi sensori : halusinasi Neuro transmitter Pengeluaran zat
 

Effect

 

Gangguan persepsi sensori : halusinasi

 
Effect Gangguan persepsi sensori : halusinasi Neuro transmitter

Neuro transmitter

 
Effect Gangguan persepsi sensori : halusinasi Neuro transmitter

Pengeluaran zat

halusinogen Gangguan proses pikir
halusinogen
Gangguan proses pikir
Effect
Effect

Resiko mencederai

diri sendiri dan orang

lain (RPK)

XVI. POHON MASALAH Effect Gangguan persepsi sensori : halusinasi Neuro transmitter Pengeluaran zat halusinogen Gangguan proses
XVI. POHON MASALAH Effect Gangguan persepsi sensori : halusinasi Neuro transmitter Pengeluaran zat halusinogen Gangguan proses
Resiko Infeksi
Resiko Infeksi
XVI. POHON MASALAH Effect Gangguan persepsi sensori : halusinasi Neuro transmitter Pengeluaran zat halusinogen Gangguan proses
   

Sistem imunitas turun

XVI. POHON MASALAH Effect Gangguan persepsi sensori : halusinasi Neuro transmitter Pengeluaran zat halusinogen Gangguan proses
   

Kemampuan untuk mengenali dan bertahan dari kuman pathogen menurun

   

Persepsi yang salah terhadap

stimulasi dan terus-menerus

mengganggu

Core Problem
Core Problem

Defisit Perawatan Diri

XVI. POHON MASALAH Effect Gangguan persepsi sensori : halusinasi Neuro transmitter Pengeluaran zat halusinogen Gangguan proses

Core problem

Koping individu tidak efektif

 
XVI. POHON MASALAH Effect Gangguan persepsi sensori : halusinasi Neuro transmitter Pengeluaran zat halusinogen Gangguan proses
XVI. POHON MASALAH Effect Gangguan persepsi sensori : halusinasi Neuro transmitter Pengeluaran zat halusinogen Gangguan proses
Terkena virus HIV
Terkena virus HIV

Faktor Predisposisi :

Koping individu yang tidak adekuat Kurangnya dukungan dari tetangganya Perceraian klien dengan istrinya 3 tahun yang lalu Klien setelah bercerai memakai tatto, minum alkohol, memakai narokoba, dan main perempuan

XVI. POHON MASALAH Effect Gangguan persepsi sensori : halusinasi Neuro transmitter Pengeluaran zat halusinogen Gangguan proses
Etiologi
Etiologi

Effect

Faktor Presipitasi :

Klien memodifikasi motornya lalu diputus pacarnya Klien ikut bantengan sehingga kesurupan 3 minggu yang lalu klien dibawa ke kyai karena kesurupan dengan gejala tidak bisa tidur, mondar mandir, marah-marah, teriak, ngamuk, memecahkan kaca Klien berada di kyai selama 2 minggu dan dipukuli serta di borgol

  • I. DIAGNOSA KEPERAWATAN

    • 1. Gangguan Proses Pikir (fase krisis)

    • 2. Gangguan persepsi sensori : Halusinasi

    • 3. Resiko Perilaku Kekerasan

    • 4. Defisit Perawatan Diri

    • 5. Resiko Infeksi

    • 6. Nyeri Akut

Malang, Perawat yang mengkaji

Cindy Denti Pratikasari

150070300113019

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

Nama : Tn. S

Ruangan : R. 23 Empati

RM No. : 11282384

NO

Tanggal

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

EVALUASI

Dx

& Jam

1

21/3/2016

1.

Membina hubungan saling percaya

S :

12.30

  • - Mengucap salam dengan ramah baik

  • - Klien menjawab salam dan mampu

verbal maupun non verbal

menyebutkan namanya.

  • - Memperkenalkan diri

  • - Klien mengatakan, bahwa dirinya

gangguan jiwa dan budrek sehingga

2.

Memberikan rasa aman dan nyaman

dirinya ngamuk dan teriak – teriak.

pada klien

  • - Klien mengatakan tidak tahu alasan

-

Menjelaskan alasan klien berada di R.

dirinya diikat.

Isolasi

  • - Klien mengatakan ingin pulang.

