Anda di halaman 1dari 3

Jl. MH. Thamrin No.

31, Jakarta 10230

SURAT PERNYATAAN
Keikutsertaan Tanoto Scholars
Gathering 2015

Note: Setelah formulir diisi, diunggah ketika daftar ulang


Gathering 2015

Tanoto Scholars

Saya yang bertandatangan di bawah ini:


Nama Mahasiswa
Nama Perguruan Tinggi
(PT)
Fakultas
Jurusan
Tahun
Masuk
Universitas/PT
Angkatan Masuk Beasiswa
TF
Alamat E-mail
No. HP
Kota Asal Keberangkatan
Tanggal Berangkat
Kota Tujuan
Tanggal Kembali

: Muhammad Faisal Nasution


: Institut Pertanian STIPER Yogyakarta
: Kehutanan
: Kehutanan
: 2013
: 2013
:
:
:
:
:
:

muhammadfaisal.mf44@gmail.com
085373866805
Yogyakarta
12 Agustus 2015
Pekanbaru, Riau
16 Agustus 2015

Dengan ini menyatakan bersedia untuk ikut serta dalam kegiatan Tanoto
Scholars Gathering 2015 yang akan dilaksanakan di Pangkalan Kerinci
Riau, pada tanggal 12-16 Agustus 2015.
Saya juga bersedia mematuhi semua aturan yang telah ditetapkan Tanoto
Foundation dan mengikuti Tanoto Scholars Gathering dengan sepenuh
hati.
Saya bersedia mengganti uang tiket yang telah dibayarkan Tanoto
Foundation (dari dan ke lokasi Tanoto Scholars Gathering 2015), apabila
saya membatalkan secara sepihak keikutsertaan saya tanpa alasan yang
jelas.

Medan, 15 Juli 2015


Hormat Saya,
DTO
Muhammad Faisal Nasution