BAB II
KAJIAN PUSTAKA
10
1) Cerebrum
Cerebrum merupakan bagian otak yang terbesar yang terdiri
dari sepasang hemisfer kanan dan kiri dan tersusun dari korteks.
Korteks ditandai dengan sulkus (celah) dan girus (Ganong, 2003).
Cerebrum dibagi menjadi beberapa lobus, yaitu:
a) Lobus frontalis
Lobus frontalis berperan sebagai pusat fungsi intelektual
yang lebih tinggi, seperti kemampuan berpikir abstrak dan nalar,
bicara (area broca di hemisfer kiri), pusat penghidu, dan emosi.
Bagian ini mengandung pusat pengontrolan gerakan volunter di
gyrus presentralis (area motorik primer) dan terdapat area
asosiasi motorik (area premotor). Pada lobus ini terdapat daerah
broca yang mengatur ekspresi bicara, lobus ini juga mengatur
gerakan sadar, perilaku sosial, berbicara, motivasi dan inisiatif
(Purves dkk, 2004).
b) Lobus temporalis
Lobus temporalis temporalis mencakup bagian korteks
serebrum yang berjalan ke bawah dari fisura laterali dan sebelah
posterior dari fisura parieto-oksipitalis (White, 2008). Lobus ini
berfungsi untuk mengatur daya ingat verbal, visual, pendengaran
dan berperan dlm pembentukan dan perkembangan emosi.
11
c) Lobus parietalis
Lobus Parietalis merupakan daerah pusat kesadaran
sensorik di gyrus postsentralis (area sensorik primer) untuk rasa
raba dan pendengaran (White, 2008).
d) Lobus oksipitalis
Lobus oksipitalis berfungsi untuk pusat penglihatan dan
area asosiasi penglihatan: menginterpretasi dan memproses
rangsang penglihatan dari nervus optikus dan mengasosiasikan
rangsang ini dengan informasi saraf lain & memori (White,
2008).
e) Lobus Limbik
Lobus limbik berfungsi untuk mengatur emosi manusia,
memori emosi dan bersama hipothalamus menimbulkan
perubahan melalui pengendalian atas susunan endokrin dan
susunan otonom (White, 2008).
Gambar 2.1 Lobus dari cerebrum, dilihat dari atas dan smping.
(Sumber : White, 2008)
12
2) Cerebellum
Cerebellum adalah struktur kompleks yang mengandung
lebih banyak neuron dibandingkan otak secara keseluruhan.
Memiliki peran koordinasi yang penting dalam fungsi motorik yang
didasarkan pada informasi somatosensori yang diterima, inputnya
40 kali lebih banyak dibandingkan output. Cerebellum terdiri dari
tiga bagian fungsional yang berbeda yang menerima dan
menyampaikan informasi ke bagian lain dari sistem saraf pusat.
Cerebellum
merupakan
pusat
koordinasi
untuk
13
3) Brainstem
Brainstem adalah batang otak, berfungsi untuk mengatur
seluruh proses kehidupan yang mendasar. Berhubungan dengan
diensefalon diatasnya dan medulla spinalis dibawahnya. Strukturstruktur fungsional batang otak yang penting adalah jaras asenden
dan desenden traktus longitudinalis antara medulla spinalis dan
bagian-bagian otak, anyaman sel saraf dan 12 pasang saraf cranial.
Secara garis besar brainstem terdiri dari tiga segmen, yaitu
mesensefalon, pons dan medulla oblongata.
14
2.1.1
15
16
2.2 Stroke
2.2.1 Definisi Stroke
Stroke adalah cedera vascular akut pada otak yang disebabkan
oleh sumbatan bekuan darah, penyempitan pembuluh darah, sumbatan
dan penyempitan, atau pecahnya pembuluh darah. Semua ini
menyebabkan kurangnya pasokan darah yang memadai dengan gejala
tergantung pada tempat dan ukuran kerusakan (Feigin, 2006).
Stroke adalah penyakit gangguan fungsional akut, fokal maupun
global, akibat gangguan aliran darah ke otak karena perdarahan ataupun
sumbatan dengan gejala dan tanda sesuai bagian otak yang terkena, yang
dapat sembuh sempurna, sembuh dengan cacat, atau berakibat kematian
(Ganong, 2003).
Stroke adalah serangan di otak yang timbulnya mendadak akibat
tersumbat atau pecahnya pembuluh darah otak sehingga menyebabkan
sel-sel otak tertentu kekurangan darah, oksigen atau zat-zat makanan
dan akhirnya dapat terjadi kematian sel-sel tersebut dalam waktu yang
sangat singkat (Raine, 2006).
Jadi stroke adalah gangguan fungsi saraf yang terjadi karena
gangguan aliran darah dalam otak yang dapat timbul secara mendadak
dengan gejala atau tanda-tanda sesuai dengan daerah yang terganggu.
