Anda di halaman 1dari 11

BAB III

PEMBAHASAN
Pada laporan kasus ini akan dibahas mengenai mioma uteri pada wanita
nullipara. Diagnosis mioma uteri ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan
fisik, dan pemeriksaan penunjang. Selain itu, akan dibahas pula mengenai
diagnosis banding, penanganan, komplikasi, serta prognosis mioma uteri.
DIAGNOSIS
Sebagian besar kasus mioma uteri tidak menunjukkan gejala khas. Gejala
yang timbul tergantung pada lokasi, ukuran, adanya komplikasi dan status
kehamilan penderita.
Pada anamnesis, didapatkan adanya perdarahan dari jalan lahir sejak 4
bulan yang lalu, tidak teratur, banyak dan bergumpal. Perdarahan berlangsung
hilang timbul baik di dalam maupun di luar siklus haid. Bila haid, darah yang
keluar banyak dan berlangsung lebih lama dari biasanya. Hal ini menunjukkan
adanya gejala yang berhubungan dengan mioma uteri. Sesuai dengan teori,
manifestasi klinis yang paling sering terjadi pada mioma uteri adalah perdarahan
uterus yang abnormal, berupa menometroragia. Menometroragia adalah
perdarahan yang banyak yang lebih dari 80 ml dengan periode perdarahan yang
lebih dari tujuh hari. Gejala ini terjadi pada 30% pasien dengan mioma uteri.
Menoragia adalah perdarahan haid yang lebih banyak dari biasanya. Penyebab
menoragia yaitu akibat adanya perluasan dari permukaan endometrium,
hiperplasia endometrium dan penekanan vena oleh mioma yang menyebabkan
terjadinya kongesti vena di endometrium. Sedangkan metroragia adalah periode
perdarahan menstruasi yang lebih lama. Metroragia disebabkan oleh massa mioma
yang mengalami trombosis vena endometrial dan nekrosis pada permukaannya
terutama pada mioma submukosum. 7,8
Selain itu, penderita juga mengeluh nyeri perut bagian bawah dan nyeri
perut saat haid. Kepustakaan menyebutkan bahwa mioma jarang menimbulkan
keluhan nyeri, tetapi nyeri dapat timbul karena adanya gangguan vaskularisasi
seperti penyumbatan pembuluh darah, nekrosis setempat, peradangan, infeksi dan
torsi mioma bertangkai atau karena mioma masuk kerongga pelvis dan menekan
15

saraf lumbosakral sehingga menimbulkan nyeri yang menjalar ke punggung atau


ekstremitas bawah. Mioma yang berukuran besar juga dapat menyebabkan
penyempitan pada kanalis servikalis sehingga terjadi nyeri berupa dismenore. 8
Selain manifestasi klinis, pada kasus juga ditemukan adanya faktor resiko
yang berhubungan dengan terjadinya mioma uteri. Menurut kepustakaan, terdapat
beberapa faktor resiko yang dapat meningkatkan prevalensi terjadinya mioma
uteri seperti faktor usia, ras, genetik, paritas, dan obesitas. 4
Pada kasus, penderita berusia 44 tahun dan belum memiliki anak
(nullipara). Hal ini berkaitan dengan faktor resiko usia dan paritas pada mioma
uteri, dimana mioma uteri jarang terjadi pada usia kurang dari 20 tahun dan
ditemukan sekitar 10% pada wanita berusia lebih dari 40 tahun. Mioma uteri
paling sering memberikan gejala klinis antara usia 35-45 tahun. Diperkirakan ada
korelasi antara hormon estrogen dengan pertumbuhan mioma, dimana mioma
uteri muncul setelah menarche, berkembang setelah kehamilan dan mengalami
regresi setelah menopause. 5,6
Mioma uteri lebih sering terjadi pada nullipara atau pada wanita yang
relatif infertil, tetapi sampai saat ini belum diketahui apakah infertil menyebabkan
mioma uteri atau sebaliknya mioma uteri yang menyebabkan infertil, atau apakah
kedua keadaan ini saling mempengaruhi. Wanita yang sering melahirkan akan
lebih sedikit kemungkinan untuk berkembangnya mioma ini dibandingkan dengan
wanita yang tak pernah hamil atau hanya satu kali hamil. Statistik menunjukkan
60% mioma uteri berkembang pada wanita yang tak pernah hamil atau hanya
hamil satu kali. Hubungan antara mioma uteri sebagai penyebab infertilitas masih
belum jelas. Dilaporkan sebesar 27-40% wanita dengan mioma uteri mengalami
infertilitas. Infertilitas dapat terjadi apabila mioma menutup atau menekan pars
intersisialis tuba. Mioma yang terletak didaerah kornu dapat menyebabkan
sumbatan dan gangguan transportasi gamet dan embrio akibat terjadinya oklusi
tuba bilateral. Mioma uteri dapat menyebabkan gangguan kontraksi ritmik uterus
yang sebenarnya diperlukan untuk motilitas sperma didalam uterus. Perubahan
bentuk kavum uteri karena adanya mioma dapat menyebabkan disfungsi
reproduksi. Gangguan implantasi embrio dapat terjadi pada keberadaan mioma
akibat perubahan histologi endometrium dimana terjadi atrofi karena kompresi
massa tumor. Perdarahan kontinyu juga dapat menghalangi implantasi serta

