CASE TUTORIAL

RAYNI ANGRAH
030.11.242

LAPORAN KASUS

IDENTITAS
Nama

: Tn. Susanto

Usia

: 61 th

Jenis Kelamin : Pria

Alamat

: Mekarsari Barat, Tambun Selatan.

Pekerjaan : Agama

: Islam

Suku

: Jawa

No. RM

: 08683732

ANAMNESIS
KELUHAN UTAMA

Sesak nafas sejak 4 hari SMRS

KELUHAN
TAMBAHAN
Nyeri ulu hati (+), penjalaran (-)

Keringat dingin (+)

Batuk dan dahak sulit keluar
Mual dan muntah (+)
Lemas (+)

RIWAYAT PENYAKIT
SEKARANG
3 bulan
SMRS
Sesak nafas.
Sesak dirasakan
saat aktifitas fisik
dan berbaring. Berobat
Batuk (+)
ke klinik
dekat
rumah

4 hari
SMRS
Keluhan sesak
makin berat,
dirasakaan
saat
beristirahat
(malam hari
terutama)
maupun
aktifitas.
Mual
Keringat

Masuk IGD
(28/11/ 2015)

Berobat
ke RS KH
-> di
rujuk ke
RSUD
Bekasi
dengan
diagnosa
Gastritis

Sesak berat
Mual
Keringat dingin
Nyeri ulu hati

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Tn. S baru pertama kali merasakan keluhan seperti ini. Riwayat

Hipertensi (+) Tn. S menyangkal memiliki Diabetes Melitus, dan
Alergi obat/makanan/minuman.

RIWAYAT PENYAKIT
KELUARGA

Di keluarga tidak ada yang memiliki keluhan yang sama dengan Tn. S.
Keluarga juga tidak memiliki Riwayat Hipertensi, Diabetes Melitus, dan
Alergi obat/makanan/minuman.

RIWAYAT KEBIASAAN

Tn. S adalah seorang perokok berat. Sehari dapat menghabiskan 2

bungkus rokok, kebiasaan minum kopi, rajin makan buah-buahan
dan Sayur-sayuran, olahraga tidak teratur.

RIWAYAT PENGOBATAN

Sebelum masuk Rumah Sakit pasien sempat berobat ke klinik dekat

Rumah. Kemudian diberi obat untuk mengatasi Maag.

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum: Tampak Sakit Sedang
Kesadaran: Compos Mentis

Tanda Vital:
Tekanan Darah
: 160/1000 mmHg
Suhu
: Afebris
Nadi
: 104 x / menit
Frek. Pernafasan : 24 x / menit

Kepala:

Bentuk

kepala

normocephali,

simetris
Rambut: rambut Hitam panjang, distribusi
normal, dan tidak rontok
Mata: Conjungtiva tidak anemis, Sklera tidak
Ikterik, tidak ada kelainan bulu mata, tidak
ada infeksi pada mata
Wajah: wajah tidak ada trauma, simetris
Hidung: tidak ada deviasi septum, tidak ada
secret, tidak ada tanda-tanda radang, tidak
ada massa, tidak ada epistaksis

Telinga: Tidak Nyeri, simetris, tidak ada

secret, tidak ada tanda-tanda radang, tidak
ada massa
Mulut: Bibir tampak sedikit kering, tidak
sianosis, tidak ada sariawan, hygiene bagus,
tidak ada perdarahan atau bengkak pada Gusi
Lidah: Tidak kotor, tidak megaloglossia,
tidak ada fissured
Tonsil: Tidak ada pembesaran T1/T1
Leher: Tidak ada pembesaran KGB, JVP
meningkat, tidak ada pembesaran Tiroid

Thorax:
Inspeksi
tidak ada eflouresensi yang bermakna, warna kulit sawomatang, pergerakan dinding dada
simetris dan tidak ada yang tertinggal, sela iga dalam batas normal, Ictus Cordis Tidak Tampak,
tidak ada dilatasi Vena
Buah Dada Tampak Simetris, warna kulit sawomatang, tidak ada Benjolan/massa, papilla
mammae tidak ada retraksi dan tidak mengeluarkan sekret
Palpasi:
Pergerakan dinding dada kanan-kiri Simetris, tidak ada krepitasi, tidak nyeri, Focal
Vremitus simetris pada dinding dada kanan-kiri dan punggung, Ictus Cordis didapatkan setinggi
ICS 5 pada garis Midclav, Tidak terapa thrill pada 4 area katup jantung, Besar sudut angulus
costae < 90o

