Anda di halaman 1dari 7

BAB II

LAPORAN KASUS
IDENTITAS PASIEN
Nama

: Ny.SA

Umur

: 44 tahun

Pekerjaan

: Petani

Pendidikan

: SMP

Alamat

: Tobololo, Ternate

Agama

: Islam

Suku/Bangsa : Ternate/Indonesia
Tanggal MRS : 16 Februari 2016
ANAMNESIS
Keluhan Utama:
Perdarahan dari jalan lahir sejak 4 bulan yang lalu
Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien dirujuk dari RS Ternate dengan diagnosis P0A0 44 tahun dengan kista
ovarium. Saat ini pasien mengeluh perdarahan dari jalan lahir dialami penderita
sejak 4 bulan yang lalu, banyak dan bergumpal. Perdarahan berlangsung hilang
timbul baik di dalam maupun di luar siklus haid. Bila haid, darah yang keluar
banyak dan berlangsung lebih lama dari biasanya. Nyeri perut bagian bawah juga
dirasakan penderita hilang timbul, nyeri timbul terutama menjelang haid. Pasien
mengganti pembalut 3-4 x/hari. Pasien mengatakan terasa benjolan pada perut
bagian bawah sejak 1 bulan yang lalu. Pasien kemudian berobat ke RS. Ternate
dan dirawat selama 2 minggu, selama perawatan perdarahan dan oleh karena
sarana dan prasarana terbatas sehingga pasien dirujuk ke Manado. BAB dan BAK
biasa.
Riwayat Penyakit Dahulu:
Penyakit jantung (-)
Penyakit hati (-)
Penyakit ginjal (-)

Penyakit paru (-)


Penyakit Diabetes Mellitus (-)
Hipertensi (-)
ANAMNESIS GINEKOLOGI
1. Riwayat Perkawinan dan Kehamilan
Kawin

: (-)

Kehamilan

: (-)

Para: (-)

Abortus: (-)

2. Riwayat Haid
Menarche: 14 tahun, siklus teratur, lamanya 6-7 hari, banyaknya 3-4 pembalut
Nyeri saat haid hingga tidak dapat bekerja: (+)
Haid terakhir: 21 Januari 2016
3. Riwayat Penyakit, Operasi dan Pemeriksaan
Dahulu
Keputihan

: (-)

Riwayat penyakit kehamilan : (-)


Riwayat operasi

: (-)

PEMERIKSAAN FISIK
Status Praesens
Keadaan Umum

: Sakit Sedang

Kesadaran

: Compos Mentis

Tanda Vital

: Tekanan Darah : 110/60 mmHg


Nadi

: 86 x /menit

Respirsi

: 20 x/menit

Suhu Badan

: 36,5 0C

Tinggi Badan

: 154 cm

Berat Badan

: 49 kg

IMT

: 20.6 (normal)

Warna Kulit

: Sawo matang

Kepala

: Normocephal

Mata

: Pupil isokor kiri = kanan, conjungtiva anemis (+/+), sklera


ikterik (-/-)

Lidah

: Beslag (-)

Gigi

: Caries (-)

Tenggorokan

: Hiperemis (-), T1/T1

Telinga

: Serumen (-)

Leher

: Pembesaran kelenjar getah bening (-)

Toraks
Paru

: Inspeksi

: Pergerakan simetris kiri = kanan

Palpasi

: Stem fremitus kiri = kanan

Perkusi

: Sonor pada kedua lapangan baru

Auskultasi : Sp.vesikuler, ronchi (-/-), wheezing (-/-)


Jantung

: Inspeksi

: Ictus cordis tidak tampak

Palpasi

: Ictus cordis tidak teraba

Perkusi

: Batas jantung normal

Auskultasi : SI-II normal, bising (-)


Abdomen

: Inspeksi
Palpasi

: Cembung
: Teraba massa setinggi 1 jari di
bawah umbilikus, konsistensi kenyal,
mobile (+), nyeri tekan (-)

Perkusi

: Pekak berpindah (-)

Auskultasi : Peristalik usus (+) normal.


