Anda di halaman 1dari 17

SPINAL ANESTHESIA

PENDAHULUAN
Anestesi spinal merupakan salah satu dari sekian banyak teknik anestesi regional
yang paling umum dari segi praktis pada saat ini.
Anestesi spinal menghasilkan kombinasi anestesi regional yang ideal, termasuk
teknik yang mudah, reliabilitas tinggi, komplikasi rendah dan kemampuan untuk
menghasilkan kontrol nyeri postoperatif. Anestesi spinal dimulai pertama kali oleh
beberapa dokter Jerman. Pada tahun 1884, Dr. Carl Kaler pertama kalinya
mengaplikasikan kokain pada kornea dan konjunctiva untuk menghasilkan anestesia
topikal.
Pada tahun 1897, dr. bedah Jerman, Dr. August Bier memakai jarum spinal yang
dikembangkan oleh seorang dokter dari Universitas Berlin, Dr. Iraneus Quincke,
untuk menginjeksikan kokain ke ruangan subarachroid. Pada awal eksperimen, Bier
dan asistennya saling menyuntikkan anastesi spinal ini satu sama lain. Setelah pulih
dari blok motorik dan sensoris, masing-masing peneliti melaporkan timbulnya
postdural puncture headache yang parah.
Anestesi spinal awalnya dihambat oleh nyeri kepala hebat, hipotensi, pilihan
farmakologi yang terbatas dan komplikasi infeksi.

Saat ini masing-masing hal

tersebut diatas sudah dapat diatasi. Postdural puncture headache dapat berkurang
hingga < 2,5 % dengan pemakaian pencil point spinal needle dan blood patch telah
dikembangkan untuk terapi yang efektif.

Hidrasi intravena dan pemakaian

vasokonstriktor yang bijaksana merupakan terapi yang simpel dan efektif untuk atasi
masalah spinal anesthesia induced hypotensi.
Ada banyak pilihan farmakologi yang tersedia sehingga dapat disesuaikan dengan
kebutuhan ketinggian blok dan durasi kerja yang dibutuhkan sesuai dengan prosedur
bedah tertentu. Akhirnya, teknik yang aseptik dan kit spinal anestesia yang steril dan
sekali pakai akan mengurangi komplikasi infeksi.

ANATOMI
Ruangan subarachnoid spinal dimulai dari foramen magnum dan berlanjut dengan
ruang subarachnoid intrakranial (gb. 10-1). Ruang subarachonoid spinal tersebar
sampai dengan kira-kira setinggi sakral 2.
Kolumna vertebralis melindungi spinal cord dan nerve root proksimal dalam suatu
ruangan tulang yang protektif dan dibagi menjadi 7 servikal, 12 thoraks, 5 lumbal
(gb. 10-2). Di caudal dari Lumbal 5 terdapat sacrum dan koksigeal. Diantara sacrum
dan koksigeal terdapat posterior opening disebut sacral hiatus yang secara klinis
dipakai untuk melakukan teknik blok kaudal epidural.
Kolumna vertebralis memiliki beberapa kurve yang relevan secara klinis. Pada saat
pasien dengan posisi supinasi :
Titik paling tinggi (paling anterior) pada kolumna vertebralis adalah C5 dan
L4-5.
Titik paling posterior adalah T5 dan S2
Anatomi ini, bersama dengan barisitas dari anestesi yang disuntikkan dapat dipakai
untuk mengontrol level dermatom dari anestesia. Masing-masing vertebra
dihubungkan olel rangkaian ligament (gb.10-3) yang menjaga kestabilan saat
pergerakan. Di anterior dari kanalis spinalis, korpus vertebra dihubungkan oleh
ligamentum longitudinal anterior dan posterior. Di posterior dari kanalis spinalis,
rangkaian dari 3 buah ligamen menghubungkan lamina dan processus spinosus dari
vertebra yang saling berdampingan.
Ligamen flavum adalah yang paling kuat, dari processus artikuler ke midline
processus spinosus.
Ligamentum interspinosus menghubungkan dengan ligamentum flavum di
bagian anterior dan di bagian posterior dengan ligamentum supraspinosus. Di
bagian superior dan posterior berhubungan dengan processus spinosus.
Ligamentum supraspinosus dari C7 S1, menghubungkan apeks dari
processus spinosus di posterior.
Pada kanalis spinalis terdapat elemen saraf (spinal cord dan cauda equina), cairan
serebrospinal (CSF) dan pembuluh darah yang mensuplai spinal cord. Pertimbangan
anatomi yang penting adalah inferior terminus dari spinal cord, yaitu konus