16

terdapat peningkatan aborsi dan kelahiran prematur pada pasien dengan mioma
intramural dan submukosa akibat adanya distorsi rongga uterus. Mioma
submukosa adalah mioma yang menempati lapisan di bawah endometrium dan
menonjol ke dalam kavum uteri. Pengaruhnya pada vaskularisasi dan luas
permukaan endometrium menyebabkan terjadinya perdarahan ireguler. Mioma
intramural adalah mioma yang berkembang di antara miometrium. Mioma
subserosa adalah mioma yang tumbuh di bawah lapisan serosa uterus dan dapat
bertumbuh kearah luar dan juga bertangkai. 6,7

Gambar 1. Berbagai jenis mioma uteri. 4


Pemeriksaan fisik abdomen pada kasus, teraba massa setinggi satu jari
dibawah umbilikus, konsistensi kenyal, mobile, dan tidak terdapat nyeri tekan.
Hal ini sesuai dengan kepustakaan yang mengatakan bahwa pada pemeriksaan
fisik abdomen, uterus yang besar dapat dipalpasi pada abdomen. Mioma uteri
akan teraba kenyal, permukaan rata, mobile dan tidak nyeri.
Pemeriksaan ginekologi pada kasus, didapatkan ukuran korpus uteri
sebesar kehamilan 18-20 minggu, konsistensi kenyal, permukaan rata, mobile, dan
nyeri tekan tidak ada. Menurut kepustakaan, pmeriksaan dalam akan
mengungkapkan massa kenyal, mobile, dan tidak nyeri, umumnya terletak di garis
tengah atau agak ke samping dan harus dipastikan bahwa massa merupakan
bagian dari uterus. Mioma submukosa kadang kala dapat teraba dengan jari yang
masuk ke dalam kanalis servikalis dan teraba benjolan pada permukaan kavum
uteri. 8
Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan pada mioma uteri berupa
pemeriksaan laboratorium, USG (Ultasonography), histeroskopi, dan MRI
(Magnetic Resonance Imaging).

Pemeriksaaan laboratorium yang perlu


17

dilakukan adalah pemeriksaan darah lengkap terutama untuk mencari kadar


hemoglobin karena pada mioma uteri sering terjadi anemia akibat perdarahan
uterus yang berlebihan dan kekurangan zat besi. Pada kasus, kadar hemoglobin
penderita yaitu 9.8 g/dL. Hal ini menunjukkan bahwa pasien mengalami anemia.
Pemeriksaaan dengan USG akan didapat massa padat dan homogen pada
uterus. Mioma uteri berukuran besar terlihat sebagai massa pada abdomen bawah
dan pelvis dan kadang terlihat tumor dengan kalsifikasi. Hal ini sesuai dengan
pemeriksaan USG pada kasus yaitu memberikan gambaran mioma uteri.
Histeroskopi dilakukan untuk dapat melihat adanya mioma uteri
submukosa, jika massa berukuran kecil serta bertangkai. Mioma tersebut
sekaligus dapat diangkat. Sedangkan pada pemeriksaan MRI sangat akurat dalam
menggambarkan jumlah, ukuran, dan lokasi mioma tetapi jarang diperlukan. Pada
MRI, mioma tampak sebagai massa gelap berbatas tegas dan dapat dibedakan dari
miometrium normal. MRI dapat mendeteksi lesi sekecil 3 mm yang dapat
dilokalisasi dengan jelas, termasuk mioma submukosa. MRI dapat menjadi
alternatif ultrasonografi pada kasus-kasus yang tidak dapat disimpulkan.