Menjelaskan bila restrain (tali) bisa dilepas

-

  • - Klien mengatakan ingin tahu syarat talinya bisa dibuka.

Mnejelaskan tujuan tali dilepas dan syaratnya

-

  • - Klien bertanya syarat tali bisa dilepas.

-

Memberikan privasi

  • - Klien mengatakan berjanji tidak

akan berteriak dan marah – marah.

3.

Memberikan terapi yang adekuat

  • - Klien mengatakan ingin makan

  • - Menjalankan 6 benar obat

disuapin Ibunya (dengan nada pelan)

  • - Menjelaskan nama, obat, dosis, cara

(lalu klien diam tiap ditanya dan

minum, manfaat, dan efek samping

memejamkan mata)

  • - Klien mengatakan minum obat

4.

Memberikan terapi pemenuhan ADL

karena biar tidak gila

pada pasien

  • - Klien mengatakan manfaat minum

  • - Menjelaskan cara mandi, BAB, dan

obat biar tidak ngamuk

BAK

  • - Klien mengatakan efeknya bisa tidur

  • - Mengajak keluarga membantu

  • - Klien mengatakan ya ketika

memenuhi ADL klien

dijelaskan mandi, BAB dan BAK harus diats tempat tidur dan dibantu

  • - Klien mengatakan ingin dibantu

     

sama Ibunya saja

 

-

Klien

mengatakan

mengerti

peraturan dirawat di ruang isolasi

 

O :

-

Kesadaran Compos Mentis

 

-

GCS 456

-

Kesadaran Berubah

 

-

klien tampak gelisah

-

klien masih berteriak

A :

Afektif :

 

-

klien memperhatikan penjelasan

perawat

 

-

afek emosi klien labil

 

Kognitif :

 

-

Klien dapat menyebutkan syarat tali

dilepas

 

-

Klien dapat menjelaskan nama obat,

manfaat, dan efek samping

 

-

Klien memilih dibantu Ibu saat ADL

Psikomotor :

 

-

klien mau berjabat tangan dengan

perawat

 

klien berhenti berteriak ketika diingatkan perawat namun kembali

-

berteriak bila ditinggal perawat

 

P :

-

Perawat : evaluasi kondisi klien

     

- Klien : menganjurkan klien untuk meminta secara lembut dan tidak berteriak

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

Nama : Tn. S

 

Ruangan : R. 23 Empati

RM No. : 11282384

NO

Tanggal

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

EVALUASI

Dx

& Jam

1

22/3/2016

1.

Membina hubungan saling percaya

S :

12.30

  • - Mengucap salam dengan ramah baik

  • - Klien menjawab salam dan mampu

verbal maupun non verbal

menyebutkan namanya.

  • - Memperkenalkan diri

  • - Klien mengatakan, bahwa dirinya

gangguan jiwa dan budrek sehingga

2.

Memberikan rasa aman dan nyaman

dirinya ngamuk dan teriak – teriak.

pada klien

  • - Klien mengatakan tidak tahu alasan

-

Menjelaskan alasan klien berada di R.

dirinya diikat.

Isolasi

  • - Klien mengatakan ingin pulang.

-

Menjelaskan bila restrain (tali) bisa

  • - Klien mengatakan ingin tahu syarat

 

dilepas

talinya bisa dibuka.

-

Mnejelaskan tujuan tali dilepas dan

  • - Klien bertanya syarat tali bisa

 

syaratnya

dilepas.

-

Memberikan privasi

  • - Klien mengatakan berjanji tidak

akan berteriak dan marah – marah.

3.

Memberikan terapi yang adekuat

  • - Klien mengatakan ingin makan

  • - Menjalankan 6 benar obat

disuapin Ibunya (dengan nada pelan)

  • - Menjelaskan nama, obat, dosis, cara

(lalu klien diam tiap ditanya dan

minum, manfaat, dan efek samping

memejamkan mata)

  • - Klien mengatakan minum obat

4.