medularis (gb. 10-4). Spinal cord tersebar hingga L 3 pada anak-anak dan L 1-2
pada orang dewasa.
Di bagian inferior dari titik ini, elemen saraf yang berada pada kanalis spinalis adalah
nerve roots yang terendam di dalam cairan serebrospinal yang disebut Cauda Equina
(merupakan bahasa latin dari ekor kuda menggambarkan penampakan nerve roots
pada sakus thekal di bawah konus medularis).
Anestesi spinal diinjeksikan biasanya dibawah L2 untuk mencegah kemungkinan
spinal cord injuri.

Disini, nerve roots dari cauda equina relatif mobile dan

tampaknya cenderung tidak tertusuk oleh spinal needle yang masuknya berlebihan.
Spinal cord dibungkus oleh 3 lapisan jaringan penghubung disebut meningen (gb.
10-5). Yang membungkus CSF adalah meningen arakhnoid dan durameter). Ruang
di luar dura disebut ruangan epidural, sedangkan bagian dalam dari arakhnoid
disebut ruang subarakhnoid. Anestesi lokal yang diinjeksikan hanya sampai pada
bagian eksternal dari dura disebut epidural anestesia.
Ruangan subarakhnoid disebut juga ruangan intrathecal. Anestesi lokal yang
diinjeksikan ke dalam ruang subarakhnoid, menimbulkan anestesia sensoris disebut
spinal anestesia.
Piameter adalah lapisan pembungkus ketiga dan merupakan jaringan dengan
vaskularisasi sangat banyak, langsung menempel pada elemen saraf. Diantara
arakhnoid dan piameter terdapat penghubung yang lembut disebut arachnoid
trabeculae.
Elemen saraf dari kolumna spinalis terendam dalam CSF, yang merupakan
ultrafiltrasi dari darah, yang diproduksi dan disekresi oleh pleksus khoroidea pada
ventrikel lateral, III dan IV. Jumlah produksinya relatif sama, kira-kira 500 ml/hari.
Absorpsi CSF sama dengan jumlah produksinya, sehingga total volume CSF sama
dengan jumlah produksinya, total volume CSF adalah 130 150 ml. Cerebrospinal
fluid mengandung protein dan elektrolit (utamanya Na dan Cl) dengan berat jenis
1,003 1,009 pada suhu 37oC.

PEMAKAIAN KLINIS
Anestesia spinal sesuai untuk sebagian besar prosedur pada ekstremitas bawah dan
genitourinari. Prosedur pada abdomen bawah seperti melahirkan lewat caesar, ligasi tuba
postpartum dan histerektomi tanpa komplikasi juga sesuai dengan anestesia spinal.
Kebanyakan prosedur yang melibatkan bedah pada abdomen atas lebih baik
dikerjakan dengan general anestesia. Meskipun level sensoris dapat dikendalikan
dengan adekuat oleh spinal anesthesia, tetapi tarikan peritoneal dan retraksi bedah
seringkali menyebabkan ketidaknyamanan.
Durasi pembedahan mempengaruhi pemilihan antara spinal atau general anestesia.
Hampir tidak ada batasan waktu anestesia dapat diperoleh dengan melakukan CSE
atau continous spinal anestesia. Bagaimanapun juga, seleksi pasien dan pemakaian
sedasi yang bijaksana adalah penting, karena banyak pasien akan merasa tidak
nyaman bila berada dalam posisi yang sama untuk waktu lama.
Kebanyakan studi melaporkan, lebih sedikit nausea dan vomiting akan mengikuti
spinal anestesia daripada general anestesia. Penambahan opoid neuroaxial seringkali
dapat meningkatkan kontrol nyeri setelah pembedahan.

