CALON PESERTA BEASISWA DOKTER SPESIALIS

DATA DIRI PENDAFTAR

Nama Peserta
Jenis Kelamin
Tinggi / berat badan
Hobi / kegemaran
Penyakit yang pernah diderita
Golongan darah
Asal suku
Nomor Hp
Asal SMA
Alamat email
Alamat asal
Nama jalan
Kelurahan
Kecamatan
Kebupaten
Propinsi

: .
: .
: .
:
: .
: .
: .
: .
: .
: .
: .
.
.
: .
: ....
: .
: .

Telepon yang mudah di hubungi : ....

Keterangan Telepon : milik pribadi / milik saudara / milik tetangga * (wajib diisi)
atas nama
Jarak antara alamat saat ini dan tempat daftar : . Km.
Alamat sekarang ( diisi jika tidak sama dengan alamat asal )
Nama jalan
: .
.
Kelurahan
: .
Kecamatan
:..
Kabupaten
: .
Propinsi
: .
Kode pos
: .
Telepon yang mudah di hubungi : ...
Keterangan Telepon : milik pribadi / milik saudara / milik tetangga * atas nama
.

DATA KELUARGA ( Wajib diisi )

No.

Nama

Status Dalam
Keluarga

Umur

Pekerjaan

Jumlah Penghasilan *
(wajib diisi)

1
2
3
4
5
6
7
Anak ke dari . Saudara ( Wajib diisi )

Apakah ada anggota keluarga yang pernah menerima Beasiswa Dompet Dhuafa atau
lainnya?
..........................................................................................................................................

Penyokong pendapatan lainnya (selain saudara kandung)

Nama
: ...
Pekerjaan : (sebutkan jenis pekerjaan dengan lebih spesifik)
Umur
: ...
Hubungan dengan anda : .
Jumlah penghasilan / bulan (sebutkan nominalnya) : ..
Jumlah pendapatan yang diberikan : .
Jumlah tanggunganya
: .
No. Telp / Hp yang dapat dihubungi
: . .
..
Kecerdasan Sosial Pendaftar

a). Jelaskan pendapat anda tentang keluarga anda :

...........................................................................

b). Tuliskan & deskripsikan tentang sahabat akrab anda :

..
..
. .
c). Jelaskan kondisi ekonomi keluarga :
..
..
..

DATA PRESTASI
Akademik / Sekolah
No.
1
2
3
4
5
6
7

Bidang Perlombaan

Peringkat / Rangking

Prestasi Luar Sekolah

No.

Nama Lomba

Ruang Lingkup (Kec / Kab /

Prop / Nas / Inter)

Peringkat

Jabatan

Tahun
Kepengurusan

1
2
3
4
5
6
7
PENGALAMAN ORGANISASI
No.

Nama Organisasi

1
2
3
4
5
6

HAL KHUSUS
Kegiatan pasca lulus SMA & sederajat :
Tahun masuk kuliah
: ..
Tujuan dan harapan mengikuti program : ..
Universitas
Fakultas
Jurusan / Semester

: .
: .
:..

Kelebihan diri

: .

Kelemahan diri

Cita-cita
- 1 Tahun mendatang
- 5 Tahun mendatang (setelah lulus kuliah)
- 10 Tahun mendatang
Motto hidup
Buku bacaan favorit
Tokoh pemimpin idola
Kesuksesan yang pernah diraih / dirasakan

: .
: .
: . ...
: .
..
: .
: . ...
: .

Tuliskan karangan singkat tentang kisah hidup anda dari kecil sampai sekarang (Sekurangkurangnya 1 Halaman Folio )
,

()
ket* : coret yang tidak perlu