Memberikan terapi pemenuhan ADL

karena biar tidak gila

pada pasien

  • - Klien mengatakan manfaat minum

  • - Menjelaskan cara mandi, BAB, dan

obat biar tidak ngamuk

BAK

  • - Klien mengatakan efeknya bisa tidur

  • - Mengajak keluarga membantu

  • - Klien mengatakan ya ketika

memenuhi ADL klien

dijelaskan mandi, BAB dan BAK

harus diats tempat tidur dan dibantu

     

Klien mengatakan ingin dibantu sama Ibunya saja

-

-

Klien mengatakan mengerti

peraturan dirawat di ruang isolasi

O :

-

Kesadaran Compos Mentis

-

GCS 456

-

Kesadaran Berubah

-

klien tampak gelisah

-

klien masih berteriak

A :

Afektif :

-

klien memperhatikan penjelasan

perawat

-

afek emosi klien labil

Kognitif :

-

Klien dapat menyebutkan syarat tali

dilepas

-

Klien dapat menjelaskan nama obat,

manfaat, dan efek samping

-

Klien memilih dibantu Ibu saat ADL

Psikomotor :

klien mau berjabat tangan dengan perawat

-

-

klien berhenti berteriak ketika

diingatkan perawat namun kembali berteriak bila ditinggal perawat

P :

     
  • - Perawat : evaluasi kondisi klien

  • - Klien : menganjurkan klien untuk

meminta secara lembut dan tidak berteriak

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

Nama : Tn. S

 

Ruangan : R. 23 Empati

RM No. : 11282384

NO

Tanggal

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

EVALUASI

Dx

& Jam

1

23/3/2016

1.

Membina hubungan saling percaya

S :

09.00

  • - Mengucap salam dengan ramah baik

  • - Klien menjawab salam dan mampu

verbal maupun non verbal

menyebutkan namanya.

  • - Memperkenalkan diri

  • - Klien mengatakan, bahwa dirinya

gangguan jiwa dan budrek sehingga

2.

Memberikan rasa aman dan nyaman

dirinya ngamuk dan teriak – teriak.

pada klien

  • - Klien mengatakan tidak tahu alasan

-

Menjelaskan alasan klien berada di R.

dirinya diikat.

Isolasi

  • - Klien mengatakan ingin pulang.

-

Menjelaskan bila restrain (tali) bisa

  • - Klien mengatakan ingin tahu syarat

 

dilepas

talinya bisa dibuka.

-

Mnejelaskan tujuan tali dilepas dan

  • - Klien bertanya syarat tali bisa

 

syaratnya

dilepas.

-

Memberikan privasi

  • - Klien mengatakan berjanji tidak

akan berteriak dan marah – marah.

3.

Memberikan terapi yang adekuat

  • - Klien mengatakan ingin makan

  • - Menjalankan 6 benar obat

disuapin Ibunya (dengan nada pelan)

  • - Menjelaskan nama, obat, dosis, cara

(lalu klien diam tiap ditanya dan

minum, manfaat, dan efek samping

memejamkan mata)

  • - Klien mengatakan minum obat

4.

Memberikan terapi pemenuhan ADL

karena biar tidak gila

pada pasien

  • - Klien mengatakan manfaat minum

  • - Menjelaskan cara mandi, BAB, dan

obat biar tidak ngamuk

BAK

  • - Klien mengatakan efeknya bisa tidur

  • - Mengajak keluarga membantu

  • - Klien mengatakan ya ketika

memenuhi ADL klien

dijelaskan mandi, BAB dan BAK

harus diats tempat tidur dan dibantu

     

Klien mengatakan ingin dibantu sama Ibunya saja

-

-

Klien mengatakan mengerti

peraturan dirawat di ruang isolasi

O :

-

Kesadaran Compos Mentis

-

GCS 456

-

Kesadaran Berubah

-

klien tampak gelisah

-

klien masih berteriak

A :

Afektif :

-

klien memperhatikan penjelasan

perawat

-

afek emosi klien labil

Kognitif :

-

Klien dapat menyebutkan syarat tali

dilepas

-

Klien dapat menjelaskan nama obat,

manfaat, dan efek samping

-

Klien memilih dibantu Ibu saat ADL

Psikomotor :

klien mau berjabat tangan dengan perawat

-

-

klien berhenti berteriak ketika

diingatkan perawat namun kembali berteriak bila ditinggal perawat

P :

     
  • - Perawat : evaluasi kondisi klien

  • - Klien : menganjurkan klien untuk

meminta secara lembut dan tidak berteriak

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

Nama : Tn. S

 

Ruangan : R. 23 Empati

RM No. : 11282384

NO

Tanggal

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

EVALUASI

Dx

& Jam

1

24/3/2016

1.