Perkusi:
Suara Sonor pada hemi thorax kanan-kiri pasien, Batas paru dan hepar setinggi ICS 5 linea midclav kanan dengan suara
redup, dan setelah inspirasi ditemukan peranjakan +- 2 jari pemeriksa. Batas Paru dan lambung setinggi ICS 7 linea aksilaris
anterior kiri dengan suara timpani
Batas jantung kanan setinggi ICS 3 hingga ICS 5 garis sternalis kanan dengan suara Redup, Batas jantung kiri bergeser ke
lateral . Batas atas jantung setinggi ICS 3 linea parasternalis kiri
Pada isthmus Kronig didapatkan suara Sonor pada sisi kanan-kiri pasien. Pada perkusi Punggung didapatkan hemithorac
kanan-kiri sonor
Auskultasi:
Pada Paru Didapatkan suara nafas trakeal dengan perbandingan inspirasi dan ekspirasi 1:3, suara nafas bronchial pada dada
dan punggung 1:2, suara nafas sub bronchial pada dada dan punggung 1:1 dan suara Nafas Vesicular ppada dada, samping dan
punggung 3:1. Rhonki (+/+), wheezing (+/+) dan stridor tidak ada.
Pada Jantung didapatkan irama teratur, dengan frekuensi 104x/menit, BJ1 & BJ2 normal reguler, dengan intensitas BJ1
lebih kuat di mitral dan tricuspid, sedangakan BJ2 kuat di Aorta dan Pulmonal, tidak ada Bunyi Jantung Tambahan, opening
snap, ejection sound, sistolik click.

Abdomen:
Inspeksi
Bentuk abdomen normal, mendatar, dan simetris, tidak buncit, tidak skafoid, tidak ada sagging of the flanks. Warna kulit sawo
matang, tidak pucat, tidak kemerahan, tidak ikterik, tidak tampak efloresensi yang bermakna, tidak tampak spider navy, tidak tampak
roseola spot, kulit tidak keriput, tidak ada dilatasi vena, umbilicus normal, tidak menonjol, dan tidak ada smilling umbilicus. Gerak
dinding perut simetris, tidak ada yang tertinggal, tipe pernafasan torako-abdominal
Auskultasi
Bising usus 2x/menit, tidak terdengar Arterial bruit, tidak terdengar venous Hum, tidak terdengar friction rub
Palpasi
Dinding abdomen supel, tidak teraba massa, tidak ada defense muscular, turgor kulit baik. Nyeri Tekan epigastrium (+), tidak ada
murphy sign, Tidak ada hepatomegaly, Lien tidak teraba, undulasi (-) tidak ada cairan, Ballotement (-) tidak teraba massa bulat.
Perkusi
Pada ke 4 kuadran didapatkan suara Timpani, batas bawah hepar didapatkan setinggi ICS 7 garis midclavikularis kanan dengan
suara pekak, batas atas hepar didapatkan setinggi ICS 5 linea midclavikularis kanan dengan suara redup, tidak ada shifting dullness

Ekstremitas:
Inspeksi
Warna kulit sawomatang, kedua tangan dan kedua Kaki
tampak simetri, tidak ada deformitas, tidak tampak edema.

Palpasi
Akral teraba Hangat pada kedua Tangan dan Kedua Kaki,
tidak ada edema

Pemeriksa
an

Hasil

Flag

Unit

Nilai
Rujukan

Hematolog
i
Leukosit
Hemoglobin
Hematokrit
Trombosit

9,6
14,9
44.0
215

ribu/uL
g/dL
%
ribu/uL

5-10
13-17,5
40-45
150-400

Kimia
Klinik
Fungsi
Ginjal
Ureum
Kreatinin
Asam Urat

30
1,07
4,3

mg/dL
mg/dL
mg/dL

<37
<41
3-7

24
54

mg/dL
mg/dL

20-40
0,5-1,5

0,025

mg/dL

0,02

128

mg/dL

60-110

Fungsi
Hati
SGOT
SGPT
Troponin I
GDS

EKG

THORAKS PA

MASALAH KLINIS

Sesak Nafas
Nyeri uluhati
Mual muntah
Kringat dingin
Batuk , dahak
sulit keluar

TD : 140/90
mmHg
HR : 104
x/menit
RR : 24 x/menit
JVP meningkat
Batas jamtumg
kiri bergeser ke
lateral
Rhonki basah
pada kedua
lapang paru

Troponin I:
0,025 ng/L
GDS :
128mg/dL
GDPP :
140mg/dL
ST elevasi
anterior
Kardiomegali