Ekstremitas

: Edema (-/-)

Refleks fisiologis : (+) normal


Refleks patologis : (-)
STATUS GINEKOLOGI
Inspeksi

: Fluksus (-), fluor (-), vulva t.a.k

Inspekulo

: Fluksus (+), vagina t.a.k, portio licin, erosi (-), livide (-),
OUE tertutup

Periksa Dalam

: Fluksus (+), vagina t.a.k, portio kenyal, OUE tertutup


CUT

18 - 20 minggu

A/P bilateral : Lemas, nyeri tekan (-), massa (-)


CD
Rectal Toucher

: Tidak menonjol

: TSA cekat, ampula kosong, massa (-), mukosa licin

PEMERIKSAAN PENUNJANG
7

1. Laboratorium
16 Februari 2016
Leukosit

: 4145 /uL

Eritrosit

: 5.35 10^6/uL

Hemoglobin

: 9.8 g/dL

Hematokrit

: 45.0 %

Trombosit

: 196 10^3/uL

SGOT

: 19 U/L

SGPT

: 10 U/L

Ureum

: 8 mg/dL

Creatinin

: 0.5 mg/dL

GDS

: 101 mg/dL

Chlorida

: 99.6 mg/dL

Kalium

: 4.55 mg/dL

Natrium

: 139 mg/dL

Calsium

: 9.73 mg/dL

Ca 125

: 23.51 U/mL

2. EKG
Sinus takikardia 100 x/m, axis normal
3. Foto Thoraks
Cor dan pulmo kesan normal
4. USG
Kesan: mioma uteri dd adenomiosis

DIAGNOSIS
P0A0 44 tahun dengan mioma uteri dengan anemia (9.8 g/dL)
DD Adenomiosis
TATA LAKSANA
-

MRS
Rencana HT (18 Februari 2016)
Cek Lab Lengkap, EKG, dan Foto Thorax

RESUME MASUK
P0A0 44 tahun, MRS tanggal 16 Januari 2016 dengan keluhan:
Pasien dirujuk dari RS Ternate dengan diagnosis P 0A0 44 tahun dengan kista
ovarium.. Pasien mengeluh perdarahan pervaginam sejak 4 bulan yang lalu,
banyak dan bergumpal. Nyeri perut bagian bawah hilang timbul, nyeri
memberat saat haid. Pasien mengatakan terasa benjolan pada perut bagian
bawah sejak 1 bulan yang lalu. Selama perawatan perdarahan masih tetap ada
dalam jumlah sedikit. BAB dan BAK biasa.
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum

: Cukup

Kesadaran

: Compos Mentis

Tanda Vital

: Tekanan darah

: 110/60 mmHg

Nadi

: 86 x/menit

Respirasi

: 20 x/menit

Suhu Badan

: 36.50C

11

Mata

: Konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-)

Toraks

: Tidak ada kelainan

Abdomen

: Inspeksi

: Cembung

Palpasi

: Teraba massa setinggi 1 jari di bawah


umbilikus konsistensi kenyal, mobile (+),
nyeri tekan (-)

Perkusi
Auskultasi

: Pekak berpindah (-)


: Peristaltik usus (+) normal.

Status Ginekologi
Inspeksi

: Fluksus (+), fluor (-), vulva t.a.k

Inspekulo

: Fluksus (+), vagina t.a.k, portio licin, erosi (-), livide (-),
OUE tertutup

Periksa Dalam : Fluksus (+), vagina t.a.k, portio kenyal, OUE tertutup
CUT

18 - 20 minggu

A/P bilateral : Lemas, nyeri tekan (-), massa (-)


CD

: Tidak menonjol

Rectal Toucher : TSA cekat, ampula kosong, massa (-), mukosa licin
Hasil Laboratorium
16 Februari 2016
Leukosit

: 4145 /uL

Eritrosit

: 5.35 10^6/uL

Hemoglobin : 9.8 g/dL


Hematokrit : 45.0 %
Trombosit

: 196 10^3/uL

SGOT

: 19 U/L

SGPT

: 10 U/L

Ureum

: 8 mg/dL

Creatinin

: 0.5 mg/dL

GDS

: 101 mg/d

Chlorida

: 99.6 mg/dL

13

Kalium

: 4.55 mg/dL

Natrium

: 139 mg/dL

Calsium

: 9.73 mg/dL

Ca 125

: 23.51 U/mL

EKG

: Sinus takikardia 100 x/m, axis normal

Foto Thorax

: Cor dan pulmo normal

USG

: Kesan mioma uteri

Diagnosis

: P0A0 44 tahun dengan mioma uteri dengan anemia


DD Adenomiosis

Sikap/Tindakan

: - MRS tanggal 16 Januari 2016


- Rencana HT (18 Januari 2016)
- Periksa laboratorium lengkap, USG, EKG,
foto thoraks, crossmatch, dan transfusi PRC.

15