Anda di halaman 1dari 67

PEMBERIAN A

UNIT KERJA

: Div Bedah Orthopedi Departemen Bedah

BULAN

No

Tanggal

Nama Pasien dengan Arthroplasty

No. Rekam
Medik

Tanggal Lahir

3/1/2016 Abi Kusno Ja'far

764025

8/7/1954

1/4/2016 Ahmad Muhammad Leonardo

923261

12/20/1957

934274

2/18/1942
6/20/1940
3/21/1992
4/21/1941
10/10/1971
6/10/1952
2/8/2016
7/5/1940
2/17/1991
8/25/1954
6/1/1987
1/1/1945

3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14

2/4/2016 HJ. Sabena Binti H Bakta


2/4/2016 Hj. Halimah Suhaimi
2/4/2016 M.Hidayat
1/6/2016 Drs.H.Rasyid Demasir
3/10/2016 Nurnaningsih
3/10/2016 Suprapti
2/11/2016 By. Sulaimah Binti Samsudin
3/14/2016 Ratna willis
3/15/2016 Ririn
8/25/2016 M Syamsuddin SS
2/17/2016 Muhammad Arief R
3/17/2016 Nursilah binti midun

914606
921763
747626
931343
926118
936915
30775
930998
937218
893281
925188

WORKSHEET
PEMBERIAN ANTIBIOTIC PROFILAKSIS SATU JAM SEBELUM INSISI OPERASI
PADA PASIEN ARTHROPLASTY

Departemen Bedah

Tanggal Masuk

Ruang
Perawatan

Diberikan antibiotic
profilaksis 1 jam sebelum
insisi
Ya

Tidak

402

403

409
103
406
103
402
103
301
106
409
406
405
402

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

AM SEBELUM INSISI OPERASI

LASTY

Ket

Genoarthritis
Osteonecrosis

Arthrosis
Genoarthritis
fr neck femur
Fracture neck femur
Arthrosis
gonarthrosis
congenital Absence, Arthresia & Stenosis of Anus withFistula
Fracture neck femur
Dislocation of radial neck
gonarthrosis
sprain and strain involving (anterior and posterior) cruclate Ligament of knee
post surgical state

WORKSHEET
PEMBERIAN ANTIBIOTIC PROFILAKSIS PADA OPERASI
BEDAH ANAK BERSIH TERKONTAMINASI
UNIT KERJA
BULAN

:
:
Diberikan antibiotic profilaksis

No

Tanggal

Nama Pasien Operasi Bedah Anak


Bersih Terkontaminasi

No. Rekam
Medik

Tanggal Lahir

Tanggal
Masuk

Ruang
Perawatan

1-2 jam sebelum insisi


Ya

1/28/2016 M.Athar Alifa


1/28/2016 Vito maulana
1/2/2016 Junata Parorozi
3/6/2016 Kusni abiwijaya
1/7/2016 Elia susanti

934330
934631
930184
936245
931061

9/11/2010
9/2/2007
5/15/2004
8/28/2001
1/11/2006

Pengumpul Data 1

/ Pengumpul Data 2
Verifikator

....................................
NIP

....................................
NIP

302
404
406
405
405

Tidak
1
1
1
1
1

H 1 setelah operasi
Ya

Tidak
1
1
1
1
1

,Mengetahui
.Ka

....................................
NIP

....................................
NIP

....................................
NIP

....................................
NIP

Diberikan antibiotic profilaksis


H 2 setelah operasi
Ya

engetahui
.Ka

................................
NIP

Tidak
1
1
1
1
1

H 3 setelah operasi
Ya

Tidak
1
1
1
1
1

Ket

................................
NIP

WORKSHEET
PENATALAKSANAAN FRAKTUR MAXILLA DENG
Unit Kerja
Bulan
No
1
2
3
4
5

: Divisi Bedah Plastik Departemen Bedah


: Maret

Tgl
Nama
3/8/2016 Kuswoyo Ari
3/11/2016 Yudi Gunawan
3/15/2016 M Riski Okka
3/22/2016 Barino ratno
3/24/2016 Komarudin Ahmad

RM
939294
941073
947558
941644
941388

TL
2/8/1997
8/31/1977
10/15/1994
5/15/1976
4/7/1969

1/13/2016 Nyayu yus emi


1/18/2016 Rina Nizamia Wahyuni

931804
931820

12/23/1980
2/15/2000

SHEET
UR MAXILLA DENGAN ORIF

MRS
Ruang
2/24/2016 RBE
3/6/2016 RBP
3/9/2016 Aster H
3/10/2016 Aster A
3/8/2016 RBE
403
103

ORIF
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
ya
ya

Ket

WORKSHEET
TINDAKAN TERAPEUTIK ENDOVASKULAR DI KAMAR OPERASI

UNIT KERJA
BULAN

No

Tanggal

:
:

Nama Pasien
Endovaskular

1/20/2016 Hermansyah
1/14/2016 Lilis Marfuatin

No. Rekam
Medik
914462
915435

Tanggal Lahir

12/7/1959
10/19/2148

Pengumpul Data 1

/ Pengumpul Data 2
Verifikator

....................................
NIP

....................................
NIP

Tanggal
Masuk

Ruang
Perawatan
500
502

,Mengetahui
.Ka

....................................
NIP

....................................
NIP

....................................
NIP

....................................
NIP

AR OPERASI

Pelaksanaan tindakan
terapeutik endovaskular di
kamar operasi
Ya

Tidak
1
1

,Mengetahui
.Ka

....................................
NIP

Ket

tromboembolektomi
Repair tendo penyulit/arteri carotis/Arteri Renalis Stenosis

....................................
NIP

WORKSHEET
WAKTU TUNGGU OPERASI THORAX ELEKTIF

UNIT KERJA
BULAN

No

:
:

