Anda di halaman 1dari 141

BAB I

PENDAHULUAN
Seperti tercantum dalam Buku Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan
Rumah Sakit Departemen Kesehatan RI tahun 1994, definisi Upaya Peningkatan Mutu
Pelayanan Rumah Sakit adalah :
Keseluruhan upaya dan kegiatan yang komprehensif dan integratif yang menyangkut
struktur, proses dan outcome secara obyektif, sistematik dan berlanjut memantau dan
menilai mutu dan kewajaran pelayanan terhadap pasien, menggunakan peluang untuk
meningkatkan pelayanan pasien, dan memecahkan masalah masalah yang terungkap
sehingga pelayanan yang diberikan dirumah sakit berdaya guna dan berhasil guna.
Jika definisi itu diterapkan di rumah sakit, maka dapat dibuat rumusan sebagai
berikut: Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien adalah : Kegiatan yang
dilakukan untuk meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit dan keselamatan pasien secara
terus menerus, melalui pemantauan, analisa dan tindak lanjut adanya penyimpangan dari
standar yang ditentukan.
Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit yang dilaksanakan
rumah sakit Islam Ibnu Sina Pekanbaru berorientasi pada,Visi, Misi, tujuan serta nilai nilai dan Moto rumah sakit Islam Ibnu Sina yang merupakan bagian dari Renstra rumah
sakit, hal ini tertuang dalam program kegiatan PMKP.
LATAR BELAKANG
Tujuan Pembangunan Kesehatan adalah tercapainya kemampuan untuk hidup sehat
bagi setiap penduduk agar dapat mewujudkan derajat kesehatan masyarakat yang optimal,
sebagai salah satu unsur kesejahteraan umum dari Tujuan Nasional. Untuk itu perlu
ditingkatkan upaya guna memperluas dan mendekatkan pelayanan kesehatan kepada
masyarakat dengan mutu yang baik dan biaya yang terjangkau.
Pelayanan kesehatan yang baik dan bermutu itu sendiri merupakan salah satu
kebutuhan dasar yang diperlukan setiap orang, termasuk pelayanan di rumah sakit.
Pendekatan mutu yang ada saat ini berorientasi pada kepuasan pelanggan atau pasien. Salah
satu faktor kunci sukses pelayanan kesehatan di rumah sakit adalah dengan
mengembangkan mutu pelayanan klinis sebagai inti pelayanan (Wijono, 2000).
Selain itu dengan semakin meningkatnya pendidikan dan keadaan sosial ekonomi
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

masyarakat, maka sistem nilai dan orientasi dalam masyarakatpun mulai berubah.
Masyarakat mulai cenderung menuntut pelayanan umum yang lebih baik, lebih ramah dan
lebih bermutu termasuk pelayanan kesehatan. Dengan semakin meningkatnya tuntutan
masyarakat akan mutu pelayanan Rumah Sakit maka fungsi pelayanan Rumah Sakit Islam
Ibnu Sina Pekanbaru secara bertahap perlu terus ditingkatkan agar menjadi lebih efektik
dan efisien serta memberi kepuasan kepada pasien, keluarga maupun masyarakat.
Agar upaya peningkatan mutu pelayanan Rumah Sakit Islam Ibnu Sina dapat seperti
yang diharapkan maka perlu disusun Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan Rumah
Sakit Islam Ibnu Sina. Buku panduan tersebut merupakan konsep dan program peningkatan
mutu pelayanan Rumah Sakit Islam Ibnu Sina Pekanbaru yang disusun sebagai acuan bagi
pengelola Rumah Sakit Islam Ibnu Sina Pekanbaru dalam melaksanakan upaya peningkatan
mutu pelayanan Rumah Sakit. Dalam buku panduan ini diuraikan tentang prinsip upaya
peningkatan mutu, langkah-langkah pelaksanaannya dan dilengkapi dengan indikator
mutu.
Dasar Hukum
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktek
Kedokteran
4. Surat Keputusan Menteri kesehatan Republik Indonesia No.129/Menkes/SK/II/2008
tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.1691/Menkes/Per/VIII/2011
tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit
Landasan Peraturan
Landasan peraturan Peningkatan mutu dan keselamatan rumah sakit di rumah sakit Islam
Ibnu Sina Pekanbaru adalah :
1. UU no 44 tahun 2009 tentang rumah sakit
2. PMK no 1691 tahun 2011 tentang Keselamatan Pasien
3. Pedoman Upaya Peningkatan Mutu tahun 1994
4. Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit tahun 2007
5. Panduan Nasional Keselamatan Pasien edisi 2 tahun 2008
6. Pedoman Pelaporan Insiden keselamatan Pasien edisi 2 tahun 2008

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

BAB II
GAMBARAN UMUM

a.