Tampaknya tidak ada

perbedaan klinis yang signifikan pada outcome cardiac antara spinal atau general
anestesia, bahkan pada pasien dengan resiko tinggi.
Outcome pulmoner secara signifikan lebih baik pada pasien resiko tinggi (misal :
obese dengan insisi abdomen atas) yang mendapat kontrol nyeri setelah pembedahan
dengan infus anestesi lokal kontinyu via epidural. Yang dimaksud dengan outcome
pulmoner adalah lebih sedikit ateletaksis postoperatif, desaturasi oksigen dan
pneumonia. Meskipun belum ada peningkatan yang demonstratif pada outcome
pasien yang menerima anestesia spinal untuk pembedahan.
Ini tampaknya menunjukkan kebutuhan analgesia sampai dengan beberapa hari
setelah pembedahan untuk meningkatkan pulmonary toilet dan fakta bahwa
kebanyakan spinal anestesia dilakukan pada prosedur paru beresiko rendah yang
melibatkan ekstremitas bawah.
Kontra indikasi untuk neuroaxial regional aneshtesia dibicarakan pada bab 9, 13 dan
16. Spinal anestesia tidak boleh dilakukan pada keadaan dengan koagulopati, akibat
resiko epidural hematom. Infeksi sistemik atau lokal pada regio lumbal merupakan

predisposisi terbentuknya abses lokal / meningitis. Hipovolemia yang signifikan


merupakan predisposisi timbulnya hipotensi berat dan potensial menyebabkan
cardiac arrest pada spinal anestesia. Akhirnya, spinal anestesi seringkali dihindari
pada pasien dengan kelainan spesifik intrakardiac, dimana pemeliharaan preload dan
afterloadnya kritis.

TEKNIK
PRE BLOCK PREPARATIONS
Karena induksi spinal anestesia seringkali menimbulkan perubahan hemodinamik
yang cukup bermakna, pasien harus dimonitor kontinyu, obat-obat resusitasi dan
peralatan harus dapat disediakan dengan segera.
Adalah sangat membantu untuk memiliki seorang asisten untuk memposisikan
pasien dan memberikan suport psikologis.

Sedasi (analgetik dan anxiolitik)

seringkali diberikan sebelum melakukan anestesi spinal untuk mengurangi rasa


tidak nyaman dan anxietas.
Obat-obat ini dapat menyebabkan gangguan yang signifikan pada kardiorespirasi
dan dapat menutupi nyeri / parastesia akibat injeksi intraneural. Adalah penting
untuk mengingat bahwa tidak semua spinal anestesia sukses dan spinal anestesia
itu sendiri bisa mengakibatkan gangguan respirasi.
Sehingga, setiap anestesia spinal potensial memerlukan perubahan yang cepat ke
general anestesia. Obat-obat dan peralatan untuk airway management yang tepat
harus bisa disediakan dengan cepat.

PATIENT POSITIONING
Lateral dekubitus, duduk dan prone posisi, semuanya dapat digunakan untuk
melakukan anestesia spinal. Tiap posisi memiliki kelebihan dan kekurangan.
Lateral dekubitus adalah posisi yang paling sering dipakai. Pasien biasanya
merasa nyaman dengan posisi ini dan lebih sedikit menelungkup dalam bergerak,
dibandingkan posisi duduk. Sinkop lebih jarang terjadi daripada posisi duduk.
Pasien diposisikan pada pinggir meja operasi (gb. 10-6) dengan pinggul dan bahu
diposisikan vertikal. Laki-laki dewasa biasanya memiliki axis vertebral sedikit
naik, karena bahu yang sedikit lebih besar daripada lebar pinggul.

Wanita dewasa biasanya memiliki axis vertebral sedikit turun. Kedua pinggul
dan thorax bagian atas harus difleksikan untuk memperoleh reverse lordotik
posisi, yang memaksimalkan jarak antara prosedur spinosus dari lumbal.
Posisi duduk, rutin dipilih oleh beberapa praktisi dan seringkali dipilih saat
dilakukan pada pasien obese. Pada populasi obese, palpasi dimidline processus
spinosus seringkali sulit / tidak memungkinkan. Pada kasus ini, posisi midline
dapat diperkirakan dengan menghubungkan garis imaginer antara vertebra
cervical yang paling menonjol (C7) dan cekungan intergluteal dan hal ini lebih
mudah dilakukan saat pasien duduk.

Seorang asisten diperlukan untuk

mempertahankan posisi stabil, terutama apabila pasien telah tersedasi.