Nama Pasien Operasi


No Rekam Medik
Thorax Elektif

Tanggal Lahir

Diagnosis

Tanggal MRS

Nama DPJP

Rencana Pasien Operasi


Tanggal

Jihan Makaila

933967

7/28/2015

PDA

BER

M.Sulthan Abdus

927051

5/6/1963

ASD

BER

Rasya Alfaro
Achmad fajar

839308
894987

5/26/2013
2/11/1995

VSD
VSD

BER
BER

Kenzho fedroansyah

932885

7/11/2011

VSD

BER

Aji Amadeo Saka

812339

10/14/2013

VSD

BER

Alfaro maharadika

935634

12/12/2013

VSD

BER

Glowy Inaya saputri

921230

5/24/2015

PDA

BER

Dion Syahputra

932961

9/6/2006

VSD

BER

Evitko kalyca adhe

643598

7/6/2012

VSD

BER

Raisha khanza nurashia

678624

10/10/2011

VSD

BER

Pengumpul Data 1

/ Pengumpul Data 2
Verifikator

....................................

....................................

Jam

,Mengetahui
.Ka

....................................

Pengumpul Data 1

/ Pengumpul Data 2
Verifikator

....................................
NIP

....................................
NIP

,Mengetahui
.Ka

....................................
NIP

Pasien dilakukan Operasi


Tanggal
3/28/2016
1/4/2016
1/4/2016
2/4/2016

3/11/2016
3/11/2016
1/13/2016
1/22/2015
2/22/2016
2/22/2016

,Mengetahui
.Ka

....................................

Jam

WTO

KET (Tulis penyebab


apabila WTO > 1 hari)

,Mengetahui
.Ka

....................................
NIP

WORKSHEET
REOPERASI PASIEN POST TURP

UNIT KERJA
BULAN

No

Tanggal

:
:

Nama Pasien Post TURP

3/2/2016 Rahmat bin M.oco


2/3/2016 A. Kadir Bin Iijir
2/3/2016 Sikum bin Mat Jani
1/5/2016 Mulyono bin narman
2/5/2016 M. Hasyim HM Teguh
3/7/2016 Elianto bin cen Jongfo
3/8/2016 Majawas bin nakip
3/8/2016 Nudin bin berodat
2/9/2016 Somidjo bin flan
2/9/2016 Zaidin bin sanang
1/11/2016 Koni bin cik karim
1/11/2016 M. Zainuri
2/11/2016 Ahmad saefudin

No. Rekam
Medik

Tanggal Lahir

936426
527855
928456
928319
910592
937987
940418
931126
919064
915685
928047
926230
929797

8/12/1949
12/31/1932
2/3/1942
9/15/1959
9/6/1950
8/12/1938
10/19/1935
7/1/1940
8/26/1941
4/4/1953
7/21/1950
7/17/1964
8/18/1937

Pengumpul Data 1

/ Pengumpul Data 2
Verifikator

....................................
NIP

....................................
NIP

Tanggal
Masuk

Ruang
Perawatan
401
405
405
407
104
503
508
409
407
407
407
402
409

,Mengetahui
.Ka

....................................
NIP

....................................
NIP

....................................
NIP

....................................
NIP

Terlaksananya endoscopy
ulang setelah TURP < 24
jam
Ya

Tidak
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1 Ca

,Mengetahui
.Ka

....................................
NIP

Ket

....................................
NIP

RESPON TIME PENATALAK


Unit Kerja
Bulan

NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26

NAMA/NO.RM
Budi Darma/930135/1-1
Mgs.Jangcik/929924/2-1
Indra Yudi/930244/3-1
Muhammad Yakub/930286/4-1
Dony Saputra/930789/6-1
Arisman bin Mansur/930804/6-1
Jamiah bt Sudaut/930951/6-1
Elia Susanti/931061/7-1
Anna bt Yong /841869/7-1
Rudi bin Jasmara/931445/9-1
Mulkan bin H.Mukti/931498/10-1
Rika Pratiwi/9315109/10-1
Muhammad Anwar/931518/10-1
Deri bin Jaya/931528/11-1
Rejab bin Latif/931989/12-1
Semuna bt H.Samiun/932018/13-1
Yaqdhan Rakha/932198/13-1
Ngatini bt Jauhari/932410/15-1
Ahmad Zikrilah/932653/17-1
Elianah bt Maulana/933212/20-1
Ismawati bt Basar/933572/22-1
Alam bin sekem/933851/23-1
Ahmad Solihin/933880/24-1
Ahmad Solihin/933880/25-1
Akhirawati bt Seminar/933846/26-1
Jumadi bin Tardi/934850/29-1

RESPON TIME PENATALAK


Unit Kerja
Bulan

NO

NAMA/NO.RM

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25

Bayu Tandika/935140/1-2
Bong Man /935139/1-2
Wakiyem/935374/2-2
Kusni Abiwijaya/936245/6-2
Rohmiati binti Rustam/922919/6-2
Sion bin nuddin /936295/7-2
Julumah bt Badusin/932875/7-2
Rizka Putri.A/936339/8-2
Amiruddin Simomora/935676/8-2
Agustiawan bin Rahmat/936408/9-2
Agusny Bin Walim/939309/11-2
Sukarim bin Arja/936926/11-2
Agustiawan bin Rahmat/936408/11-2
Iprowati bt Ismail/932370/11-2
Salamah bt Raden/936069/13-2
Agusnad bin Zaini/413537/14-2
Zahun bt Dahlan/887508/14-2
Juwantoro bin Partimin/937425/14-2
Dodi Ariansyah/937937/16-2
Holik Peryanto/937953/17-2
Sair Bin Saleh/938393/19-2
Guntur Bin Tanggon/919687/23-2
Nasrun Bahusin/227986/25-2
Yusna Febriyanti/939743/26-2
Ali bin Mahbur/939983/28-2