RS Islam Ibnu Sina Pekanbaru merupakan salah satu Rumah Sakit Swasta di kota
Pekanbaru Provinsi Riau.

b.

RS Islam Ibnu Sina memberikan pelayanan rawat inap dilengkapi dengan kamar
bedah, serta pelayanan rawat jalan berikut penunjang diagnostic, dan layanan
penunjang lainnya.

c.

Dari sisi finansial seluruh kegiatan RS dibedakan menjadi profit centre dan cost
centre.

Profit centre dibagi menjadi 5 Unit Bisnis yaitu :


1. Unit Bisnis Laboratory
2. Unit Bisnis Radiology
3. Unit Bisnis Clinical Services
4. Unit Bisnis Nursing.
5. Unit Bisnis Pharmacy

Sedangkan Cost centre terdiri dari :


1. Departemen Pendukung : laundry, sanitasi, gizi, pemeliharaan , kebersihan,

teknik medis, teknik non medis, transportasi, Kerohanian, staf medik.


2. Departemen Administrasi & Umum : keuangan, pembelian, marketing,

humas, administrasi umum dan sekretariat, staf manajemen, staf rekam


medik, akuntansi dan personalia.

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

SEJARAH RS. ISLAM IBNU SINA PEKANBARU


Pelayanan yang disediakan :
1. Pelayanan Rawat Inap

Ruang Raudhah (Vip Utama)

Ruang Marwa (Vip, Superior, Standar)

Ruang Mina (Vip Utama, Vip, Superior, Standar)

Ruang Arafah (Basic)

Ruang Arrahmah (Anak dan Perinatalogi)

Ruang Muzdalifah (Kebidanan)

Ruang ICU, ICCU, NICU, PICU

2. Pelayanan Rawat jalan, yang terdiri dari :

Unit Gawat Darurat 24 jam

Poliklinik Paru

Poliklinik Syaraf

Poliklinik Jantung

Poliklinik THT

Poliklinik Gigi

Poliklinik Kebidanan

Poliklinik Penyakit Dalam

Poliklinik Mata

Poliklinik Umum

Poliklinik Kulit dan Kelamin

Poliklinik Anak

Poliklinik Bedah

Poliklinik Bedah Syaraf

Poliklinik Bedah Ortopedi

Rehabilitasi Medik

3. Kamar Bedah

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

4. Pelayanan Penunjang dengan berbagai peralatan penunjang yang lengkap dan


canggih
a. Laboratorium

Hematologi

Kimia klinik

b. Radiologi

CT SCAN

USG

Rontgen

Treadmild

5. Medical Check Up
6. Haemodialisa (Renal Unit)
7. Instalasi Farmasi
8. Penunjang lain seperti : Ambulance, Kerohanian, Ruang Pemulasaran Jenazah

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

BAB III
VISI, MISI, MOTTO, TUJUAN DAN NILAI-NILAI RUMAH SAKIT
Visi Rumah Sakit Islam Ibnu Sina Pekanbaru
Terwujudnya Rumah Sakit Islam Ibnu Sina Pekanbaru yang bermutu, Islami dan dapat
ditauladani
Misi Rumah Sakit Islam Ibnu Sina Pekanbaru
1. Memberikan pelayanan kesehatan yang prima dan Islami.
2. Melakukan manajemen peningkatan mutu terus menerus.
3. Melaksanakan kerja sama dengan pihak terkait baik dalam maupun luar negeri.
4. Memotivasi kinerja karyawan melalui peningkatan profesionalisme dan penghasilan
pegawai.
Motto Rumah Sakit Islam Ibnu Sina Pekanbaru
Melayani dengan Hati Nurani Islami
Tujuan Rumah Sakit adalah
Tujuan Umum:
a. Melalui upaya pelayanan kesehatan berusaha meningkatkan derajat kesehatan
bangsa tanpa membedakan ras, etnik, golongan dan agama.
b. Melalui upaya penelitian berusaha menghasilkan ilmu pengetahuan dan teknologi
baru sehinga memberikan kontribusi kepada khasanah ilmu pengetahuan dan
mampu berpartisipasi dan memebrikan kontribusi dalam mempercepat keberhasilan
pembangunan.
c. Melalui upaya pendidikan dan pelatihan, berusaha untuk meningkatkan derajat
profesionalisme seluruh karyawan rumah sakit sehingga mampu memberikan
pelayanan kesehatan yang bermutu kepada pengguna rumah sakit.
Tujuan Khusus.
a. Menjadikan kepuasan dan keselamatan pelanggan sebagai prioritas utama.
b. Perbaikan kualitas secara terus menerus sesuai perkembangan ilmu pengetahuan dan
teknologi.

