1.

PENGKAJIAN KEPERAWATAN LANJUTAN PADA INDIVIDU

Nama
: Tn. BF
Tanggal Lahir
: 31 Juli 19682
Suku Bangsa
: Mandar
Waktu
: Maret 2015 pukul 10.00
Diagnosa Medis : soft tissue tumor

Usia
:
Jenis Kelamin :
Tanggal Masuk:
Dari
:

33 tahun
Laki-laki
4 Maret 2015
Rangas

Data Subjektif:

Klien
Klien
Klien
bertambah

Klien

Klien

Klien

Klien

Klien
Klien

mengatakan Nyeri pada daerah paha kanan.

mengatakan nyerinya muncul kalau digerakkan pahanya
mengatakan mungkin verbandnya terlalu kuat sehingga nyerinya
mengatakan takut bergerak
mengatakan kepalanya gatal dan rambutnya berbau keringat
mengatakan semua kebutuhan dibantu oleh keluarganya.
bertanya kenapa penyakitnya susah atau lama baru muncul.
bertanya berapa hari baru bisa pulang.
bertanya apa mungkin penyakitnya ada hubungannya faktor

keturunanklien

Data Objektif:

Raut muka menyeringai saat bergerak

Tampak klien berhati-hati dalam menggerakkan badannya
Nyeri tekan pada daerah paha.
Skala nyeri 6 (1-10)
Post Op hari I
TD : 110/80 mmHg
N : 84 x/menit
P : 22 x/menit
SB : 36,60C
Tampak luka pada daerah paha kanan
Rasa nyeri pada daerah luka.
Raut muka menyeringai saat bergerak
Tampak piksasi (verband) pada paha kanan.
Aktivitas dibantu ditempat tidur
Keadaan umum lemah.
Klien tampak takut bergerak.
Ekspresi nampak tegang dan takut bergerak.

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN INDIVIDU

NO
1

DATA

ETIOLOGI

MASALAH

Ds :

Klien mengatakan Nyeri

pada daerah paha kanan.

Klien
mengatakan
nyerinya muncul kalau digerakkan
pahanya

Klien
mengatakan
mungkin verbandnya terlalu kuat
sehingga nyerinya bertambah
Do :

Raut
muka
menyeringai saat bergerak

Tampak klien
berhati-hati
dalam
menggerakkan badannya

Nyeri tekan
pada daerah paha.

Skala nyeri 6

Soft Tissue Tumor

Gangguan rasa
nyaman nyeri

Tindakan operasi
Terputusnya kontuinitas
jaringan
Kerusakan jaringan dan saraf
Rangsangan pada nasiseptor
Thalamus
Corteks serebri
Nyeri dipersepsikan

(1-10)

Post Op hari I
TD : 110/80
mmHg

N : 84 x/menit
P : 22 x/menit
SB : 36,60C

Ds :

Klien mengatakan takut

bergerak

Klien
mengatakan
nyerinya bertambah kalau klien
bergerak

Klien
mengatakan
kepalanya gatal dan rambutnya
berbau keringat

Klien
mengatakan
semua kebutuhan dibantu oleh
keluarganya.
Do :

Raut
muka
menyeringai saat bergerak

Tampak klien
berhati-hati dalam menoleh atau
menggerakkan badannya

Tampak

Soft Tissue Tumor

Tindakan Operasi
Nyeri
Ketakutan akan munculnya
nyeri
Klien takut bergerak
Gangguan mobilitas

Gangguan
mobilitas

piksasi (verband) pada paha

kanan.
Nyeri tekan
pada daerah paha.

Skala nyeri 6
(1-10)

Aktivitas
dibantu ditempat tidur
Keadaan
umum lemah.

Kecemasan berhubungan dengan

pemberian kurang pengetahuan
ditandai dengan :
DS :

Klien bertanya kenapa

penyakitnya susah atau lama baru
muncul.

Klien bertanya berapa

hari baru bisa pulang.