17
18
atau berhenti. Hal ini bisa disebabkan oleh sumbatan thrombus, emboli
atau kelainan jantung yang mengakibatkan curah jantung berkurang atau
oleh tekanan perfusi yang menurun. Stroke hemoragik adalah stroke
yang disebabkan oleh perdarahan kedalam jaringan otak (disebut
haemoragia intraserebrum atau hematom intraserebrum) atau kedalam
ruang subaraknoid, yaitu ruang sempit antara permukaan otak dan
lapisan jaringan yang menutupi otak (disebut haemoragia subaraknoid)
(Feigin, 2006).
Penyakit stroke yang terjadi sekitar 80% adalah iskemik, dan
20% adalah hemoragik. Stroke iskemik dapat diklasifikasikan sebagai
akibat dari thrombotik maupun emboli. Terjadinya thrombotik yang
pada umumnya akibatnya 75% menjadi stroke iskhemik adalah hasil
dari proses patofisiologi yang terjadi secara bertahap dengan penyakit
arterosklerosis (Schretzman, 2001).
Tandanya adalah akumulasi aliran menjadi lambat pada arteri
cerebral, memfasilitasi untuk membentuk terjadinya thrombi. Thrombi
ini sebagai penghubung dengan tanda arterosklerosis, yang dapat
menyebabkan penyempitan dan terhambatnya pembuluh darah arteri.
Hasil dari kerusakan terhadap aliran darah yang menuju pada tanda dan
gejala iskemik, termasuk penurunan neurologik fokal. Tanda dan gejala
ini yang memelihara perkembangannya setiap jam setiap harinya, yang
biasanya setiap pagi akan mengalami hipotensi (Schretzman, 2001).
19
20
1) Stroke Hemoragik
Stroke hemoragik adalah stroke yang disebabkan
oleh pecahnya pembuluh darah di otak yang menghambat
aliran darah normal dan darah merembes ke daerah
sekitarnya kemudian merusak daerah tersebut.
Berdasarkan tempat terjadinya perdarahan, stroke
hemoragik terbagi atas dua macam, yaitu stroke hemoragik
intra serebrum dan stroke hemoragik subaraknoid.
2) Stroke non hemoragik atau iskemik
Stroke iskemik adalah stroke yang disebabkan oleh
terjadinya penyumbatan pada arteri yang mengarah ke otak
yang mengakibatkan suplai oksigen ke otak mengalami
gangguan sehingga otak kekurangan oksigen. Berdasarkan
perjalanan klinisnya, stroke non haemoragik dibagi menjadi
4, yaitu:
(1) Transient Ischemic Attack (TIA) merupakan serangan
stroke sementara yang berlangsung kurang dari 24 jam.
(2) Reversible Ischemic Neurologic Deficit (RIND)
merupakan gejala neurologis yang akan menghilang
antara > 24 jam sampai dengan 21 hari.
(3) Progressing stroke atau stroke in evolution merupakan
kelainan atau defisit neurologis yang berlangsung
secara bertahap dari yang ringan sampai menjadi berat.
21
22
plak
pada
arteri
koroner.
Hal
ini
23
24
posterior tubuh
Cidera Dorsolateral Pathway, antara lain:
(a) Righting reaction normal
(b) Fleksi jari-jari
(c) Elbow inactive
(d) Meraih dengan sirkumduksi pada bahu
(e) Axial postur normal
(f) Lengan menggantung lemas
(g) Berjalan dengan normal
(2) Ventromedial group berfungsi mengontrol gerakan anggota badan,
terdiri dari :
(a) Vestibulospinal tract : control of posture
(b) Tectospinal tract : mengkoordinasikan gerakan mata, kepala dan
trunk
25
26
lain
agar
mampu
duduk
disamping
tempat
tidur,
seperti
masih
27
2.3 Keseimbangan
2.3.1 Definisi Keseimbangan
Keseimbangan merupakan kemampuan relatif tubuh untuk
mengontrol pusat gravitasi atau pusat massa tubuh terhadap bidang
tumpu dalam keadaan statik maupun dinamik sehingga tubuh bisa
mempertahankan posturnya dalam mengantisipasi gerakan yang terjadi
(Irfan, 2010).
Keseimbangan muncul sebagai reaksi cepat dari tubuh ketika
terjadi pemindahan atau perubahan gerakan yang tiba-tiba dan tidak
terduga, atau bisa juga disebut sebagai strategi ketika kita memperbaiki
posisi tubuh, memindahkan berat badan, berputar, atau melangkah.