RESPON TIME PENATALAK


Unit Kerja
Bulan

NO

NAMA/NO.RM
Wahiran bin Minim/908045/1-3
Yanto Trimo/940452/1-3
Hj.Rusnah Kohar/862401/5-3
Hendiawan bin Zakaria/941017/6-3
Anis Abidah/941659/10-3
Muslim Ansori/941882/10-3
Hermansyah bin Rusdi/941905/10-3
Sayati bt Gasem/942112/11-3
Anju Hutabarat/942117/12-3
Hendiawan bin Zakaria/941017/12-3
Wahyudi bin Kohar/942178/13-3
Muhammad Bayu/942168/13-3
Sahri H.Idrus/942151/13-3

Misgian bin Suyadi/942455/16-3


Zein Fathur/943082/17-3
Muhammad Hariadi/942102/17-3
M.Alie Lian/933239/18-3
Abda bin Abdullah/943348/19-3
Kamis bin Morga/942979/20-3
Yusuf Hidayat/943969/22-3
Hindi Kurniawan/943334/23-3
Asia Yahya/944340/24-3
Suparman bin Nadi/944510/24-3
Herti Tuti/944551/25-3
Patma bt Kisin/943968/26-3
Aswa bt Yahin/944628/27-3
Rivaldi bin Hasan/944655/28-3
Raka Naufal/945270/30-3
Abu Nawas/945503/31-3
Mat Senen/944268/31-3

WORKSHEET
RESPON TIME PENATALAKSANAAN BEDAH LAPARATOMI EMERGENSI PADA
: Divisi Bedah Digestive Departemen Bedah
: Januari

DIAGNOSA
Peritonitis Difusa ec Perforasi Gaster
Ileus Obstruksi
Peritonitis Difusa
Peritonitis Difuasa ec perforasi organ Viscus
Luka Tusuk Abdomen
Peritonitis Difusa
Ileus Obstruktif
Peritonitis Difusa
Luka Tusuk tembus abdomen
Luka Tusuk tembus abdomen
Peritonitis Difusa
Appendic Perforasi
Peritonitis Difusa
Luka tusuk Thoracoabdominal
Peritonitis Difusa
Peritonitis Difusa
Invaginasi
Peritonitis Difusa
Luka Tusuk Abdomen
Ileus Obstruksi
Peritonitis Difusa
Peritonitis Difusa
Luka Tembak Abdomen
Post Laparatomy
Peritonitis Difusa
Luka Tusuk tembus abdomen

TINDAKAN
Laparatomi Eksplorasi
Laparatomi Eksplorasi
Laparatomy Eksplorasi
Laporatomi Eksplorasi
Laparatomi Eksplorasi
Laparatomy Eksplorasi
Laparatomy Eksplorasi
Laparatomi
Laparatomi
Laparatomy Eksplorasi
Laparatomy Eksplorasi
Laparatomi Eksplorasi
Laparatomy
Laparatomy Eksplorasi
Laparatomy Eksplorasi
Laparatomy Eksplorasi
Laparatomy
Laparatomy Eksplorasi
Laparatomy Eksplorasi
Laparatomy
Laparatomy Eksplorasi
Laparatomi Eksplorasi
Laparatomy Eksplorasi
Relaparatomy
Laparatomy Eksplorasi
Laparatomy Eksplorasi

RESPON TIME PENATALAKSANAAN BEDAH LAPARATOMI EMERGENSI PADA


: Divisi Bedah Digestive Departemen Bedah
: Februari

DIAGNOSA

TINDAKAN

Trauma Pilar
Peritonitis Difusa
Ileus Obstruktif
peritonitis Difusa
Ileus Obstruktif
peritonitis Difusa
Susp.Tumor Colon
Ileus Obstruktif
Ileus Obstruktif
Trauma Tumpul abdomen
Ileus Obstruktif
Hernia Inguinalis Dextra
Ruptur Hepar
Abses Regio Peritonial
Ileus Obstruktif
Ileus Obstruktif
SLE
peritonitis Difusa
Luka Tusuk Thorax
Vulnus Sclopectrum
peritonitis Difusa
Ileus Obstruktif
Ileus Obstruktif
peritonitis Difusa
Ileus Obstruktif

Laparatomy Eksplorasi
Laparatomy Eksplorasi
Laparatomi
Laparatomy Eksplorasi
Laparatomy Eksplorasi
Laparatomy Eksplorasi
Laparatomy Eksplorasi
Laparatomy Eksplorasi
Laparatomy Eksplorasi
Laparatomy Eksplorasi
Laparotomy Eksplorasi
Laparatomy + Reseksi usus
Relaparatomy,Remove packing
Laparatomy Eksplorasi
Laparatomy
Laparatomy Eksplorasi
Double Lumen
Laparatomy Eksplorasi
Laparatomy Eksplorasi
Laparatomy Eksplorasi
Laparatomy Eksplorasi
Laparatomy,Hemicolectomy
Laparatomy Eksplorasi
Laparatomy Eksplorasi
Laparatomy Eksplorasi

RESPON TIME PENATALAKSANAAN BEDAH LAPARATOMI EMERGENSI PADA


: Divisi Bedah Digestive Departemen Bedah
: Maret

DIAGNOSA
Post Colostomi dengan leukage
HIL Dextra peritonitis difusa
peritonitis Difusa
Ileus Obstruktif
Ileus Obstruktif
Burst Abdomen
Luka Tusuk Tembus Abdomen
peritonitis Difusa
Luka Tusuk Tembus Abdomen
Susp.Leukage anastomosis
Luka Tusuk Abdomen
Trauma tumpul Abdomen
Ileus Obstruktif

TINDAKAN
Relaparatomy
Laparatomy Eksplorasi
Laparatomy Eksplorasi
Laparatomy Eksplorasi
Laparatomy Eksplorasi
Relaparatomy
Laparatomy Eksplorasi
Laparatomy Eksplorasi
Laparatomy,Splenoraphy
Laparatomy Eksplorasi
Laparatomy Eksplorasi
Laparatomy Eksplorasi
Laparatomy Eksplorasi

peritonitis Difusa
Invaginasi
Ileus Obstruktif
Ileus Obstruktif
peritonitis Difusa
Ileus Obstruktif
Luka Tusuk Tembus Abdomen
peritonitis Difusa
peritonitis Difusa
peritonitis Difusa
Hernia Diafragmatika
Ileus Obstruktif
peritonitis Difusa
peritonitis Difusa
Ileus Obstruktif
Obstruksi Usus
Ileus Obstruktif