9,10

Pada

kasus tidak dilakukan pemeriksaan histeroskopi maupun MRI karena anamnesis,


pemeriksaan ginekologi, serta USG

yang telah dilakukan pada kasus sudah

menunjang diagnosis mioma uteri.


DIAGNOSIS BANDING
Diagnosis banding pada kasus ini adalah adenomiosis dan tumor padat
ovarium, karena adanya perdarahan abnormal dan pembesaran uterus pada kasus
ini memungkinkan untuk didiagnosis banding dengan adenomiosis. Adenomiosis
atau endometriosis interna merupakan lesi pada lapisan miometrium yang ditandai
dengan invasi jinak endometrium yang secara normal hanya melapisi bagian
dalam kavum uteri. Gejala utama adenomiosis adalah menoragia dan dismenorea
yang semakin lama semakin berat, terutama pada perempuan usia 4o tahunan.
Dismenorea yang terjadi, bersifat kolik sebagai akibat kontraksi yang kuat dan
pembengkakan intramural oleh timbunan darah di dalam pulau-pulau jaingan
endometrium. Gejala ini sama dengan gejala pada mioma uteri. Namun,
adenomiosis dapat disingkirkan karena pemeriksaan ginekologi pada kasus di
dapatkan massa kenyal yang berbatas tegas dan mobile, dimana pembesaran pada
adenomiosis bersifat difus (tidak nodular seperti mioma). Terjadi penebalan yang
18

sangat nyata pada dinding endometrium dan umumnya tidak simetris. Gambaran
histopatologi yang spesifik dari adenomiosis adalah adanya pulau-pulau epitel
endometrium yang menyusup jauh dari membrana basalis jaringan asal dan
kadang-kadang dapat mencapai lapisan serosa uterus. Pulau-pulau endometrium
didalam otot berfungsi seperti yang ada di kavum uteri sehingga di bagian
tengahnya terdapat cairan merah kecoklatan seperti darah menstruasi. Sebagian
besar epitel endometrium adenomiosis termasuk yang matur atau dewasa, nonfungsional, dan tersusun seperti keju Swiss (Swiss-cheese hyperplasia). 4
Tumor padat ovarium merupakan massa yang mirip dengan mioma uteri,
dengan konsistensi kenyal sampai padat, permukaan berbenjol dan mudah
digerakkan bila tak ada perlekatan dengan sekitarnya. Tumor ovarium padat
merupakan 5% dari semua neoplasma ovarium dan paling sering ditemukan pada
penderita pada massa menopause dan sesudahnya. Pada pemeriksaan, tumor
ovarium berada di samping atau diatas uterus dan dapat ditentukan hubungan
dengan uterus. Pada kasus ini, bila massa abdomen digerakkan atau ditekan ke
bawah maka portio ikut bergerak, ini menandakan bahwa massa tersebut
berhubungan dengan uterus. Sedangkan tumor ovarium, bila massa abdomen
digerakkan ke bawah maka portio tidak ikut bergerak bila tak ada perlekatan. 10
KOMPLIKASI
Bila terjadi perubahan pasokan darah selama pertumbuhannya, maka
mioma dapat mengalami perubahan sekunder atau degeneratif sebagai berikut. 4
a. Atrofi
Sesudah menopause ataupun sesudah kehamilan mioma uteri menjadi kecil.
b. Degenerasi hialin
Perubahan ini sering terjadi pada penderita berusia lanjut. Tumor kehilangan
struktur aslinya menjadi homogen. Dapat meliputi sebagian besar atau hanya
sebagian kecil dari padanya seolah-olah memisahkan satu kelompok serabut
otot dari kelompok lainnya.
c. Degenerasi kistik
Dapat meliputi daerah kecil maupun luas, dimana sebagian dari mioma
menjadi cair, sehingga terbentuk ruangan-ruangan yang tidak teratur berisi
agar-agar, dapat juga terjadi pembengkakan yang luas dan bendungan limfe