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

c. Meningkatkan dan mengembangkan sumber daya manusia yang bertaqwa dan


profesional.

Nilai-nilai Rumah Sakit Islam Ibnu Sina Pekanbaru


Nilai-Nilai : adalah sikap dan sifat yang mesti dimiliki oleh karyawan Rumah Sakit Islam
Ibnu Sina Pekanbaru sebagai berikut :
bertindak, bersikap dan berucap benar berdasarkan
S

sifat-sifat jujur, terbuka, sabar, dan adil sehingga

Shiddiq (rightness)

menjadi tauladan bagi orang lain


memiliki rasa percaya diri yang tinggi yang

Yakin (confidence)

Ikhlas (honesty)

Fathonah (profesional)

Amanah (trust)

Ummah (society)

Tawakkal (faithful)

didasarkan pada nilai-nilai Islam


bekerja, beribadah dan beramal semata-mata mencari
keridhaan Allah
mengembangkan dan meningkatkan profesionalisme
dalam bekerja
memiliki integritas, komitmen dan bertanggung jawab
melayani

seluruh

lapisan

masyarakat

tanpa

membedakan ras, etnik, golongan dan agama


berikhtiar dengan upaya yang optimal dan berserah
diri kepada Allah SWT

Amar maruf dan nahyi senantiasa mengajak kepada kebaikan dan mencegah
munkar (goodness)

Mustawa (excellent)

Aman (safety)

kepada munkaran berdasarkan Alquran dan Alhadits


prima

dalam

pelayanan,

menjadikan

kepuasan

pelanggan sebagai prioritas utama


mengutamakan keamanan dan kenyamanan dalam
pelayanan yang berorientasi pada patient safety

Kebijakan Mutu
Kami

senantiasa

mengutamakan

kepuasan

pelanggan

melalui

peningkatan mutu pelayanan berkesinambungan dengan memperhatikan : pelaksanaan


prosedur yang benar, peningkatan kompetensi SDM, penerapan teknologi yang memadai
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

dan Patient Safety.

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

BAB IV
STRUKTUR ORGANISASI RUMAH SAKIT

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

BAB V
STRUKTUR ORGANISASI UNIT KERJA

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

10

BAB VI
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
VISI
Mutu pelayanan dan keselamatan pasien menjadi budaya kegiatan unit
MISI
1. Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien disusun dan dilaksanakan di setiap unit
kerja rumah sakit Islam Ibnu Sina
2. Menyediakan sarana dan prasarana sesuai kebutuhan
3. Terselenggaranya partisipasi dan dukungan dari pimpinan rumah sakit
4. Tersosialisasinya program peningkatan mutu dan keselamatan pasien kepada staf
TUJUAN
Tujuan Umum :
Agar buku pedoman yang merupakan konsep dasar dan prinsip upaya
p e n i n g k a t a n m u t u i n i dapat digunakan oleh pimpinan dan pelaksana Rumah Sakit Islam
Ibnu Sina Pekanbaru sebagai acuan dalam melaksanakan Upaya Peningkatan Mutu Rumah Sakit
Islam Ibnu Sina.
Tujuan Khusus :
1. Tercapainya satu pengertian tentang Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan dan
Keselamatan Pasien Rumah Sakit
2. Adanya acuan dalam pelaksaan program Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan dan
Keselamatan Pasien Rumah Sakit
3. Tercapainya budaya mutu dan keselamatan pasien diseluruh unit kerja rumah sakit
Islam Ibnu Sina Pekanbaru.
4. Adanya dukungan dari pimpinan rumah sakit Islam Ibnu Sina Pekanbaru.
Sasaran Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Mutu asuhan medis
Mutu asuhan Keperawatan
Meningkatkan Kepuasan pasien
Meningkatkan efisiensi dan efektifitas pelayanan
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

