Anda di halaman 1dari 4

PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN LINGKUNGAN

(INSPEKSI SANITASI) SALON


1. Nama salon

: .

2. Alamat

: .

3. Nama Pengurus

: .

4. Jumlah karyawan

:..............................................................

5. Izin usaha nomor

:..............................................................

6. Tanggal pemeriksaan

: .

7. a. Beri tanda pada kotak [ ] (kolom 4, dan lingkaran nilai (kolom 5)


untuk komponen penilaian yang sesuai.
b. Skore (kolom 6) adalah bobot (kolom 3) dikalikan dengan nilai (kolom 5)
pada komponen penilaian yang sesuai (kolom 4)
c.`Setiap variable memiliki nilai maksimum 10 dan nilai minuman 0
No
1
I
A

VARIABEL UPAYA
2
Persyaratan kesehatan
lingkungan dan
bangunan
UMUM
1. lokasi

BOBOT
3

KOMPONEN YANG DINILAI


4

[
[

2. lingkungan / halaman

[
[

BAGIAN DALAM
1. Lantai

[
[

2. Dinding

[
[
[

3. Atap

[
[
[

4. Langit-langit

[
[
[

NILAI
5

] terhindar dari pencemaran


lingkungan
] tidak terletak di daerah
banjir
] bersih
] tidak terdapat genangan air

] bersih
] kuat, kedap air permukaan
rata
] tidak licin
] bersih
] Permukaan yang selalu
kontak dengan air kedap
air
] berwarna terang
] tidak bocor / kuat
] tidak memungkinkan
terjadinya genangan air

4
3

] tinggi dari lantai min 2,5


] kuat
] berwarna terang

5
3
2

5
4
3

3
5
3
2
6
4

SKORE
6

5. Pintu

[
[

] kuat
] dpt mencegah masuknya
serangga & tikus
] terpelihara
] kuat
] cukup terang(min100 lux)

6
4

6. Pagar

7. Pencahayaan

[
[
[

8. Ventilasi

] terdapat perlengkapan
untuk mengatur sirkulasi
udara
] kondisi udara ruang terasa
nyaman

] tersedia dengan jumlah


yang cukup
[
] memenuhi persyaratan
fisik
[
] air limbah mengalir
dengan lancar
[
] saluran air limbah kedap
air dan sistim tertutup
[
] bersih dan tidak bau
[
] lantai kedap air miring ke
saluran pembuangan
[......] toilet pria terpisah dengan
wanita
[
] tersedia dengan jumlah
yang cukup
[
] tempat sampah terbuat
dari bahan yang kuat,
kedap air, dengan penutup

[......] sisir selalu dalam keadaan


bersih dan baik
[......] gunting selalu dalam
keadaan bersih dan baik
[......] mesin selalu dalam
keadaan bersih
[......] tempat bedak dan sabun
selalu dalam keadaan
bersih & baik
[......] bersih
[......] tersedia dalam jumlah
yang cukup
[......] bersih
[......] berwarna putih/terang
[......] tersedia dalam jumlah
yang cukup

[
II

FASILITAS SANITASI
1. Penyediaan air

2. Pembuangan air
limbah

10

3. Toilet

4. Pembuangan sampah

III

ALAT KERJA & BAHAN

A.

ALAT KERJA
1. Alat yang
berhubungan dengan
kulit

10

2. Handuk

10

3. Kain penutup

5
5

3
6
4
5
3

4
3

2
2
2
6
4
4
3
3

B.

BAHAN-BAHAN

IV

KARYAWAN

LAIN-LAIN
1. Kotak P3K

2. APAR

TOTAL BOBOT

100

[......] pisau, gunting, dll


didesinfeksi dengan
larutan kimia atau air
panas
[......] kosmetik/wangi-wangian
diperoleh dari sumber
yang dipercaya
[......] pemangkas rambut/juru
rias dalam keadaan sehat
[......] dilengkapi pakaian kerja

petugas / pemeriksa

4
6
4

[......] tersedia min. 1 kotak P3K


5
yang berisi obat-obatan
sederhana
[......] tersedia min. 1 APAR
5
untuk memadamkan api,
waspada terjadinya
kecelakaan yang tidak
diingikan,
TOTAL SCORE
......, ................ 20..

Mengetahui,
Pengurus Salon

I.

PETUNJUK PEGISIAN FORMULIR DAN PENENTUAN LAIK SEHAT SALON


1. Komponen yang dinilai (kolom 4)
Apabila kenyataan yang ada tidak memenuhi persyaratan sebagaimana tercantum
pada komponen yang dinilai, maka nilainya adalah 0 (nol), sebaliknya apabila
memenuhi persyaratan maka nilainya adalah sebesar nilai yang tercantum pada
kolom 5.
2. Variable upaya (kolom 2)
Setiap bagian atau kegiatan dari variable upaya memiliki nilai antara (nol) dampai

II.

dengan 100.
3. Skore (kolom 6)
Skore adalah perkalian antara bobot (kolom3) dengan nilai yang diperoleh (kolom 5)
KESIMPULAN
HASIL
PENILAIAN
PEMERIKSAAN
KESEHATAN
LINGKUNGAN SALON
1. Salon dinyatakan LAIK SEHAT apabila memperoleh nilai sekurang-kurangnya 65
% dengan catatan untuk masing-masing variable upaya adalah seperti tabel berikut :

VARIABEL UPAYA
I

II

III

IV

55 %

75%

70%

60%

100%