Strategi termasuk kedalam proses kognitif karena ada kaitannya dalam
pengaturan dan percontohan perencanaan dari tujuan langsung gerakan
(Gjelsvik, 2008).
kaitannya
dengan
lingkungan,
keseimbangan
28
Aruin
(2006),
postural
orientation
adalah
29
Internal
representation
Musculoskeletal
components
Neuromuscul
ar synergies
Adaptive
mechanism
Postural
Control
Individual
sensory
system
Anticipatory
mechanism
Sensory
strategy
1. Internal Representation
Kemampuan dalam menginterpretasikan postur tubuh
dalam otak terutama pada korteks. Internal representation ini
penting dalam pemetaan dari tubuh pada input sensasi dalam
melakukan suatu aksi. Seringkali merujuk pada postural body
schema. Body schema menggabungkan antara geometri tubuh,
kinetik, orientasi terhadap gravitasi.
2. Adaptive Mechanism
Adaptive mechanism merupakan kemampuan adaptasi
ketika terjadi perubahan tempat sesuai dengan karakteristik
30
suatu
eksekusi
untuk
31
4. Sensory Strategy
Informasi sensori dari somatosensoris (permukaan),
visual (tugas/tujuan), sistem vestibular (gravitasi) diintegrasikan
untuk mengintepretasikan sensoris secara kompleks dalam
lingkungan untuk bergerak. Ketiga sensasi tersebut dapat
digunakan
untuk
keseimbangan.
membentuk
Integrasi
reaksi
dalam
sensomotorik
penting
menjaga
untuk
memegang
mengidentifikasi
dan
peran
mengatur
penting
jarak
gerak
untuk
sesuai
32
33
dengan
penyesuaian
postural
(postural
adjustments)
dan
menjaga
keseimbangan
(Woollacott
dan
Shumway-Cook, 2007).
c. Somatosensoris
Sistem somatosensoris terdiri dari taktil atau
proprioseptif serta persepsi-kognitif. Informasi propriosepsi
disalurkan ke otak melalui kolumna dorsalis medula
spinalis. Sebagian besar masukan (input) proprioseptif
menuju serebelum, tetapi ada pula yang menuju ke korteks
serebri melalui lemniskus medialis dan talamus.
Beberapa hal penting yang berhubungan dengan
proprioseptif dalam posisi berdiri adalah:
(a) Informasi yang diterima ankle joint yang disebabkan
oleh perubahan pusat gravitasi, menghasilkan perputaran
(torsi) pada ankle joint.
(b) Informasi yang berasal dari otot otot leher memberikan
referensi yang penting tentang gerakan kepala dalam
hubungannya dengan truktus.
34
didefinisikan.
Otot
spindle
memberikan
35
36
b. Righting
Righting mengacu pada pengamatan gerak antar segmen
tubuh yang saling berhubungan dan antara segmen tubuh dengan
lingkungan. Righting terjadi ketika garis gravitasi bergerak menuju
batas bidang tumpu. Gerakan yang timbul sebagai kemampuan dari
righting ini merupakan bagian dari kontrol keseimbangan yang
otomatis dan volunter.
Ada 2 bentuk utama dari righting, yaitu:
1. Head Righting
Kepala akan memperbaiki posisinya terhadap trunk
sebagai respon terhadap perpindahan, dan hal ini bertujuan
untuk mempertahankan posisi vertikal kepala.
37
2. Trunk Righting
1) Ketika trunk melakukan gerakan yang berhubungan
dengan bidang tumpu, semua perpindahan berat
badan
dan
perpindahan
posisi
membutuhkan
38
39
40
dengan
lingkungan
sekitar,
serta
koordinasi
aktifitas
41
42
43
44
TASK
INDIVIDUAL
ENVIRONMENT
plastisitas
sebagai
dasar
45
46
Konsekuensi
behaviour
kerusakan
otak
yang
identifikasi
pada
area-area
spesifik
otot-otot
47
48
2.4.1
2.4.2
49
(body geometry, body dynamics, dan orientation of the body dengan posisi
tegak), Sedangkan vestibular dan visual akan memberikan informasi
tentang vertical. Selain itu, visual juga akan memberikan informasi
tentang posisi dan visualisasi lingkungan disekitar. Sedangkan cutaneous,
sendi, dan muscle receptors memberikan informasi tentang orientasi tubuh
pada posisi tengah (Kavounoudias, et al., 2002). Integrasi informasi berupa
internal representation, informasi vertical, posisi, lingkungan, dan
orientasi tubuh pada posisi tengah disebut postural body schema. Latihan
postural control akan memberikaan integrasi antara postur dan gerak dari
alignment segmen tubuh sehingga akan terjadi anticipatory dan reactive
postural control mechanisms. Latihan postural control dan task
performance berprinsipkan stabilisasi dan mobilisasi yang saling
mempengaruhi satu sama lain, dimana muscle activation patterns tidak
hanya ditentukan oleh postural alignment yang dipengaruhi oleh base of
support dan gravity tetapi juga dipengaruhi oleh stabilisasi dan mobilisasi.