Laparatomy Eksplorasi
Laparatomy Eksplorasi
Laparatomy
Laparatomy Eksplorasi
Laparatomy Eksplorasi
Laparatomy Eksplorasi
Laparatomy Eksplorasi
Laparatomy Eksplorasi
Laparatomy Eksplorasi
Laparatomy Eksplorasi
Relaparatomy
Laparatomy
Laparatomy Eksplorasi
Laparatomy Eksplorasi
Laparatomy Eksplorasi
Laparatomy Eksplorasi
Laparatomy Eksplorasi

EMERGENSI PADA ORANG DEWASA <2 Jam

OPERATOR
dr.Sarup Singh.SpBKBD
dr.Rafles
dr.Amsal
dr,Amsal
dr.Reza
dr.Sarup Singh.SpBKBD
dr.Sarup Singh.SpBKBD
dr.Amsal
dr.Surya
dr.Dudi
dr.Zulfikar
dr.Hapidh.SpBKBD
dr.Ilham
dr.Ilham
dr.Aslaman
dr.Hafidh.SpBKBD
dr.ade.F
dr.Ravles
dr.Ade.F
dr.Hafidh.SpBKBD
dr.Faisal
dr.Amsal
dr.Effman.SpBKBD
dr.Effman.SpBKBD
dr.Husein
dr.Zulfikar

WAKTU
TUNGGU
OPERASI
10 Menit
20 Menit
25 Menit
90 Menit
20 Menit
30 Menit
10 Menit
30 Menit
25 Menit
5 Menit
20 Menit
20 Menit
20 Menit
20 Menit
40 Menit
10 Menit
45 Menit
15 Menit
15 Menit
210 Menit
45 Menit
22 Menit
10 Menit
10 Menit
40 Menit
130 Menit

Respon Time
< 120 Menit

> 120 Menit

24

EMERGENSI PADA ORANG DEWASA <2 Jam

OPERATOR

WAKTU
TUNGGU
OPERASI

< 2 Jam

> 2 Jam

dr.Lia
dr.Lia
dr.Hafidh.SpBKBD
dr. May rizal
dr.Hafidh.SpBKBD
dr.Sarup singh,SpBKBD
dr.Hafidh.SpBKBD
dr.Tan Reza
dr.Sarup singh,SpBKBD
dr.Hafidh.SpBKBD
dr.Hafidh.SpBKBD
dr.Sarup singh,SpBKBD
dr.Hafidh.SpBKBD
dr.Hafidh.SpBKBD
dr.Hafidh.SpBKBD
dr.Hafidh.SpBKBD
dr.Nopri
dr.Mayrizal
dr.Aslaman
dr.Aslaman
dr.reza
dr.Sarup singh,SpBKBD
dr.Hafidh.SpBKBD
dr.Dudi
dr.Hafidh.SpBKBD

825 Menit
217 Menit
695 Menit
180 Menit
200 Menit
250 Menit
450 Menit
360 Menit
450 Menit
230 Menit
1260 Menit
360 Menit
370 Menit
925 Menit
75 Menit
1530 Menit
85 Menit
180 Menit
80 Menit
360 Menit
440 Menit
340 Menit
355 Menit
405 Menit
260 Menit

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
22

EMERGENSI PADA ORANG DEWASA <2 Jam

OPERATOR
dr.Hafidh.SpBKBD
dr.Sarup singh,SpBKBD
dr.Hafidh.SpBKBD
dr.Hafidh.SpBKBD
dr.Tan Reza
dr.Jonatha
dr.Tan Reza
dr.Dudi
dr.Diah Mirlia
dr.Rafles
dr.Zulfikar
dr.Rafles
dr.Boby

WAKTU
TUNGGU
OPERASI
95 Menit
20 Menit
30 Menit
90 Menit
60 Menit
30 Menit
40 Menit
15 Menit
45 Menit
80 Menit
20 Menit
120 Menit
35 Menit

Laparatomy
< 2 Jam
> 2 Jam
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

dr.Hafidh.SpBKBD
dr.Diah Mirlia
dr.Reza
dr.Effman.SpBKBD
dr.Sarup singh,SpBKBD
dr.Rafles
dr.Bobby
dr.Tan Reza
dr.Dudi
dr.Amsal
dr.Sarup singh,SpBKBD
dr.Rafles
dr.Hafidh.SpBKBD
dr.Tan Reza
dr.Sarup singh,SpBKBD
dr.Sarup singh,SpBKBD
dr.Effman.SpBKBD

60 Menit
35 Menit
75 Menit
30 Menit
40 Menit
30 Menit
35 Menit
55 Menit
40 Menit
55 Menit
15 Menit
45 Menit
60 Menit
140 Menit
16 Menit
30 Menit
175 Menit

1
0
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
26

1
3

ASAL
RUANGAN
P1 IGD
IGD
Transit IGD
IGD
IGD
IGD
IGD
IGD
IGD
IGD
IGD
IGD
IGD
IGD
IGD
IGD
IGD
IGD
IGD
IGD
IGD
P1 IGD
IGD
ICU
IGD
IGD
92%

ASAL
RUANGAN

IGD
IGD
IGD
IGD
IGD
IGD
IGD
IGD
Aster G
IGD
IGD
IGD
GICU
Yasmin B
Yasmin C
Kenanga E
Yasmin B
IGD
P1 IGD
IGD
IGD
Yasmin D
PME
IGD
IGD
12%