RESUME
Os datang dengan keluhan sesak sejak 4 hari SMRS, sesak disertai
dengan nyeri ulu hati dan keringat dingin. Selain itu pasienjuga
mengeluh batuk yang dahaknya sulit keluar, namun jika dahak
keluar warnanya kehijauan. Os mengeluh mual dan beberapa kali
hingga muntah dan tubuh os terasa lemas. Os tidak pernah
mengalami keluhan serupa sebelumnya. Os adalah seorang
perokok berat dahulu, riwayat merokok hingga 2 bungkus perhari.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 140/90 mmHg,
Heart rate 104 x/menit, Respiratory rate 24 x/menit. Terdapat
peningkatan JVP, batas jantung kiri melebar ke lateral pada perkusi
jantung dan terdengar suara rhonki dan wheezing pada kedua
lapang paru. Pada pemeriksaan penunjang di temukan gambaran
LBBB pada lead I dan V6 dan pada rontgen thoraks di dapatkan
kardiomegali disertai bercak fibrosis parakardial sinistra dextra.

KRITERIA FRAMINGHAM
Kriteria mayor
Paroksismal nocturnal dispnu
Distensi vena leher
Ronki paru

(+)

( -)

(+)

Kardiomegali

(+)

Edema paru akut

(- )

Gallop S3(- )
Peninggian tekanan vena jugularis (+)
Refluks hepatojugular (- )

Kriteria Minor
Edema ekstremitas

(- )

Batuk malam hari

(+)

Dispnea deffort

(+)

Hepatomegali
Efusi pleura

(- )
(- )

Penurunan kapasitas vital 1/3 dari normal (- )

Takikardia (>120 x/menit)

(- )

PPOK
Anamnesis

Riwayat merokok (+)

Batuk berulang (+)

Sesak dengan mengi (+)

Pemeriksaan Fisik

Suara nafas vesikuler /melemah (+)

Rhonki & Wheezing (+)

Pemeriksaan penunjang (thoraks)

Hiperinflasi (+)

Hiperlucent (+)

Peningkatan corakan bronkovaskular dan bercak fibrosis (+)

ASSESMENT
Diagnosis Kerja
CHF e.c CAD
PPOK

Diagnosis
banding
Cor
Pulmonale

PLANNING
Nonfarmakologi :
O2 3 l/menit
Bed Rest ( posisi
setengah duduk)
Diet jantung III

Farmakologi :
Bisoprolol 1x 2,5mg
Lasix 2x1 amp
ISDN 3x 5mg
Simvastatin 1x20mg
Aspilet 1x80mg
Clopidogrel 1x75mg
Salbutamol 2x25mg
Ambroxol 3x1

TINJAUAN PUSTAKA

DEFINISI
Gagal jantung kongestif

Kondisi patofisiologis dimana jantung mengalami abnormalitas fungsi

sehingga gagal untuk memompa darah dalam jumlah yang tepat
untuk memenuhi kebutuhan jaringan

25

FAKTOR RESIKO
Kebiasaan merokok
Kurang aktivitas fisik
Pola diet, kelebihan BB dan hiperlipidemia
DM dan HT
Usia dan Jenis Kelamin
Genetik

PATOGENESIS

MANIFESTASI KLINIS
Gejala paru berupa dyspnea, orthopnea dan paroxysmal nocturnal dyspnea.
Gejala sistemik berupa lemah, cepat lelah, oliguri, nokturi, mual, muntah, asites,
hepatomegali, dan edema perifer.
Gejala susunan saraf pusat berupa insomnia, sakit kepala, mimpi buruk sampai
delirium

29

DEFINISI PPOK
Penyakit Paru Obstruksi Kronis (PPOK) atau juga
dikenali sebagai Chronic Obstructive Pulmonary
Disease (COPD) merupakan obstruksi saluran
pernafasan yang progresif dan ireversibel yang
terjadi bersamaan dengan
bronkitis kronik,
emfisema atau
kedua-duanya.

Gejala Klinis
1. Batuk kronik
Batuk kronik adalah batuk hilang timbul selama 3 bulan
yang tidak hilang dengan pengobatan yang diberikan.
2. Berdahak kronik
Kadang kadang pasien menyatakan hanya berdahak terus
menerus tanpa disertai batuk
3. Sesak nafas, terutama pada saat melakukan aktivitas
Seringkali pasien sudah mengalami adaptasi dengan sesak
nafas yang bersifat progressif lambat sehingga sesak ini
tidak dikeluhkan.

Faktor Risiko
Merokok (lamanya merokok, jumlah rokok)
Pajanan polusi udara
Infeksi paru
Status sosial ekonomi

TERIMA KASIH