19

sehingga menyerupai limfangioma. Dengan konsistensi yang lunak ini tumor


sukar dibedakan dari kista ovarium atau suatu kehamilan.
d. Degenerasi membatu (calcereus degeneration)
Terutama terjadi pada wanita berusia lanjut oleh karena adanya gangguan
dalam sirkulasi. Dengan adanya pengendapan garam kapur pada sarang
mioma maka mioma menjadi keras dan memberikan bayangan pada foto
rontgen.
e. Degenerasi merah (carneus degeneration)
Perubahan ini terjadi pada kehamilan dan nifas. Patogenesis diperkirakan
karena suatu nekrosis subakut sebagai gangguan vaskularisasi. Pada
pembelahan dapat dilihat sarang mioma seperti daging mentah berwarna
merah disebabkan pigmen hemosiderin dan hemofusin. Degenerasi merah
tampak khas apabila terjadi pada kehamilan muda disertai emesis, haus,
sedikit demam, kesakitan, tumor pada uterus membesar dan nyeri pada
perabaan. Penampilan klinik ini seperti pada putaran tangkai tumor ovarium
atau mioma bertangkai.
f. Degenerasi lemak
Jarang terjadi, merupakan kelanjutan degenerasi hialin.
Adapun komplikasi yang terjadi pada mioma uteri sebagai berikut. 9,10
a. Degenerasi ganas
Mioma uteri yang menjadi leiomiosarkoma ditemukan hanya 0,32-0,6% dari
seluruh mioma; serta merupakan 50-75% dari semua sarkoma uterus.
Keganasan umumnya baru ditemukan pada pemeriksaan histologi uterus yang
telah diangkat. Kecurigaan akan keganasan uterus apabila mioma uteri cepat
membesar dan apabila terjadi pembesaran sarang mioma dalam menopause.
b. Torsi (putaran tangkai)
Sarang mioma yang bertangkai dapat mengalami torsi, timbul gangguan
sirkulasi akut sehingga mengalami nekrosis. Dengan demikian terjadilah
sindrom abdomen akut. Jika torsi terjadi perlahan-lahan, gangguan akut tidak
terjadi.
c. Nekrosis dan infeksi
Sarang mioma dapat mengalami nekrosis dan infeksi yang diperkirakan
karena gangguan sirkulasi darah padanya.

20

Pada kasus ini ditemukan adanya komplikasi berupa anemia sebagai akibat
dari perdarahan uterus abnormal. Sedangkan komplikasi yang lain seperti
infertilitas, infeksi, torsi, dan abortus tidak dijumpai.
PENANGANAN
Tidak semua mioma uteri memerlukan pengobatan bedah. Penanganan
mioma uteri tergantung pada umur, status fertilitas, paritas, lokasi dan ukuran
tumor, sehingga biasanya mioma yang ditangani yaitu yang membesar secara
cepat dan bergejala serta mioma yang diduga menyebabkan fertilitas. Secara
umum, penanganan mioma uteri terbagi atas penanganan konservatif dan
operatif.5,7
1.

Konservatif
Penanganan konservatif dilakukan bila mioma berukuran kecil pada pra dan
post menopause tanpa gejala. Cara penanganan konservatif yaitu observasi dengan
pemeriksaan pelvis secara periodik setiap 3-6 bulan, transfusi darah bila anemia,
dan pengobatan medikamentosa dengan GnRH (Gonadotropin Releasing
Hormon). Hal ini didasarkan atas pemikiran mioma terdiri atas sel-sel otot yang
diperkirakan dipengaruhi oleh estrogen. GnRH yang mengatur reseptor
gonadotropin di

hipofise akan

mengurangi

sekresi gonadotropin

yang

mempengaruhi mioma. Pemberian GnRH (buserilin asetat) selama 16 minggu


pada mioma uteri menghasilkan degenerasi hialin hingga uterus menjadi
mengecil, karena itu GnRH berguna mengontrol perdarahan. 5
Saat ini pemakaian Gonadotropin releasing hormone (GnRH) agonis
memberikan hasil yang baik memperbaiki gejala klinis mioma uteri. Tujuan
pemberian GnRH agonis adalah mengurangi ukuran mioma dengan jalan
mengurangi produksi estrogen dari ovarium. Pemberian GnRH agonis sebelum
dilakukan tindakan pembedahan akan mengurangi vaskularisasi pada tumor
sehingga akan memudahkan tindakan pembedahan. Terapi hormonal yang lainnya
seperti kontrasepsi oral dan preparat progesteron akan mengurangi gejala
pendarahan tetapi tidak mengurangi ukuran mioma uteri.