ASAL
RUANGAN
Mawar
IGD
IGD
RBE
IGD
IGD
IGD
IGD
IGD
RBE
IGD
IGD
IGD

IGD
IGD
Aster E
PME
IGD
RBE
IGD
Yasmin A
IGD
IGD
IGD
RBE
IGD
IGD
IGD
IGD
RBE

RESPON TIME PENATALAK


Unit Kerja
Bulan

NO

NAMA/NO.RM
Repania bt Rolek/931271/8-1
By.Dewi wulandari/931267/11-1
Bagas Nurmaulina/932966/18-1
Edi Arsyah/934428/26-1

RESPON TIME PENATALAK


Unit Kerja
Bulan

NO

NAMA/NO.RM
Fahrian bin Fajar/935844/4-2
Iis Dahlia/936923/11-2
Muhammad Tegar/937546/16-2
Ujang Karyono/938636/20-2
Ardi bin Sazili/939006/22-2
Anik Muhaimin/940027/29-2

RESPON TIME PENATALAK


Unit Kerja
Bulan

NO

NAMA/NO.RM
Anlaini bin Sahirman/941562/8-3
Slamet bin Somad/942158/12-3
M.Arafik/943106/17-3
Indaryanto bin Ridwan/943143/18-3
Utari Agustian/944594/27-3
Deris Alpareza/945519/31-3

WORKSHEET
RESPON TIME PENATALAKSANAAN BEDAH LAPARATOMI EMERGENSI PADA
: Divisi Bedah Saraf Departemen Bedah
: Januari

DIAGNOSA
EDH + Edem Cerebri
ICH
EDH
SDH

TINDAKAN
Craniotomy
Craniotomy
Craniotomy
Craniotomy

RESPON TIME PENATALAKSANAAN BEDAH LAPARATOMI EMERGENSI PADA


: Divisi Bedah Saraf Departemen Bedah
: Februari

DIAGNOSA
SDH + Fr.Distal Radius Dex
EDH Lobus Temporopariental
EDH
ICH + SDH
EDH
EDH

TINDAKAN
Craniotomy
Craniotomy
Craniotomy
Craniotomy
Craniotomy
Craniotomy

RESPON TIME PENATALAKSANAAN BEDAH LAPARATOMI EMERGENSI PADA


: Divisi Bedah Saraf Departemen Bedah
: Maret

DIAGNOSA
EDH
EDH
EDH Lobus Frontotemporal
ICH
SDH
ICH

TINDAKAN
Craniotomy
Craniotomy
Craniotomy
Craniotomy
Craniotomy
Craniotomy

EMERGENSI PADA ORANG DEWASA <2 Jam

OPERATOR
dr.Agung.SpBS
dr.Anugrah Oni.SpBS
dr.Lizan
dr.Reza

WAKTU
TUNGGU
OPERASI
6 Menit
40 Menit
30 Menit
60 Menit

Respon Time
< 120 Menit

> 120 Menit

1
1
1
1
24

EMERGENSI PADA ORANG DEWASA <2 Jam

OPERATOR
dr.Edison.SpBS
dr.Anugrah Onie
dr.Trijoso.SpBS
dr.Agung.SpBS
dr.Onie.SpBS
dr.Trijoso.SpBS

WAKTU
TUNGGU
OPERASI
420 Menit
300 Menit
1440 Menit
285 Menit
270 Menit
720 Menit

Craniotmy
< 2 Jam
> 2 Jam
1
1
1
1
1
1

EMERGENSI PADA ORANG DEWASA <2 Jam

OPERATOR
dr.Andina
dr.Zulfikar
dr.Agung.SpBS
dr.Agung.SpBS
dr.Onie.SpBS
dr.Agung.SpBS

WAKTU
TUNGGU
OPERASI
75 Menit
45 Menit
25 Menit
105 Menit
105 Menit
20 Menit

Craniotomy
< 2 Jam
> 2 Jam
1
1
1
1
1
1

ASAL
RUANGAN
IGD
PICU
IGD
IGD
92%

ASAL
RUANGAN
IGD
Aster B
IGD
P1 IGD
IGD
IGD

ASAL
RUANGAN
IGD
IGD
IGD
IGD
IGD
IGD

WORKSHEET
PEMBERIAN KEMOTERAPI SESUAI JADWAL

UNIT KERJA
BULAN

No

Tanggal

:
:

Nama Pasien Kemoterapi

No. Rekam
Tanggal Lahir
Medik

Pengumpul Data 1

/ Pengumpul Data 2
Verifikator

....................................
NIP

....................................
NIP

Tanggal
Masuk

Ruang
Perawatan

,Mengetahui
.Ka

....................................
NIP

....................................
NIP

....................................
NIP

....................................
NIP

DWAL

Pemberian kemoterapi
sesuai jadwal
Ya

,Mengetahui
.Ka

....................................
NIP

Tidak

Ket

....................................
NIP

WO
KEPATUHAN TERHADAP PANDUAN
Unit Kerja
Bulan

: Departemen Bedah
: Maret

Tanggal

No

1
2
3
4
5
6
7
8

Masuk

Keluar

3/3/2016

3/8/2016

12/10/2016
3/15/2016
3/1/2016

3/21/2016
3/5/2016

DPJP

SI
HF
TP
AL
MU
TP
TP
BUR

Pasien

Jesica Aura
Samsu rizal
Tuti Sumira
Suardi yasid
Dwi
Aditya Pratama
Farel
Drg.Etrisyah

RM

940753
938304
935430
595279
897961
937524
693218

WORKSHEET
P PANDUAN PRAKTIK KLINIS DAN CLINICAL PATHWA

5 Th
21 th
36 th
72 th
24 th
8 bln
1 th
52 th

Hernia inguinalis sinistra


Hernia inguinalis dextra
Hydrochepalus
Hernia inguinalis dextra
Tumor mamma dextra
Hydrochepalus
Hydrochepalus
Tumor mamma dextra

6
4
0
0
0

50%
100%
85%
100%
100%
100%
71%
100%

100% 50%
100% 66%
100% 30%
66% 16%
100% 100%
100% 61%
57% 30%
100% 44%

Nutrisi

Obat

Tindakan

Pemeriksaan penunjang

Diagnosis

Assesmen klinis

Umur

Lama rawat (hari)