11

BAB VII
SEJARAH PERKEMBANGAN UPAYA PENINGKATAN
MUTU PELAYANAN RUMAH SAKIT

Upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan sebenarnya bukanlah hal yang baru. Pada
tahun (1820 1910) Florence Nightingale seorang perawat dari Inggris menekankan pada aspekaspek keperawatan pada peningkatan mutu pelayanan.

Salah satu ajarannya yang terkenal

sampai sekarang adalah hospital should do the patient no harm, Rumah Sakit jangan sampai
merugikan atau mencelakakan pasien.
Di Amerika Serikat, upaya peningkatan mutu pelayanan medik dimulai oleh ahli bedah
Dr. E.A.Codman dari Boston dalam tahun 1917. Dr.E.A Codman dan beberapa ahli bedah lain
kecewa dengan hasil operasi yang seringkali buruk, karena seringnya terjadi penyulit. Mereka
berkesimpulan bahwa penyulit itu terjadi karena kondisi yang tidak memenuhi syarat di Rumah
Sakit. Untuk itu perlu ada penilaian dan penyempurnaan tentang segala sesuatu yang terkait
dengan pembedahan. Ini adalah upaya pertama yang berusaha mengidentifikasikan masalah
klinis, dan kemudian mencari jalan keluarnya.
Kelanjutan dari upaya ini pada tahun 1918 The American College of Surgeons (ACS)
menyusun suatu Hospital Standardization Programme.

Program standarisasi adalah upaya

pertama yang terorganisasi dengan tujuan meningkatkan mutu pelayanan. Program ini ternyata
sangat berhasil meningkatkan mutu pelayanan sehingga banyak Rumah Sakit tertarik untuk ikut
serta. Dengan berkembangnya ilmu dan teknologi maka spesialisasi ilmu kedokteran diluar
bedah cepat berkembang. Oleh karena itu program standarisasi perlu diperluas agar dapat
mencakup disiplin lain secara umum.
Pada tahun 1951 American College of Surgeon, American College of Physicians,
American Hospital Association bekerjasama membentuk suatu Joint Commision on
Accreditation of Hospital (JCAHO) suatu badan gabungan untuk menilai dan mengakreditasi
Rumah Sakit .
Pada akhir tahun 1960 JCAHO tidak lagi hanya menentukan syarat minimal dan essensial
untuk mengatasi kelemahan-kelemahan yang ada di Rumah Sakit, namun telah memacu Rumah
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