Klien
mengatakan
bebatannya
terlalu
kencang
sehingga kakinya mulai bengkak

Klien bertanya apa

mungkin
penyakitnya
ada
hubungannya faktor keturunan.
DO :

Klien tampak takut

bergerak.

Post op hari I

Ekspresi nampak tegang

dan takut bergerak.
Faktor resiko :
Tampak luka pada daerah
paha kanan
Post op hari I
Rasa nyeri pada daerah luka.
Tanda-tanda Vital :
- TD : 110/80 mmHg
- N : 84 x/menit
- P : 22 x/menit
- SB : 36,60C

Soft Tissue Tumor

Kecemasan

Penanganan/tindakan
operasi/perawatan
Perubahan status kesehatan
Kurang terpajang akan
informasi
respon psikis
Koping tidak efektif
Cemas

Terputusnya kontuinitas
jaringan
Kerusakan jaringan dan saraf
Sel mengalami lisis dan mati
Ulkus drainase purulent
Media untuk pertumbuhan
kuman/mikroorganisme
Resiko Infeksi

3. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan proses penyakit

Resiko Infeksi

2. Gangguan harga diri berhubungan dengn kecemadan dan ragu mengenai penerimaan
oleh orang lain
3. Kecemasan berhubungan dengan proses penyakit

RENCANA
4. TUJUAN KEPERAWATAN DAN MERUMUSKAN
TINDAKAN PADA INDIVIDU
KEPERAWATAN

No

Diagnosa keperawatan

Rencana

Rasional

1. Kaji tingkat nyeri, lokasi,

frekuensi,
durasi
dan
intensitas dan tindakan
penghilang
yang
digunakan.

Informasi memberikan data

dasar
untuk
mengevaluasi
keefektipan
evaluais
yang
diberikan

Tujuan
Tanggal 28 April 2008
1.

Gangguan
rasa
nyaman
nyeri
berhubungan
dengan
tindakan
operasi ditandai dengan:
Ds :

Klien mengatakan Nyeri

pada daerah paha kanan.

Klien mengatakan nyerinya

muncul kalau digerakkan pahanya

Klien mengatakan mungkin

verbandnya terlalu kuat sehingga
nyerinya bertambah
Do :

Raut
muka
menyeringai saat bergerak
Tampak
klien
berhati-hati dalam menggerakkan
badannya
Nyeri tekan pada
daerah paha.

Skala nyeri 6 (110)

Post Op hari I
TD
:
110/80
mmHg
N : 84 x/menit

Klien akan melaporkan

nyeri berkurang atau
dapat diatasi dengan
kriteria ;

Nyeri hilang atau

terkontrol

Klien
nampak
tenang

Ekspresi
wajah
ceria

Skala Nyeri 3

2. Bantu pasien menemukan

posisi nyaman

3. Berikan / ajarkan tindakan

kenyamanan
dasar,
misalnya
:
reposisi,
gosokan,
aktivitas
hiburan.
4. Ajarkan
keterampilan
manajemen
nyeri,
misalnya
:
relaksasi,
visualisasi,
imajinasi
terbimbing.

Pertahankan
posisi
dapat
memberikan
rasa
nyaman
kepada klien karena adanya
drain
mempengaruhi
kemampuan
pasien
untuk
rileks dan tidur/istirahat secara
efektif.

Meningkatkan relaksasi dan

membantu
menfokuskan
kemabli perhatian sehingga
pasien tidak terlalu terfokus
pada nyerinya.

Memungkinkan

untuk

P : 22 x/menit
SB : 36,60C

5. Observasi
tanda-tanda
vital (TD, N, S, P).
6. Berikan analgetik sesuai
program pengobatan.

berpartisipasi secara aktif dan

meningkatkan rasa kontrol.
.

Peningkatan
nyeri
sering
ditandai dengan peningkatan
TTV.

Menurunkan
nyeri
melalui
penghambatan rangsang nyeri
baik sentral maupun perifer

5. MELAKUKAN EVALUASI TINDAKAN KEPERAWATAN

DP

TGL

JAM

IMPLEMENTASI

EVALUASI

Selasa (29 - 04 2008) Jam . 07.00

1.