Membina hubungan saling percaya

S :

09.00

  • - Mengucap salam dengan ramah baik

  • - Klien menjawab salam dan mampu

verbal maupun non verbal

menyebutkan namanya.

  • - Memperkenalkan diri

  • - Klien mengatakan, bahwa dirinya

gangguan jiwa dan budrek sehingga

2.

Memberikan rasa aman dan nyaman

dirinya ngamuk dan teriak – teriak.

pada klien

  • - Klien mengatakan tidak tahu alasan

-

Menjelaskan alasan klien berada di R.

dirinya diikat.

Isolasi

  • - Klien mengatakan ingin pulang.

-

Menjelaskan bila restrain (tali) bisa

  • - Klien mengatakan ingin tahu syarat

 

dilepas

talinya bisa dibuka.

-

Mnejelaskan tujuan tali dilepas dan

  • - Klien bertanya syarat tali bisa

 

syaratnya

dilepas.

-

Memberikan privasi

  • - Klien mengatakan berjanji tidak

akan berteriak dan marah – marah.

3.

Memberikan terapi yang adekuat

  • - Klien mengatakan ingin makan

  • - Menjalankan 6 benar obat

disuapin Ibunya (dengan nada pelan)

  • - Menjelaskan nama, obat, dosis, cara

(lalu klien diam tiap ditanya dan

minum, manfaat, dan efek samping

memejamkan mata)

  • - Klien mengatakan minum obat

4.

Memberikan terapi pemenuhan ADL

karena biar tidak gila

pada pasien

  • - Klien mengatakan manfaat minum

  • - Menjelaskan cara mandi, BAB, dan

obat biar tidak ngamuk

BAK

  • - Klien mengatakan efeknya bisa tidur

  • - Mengajak keluarga membantu

  • - Klien mengatakan ya ketika

memenuhi ADL klien

dijelaskan mandi, BAB dan BAK

harus diats tempat tidur dan dibantu

     

Klien mengatakan ingin dibantu sama Ibunya saja

-

-

Klien mengatakan mengerti

peraturan dirawat di ruang isolasi

O :

-

Kesadaran Compos Mentis

-

GCS 456

-

Kesadaran Berubah

-

klien tampak gelisah

-

klien masih berteriak

A :

Afektif :

-

klien memperhatikan penjelasan

perawat

-

afek emosi klien labil

Kognitif :

-

Klien dapat menyebutkan syarat tali

dilepas

-

Klien dapat menjelaskan nama obat,

manfaat, dan efek samping

-

Klien memilih dibantu Ibu saat ADL

Psikomotor :

klien mau berjabat tangan dengan perawat

-

-

klien berhenti berteriak ketika

diingatkan perawat namun kembali berteriak bila ditinggal perawat

P :

     
  • - Perawat : evaluasi kondisi klien

  • - Klien : menganjurkan klien untuk

meminta secara lembut dan tidak berteriak

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

Nama : Tn. S

 

Ruangan : R. 23 Empati

RM No. : 11282384

NO

Tanggal

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

EVALUASI

Dx

& Jam

1

25/3/2016

1.

Membina hubungan saling percaya

S :

09.00

  • - Mengucap salam dengan ramah baik

  • - Klien menjawab salam dan mampu

verbal maupun non verbal

menyebutkan namanya.

  • - Memperkenalkan diri

  • - Klien mengatakan, bahwa dirinya

gangguan jiwa dan budrek sehingga

2.

Memberikan rasa aman dan nyaman

dirinya ngamuk dan teriak – teriak.

pada klien

  • - Klien mengatakan tidak tahu alasan

-

Menjelaskan alasan klien berada di R.

dirinya diikat.

Isolasi

  • - Klien mengatakan ingin pulang.

-

Menjelaskan bila restrain (tali) bisa

  • - Klien mengatakan ingin tahu syarat

 

dilepas

talinya bisa dibuka.