12

Sakit agar memberikan mutu pelayanan yang setinggi-tingginya sesuai dengan sumber daya yang
ada. Untuk memenuhi tuntutan yang baru ini antara tahun 1953-1965 standar akreditasi direvisi
enam kali, selanjutnya beberapa tahun sekali diadakan revisi. Revisi terhadap Standar Akreditasi
JCI terbaru dilakukan pada bulan Januari 2011 yang merupakan edisi keempat.
Atas keberhasilan JCAHO dalam meningkatkan mutu pelayanan, Pemerintah Federal
memberi pengakuan tertinggi dalam mengundangkan Medicare Act. Undang-undang ini
mengabsahkan akreditasi Rumah Sakit menurut standar yang ditentukan oleh JCAHO. Sejak
saat itu Rumah Sakit yang tidak diakreditasi oleh JCAHO tidak dapat ikut program asuransi
kesehatan pemerintah federal (medicare), padahal asuransi di Amerika sangat menentukan
utilisasi Rumah Sakit karena hanya 9,3% biaya Rumah Sakit berasal dari pembayaran langsung
oleh pasien.
Sejak tahun 1979 JCAHO membuat standar tambahan, yaitu agar dapat lulus akreditasi
suatu Rumah Sakit harus juga mempunyai program pengendalian mutu yang dilaksanakan
dengan baik.
Di Australia, Australian Council on Hospital Standards (ACHS) didirikan dengan susah
payah pada tahun 1971, namun sampai tahun 1981 badan ini baru berhasil beroperasi dalam 3
Negara bagian. Tetapi lambat laun ACHS dapat diterima kehadirannya dan diakui manfaatnya
dalam upaya peningkatan mutu pelayanan sehingga sekarang kegiatan ACHS telah mencakup
semua negara bagian. Pelaksanaan peningkatan mutu di Australia pada dasarnya hampir sama
dengan di Amerika.
Di Eropa Barat perhatian terhadap peningkatan mutu pelayanan sangat tinggi, namun
masalah itu tetap merupakan hal baru dengan konsepsi yang masih agak kabur bagi kebanyakan
tenaga profesi kesehatan. Sedangkan pendekatan secara Amerika sukar diterapkan karena
perbedaan sistem kesehatan di masing-masing negara di Eropa. Karena itu kantor Regional
WHO untuk Eropa pada awal tahun 1980-an mengambil inisiatif untuk membantu negara-negara
Eropa mengembangkan pendekatan peningkatan mutu pelayanan disesuaikan dengan sistem
pelayanan kesehatan masing-masing.
Pada tahun 1982 kantor regional tersebut telah menerbitkan buku tentang upaya
meningkatkan mutu dan penyelenggaraan simposium di Utrecht, negeri Belanda tentang
metodologi peningkatan mutu pelayanan. Dalam bulan Mei 1983 di Barcelona, Spanyol suatu
kelompok kerja yang dibentuk oleh WHO telah mengadakan pertemuan untuk mempelajari
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

13

peningkatan mutu khusus untuk Eropa.


Walaupun secara regional WHO telah melakukan berbagai upaya, namun pada
simposium peningkatan mutu pada bulan Mei 1989 terdapat kesan bahwa secara nasional upaya
peningkatan mutu di berbagai negara Eropa Barat masih pada perkembangan awal.
Di Indonesia langkah awal yang sangat mendasar dan terarah yang telah dilakukan
Departemen Kesehatan dalam rangka upaya peningkatan mutu yaitu penetapan kelas Rumah
Sakit pemerintah melalui Surat Keputusan Menteri Kesehatan No.033/Birhup/1972. Secara
umum telah ditetapkan beberapa kriteria untuk tiap kelas Rumah Sakit A,B,C,D. Kriteria ini
kemudian berkembang menjadi standar-standar. Kemudian dari tahun ke tahun disusun berbagai
standar baik menyangkut pelayanan, ketenagaan, sarana dan prasarana untuk masing-masing
kelas Rumah Sakit. Disamping standar, Departemen Kesehatan juga mengeluarkan berbagai
panduan dalam rangka meningkatkan penampilan pelayanan Rumah Sakit.
Sejak tahun 1984 Departemen Kesehatan telah mengembangkan berbagai indikator untuk
mengukur dan mengevaluasi penampilan (performance) Rumah Sakit pemerintah kelas C dan
Rumah Sakit swasta setara yaitu dalam rangka Hari Kesehatan Nasional. Indikator ini setiap dua
tahun ditinjau kembali dan disempurnakan. Evaluasi penampilan untuk tahun 1991 telah
dilengkapi dengan indikator kebersihan dan ketertiban Rumah Sakit dan yang dievaluasi selain
kelas C juga kelas D dan kelas B serta Rumah Sakit swasta

setara. Sedangkan evaluasi

penampilan tahun 1992 telah dilengkapi pula dengan instrumen mengukur kemampuan
pelayanan. Evaluasi penampilan Rumah Sakit ini merupakan langkah awal dari Konsep
Continuous Quality Improvement (CQI). Berbeda dengan konsep QA tradisional dimana dalam
monitor dan evaluasi dititik beratkan kepada pencapaian standar, maka pada CQI fokus lebih
diarahkan kepada penampilan organisasi melalui penilaian pemilik, manajemen, klinik dan
pelayanan penunjang. Perbedaan yang sangat mendasar yaitu keterlibatan seluruh karyawan.
Selain itu secara sendiri-sendiri beberapa Rumah Sakit telah mengadakan monitoring dan
evaluasi mutu pelayanan Rumah Sakitnya. Pada tahun 1981 RS Gatot Subroto telah melakukan
kegiatan penilaian mutu yang berdasarkan atas derajat kepuasan pasien. Kemudian Rumah Sakit
Husada pada tahun 1984 melakukan kegiatan yang sama. Rumah Sakit Adi Husada di Surabaya
membuat penilaian mutu atas dasar penilaian perilaku dan penampilan kerja perawat. Rumah
Sakit Dr. Soetomo Surabaya menilai mutu melalui penilaian infeksi nosokomial sebagai salah
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