Senin
28 -

21.0
0

04 2008

21.
35

1. Mengobservasi tanda-tanda vital klien :

TD : 110 / 70 mmHg
N : 84 x/menit
P : 22 x/menit
SB : 36,60C
2. Mengkaji tingkat, durasi, lokasi dan frekuensi nyeri :.
Nyeri sedang skala 6 (1-10), lokasi bagian
punggung. (nyeri yang dirasakan klien saat ini
menetap dan bertambah saat menggerakkan
badannya)
3. Menganjurkan kepada keluarga untuk memberikan
kesempatan kepada klien untuk istirahat dengan
membatasi pengunjung.
Klien mengatakan kalau suasana kamarnya
panas dan pasien tetangga berbau lukanya
sehingga susah untuk istirahat.
4.
Membantu pasien menemukan posisi yang
nyaman.
o Klien mengatakan tetap mempertahankan posisi

S:
o
o

Klien mengatakan nyeri belum

berkurang
Klien mengatakan kalau bergerak
masih rasa nyeri pada bagian paha.

O:
Klien masih tampak berhati-hati
dalam menggerakkan badannya
o
TD : 110 / 70 mmHg
o
N : 80 x/menit
o
P : 20 x/menit
o
SB : 36,50C
A: Gangguan rasa nyaman : Nyeri belum
teratasi
P: lanjutkan intervensi :

1.

Kaji tingkat nyeri, lokasi, frekuensi,

21.4
0

tidur terlentang dengan menahan bantal bagian

luar dan dalam pada paha kanan.
5.
Penatalaksanaan pemberian analgetik ( Injeksi
Tramadol 1 amp/iv/8 jam)

2.
3.
4.

21.
55

5.
6.

2.

1. Mengkaji aktivitas klien

o Klien mengatakan takut bergerak karena nanti
nyerinya bertambah.
o Tampak terpasang infus ditangan kanan
05.0 2. Mengkaji respon pasien terhadap aktivitas
Klien mengatakan belum bisa melakukan apa0
apa kecuali hanya bisa menggerakkan tungkai
atas.
3. Menganjurkan keluarga untuk tetap menemani
klien untuk sementara guna membantu klien dalam
memenuhi kebutuhannya.
Keluarga klien mengatakan kami ganti-ganti
dalam menemani/menjaga klien.
4. Menganjurkan kepada keluarga untuk meletakkan
barang-barang agak dekat dengan klien
Keluarga klien mengatakan sudah memberikan
air dalam botol aqua untuk jaga-jaga kalau klien
kehausan.
5.
Mengajarkan
kepada klien untuk melakukan
21.2
mobilitas
isotonik
dan isokinetik pada daerah
0
ekstremitas diri secara bertahap

durasi dan intensitas dan tindakan

penghilang yang digunakan.
Bantu pasien menemukan posisi
nyaman.
Berikan
/
ajarkan
tindakan
kenyamanan dasar, misalnya : reposisi,
gosokan, aktivitas hiburan.
Ajarkan
keterampilan
manajemen
nyeri, misalnya : relaksasi, visualisasi,
imajinasi terbimbing.
Observasi tanda-tanda vital (TD, N, S,
P).
Berikan analgetik sesuai program
pengobatan

S:
o
o

Klien mengatakan mencoba bergerak

tetapi masih hati-hati.
Klien mengatakan kebutuhannya
sebagian besar kebutuhannya masih
dibantu oleh adiknya.

O:
Raut muka masih menyeringai saat
bergerak
o
Tampak berhati-hati saat disuruh
menggerakkan paha kirinya.
o
Tampak piksasi (verband) pada paha
kanan.
A: Pemenuhan kebutuhan aktivitas masih
terganggu

21.2
5

Klien sudah mencoba melakukan gerakan

isotonik pada daerah ekstremitas kanan dan
isometrik pada bag. Kiri.
6. Menganjurkan kepada keluarga untuk membantu
dalam mengerakkan ekstremitas bawah kiri atau
mencoba menggerakkan ekstremitas kanan secara
bertahap
Klien mengatakan sudah mencoba tetapi masih
pelan-pelan.
1.