Pasien diminta untuk menundukkan bahu ke depan dan berusaha memfleksikan
tulang belakangnya (gb.10-7). Kesalahan yang tersering adalah karena pasien
seringkali melekukkan pinggangnya ke depan.
Posisi duduk juga memberikan teknik spinal anestesia yang terbatas pada daerah
pelvis. Ini menimbulkan saddle block atau blok sensoris yang terbatas pada
permukaan perineum, umumnya seperti pada bagian yang kontak dengan tempat
duduk (sadel) saat mengendarai punggung kuda (gb. 10-8). Injeksi anestesi lokal
hiperbarik pada CSF dengan posisi duduk menyebabkan pooling obat di daerah
subrachnoid yang paling dependent (sakrum). Teknik ini seringkali berguna
untuk melahirkan per vagina, seperti juga pada bedah urologi dan ginekologi.
Posisi telungkup kadangkala dipilih untuk melakukan spinal anestesia pada
pasien yang akan dilakukan anal surgery dengan posis jack-knife (gb. 10-9).
Pasien diposisikan sesuai pembedahan lalu dilakukan lumbal punksi. Anestesi
lokal hipobarik dipergunakan untuk membatasi efek anestesi pada dermatom
sakral dan lumbal bawah.

PUNCTURE SITE
Punksi dura biasanya dilakukan dibawah L2 untuk menghindari spinal cord yang
berakhir pada L1-L2. Meskipun terdapat variasi dari masing-masing individu,
sebuah garis yang melalui Krista iliaca biasanya akan melalui ruang diantara L4L5 (gb. 10-7). Teknik aseptik yang baik adalah penting.

Hal ini termasuk

melapisi regio lumbal dengan iodine dan atau larutan alkohol dan memakai
penutup steril.

MIDLINE ATAU PARAMEDIAN APPROACH


Dua pendekatan ke ruang subarachnoid seringkali dipakai yaitu midline dan
paramedian (gb. 10-10). Keduanya simpel dan efektif. Praktisi harus familiar
dengan kedua pendekatan ini, sehingga mereka memiliki teknik alternatif pada
saat pendekatan pertama gagal dilakukan.
Untuk pendekatan midline, processus spinosus dipalpasi di regio lumbal. Setelah
membersihkan regio dan mendapatkan posisi kulit dimana terletak processus,
jarum spinal dimasukkan dengan sagittal plane, dengan orientasi jarum 10o ke
cephalad.

Orientasi ini diperlukan karena ruang interlaminer adalah sedikit

cephalad daripada intrespinosus space yang kita palpasi.


Pendekatan paramedian seringkali dipilih pada pasien dengan lordosis lumbal
berlebihan dan pasien hamil yang tidak bisa memfleksikan kolumna vertebra
mereka. Dengan lordosis berlebihan, processus spinosus mereka jadi lebih
berdekatan di midline, mencegah pasase jarum spinal ke kanalis spinalis.
Pendekatan paramedian kurang dipengaruhi oleh fleksi suboptimal dari spine.
Pendekatan paramedian juga dipilih pada pasien tua dengan kalsifikasi ligamen
interspinosus. Dengan pendekatan paramedian, kulit disuntikkan dengan anestesi
lokal sekitar 1 1,5 cm ke inferior dan lateral dari interspace vertebra yang
diinginkan. Jarum spinal disuntikkan dengan orientasi 15 o ke cephalad dan
medial.
Taylor approach adalah varian dari pendekatan paramedian yang dipakai untuk
memasuki interspace L5-S1. Interspace ini adalah interspace lumbal terbesar
dan seringkali dipakai sebagai jalan masuk, apabila jalan masuk di interspace
yang lebih tinggi sulit dilakukan. Palpasi bagian inferior dari posterior iliaca
spine (PSIS). Punksi jarum dilakukan 1 cm medial dan 1 cm inferior dari batas
PSIS inferior (gb. 10-10). Jarum spinal disuntikkan dengan angulasi jarum ke
midline (45 55o) dan kemudian cephalad (45-55o). Pada pasien obese, arah
jarum harus 30 45o ke cephalad dan orientasi medial untuk mengatasi
ketebalan jaringan. Jika terjadi kontak dengan tulang jarum diarahkan lebih
cephalad melewati tulang lamina menuju interspace.

CONTINOUS SPINAL ANESTHESIA


Untuk menghasilkan spinal anestesia yang kontinyu, kateter diletakkan dalam
ruang subarachnoid. Biasanya jarum epidutal Tuohy g 18 diletakkan di ruang
subarachnoid melalui pendekatan midline / paramedian.
Setelah punksi duramater, kateter dimasukkan 2 5 cm ke ruang lumbal (metode
paling sering dipakai adalah memakai kateter yang sama seperti saat melakukan
anestesia epidural). Hal ini memungkinkan titrasi yang cepat dan reliabel dari
blok spinal (dosis kecil berulang dapat dilakukan) dan durasinya tidak terbatas
(kateter memungkinkan dosis ulangan saat blok mulai melemah).