14

satu indikator mutu pelayanan. Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo menggunakan upaya
penggunaan obat secara rasional. Rumah Sakit Islam Jakarta pernah menggunakan pengendalian
mutu terpadu (TQC) dan Gugus Kendali Mutu (Quality Control Circle = QCC). Beberapa
Rumah Sakit lainnya juga telah mencoba menerapkan Gugus Kendali Mutu, walaupun hasilnya
belum ada yang dilaporkan.
Rumah Sakit Islam Ibnu Sina sebagai salah satu rumah sakit swasta tipe B di Pekanbaru,
diharapkan memiliki standar yang tinggi untuk mencapai visinya Terwujudnya Rumah Sakit
Islam Ibnu Sina Pekanbaru yang bermutu, Islami dan dapat ditauladani, maka perlu mulai
melaksanakan upaya untuk terus menerus memantau dan meningkatkan mutu pelayanan klinik
(clinical care). Adanya tuntutan dari masyarakat terhadap pelayanan bermutu yang dapat
diberikan Rumah Sakit juga merupakan salah satu alasan perlunya meningkatkan mutu
pelayanan.
Sejalan dengan hal di atas maka Departemen Kesehatan telah mengadakan Pelatihan
Peningkatan Mutu Pelayanan Rumah Sakit pada beberapa Rumah Sakit. Berdasarkan data di atas
dapat disimpulkan bahwa kesadaran untuk meningkatkan mutu sudah cukup meluas walaupun
dalam penerapannya sering ada perbedaan.

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

15

BAB VIII
KONSEP DASAR UPAYA PENINGKATAN MUTU
RUMAH SAKIT ISLAM IBNU SINA
PEKANBARU
Pengertian Mutu
Pengertian mutu beraneka ragam dan di bawah ini ada beberapa pengertian yang secara
sederhana melukiskan apa hakekat mutu.
a) Mutu adalah tingkat kesempurnaan suatu produk atau jasa.
b) Mutu adalah expertise, atau keahlian dan keterikatan(commitment)yang selalu
dicurahkan pada pekerjaan.
c) Mutu adalah kepatuhan terhadap standar.
d) Mutu adalah kegiatan tanpa salah dalam melakukan pekerjaan.
Definisi Mutu Rumah Sakit Islam Ibnu Sina Pekanbaru
Adalah derajat kesempurnaan pelayanan Rumah Sakit Islam Ibnu Sina Pekanbaru untuk
memenuhi kebutuhan masyarakat konsumen akan pelayanan kesehatan yang sesuai dengan
standar profesi dan standar pelayanan dengan menggunakan potensi sumber daya yang tersedia
di Rumah Sakit Islam Ibnu Sina secara wajar, efisien, efektif serta diberikan secara aman dan
memuaskan sesuai dengan norma, etika, hukum dan sosio budaya dengan memperhatikan
keterbatasan dan kemampuan Rumah Sakit dan masyarakat konsumen.
Pihak Yang Berkepentingan Dengan Mutu
Banyak pihak yang berkepentingan dengan mutu, pihak-pihak tersebut adalah :
a. Konsumen
b. Pembayar atau perusahaan atau asuransi
c. Manajemen Rumah Sakit Islam Ibnu Sina
d. Karyawan Rumah Sakit Islam Ibnu Sina
e. Masyarakat
f. Pemerintah
g. Ikatan profesi
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