Penatalaksanaan assesmen klinis sesuai PP

0% 67%
41% 66%
16% 83%
0% 33%
19% 100%
61% 10%
50% 100%
37% 100%

L PATHWAY

Outcome

Pendidikan

0%
100%
0%
0%
100%
40%
40%
100%

50%
100%
100%
80%
100%
90%
0%
100%

100%
100%
100%
20%
100%
100%
100%
91%

Rata-rata

Mobilisasi

men klinis sesuai PPK/CP (%)

52%
84%
64%
39%
90%
70%
56%
84%

68%

KEPATUHAN PETUGAS MELAKUKAN PROCEDU


Unit Kerja
Bulan

No

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17

Nama Petugas

Temi tustiatun
Maryanti
Lasnawati
Fitriah
Luthfy
Clement
Dwi mayasari
Sukri
Gulraj
Rika iffriani
Rangga
Febian
Wina nismalia
Sejahtera
Ali satria
Ady Mulya
Andri soelistyo
Unit Kerja
Bulan

No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11

Nama Petugas
Doni sandra
Marlinda
Sri Indarti
Mega rusmini
Dewi ayu lumia
Vera rodina
Fransiska oktavia
Chairani zahra
Wendy
Ikhsan
Kurnia

Lakitan 1.3
: Februari

Waktu pelaksanaan
survey
3/3/2016
3/4/2016
3/4/2016
3/4/2016
3/7/2016
3/7/2016
4/8/2016
4/8/2016
4/8/2016
4/8/2016
4/8/2016
4/8/2016
4/8/2016
3/10/2016
3/10/2016
3/18/2016
3/18/2016

Pelaksanaan cuci tangan


berdasarkan 6 langkah
ya

: Kenanga E
: Maret

Waktu pelaksanaan
survey
3/18/2016
3/21/2016
3/21/2016
3/21/2016
3/21/2016
3/22/2016
3/22/2016
3/25/2016
3/25/2016
3/25/2016
3/25/2016

Pelaksanaan cuci tangan


berdasarkan 6 langkah
ya

12
13
14
15
16
17

Eva susanti
Romadhon
Yudhistira
Ravles
Faisal muttaqien
Donny valensius

3/28/2016
3/28/2016
3/29/2016
3/29/2016
3/30/2016
3/30/2016

WORKSHEET
KUKAN PROCEDUR CUCI TANGAN BERDASARKAN ANJRAN WORLD H

aksanaan cuci tangan


erdasarkan 6 langkah
tidak

Momen cuci tangan yang dilaksana


Sebelum kontak dengan
pasien

Sebelum tindakan aseptic

aksanaan cuci tangan


erdasarkan 6 langkah
tidak

Momen cuci tangan yang dilaksana


Sebelum kontak dengan
pasien

Sebelum tindakan aseptic

ARKAN ANJRAN WORLD HEATLH ORGANIZATION

Momen cuci tangan yang dilaksanakan


setelah berisiko kontak
dengan cairan tubuh

setelah kontak dengan


pasien

setelah kontak dengan


lingkungan pasien

Momen cuci tangan yang dilaksanakan


setelah berisiko kontak
dengan cairan tubuh

setelah kontak dengan


pasien

setelah kontak dengan


lingkungan pasien

W
KELENGKAPAN PENGISIAN
Unit Kerja
Bulan
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25

Tanggal

: ICU
: Maret
Nama pasien

3/1/2016 Mak hawadin


3/3/2016 Joko prasetyo
3/3/2016 Agusmadi
3/3/2016 wanda shalia
3/4/2016 syaiful anwar
3/5/2016 R Ichan
3/5/2016 Masriani sunda
3/6/2016 Indah lestari
3/7/2016 Rasyid mali
3/7/2016 Sri tri nur
3/8/2016 Mursalin
3/8/2016 Mindawas
3/9/2016 Jemul septi
3/10/2016 solihin daud
3/10/2016 novita sari
3/12/2016 anju hutabarat
3/12/2016 hendrawan
3/13/2016 sahri idrus
3/14/2016 mistiyem
3/15/2016 Ratnadewi

RM
930982
940823
931017
940724
938430
940261
941085
934824
933137
918692
940418
931319
901891
901891
941873
942117
941017
942151
940431
932340

TL
3/12/1958
9/30/1996
8/12/1981
5/22/2000
1/1/1997
12/27/1953
7/11/1988
1/1/1993
7/7/1959
10/19/1975
9/19/1977
10/19/1935
12/6/1941
8/14/1969
11/4/1993
7/6/1966
11/13/1984
9/19/1954
1/1/1962
6/15/1972

Identitas pasien
Lengkap

WORKSHEET
ENGISIAN LEMBAR SERAH TERIMA PASIEN KR
Identitas pasien
Tidak

Situation
Lengkap
Tidak

Background
Lengkap
Tidak

Assesment
Lengkap
Tidak

Recomendation
Lengkap

PASIEN KRITIS
Recomendation
Tidak

Paraf dokter pemberi


Ada
Tidak

Paraf dokter penerima


Ada
Tidak

PE
Unit Ker: Kenanga E
Bulan : Maret

No

Nama pasien

1 Umi masitoh
2 Maimunah zanawi
3 Wahyu yusuf
4 Rifki febrian
5 Yanto trimo
6 Heriyanto madri
7 Kaddi lidek
8 Leni marlina
9 Tanzil cahyana
10 Albari Tumisep
11 Hermansyah
12 Tika bletona
13 Cherlia Quhofun
14 Andes saputra
15 Mursalin Sawak
16 Pedri wardi
17 abdul zikri

RM
844386
940453
939965
940453
940452
941043
939966
905034
941139
941027
941027
942119
941979
937281
918692
943671
888853