MEMPOSISIKAN PASIEN DAN BLOK YANG DIINGINKAN


Dengan memilih posisi pasien bersamaan dengan jumlah dan barisitas larutan
lokal anestesia, ketinggian blok dapat relatif terkontrol, dan dapat dicapai derajat
dari blok unilateral. Bagaimanapun, dapat dicapai selama 15 20 menit pada
posisi lateral untuk blok unilateral yang memuaskan. Yang lebih umum, pasien
tetap dipertahankan pada posisi mereka untuk beberapa menit lalu diposisikan
supine kembali. Hal ini akan menghasilkan blok bilateral yang hampir sama
setelah beberapa menit.
Sebagai contoh saat memakai barisitas dan posisi pasien, istilah saddle block
dimaksud untuk menyuntikkan dosis kecil dari lidocaine hiperbaric (misal 25 mg
dari 5% lidocaine dalam 7,5 % dekstrose) ke ruang lumbal pada pasien dengan
posisi duduk pasien dibiarkan pada posisi ini selama 5 10 menit setelah injeksi,
menyebabkan larutan anestesi lokal mengalami pooling pada nerve roots sacral.
Anestesia perineal akan terjadi (gb. 10-8) dengan minimal hipotensi (karena
ketinggian blok adalah dibawah L2 ujung dari serta saraf simpatis).

PEMILIHAN FARMAKOLOGI
Hampir semua anestesia spinal melibatkan injeksi anestetik lokal, baik tanpa maupun
dengan kombinasi obat-obat adjuvant. Farmakologi dari obat ini telah dibahas pada
bab awal. Bagian ini memfokuskan pada pemakaian spesifik dari obat-obat ini di
ruangan subarachnoid (tabel 10-1).

ANESTESI LOKAL
Lidokain, bupivacaine & tetracaine, semuanya umum dipakai untuk spinal anestesia.
-

Lidokain
Lidokain (durasi pendek intermediate spinal anestesia) dengan dosis 20 100
mg seringkali dipilih untuk kasus-kasus yang diperkirakan memakan waktu 75
menit atau kurang. Lidokain umumnya dipakai sebagai larutan 5 % dalam 7,5 %
dektrose meskipun 1,5 dan 2 % lidokain juga berguna.
Penambahan epinephrine 0,2 mg memanjangkan anestesia 15 40 menit,
tergantung dosis anestesi lokal yang dipakai, tetapi berhubungan dengan blok
motoris yang memanjang secara signifikan dan miksi yang terlambat.
Fentanyl 15 25 gr adalah aditif lain yang berguna. Menimbulkan reduksi
substansial pada dosis lidokain (untuk menimbulkan recovery lebih cepat dan
insiden transient neurologic simpton yang lebih rendah) dan efektif memblok
nyeri torniquet pada ekstremitas bawah.

Bupivakain
Bupivacaine (durasi intermediate spinal anestesia) dengan dosis 5 15 mg adalah
sesuai untuk pembedahan selama 50 150 menit, meskipun durasi dari
bupivakain tampaknya memiliki deviasi yang lebih lebar daripada standar, bila
dibandingkan dengan lidokain.
Spinal anestesia umumnya dilakukan dengan 0,75% bupivacaine dalam 8,25 %
dekstrosa. Larutan bupivakain 0,5 % tanpa dekstrosa adalah isobarik atau sedikit
hipobarik dan umumnya dipakai untuk pembedahan ekstremitas bawah.
Epinephrine memanjangkan blok sensoris dan motoris kira-kira 30 45 menit
saat ditambahkan pada bupivakain dosis kecil (7,5 mg).
Fentanyl juga dipakai sebagai adjuvant untuk mengurangi dosis bupivakain
(sehingga hipotensi lebih sedikit) dan meningkatkan analgesia.