16

Setiap kepentingan yang disebut di atas berbeda sudut pandang dan kepentingannya terhadap
mutu, karena itu mutu adalah multi dimensional.
Dimensi Mutu
Dimensi atau aspeknya adalah :
a. Keprofesian
b. Efisiensi
c. Keamanan pasien
d. Kepuasan pasien
e. Aspek sosial budaya
Mutu Terkait Dengan Struktur, Proses dan Outcome
Mutu suatu rumah sakit adalah produk akhir dari interaksi dan ketergantungan yang rumit antara
berbagai komponen atau aspek rumah sakit sebagai suatu sistem. Aspek tersebut terdiri dari
struktur, proses dan outcome.
a. Struktur :
Adalah sumber daya manusia, sumber daya fisik, sumber daya keuangan dan sumber
daya lain-lain pada fasilitas pelayanan kesehatan. Baik tidaknya struktur dapat diukur
dari kewajaran, kuantitas, biaya dan mutu komponen-komponen struktur itu.
b. Proses :
Adalah apa yang dilakukan dokter dan tenaga profesi lain terhadap pasien: evaluasi,
diagnosa, perawatan, konseling, pengobatan, tindakan, penanganan jika terjadi
penyulit, follow up. Baik tidaknya proses dapat diukur dari relevansinya bagi pasien,
efektifitasnya dan mutu proses itu sendiri. Pendekatan proses adalah pendekatan
paling langsung terhadap mutu asuhan.
c. Outcome :
Adalah hasil akhir kegiatan dan tindakan dokter dan tenaga profesi lain terhadap
pasien dalam arti perubahan derajat kesehatan dan kepuasannya serta kepuasan
provider. Outcome yang baik sebagian besar tergantung kepada mutu struktur dan
mutu proses yang baik. Sebaiknya outcome yang buruk adalah kelanjutan struktur
atau proses yang buruk.

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

17

Rumah Sakit Ibnu Sina adalah suatu institusi pelayanan kesehatan yang komplek.
Kompleksitas ini muncul karena pelayanan di Rumah sakit Islam Ibnu Sina menyangkut
berbagai fungsi pelayanan serta mencakup berbagai tingkatan maupun jenis disiplin. Agar
Rumah Sakit Ibnu Sina mampu melaksanakan fungsi yang demikian komplek, maka Rumah
Sakit Islam Ibnu Sina harus memiliki sumber daya manusia yang profesional baik di bidang
teknis medis maupun administrasi. Untuk menjaga dan meningkatkan mutu, Rumah Sakit Islam
Ibnu Sina harus mempunyai suatu ukuran yang menjamin peningkatan mutu di semua tingkatan.
Pengukuran mutu medis di Rumah Sakit Islam Ibnu Sina sudah diawali dengan
penilaian akreditasi Rumah Sakit yang mengukur dan memecahkan masalah pada tingkat
struktur dan proses. Pada kegiatan ini Rumah Sakit Islam Ibnu Sina harus melakukan berbagai
standar dan prosedur yang telah ditetapkan. Rumah Sakit Islam Ibnu Sina dipacu untuk dapat
menilai diri (self assesmen) dan memberikan pelayanan sesuai dengan ketentuan yang telah
ditetapkan. Sebagai kelanjutan untuk mengukur hasil kerjanya perlu ada alat ukur yang lain yaitu
instrumen mutu pelayanan Rumah Sakit Islam Ibnu Sina yang menilai dan memecahkan masalah
pada hasil (Outcome). Tanpa mengukur hasil kinerja Rumah Sakit Islam Ibnu Sina tidak dapat
mengetahui apakah struktur dan proses yang baik telah menghasilkan outcome yang baik pula.
Pelaksanaan indikator mutu Rumah Sakit Islam Ibnu Sina disusun dengan mengacu pada Buku
Petunjuk Pelaksanaan Indikator Mutu Rumah Sakit yang telah diterbitkan oleh World Health
Organization dan Direktorat Jenderal Pelayanan Medis Departemen Kesehatan Republik
Indonesia) tahun 2001.

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

18

BAB IX
UPAYA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RS ISLAM IBNU SINA PEKANBARU
KESELAMATAN PASIEN

Definisi Keselamatan pasien / Patient Safety adalah : Pasien bebas dari Harm / cedera
yang tidak seharusnya terjadi atau bebas dari cedera yang potensial akan terjadi
(penyakit, cedera fisik/sosial/psikologis/cacad, kematian dll) terkait dengan pelayanan
kesehatan.