21.3
0
2.

3.
06.0
0
4.

06.1
5

5.

Meninjau ulang pengalaman pasien dan keluarga

mengenai penyakit yang diderita klien :
1. Klien mengatakan dokter sudah menjelaskan
tetapi kenapa bisa terjadi tumor ?
Mendorong klien untuk mengungkapkan pikiran
dan perasaan.
Klien
mengatakan
bahwa
dia
tidak
menyangka kalau ada hubungan antara
keseleo dengan kejadian tumor.
Membantu klien dan orang terdekat dalam
mengenali dan mengklarifikasi rasa cemas :
Menganjurkan kepada keluarga klien untuk
melaporkan apa saja yang dikeluhkan klien
ke perawata.
Menjelaskan secara ringkas proses terjadinya,
tindakan dan perawatan terhadap pasien dengan
tumor termasuk perawatan setelah operasi.

Klien
mengatakan
mencoba
bersabar dan menerima semuanya, karena
kebetulan klien juga menggunakan JPS jadi
beban biaya tidak terlalu memberatkan.
Mempertahankan kontak sering dengan pasien,
bicara dengan menyentuh pasien sebelum

P: lanjutkan intervensi :
1.
Kaji aktivitas klien.
2.
kaji respon pasien terhadap aktivitas
3.
Letakkan barang-barang yang mudah
dijangkau.
4.
Dorong untuk melakukan aktivitas /
perawatan diri bertahap jika dapat
ditoleransi.
5.
lakukan ROM pasif dan aktif sesuai dengan
kemampuan
6.
Libatkan
keluarga
dalam
memenuhi
kebutuhan pasien.

S:

Klien mengatakan bahwa besar harapan

dari tindakan/pengobatan dan perawatan
yang diberikan selama dirawat agar bisa
cepat sembuh.

O:

Klien tampak tenang.

Klein mau mengungkapkan

apa

saja

melakukan tindakan.

3.

1.

Meningkatkan
upaya
pencegahan
dengan
melakukan cuci tangan yang benar sebelum
melakukan tindakan / menyuntik dan menganjurkan
06.2
klien untuk tidak menyentuh luka dengan tangan
sendiri baik saat rawat luka maupun sesudahnya.
0
2. Penatalaksanaan pemberian antibotik berupa
cefotaxim 1 gram/12 jam/i.
3. Mengobservasi
tanda-tanda
infeksi
dan
peradangan, seperti demam, kemerahan, adanya
pus pada luka.

Disekitar luka klien tidak tanpak adanya

kemerahan dan suhu badan klien : 36,5 0C.

yang dirasakan.
Kooperatif terhadap semua tindakan
A:
Kecemasan berkurang.
P: -

22.0
0

Faktor resiko :
22.0
5

o
o
o
o
o

Tampak verband/luka pada daerah

paha kanan.
Post op hari ke II.
Rasa nyeri pada daerah luka.
TD : 110 / 70 mmHg
N : 80 x/menit
P : 20 x/menit

22.1
0

o
SB : 36,50C
A: Infeksi tidak terjadi
P: lanjutkan intervensi :
1.
2.

4.

06.3
0

3.
4.
5.
6.

06.5
5

23.5
5

Observasi tanda-tanda infeksi dan

peradangan,
seperti
demam,
kemerahan, adanya pus pada luka.
Tingkatkan
upaya
pencegahan
dengan melakukan cuci tangan yang
baik
pada
semua
orang
yang
berhubungan dengan pasien termasuk
pasiennya sendiri.
Pertahankan tehnik aseptic pada
prosedur invasif
Pantau tanda tanda vital
Lakukan pemeriksaan darah rutin.
Penatalaksanaan pemberian antibiotic

24.0
0

06.0
0