Tetrakaine
Tetrakaine (durasi panjang spinal anestesia) dengan dosis 4 12 mg dipakai
untuk pembedahan dengan durasi 3 4 jam. Tetracaine merupakan salah satu
dari agen spinal anestesi tertua. Tersedia dalam sediaan komersial sebagai kristal

niphanoid (20 mg) atau larutan 1 %. Tetracaine kurang stabil pada bentuk larutan
cair (daripada lidokain) dan menghasilkan tetracaine ampul dengan potensi
rendah karena sebagian obat didegradasi selama penyimpanan. Tetracaine adalah
unik diantara agen spinal anestesi lainnya, karena keberhasilan untuk memblok
sangat tergantung dengan co-administration epinephrine.
Kegagalan blok hampir 35 % pada plain tetracaine. Tetracaine & epinephrine
adalah spinal anestetic agent paling lama, menghasilkan anestesia pada abdomen
bawah kira-kira 4 jam dan ekstremitas bawah 5 6 jam.
ADITIF PADA SPINAL ANESTESIA
-

Vasokontriktor
Vasokontriktor seringkali ditambahkan pada lokal anestetik intrathecal untuk
menghambat uptake vaskuler sehingga memanjangkan blok. Epinephrine dan
lebih jarang phenylephrine adalah agen yang dipakai untuk tujuan ini. Selain
vasokontriksi, epinephrine juga menimbulkan analgesia lewat stimulasi 2
receptor. Klonidine, 2 agonis memperpanjang blok motoris dan sensoris pada
tetracaine, lebih besar daripada epinephrine.
Selain memanjangkan blok sensoris, penambahan epinephrine pada spinal
anestetik lokal juga memanjangkan blok motoris dan memperlambat miksi. Dua
faktor ini menghambat pulih dari anestesi spinal. Untuk outpatient surgery,
kebanyakan center menghindari epinephrine intrathecal.

Sesungguhnya,

pemakaian opoid lipofilik intratekal akan meningkatkan dan memanjangkan


anestesia tanpa menghambat pemulihan.
-

Opioids
Analgesik opioid dapat ditambahkan pada spinal anestesia. Opioid nampaknya
menimbulkan supra-aditif (sinergistik) anestesia saat ditambahkan pada intratekal
lokal anestetik. Efek sinergis ini tampak menonjol terutama pada nyeri visceral.
Opioid spinal memblok pathway nyeri dengan tambahan minimal pada blok serat
motoris dan simpatis. Dua klas opioid dipakai pada spinal anestesia dan analgesia.

10

Opioid hidrofilik biasanya ditambahkan untuk prolong postop analgesia.


Morphine sulfat 0,1 0,3 mg adalah yang umum dipilih. Agen ini memiliki efek
analgesik dalam 45 menit pada pemberian lumbal dan mengurangi kebutuhan
tambahan analgesia postop selama 12 24 jam.
Morpin perlahan naik pada spinal colum dan mencapai sirkulasi LCS kira-kira 8
jam setelah pemberian lumbal.

Hal ini sesuai dengan depres nafas yang

terjadinya delayed, yang dilaporkan pada pemberian morphine intralekal; efek


puncaknya tampak pada 8 10 jam setelah pemberian.
Morphin spinal memiliki beberapa efek lain yang tidak diinginkan. Nausea dan
vomiting tampaknya lebih banyak daripada opioid sistemik. Pruritus yang umum
(60 80 %) dan yang parah (20 %). Miksi secara substansial dihambat, mungkin
karena hambatan pada mekanisme detrusor. Karena adanya sedikit resiko dari
depres nafas yang delayed dan gangguan fungsi kencing, obat ini tidak sesuai
untuk bedah pada outpatient.
Opioid Lipofilik (fentanyl dan sulfentanyl) populer pada spinal anestesia.
Fentanyl 10-25 g atau sulfentanyl 2,5 10 gr dapat ditambahkan pada
anestesia spinal untuk mencapai beberapa tujuan. Agen ini memiliki onset cepat
terhadap sinergis anestetik dan meningkatkan anestesia intraoperatif. Hal ini
seringkali ditunjukkan dengan berkurangnya nyeri torniquet saat prosedur bedah
ortophedi, seperti juga berkurangnya nyeri dan muntah selama proses melahirkan
seksio cesarea.
Opioid lipofilik juga mengurangi dosis co-administered anestesi lokal, sehingga
pulih motoris dari anestesi spinal lebih cepat pada outpatient. Lidokain 30 mg
(0,5 %) diskombinasi dengan fentanyl 20 g menimbulkan anestesi yang baik
untuk arhtroskopi lutut dengan insiden nausea lebih rendah dan peningkatan
kontrol nyeri postoperatif, bila dibandingkan dengan dosis standar lidokain
hiperbarik.
Demikian juga 3,75 mg bupivakain (0,75% dalam 8,25% dekstrosa) dikombinasi
dengan 25 g tentanil menghasilkan anestesia yang sangat baik untuk outpatient
yang mendapatkan oocyte selama fertilisasi invitro.