Kekompleksan dan semakin selektif suatu task-oriented movements akan
membentuk rangkaian gerakan (Krishnamoorthy, et al., 2005; Aruin, 2006).
Keseimbangan adalah suatu mekanisme tubuh yang memerlukan
banyak komponen. Salah satu pendekatan latihan yang dapat meningkatkan
komponen - komponen dari keseimbangan tersebut adalah latihan dengan
metode Bobath, kondisi ini dimungkinkan karena metode Bobath
berorientasi
pada
masalah,
sehingga
dengan
pendekatan
Bobath
50
2.4.3
51
otot
abdominal
terutama
transversus
abdominalis,
52
Gambar.
2.14.
Melatih
Postural Control saat berdiri.
53
54
Feldenkrais
pertama kali
dikembangkan
oleh Moshe
55
Dengan memperluas citra diri melalui urutan gerakan yang halus dan lembut
membawa perhatian ke bagian diri yang di luar kesadaran. Dengan metode ini
kita menjadi lebih sadar pola kebiasaan dalam bergerak, kekakuan yang tanpa
kita sadari muncul dalam bergerak serta memperluas pilihan cara-cara baru
dalam bergerak Dengan meningkatkan sensitivitas, Metode Feldenkrais ini
membantu untuk menjalani hidup anda lebih lengkap, efisien dan nyaman
(Ginsburg, 2010).
Metode Feldenkrais terdiri dari dua komponen yaitu Awarness Through
Movement (ATM) dan Functional Integration (FI). ATM merupakan pelatihan
gerak berdasarkan pola tumbuh kembang yang dimulai dari posisi lying,
gerakkan dilakukan dengan perlahan, lembut, dan pada keseluruhan anggota
gerak. FI bertujuan untuk meningkatkan body awareness dan pemahaman
bagaimana bergerak dengan efisien (Ginsburg, 2010). Pelatihan metode
Feldenkrais dapat meningkatkan keseimbangan sebesar 56,4% pada pasien
pasca stroke (Batson, G. 2006).
56
Posisi Lying
1) Pasien diminta untuk terlentang dengan rilek dan mengatur
ritme nafas dengan teratur. Pasien diminta untuk bergerak
dengan tempo yang lambat untuk dapat merasakan gerakan
57
58
59
60
61
62
63
Assessment (BBA) yang berskala ordinal dan dinyatakan sudah dapat digunakan
dalam praktek klinis (Tyson & DeSouze, 2004).
BBA di desain untuk mengukur perubahan dalam waktu yang cepat
setelah intervensi dan mengukur kemampuan keseimbangan fungsional pasien
paska stroke. Tes ini juga murah, sederhana dan mudah digunakan (Tyson &
DeSouze, 2004). BBA terdiri dari 3 tahap tes yaitu duduk, berdiri, dan
melangkah (berjalan) dan terdiri dari 12 level tes secara keseluruhan yang
masing-masing level tes mempunyai kriteria yang berbeda beda untuk dapat
dinyatakan lolos melewati tes itu atau tidak (Tyson, 2004; Tyson & DeSouza,
2004; Tyson, et al., 2006; Tyson, et al., 2007).
Pengukuran keseimbangan BBA ini dilakukan dengan 3 kali tes. Jika
pasien tidak dapat melakukan pengukuran hingga 3 kali tes dan belum dapat
melanjutkan percobaan berikutnya maka tes ataupun pengukuran keseimbangan
BBA harus dihentikan (Tyson, 2004).
Dalam tes BBA, seorang pasien pasca stroke dikatakan mengalami
peningkatan keseimbangan jika ada peningkatan level dalam tes yang dilakukan
sebelum dan sesudah pelatihan. Beberapa item atau level dalam tes BBA dapat
dilihat di lampiran 5.
64
standar pemeriksaan derajat stroke yang menjadi acuan international (Geyer &
Camilo, 2009).
Pemeriksaan NIHSS meliputi:
a. Level kesadaran
b. Menjawab pertanyaan (level kesadaran)
c. Mengikuti perintah (level kesadaran)
d. Pandangan
e. Pengelihatan
f. Kelumpuhan sisi wajah
g. Motorik lengan kiri
h. Motorik lengan kanan
i. Motorik tungkai kiri
j. Motorik tungkai knan
k. Ataxia
l. Sensoris
m. Neglect
n. Dysarthria
o. Bahasa
Nilai hasil pemeriksaan NIHSS mempunyai intepretasi sebagai berikut:
a. Nilai NIHSS 0
65
b.
c.
d.
e.
Ingatan (3 poin)
f.