Tgl Lahir
6/16/1977
7/1/1950
2/14/1987
2/17/2001
3/26/1959
3/10/1980
12/23/1977
6/25/1980
8/19/1997
8/17/1997
2/7/1983
12/14/1994
12/16/2014
4/23/2005
9/19/1977
2/12/1977
1/25/1991

WORKSHEET
PELAKSANAAN VISITE OLEH

DPJP
dr. Efman EU Manawan, SpB-KBD
dr. Nur Qodir, SpB(K)Onk
dr. Efman EU Manawan, SpB-KBD
dr. H. Bermansyah SpB, SpBTKV
dr. Sarup Singh, SpB-KBD
dr. Rendra Leonas, SpOT(K)Spine
dr. Ismail Bastomi, SpOT
dr. Fahmi Jaka Yusuf, SpB(K)V
dr. Sahat Edison sitorus, SpBS
DR. Dr. Didit Pramudhito, SpU
dr. M. Hafidh Komar, SpB-KBD
dr. Sarup Singh, SpB-KBD
dr. Shalita Dastamuar, SpB, SpBA
dr. Sindu saksono, SpB, SpBA
dr. Trijoso Permono, SpBS
dr. Iqmal Perlianta, SpBP-RE
dr. H. Marta Hendry M, SpU

1
mrs
mrs

2
1
1
mrs
mrs

3
4
5
1
1
1
1
1P
1P
1
1P
mrs
1
mrs

Berikan tanda : MRS = Pasien ma


6
7
8
9 10
1
1
1
1
1

1
1P
1P
mrs
1
mrs
1
mrs
1
mrs

1
1
1
1

1
1
1
1

1
1
1
1

EET
ITE OLEH DPJP

Tanggal pelaksanaan visite


da : MRS = Pasien masuk, P = Pasien Pulang, 1 = DPJP Visite, 0 = DPJP tidak visite
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1P

1
1

1
1

1
1

1
mrs

1
1
mrs
mrs
mrs

1
1
1
1
1
mrs

1
1

1
1
1P

1P

1
1
1P
1
1
1

1
1

1
1

1
1

1
1

1
1
1P

1
1
1

1
1
1

1
1
1
1
1P

1
1

1
1

1
1

1
1

1
1
1P

27

28

29

1
1

mrs
mrs

1
1

1P

1
1
1P

30

31

KET

WORKSHEE

PELAKSANAAN SITE MARKING 1X24 JAM SEBELU


Unit Ker: Departemen Bedah
Bulan : Maret

No

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31

Tanggal

Nama Pasien

3/1/2016 Jumiarti binti amin


3/2/2016 Latifah rahma
3/2/2016 Mahidin bin zainal
3/3/2016 Nada bin nafyal
3/3/2016 Dwi untari
3/4/2016 Dewi sari
3/4/2016 Kiki rotika
3/7/2016 Eka sari
3/7/2016 M mufol
3/8/2016 Sari
3/8/2016 Subekti
3/10/2016 Eko suryaino
3/10/2016 Awan
3/13/2016 Ali kondiko
3/14/2016 Rangga saputra
3/14/2016 Evan agustian
3/14/2016 Balinah B
3/15/2016 Sukri
3/15/2016 Sri numarti
3/15/2016 Nami binti as
3/15/2016 Rusmidi
3/16/2016 Rohayati binti basri
3/16/2016 Abdul
3/17/2016 Yeti suryani
3/17/2016 Masrujuh
3/17/2016 Nurjanah
3/18/2016 Dina angraeni
3/21/2016 Irfan apendi
3/22/2016 Sarwiyah
3/22/2016 Salamah
3/22/2016 Soni bin anjas

RM

934546
936542
936399
940479
897961
837999
938449
919837
797377
935001
940111
939303
936539
940347
940347
911709
763957
937804
933302
907860
893304
926203
940920
934084
927537
941798
924607
937850
942256
827929
941375

Tgl Lahir

3/24/1982
10/10/1933
4/21/1973
8/10/1962
12/19/1991
2/2/1982
3/26/2009
10/10/1974
7/7/1969
11/13/2004
7/7/1969
11/13/2004
2/1/2013
2/23/2014
2/4/2014
8/7/2015
4/30/2009
8/12/1949
10/15/1974
3/24/1979
10/8/1980
8/12/1956
6/25/2008
1/24/1982
12/11/1990
12/15/1980
2/17/1953
6/17/1985
6/16/1959
3/12/1955
3/10/1956

32

3/23/2016 Urdayumi

942972

2/5/1981

WORKSHEET

G 1X24 JAM SEBELUM PELAKSAAN OPERASI ELEKTIF

Ruang
Perawatan
Mawar
Mawar
Kenanga E
Transit
Kenangan D
Yasmin D
Aster H
Kenanga D
Kenanga A
Kenanga E
Aster D
Aster H
Kenanga A
Kemuning 2
Mawar B
Kenanga A
Lematang
Mawar
Mawar
Mawar
Kenanga B
Kenanga B
Kenanga B
Kenanga C
Aster A
Mawar
Kenanga B
Aster B
Aster A
Yasmin C
Kenanga A

Operator

dr. Zulkarnain SpOT(K)Spine


dr. Mulawan Umar SpB(K)Onk
dr. Mulawan Umar SpB(K)Onk
dr. Mulawan Umar SpB(K)Onk
dr. Mulawan Umar SpB(K)Onk
dr. H. Bermansyah, SpB, SpBTKV
dr. H. Bermansyah, SpB, SpBTKV
dr. Sarup Singh SpB-KBD
DR. Dr. Nur Rahmat Lubis SpOT
dr. Rendra Leonas SpOT(K)Spine
dr. Mulawan Umar SpB(K)Onk
dr. H. Bermansyah, SpB, SpBTKV
dr. Mulawan Umar SpB(K)Onk
dr. Mulawan Umar SpB(K)Onk
dr. Nur Qodir SpB(K)Onk
dr. H. Benny Kusuma SpB(K)Onk
dr. Mulawan Umar SpB(K)Onk
dr. Mulawan Umar SpB(K)Onk
dr. Mulawan Umar SpB(K)Onk
dr. Mulawan Umar SpB(K)Onk
dr. Mulawan Umar SpB(K)Onk
dr. Sarup Singh SpB-KBD
dr. Mulawan Umar SpB(K)Onk
dr. Mulawan Umar SpB(K)Onk
dr. Ismail Bastomi SpOT
dr. Mulawan Umar SpB(K)Onk
dr. Nur Qodir SpB(K)Onk
dr. Sarup Singh SpB-KBD
dr. H. Bermansyah, SpB, SpBTKV
dr. Mulawan Umar SpB(K)Onk
dr. Mulawan Umar SpB(K)Onk