Depres respirasi jarang

11

terjadi pada opioid lipophilic intralekal. Tidak seperti morphin, miksi tidak
dihambat, diantara efek spinal lokal anestetik agen.
PROPERTI FISIK KIMIA
-

Barisitas Injeksi
Tiga definisi penting untuk mengerti barisitas dan injeksi lokal anestesi :
DENSITY
Densitas larutan adalah massa dalam gram dalam 1 mililiter larutan pada suhu
standar.
SPECIFIC GRAVITY
Adalah ratio yang membandingkan densitas larutan terhadap densitas air.
BARISITAS
Adalah ratio yang membandingkan spesifik gravity dari sebuah larutan
dengan larutan lain. Jika larutan yang kedua adalah air, maka barisitasnya
akan sama dengan spesifik gravity.
Injeksi Intratekal biasanya dideskripsikan sebagai :

Hipobarik (spesifik gravity lebih rendah daripada LCS)

Isobarik (Spesifik gravity sama dengan LCS)

Hyperbarik (Spesifik gravity lebih tinggi daripada LCS)

Specific gravity LCS berkisar 1,003 1,009.


Dengan variasi posisi pasien dan memperhatikan barisitas saat injeksi, lokasi dan
level blok dapat dikontrol dengan signifikan. Pada praktek klinis, injeksi
hiperbarik lebih sering. Larutan ini dibuat hiperbarik dengan menambahkan
dekstrosa ke dalam larutan anestesi lokal.
Penambahan dekstrosa akan meningkatkan densitas, sehingga spesific gravity
akan meningkatkan lebih besar daripada spesific gravity LCS. Karena larutan ini
lebih dense daripada LCS, mereka cenderung berada (mengendap) pada area
dependent dari space intrathekal.
Injeksi anestetik lokal isobarik juga populer. Posisi pasien tidak mempengaruhi
penyebaran blok dengan injeksi isobarik.

Sehingga tidak penting untuk

12

pertahankan pasien pada posisi tertentu untuk menimbulkan blok pada posisi
supine. Larutan isobarik cenderung tetap berada lokal didekat lokasi injeksi.
Klinis, larutan isobarik dipakai termasuk 0,5 atau 0,75 % bupivacaine dan 2 %
lidokain. Harus diingat bahwa 0,5 % bupivacaine dan 2% lidokaine memiliki
spesific gravity dekat dengan kisaran batas bawah spesific gravity LSF.
Sehingga obat ini bisa jadi beraksi seperti hipobarik pada pemakaian klinis (regio
nondependent terblok lebih banyak).
Juga menghangatkan larutan pada 37oC mengurangi densitas larutan dan
membuat 0,5 % bupivacaine dan 2 % lidokaine secara klinis hipobarik. Karena
penyebaran bloknya yang terbatas, larutan isobarik ideal dan cocok untuk bedah
ekstremitas bawah dan pelvis ekstraperitoneal. Bedah intraabdomen biasanya
tidak memakai agen hipobarik.
Larutan hipobarik kadangkala juga dipakai secara klinis. Bupivacaine 0,25 0,5
% dan lidokaine 1 1,5 % adalah hipobarik saat dihangatkan dengan suhu tubuh.
Larutan hipobarik akan terapung pada regio nondependen di space intrathekal.
FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PENYEBARAN BLOK
Banyak faktor telah dipelajari untuk membantu memperkirakan ketinggian blok.
Variabel-variabel prosedur berikut sudah jelas memberikan efek pada penyebaran
blok :

Jumlah obat

Barisitas obat

Posisi pasien dan

Arah dari apertura jarum (dengan jarum pencilpoint).

Usia memiliki efek pada ketinggian blok, dengan usia tua biasanya blok
mencapai 2 3 dermatom lebih tinggi daripada dewasa muda.

Dengan agen spinal anestesi hiperbarik, tinggi pasien merupakan variabel


minor, seperti juga anatomi spinal menentukan penyebaran blok.

13

Sesungguhnya faktor terbaik dalam menentukan ketinggian blok tidak bisa


diukur secara klinis. Variasi volume LCS dilumbosacral menjelaskan mayoritas
terbanyak (80 %) dari perbedaan ketinggian blok pada spinal anestesia.
Tinggi, jenis kelamin dan usia tidak secara adekuat dapat memperkirakan volume
LCS. Tinggi pasien berhubungan dengan volume spinal tapi hubungan ini tidak
cukup dekat untuk dipakai secara klinis. Akhirnya, ketinggian blok telah
ditunjukkan berhubungan langsung dengan densitas LCS.

