Anda di halaman 1dari 4

SCREENING IBU HAMIL RISIKO TINGGI DALAM SURVEILANS KESEHATAN IBU, ANAK DAN NEONATAL

PUSKESMAS
BULAN
TAHUN

: MEPANGA
: FEBRUARI
: 2016
Penyebab Faktor Risiko Tinggi

NO

Nama Ibu

Alamat (Dusun, Desa)

HPHT

TP

GPA

Usia <20 thn Usia >35 thn

Jarak Hamil
>10thn/<2thn

Pernah
Abortus

Tensi >140/90

Bengkak
Muka&Tungkai

Hb 8gr%

Pernah SC

Letak
Sungsang/Lintang

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14

Mengetahui
Kepala Puskesmas Mepanga

Made Parnita,Amd.Kep

Bidan Koordinator PK

Ni Nyoman Sustinis,Amd.Keb

Nip. 19671113 199102 1 001

Nip. 19670505 198802 2 002

Perdarahan

IUFD

Ada Penyakit
Penyerta

n Koordinator PKM Mepanga

ustinis,Amd.Keb

Dll Sebutkan

5 198802 2 002