21

Jika mioma lebih besar dari kehamilan 10-12 minggu, tumor yang
berkembang cepat, serta terjadi torsi pada tangkai, maka perlu dilakukan tindakan
operasi.
2. Terapi operatif
Penanganan operatif dilakukan tergantung usia penderita, paritas, besarnya
mioma uteri, beratnya keluhan yang ditimbulkan serta fungsi reproduksi. Indikasi
terapi operatif untuk mioma uteri menurut American College of obstetricians and
Gyneclogist (ACOG) dan American Society of Reproductive Medicine (ASRM)
adalah: 7,11
a.
b.
c.
d.

Perdarahan uterus yang tidak respon terhadap terapi konservatif


Curiga adanya keganasan
Pertumbuhan mioma pada masa menopause
Ukuran miom diatas 12 minggu umur kehamilan, sekitar 3 jari di atas

simphisis pada pemeriksaan ginekologi


e. Infertilitas kerana ganggaun pada cavum uteri maupun karena oklusi tuba
f. Nyeri dan penekanan yang sangat menganggu
g. Gangguan berkemih maupun obstruksi traktus urinarius
h. Anemia akibat perdarahan
Tindakan

pembedahan

yang

dilakukan

adalah

miomektomi

atau

histerektomi. 5,6
1. Miomektomi
Miomektomi adalah pengambilan sarang mioma saja tanpa pengangkatan
uterus. Miomektomi inidilakukan pada wanita yang ingin mempertahankan funsi
reproduksinya dan tidak ingin dilakukan histerektomi. Tindakan ini dapat
dikerjakan misalnya pada mioma submukosum dengan cara ekstirpasi lewat
vagina. Apabila miomektomi ini dikerjakan karena keinginan memperoleh anak,
maka kemungkinan akan terjadi kehamilan adalah 30-50%.
Tindakan miomektomi dapat dilakukan dengan laparotomi, histeroskopi
maupun dengan laparoskopi. Pada laparotomi, dilakukan insisi pada dinding
abdomen untuk mengangkat mioma dari uterus. Keunggulan melakukan
miomektomi adalah lapangan pandang operasi yang lebih luas sehingga
penanganan terhadap perdarahan yang mungkin timbul pada pembedahan
miomektomi dapat ditangani dengan segera. Namun pada miomektomi secara

22

laparotomi resiko terjadi perlengketan lebih besar, sehingga akan mempengaruhi


faktor fertilitas pada pasien, disamping masa penyembuhan paska operasi lebih
lama, sekitar 4-6 minggu. Pada miomektomi secara histeroskopi dilakukan
terhadap miomasubmukosum yang terletak pada kavum uteri. Keunggulan teknik
ini adalah masa penyembuhan paska operasi sekitar 2 hari. Komplikasi yang
serius jarang terjadi namun dapat timbul perlukaan pada dinding uterus,
ketidakseimbangan elektrolit dan perdarahan. Miomamektomi juga dapat
dilakukan dengan menggunakan laparoskopi. Mioma yang bertangkai diluar
kavum uteri dapat diangkat dengan mudah secara laparoskopi. Mioma subserosum
yang terletak didaerah permukaan uterus juga dapat diangkat dengan tehnik ini.
Keunggulan laparoskopi adalah masa penyembuhan paska operasi sekitar 2-7 hari.
Resiko yang terjadi pada pembedahan ini termasuk perlengketan, trauma terhadap
organ sekitar seperti usus, ovarium,rektum serta perdarahan.
Sampai saat ini miomektomi dengan laparoskopi merupakan prosedur standar
bagi wanita dengan mioma uteri yang masih ingin mempertahankan fungsi
reproduksinya.
2. Histerektomi
Histerektomi adalah pengangkatan uterus, yang umumnya adalah tindakan
terpilih. Tindakan histerektomi pada mioma uteri sebesar 30% dari seluruh kasus.
Indikasi histerektomi adalah apabila usia sudah 45 tahun ke-atas, sudah memiliki
anak yang cukup, didapati keluhan berupa menorrhagia, metrorrhagia, keluhan
obstruksi pada traktus urinarius dan ukuran uterus sebesar usia kehamilan 12-14
minggu, serta histerektomi dipakai untuk mencegah pertumbuhan neoplasma jinak
maupun ganas yang mungkin berkembang dikemudian hari.
Tindakan histerektomi dapat dilakukan secara abdominal (laparotomi), vaginal
dan pada beberapa kasus dilakukan laparoskopi. Histerektomi perabdominal dapat
dilakukan dengan 2 cara yaitu total abdominal hysterectomy (TAH) dan subtotal
abdominal hysterectomy (STAH). Masing-masing prosedur ini memiliki kelebihan
dan kekurangan. STAH dilakukan untuk menghindari resiko operasi yang lebih
besar seperti perdarahan yang banyak, trauma operasi pada ureter, kandung kemih
dan rektum. Namun dengan melakukan STAH kita meninggalkan serviks, di mana
kemungkinan timbulnya karsinoma serviks dapat terjadi. Pada TAH, jaringan