KOMPLIKASI
Komplikasi anestesia spinal termasuk sakit kepala, gejala neurologis, hipotensi,
depres respirasi dan cardiac arrest. Postdural puncture headache dan neurologic
injury didiskusikan pada bab 12 dan 14.
Hipotensi umum menyertai spinal anestesia. Tergantung pada populasi pasien dan
pemakaian agen anestetik spinal, hipotensi (penurunan tekanan sistolik > 20 %)
terjadi pada 20 70 % anestesia spinal. Meskipun bolus cairan sebelum anestesia
spinal seringkali diberikan untuk mencegah, efektifitasnya rendah. Cardiac output
lebih baik dipelihara dengan pre-hidrasi, tapi tekanan darah sangat sedikit
terpengaruhi.
Pemberian volume simultan dengan spinal anestesi blokade dan vasokonstriktor lebih
efektif daripada prehidrasi. Pendekatan yang efektif untuk meminimalkan hipotensi
adalah mengubah obat yang dipakai pada anestesia spinal. Opioid lipofilik seringkali
ditambahkan pada agen anestetik local dan secara dramatis mengurangi (50 70%)
dosis anestetik lokal ini. Hal ini bentuknya, mengurangi secara signifikan jumlah dan
keparahan hipotensi, pemakaian vasopresor dan kebutuhan cairan.
Sebuah analisis dari ASA closed claims database, mengungkapkan 14 kasus cardiac
arrest selama spinal anestesia. Dua buah pola teridentifikasi :
Pola pertama adalah terjadi pada pasien yang menerima sedasi intravena
sehingga membuatnya mengalami keadaan sleep-like dengan tidak adanya
verbalization spontan. Pada kasus ini, cardias arrest seringkali diikuti dengan
sianosis, yang terjadi sebelum insufisiensi respirasi yang menimbulkan arrest.

14

Pola kedua adalah pada grup penderita yang mengalami blok spinal tinggi dan
hipotensi parah sebelum cardiac arrest.
Analisis terhadap hal ini menunjukkan pentingnya
-

Perubahan posisi (trendelenburg) dengan tepat akan meningkatkan central


venous filling dan

Pemakaian tepat dan agresif dari dan agonis (epinephrine) untuk mengembalikan
curah jantung.

Beberapa faktor dapat menyebabkan cardiac arrest, yang berhubungan dengan spinal
anestesia yang secara signifikan telah banyak terjadi daripada anestesia epidural atau
blok saraf tepi.
Hipotensi yang berat dapat menyebabkan cardiac aritmia, pengurangan perfusi
central nervous system dan apneu. Semua faktor ini dapat menyebabkan cardiac
arrest. Juga terdapat grup penderita, yang secara mengejutkan tampaknya beresiko
tinggi untuk mengalami cardiac arrest. Lebih muda, pasien atletis dengan denyut
jantung istirahat yang rendah, tampaknya beresiko untuk mengalami bradikardi dan
asistole selama anestesia spinal.
Faktor resiko lainnya yang telah diidentifikasi untuk athletic heart syndrome ini
termasuk pemanjangan PR interval dan blok spinal diatas T4. Faktor terakhir ini
mungkin mengindikasikan blok simpatis di T2 T4 (serat cardiac accelarator)
sehingga input vagal ke jantung tidak tertutupi.
Depres respirasi tidak umum dengan anestesia spinal dilaporkan 0,2 1,0 %.
Beberapa penyebab depres respirasi, terutama dengan dosis tinggi morphin
intrathekal. Puncak dari depres respirasi ini adalah 8 10 jam setelah pemberian
morphin spinal.
Depres respirasi juga dapat terjadi akibat blok spinal tinggi. Hilang kesadaran dan
apneu kemungkinan terjadi skunder akibat hipotensi dan perfusi central nervous
system yang tidak adekuat. Kemungkinan penyebab tersering dari depres respirasi
adalah over-sedasi.
Monitoring pasien dengan kontak suara, pulse oksimetri dan capnography akan
membantu mencegah terjadinya over sedasi.

KESIMPULAN

15

Anestesi spinal tetap merupakan salah satu bentuk regional anestesia yang paling
umum. Dengan kemahiran pada prosedur, farmakologi, dan aspek fisiologi, blok
spinal dapat dilakukan dengan aman, tepat dan efisien.

16

17