Pelaksanaan site
marking 1x24 jam
sebelum operasi elektif
Ya

Tidak

Ket

Aster A

dr. Mulawan Umar SpB(K)Onk

WOR
PENULISAN RESEP
Unit Kerja
Bulan

No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34

Tanggal

: TPO Rawat Inap


: Maret

Nama DPJP

3/29/2016 dr. H. Bermansyah SpB, SpBTKV


3/29/2016 dr. H. Marta Hendry M SpU
3/28/2016 dr. H. Benny Kusuma SpB(K)Onk
3/20/2016 dr. M. Hafidh Komar SpB-KBD
3/28/2016 dr. H. Marta Hendry M SpU
3/28/2016 dr. Mulawan Umar SpB(K)Onk
3/24/2016 dr. Anugerah Onie SpBS
3/20/2016 DR. Dr. H. M. Alsen Arlan SpB-KBD, MARS
3/19/2016 dr. Shalita Dastamuar SpB, SpBA
3/29/2016 dr. H. Marta Hendry M SpU
3/16/2016 dr. Ismail Bustomi SpOT
3/23/2016 dr. Ismail Bustomi SpOT
3/25/2016 dr. Rendra Leonas SpOT(K)Spine
3/24/2016 DR. Dr. Didit Pramudhito SpU
3/28/2016 dr. Nur Qodir SpB(K)Onk
3/22/2016 dr. Sarup Singh SpB-KBD
3/30/2016 dr. Abda Arief SpBP-RE
3/23/2016 dr. Iqmal Perlianta SpBP-RE
3/27/2016 dr. Ismail Bustomi SpOT
3/8/2016 DR. Dr. Didit Pramudhito SpU
3/28/2016 dr. Sindu Saksono SpB, SpBA
3/28/2016 dr. M. Hafidh Komar SpB-KBD
3/26/2016 dr. Efman EU Manawan SpB-KBD
3/28/2016 dr. Sarup Singh SpB-KBD
3/23/2016 DR. Dr. Didit Pramudhito SpU
3/27/2016 DR. Dr. Didit Pramudhito SpU
3/26/2016 dr. Mulawan Umar SpB(K)Onk
3/22/2016 dr. Mulawan Umar SpB(K)Onk
3/4/2016 dr. Iqmal Perlianta SpBP-RE
3/27/2016 dr. M. Hafidh Komar SpB-KBD
3/30/2016 dr. Primadika Rubiansyah SpOT
3/23/2016 dr. Trijoso Permono SpBS
3/29/2016 dr. Nur Qodir SpB(K)Onk
3/30/2016 dr. H. Marta Hendry M SpU

35

3/30/2016 DR. Dr. Didit Pramudhito SpU

WORKSHEET

ULISAN RESEP SESUAI FORMULARIUM

Nama Pasien
Eko suryanto
astori samardi
M.Efendi
Rosita diana
Saminah Apon
Daomaa
Zainal abidin
Fitriyadi song
Nadia carla
sailani bison
Akomi sanebin
Tobing bin mawar
Monik majin
Ledi apriansyah
Selasa asri
Zakariah Nuh
Febri catur
Padry wendy
M.Yunus
Albri tumi
Deni Dormayno
M. Ronaldo
M. Senen
H.Tuti
Savoh Usin
Warisa morden
Surani singkir
Bilana Uris
Dinda febi
Irwansyah
Nurul hadi
Lufi safaira
Sutarto
Nur Hadi

RM

Tgl Lahir

Resep

939209
942759
728911
943155
927670
926002
943996
912652
943328
915846
939946
940410
936425
943971
943212
943679
944641
943687
943974
941027
908399
943302
946268
944551
932859
860079
913646
943289
937668
944630
896722
881760
916722
943274

11/13/1980 Asam mefenamat


9/3/1996 Valsatran, Clobazam
4/21/1968 Ceftriaxone, Ranitidin
10/10/1979 Ondansetron
7/1/1957 Methylprednisolon
4/21/1967 KSR
1/1/1981 Ceftriaxone
1/9/1969 Asam folat
10/15/2009 Ceftriaxone
7/15/1935 Clobazam
2/6/1946 Amlodipine
12/11/1955 Cenobsartan
9/9/1960 Valsatran
4/24/1990 Ceftriaxone, Keterolac
5/8/1979 RL
11/4/1966 Ceftriaxone
2/14/1989 Ceftriaxone
2/12/1977 Keterolac
5/1/1998 Ceftriaxone
8/19/1997 Dexametaxone
12/7/2005 Ceftriaxone
9/10/1996 Gentamicin
11/1/1979 Cenftriaxone
5/15/1960 Cenftriaxone
4/6/1972 Ceftriaxone, As Traneksamat
3/6/1963 Ceftriaxone
10/6/1984 Keterolac
1/15/1971 As Mefenamat
2/14/2013 Cefadroxil
11/2/1994 Metronidazole
11/10/1966 Tramadol
12/1/2009 Carbamazepin, Fenitoin
7/28/1979 CTM
5/2/1937 Ciprofloxacin

Ari yanto

889759

12/30/1949 Valsatran

M
Penulisan resep sesuai
formularium
Ya
Tidak

Ket