-

Mnejelaskan tujuan tali dilepas dan

  • - Klien bertanya syarat tali bisa

 

syaratnya

dilepas.

-

Memberikan privasi

  • - Klien mengatakan berjanji tidak

akan berteriak dan marah – marah.

3.

Memberikan terapi yang adekuat

  • - Klien mengatakan ingin makan

  • - Menjalankan 6 benar obat

disuapin Ibunya (dengan nada pelan)

  • - Menjelaskan nama, obat, dosis, cara

(lalu klien diam tiap ditanya dan

minum, manfaat, dan efek samping

memejamkan mata)

  • - Klien mengatakan minum obat

4.

Memberikan terapi pemenuhan ADL

karena biar tidak gila

pada pasien

  • - Klien mengatakan manfaat minum

  • - Menjelaskan cara mandi, BAB, dan

obat biar tidak ngamuk

BAK

  • - Klien mengatakan efeknya bisa tidur

  • - Mengajak keluarga membantu

  • - Klien mengatakan ya ketika

memenuhi ADL klien

dijelaskan mandi, BAB dan BAK

harus diats tempat tidur dan dibantu

     

Klien mengatakan ingin dibantu sama Ibunya saja

-

-

Klien mengatakan mengerti

peraturan dirawat di ruang isolasi

O :

-

Kesadaran Compos Mentis

-

GCS 456

-

Kesadaran Berubah

-

klien tampak gelisah

-

klien masih berteriak

A :

Afektif :

-

klien memperhatikan penjelasan

perawat

-

afek emosi klien labil

Kognitif :

-

Klien dapat menyebutkan syarat tali

dilepas

-

Klien dapat menjelaskan nama obat,

manfaat, dan efek samping

-

Klien memilih dibantu Ibu saat ADL

Psikomotor :

klien mau berjabat tangan dengan perawat

-

-

klien berhenti berteriak ketika

diingatkan perawat namun kembali berteriak bila ditinggal perawat

P :

     
  • - Perawat : evaluasi kondisi klien

  • - Klien : menganjurkan klien untuk

meminta secara lembut dan tidak berteriak

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

Nama : Tn. S

 

Ruangan : R. 23 Empati

RM No. : 11282384

NO

Tanggal

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

EVALUASI

Dx

& Jam

1

26/3/2016

1.

Membina hubungan saling percaya

S :

09.00

  • - Mengucap salam dengan ramah baik

  • - Klien menjawab salam dan mampu

verbal maupun non verbal

menyebutkan namanya.

  • - Memperkenalkan diri

  • - Klien mengatakan, bahwa dirinya

gangguan jiwa dan budrek sehingga

2.

Memberikan rasa aman dan nyaman

dirinya ngamuk dan teriak – teriak.

pada klien

  • - Klien mengatakan tidak tahu alasan

-

Menjelaskan alasan klien berada di R.

dirinya diikat.

Isolasi

  • - Klien mengatakan ingin pulang.

-

Menjelaskan bila restrain (tali) bisa

  • - Klien mengatakan ingin tahu syarat

 

dilepas

talinya bisa dibuka.

-

Mnejelaskan tujuan tali dilepas dan

  • - Klien bertanya syarat tali bisa

 

syaratnya

dilepas.

-

Memberikan privasi

  • - Klien mengatakan berjanji tidak

akan berteriak dan marah – marah.

3.

Memberikan terapi yang adekuat

  • - Klien mengatakan ingin makan

  • - Menjalankan 6 benar obat

disuapin Ibunya (dengan nada pelan)

  • - Menjelaskan nama, obat, dosis, cara

(lalu klien diam tiap ditanya dan

minum, manfaat, dan efek samping

memejamkan mata)

  • - Klien mengatakan minum obat

4.

Memberikan terapi pemenuhan ADL

karena biar tidak gila

pada pasien

  • - Klien mengatakan manfaat minum

  • - Menjelaskan cara mandi, BAB, dan

obat biar tidak ngamuk

BAK

  • - Klien mengatakan efeknya bisa tidur

  • - Mengajak keluarga membantu

  • - Klien mengatakan ya ketika