23

granulasi yang timbul pada tungkul vagina dapat menjadi sumber timbulnya
sekret vagina dan perdarahan paska operasi di mana keadaan ini tidak terjadi pada
pasien yang menjalani STAH.
Histerektomi juga dapat dilakukan pervaginam, dimana tindakan operasi tidak
melalui insisi pada abdomen. Secara umum histerektomi vaginal hampir
seluruhnya merupakan prosedur operasi ekstraperitoneal, dimana peritoneum yang
dibuka sangat minimal sehingga trauma yang mungkin timbul pada usus dapat
diminimalisasi. Maka histerektomi pervaginam tidak terlihat parut bekas operasi
sehingga memuaskan pasien dari segi kosmetik. Selain itu kemungkinan
terjadinya perlengketan paska operasi lebih minimal dan masa penyembuhan lebih
cepat dibandng histerektomi abdominal.
Pada kasus ini direncanakan akan dilakukan histerektomi totalis karena pada
kasus didapatkan usia penderita yang menjelang menopause yaitu 44 tahun dan
ukuran mioma sebesar kehamilan 18-20 minggu, serta adanya perdarahan yang
bisa membahayakan penderita. Ovarium ditinggalkan dengan maksud untuk
mencegah agar tidak terjadi menopause dini.
Untuk persiapan pre-operatif, dilakukan pemeriksaan laboratorium lengkap
yaitu periksa darah lengkap, fungsi hemostasis, fungsi ginjal, fungsi hati, gula
darah, EKG dan foto toraks. Maksud pemeriksaan ini untuk mengetahui penyakit
penyerta dan untuk mengantisipasi adanya penyulit disaat tindakan anestesi saat
operasi dan pasca operasi. Pada kasus ini ditemukan anemia sebagai akibat dari
perdarahan uterus yang abnormal. Untuk itu perlu dilakukan perbaikan anemia
dengan transfusi darah.
Setelah operasi uterus yang telah diangkat dibelah dan tampak mioma letak
intramural. Menurut teori, mioma intramural dan submukosa yang besar dapat
menutup dan menekan pars intertisialis tuba sehingga dapat menghalangi
terjadinya implantasi embrio di uterus. Hal ini menyebabkan infertilitas yang
mungkin berkaitan dengan kasus.
Penanganan penderita setelah operasi berupa pemberian antibiotik, analgesik
dan anti perdarahan untuk mencegah timbulnya komplikasi post operasi. Penderita
kemudian dipindahkan ke ruangan setelah keadaan umum penderita agak
membaik. Setelah dirawat selama 5 hari post operasi tidak ditemukan adanya

24

komplikasi dan luka operasi baik maka penderita sudah dapat dipulangkan dan
dianjurkan untuk kontrol kembali ke poliklinik ginekologi RSUP Kandou
Manado.
PROGNOSIS
Prognosis pada kasus ini adalah dubia ad bonam dimana waktu
pemeriksaan dalam ditemukan adanya massa yang membesar setinggi satu jari di
bawah umbilikus, permukaan rata, nyeri tekan tidak ada sehingga kemungkinan
adalah tumor jinak. Penderita telah dilakukan histerektomi totalis sehingga sudah
tidak bisa memiliki anak. Mioma yang kambuh kembali setelah miomektomi
terjadi pada 15-40% pasien dan 2/3-nya memerlukan tindakan lebih lanjut. 11

25