Insiden Keselamatan Pasien ( IKP ) adalah : setiap kejadian atau situasi yang dapat
mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan harm/cidera yang tidak seharusnya
terjadi.

Insiden keselamatan pasien meliputi :


a. Kejadian Sentinel
b. Kejadian Tidak Diharapkan ( KTD )
c. Kejadian Nyaris Cedera ( KNC )
d. Kejadian Tidak Cedera ( KTC )
e. Kondisi Potensial Cedera ( KPC )

Definisi kejadian sentinel adalah : Kejadian yang menyebabkan kematian atau kerugian atau
kecacatan permanen yang bukan karena proses penyakit yang tidak diantisipasi yang seharusnya
dapat dicegah.
Kejadian sentinel meliputi keadaan sebagai berikut :
a. Kematian tidak terduga dan tidak terkait dengan perjalanan alamiah penyakit pasien atau
kondisi yang mendasari penyakitnya
b. Kehilangan fungsi utama (major) secara permanen yang tidak terkait dengan perjalanan
alamiah penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya
c. Kesalahan lokasi, salah prosedur, salah pasien dalam tindakan pembedahan
d. Kejadian penculikan bayi atau bayi yang dipulangkan bersama orang yang bukan orang
tuanya

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

19

Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) adalah : Kejadian yang menyebabkan cedera atau
komplikasi yang tidak diharapkan sehingga menyebabkan perawatan lebih lama, kecacatan atau
kematian yang bukan oleh proses penyakit
Kejadian tidak diharapkan antara lain :
a. Reaksi tranfusi di rumah sakit
b. Kesalahan obat yang signifikan dan efek obat yang tidak diharapkan
c. Kesalahan medis (medical error) yang menyebabkan kecacatan dan perpanjangan hari
rawat.
d. Ketidak cocokkan yang besar (major) antara diagnosis pre operasi dan pasca operasi
e. Kejadian tidak diharapkan pada pemberian sedasi moderat dan anestesi
f. Kejadian lain misalnya wabah penyakit infeksi
Kejadian Nyaris Cedera (KNC) adalah : Kejadian yang berpotensi menyebabkan kerugian
atau bahaya, akan tetapi karena faktor keberuntungan hal tersebut tidak terjadi
Kejadian Nyaris Cedera (KNC) meliputi keadaan sebagai berikut :
a. Kejadian yang berpotensi menyebabkan cidera yang berkaitan dengan pelayanan
kepada pasien tetapi dapat dihindari / dicegah dan perlu dilaporkan kepada tim
keselamatan pasien RS.
a. Kejadian yang berpotensi menyebabkan kerugian / bahaya yang tidak berkaitan langsung
dengan pelayanan kepada pasien tetapi dapat dihindari / dicegah dan tidak perlu
dilaporkan kepada tim keselamatan pasien RS tetapi dapat diselesaikan oleh unit terkait
antara lain :

Kejadian yang berkaitan dengan administrasi keuangan

Kejadian kehilangan barang milik pasien / keluarga pasien

Kejadian komplain pasien / keluarga pasien

Kejadian Tidak Cedera adalah : insiden yang sudah terpapar kepada pasien tapi tidak
menimbulkan cedera.
Kondisi Potensial Cedera adalah kondisi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera
tapi belum terjadi insiden.

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

20

Daftar Kondisi Potensial Cidera (KPC) RS Islam Ibnu Sina :


a.

Bangunan
1.
Atap pecah / bocor
2.
Tembok retak
3.
Plafon retak
4.
Plafon berlubang
5.
Plafon bocor
6.
Ubin pecah/berlubang
7.
Lantai berlumut
8.
Kaca retak
9.
Jendela rusak
10. Pintu rusak
11. Pipa air bocor
12. Keran air bocor
13. Talang air bocor / meluap
14. Saluran pembuangan air tersumbat
15. Lantai basah/licin
16. Tanda peringatan tidak terpasang saat lantai basah

b.

Alat Non Medis


1.
Roda bed / kursi rusak
2.
Bed pasien berkarat/ keropos
3.
Pembatas bed pasien rusak
4.
Pengunci tiang infus longgar / tajam
5.
Tiang infus rusak
6.
Tempat duduk rusak
7.
Pengatur naik turun bed rusak / tidak berfungsi
8.
Kabel listrik berserakan/ tidak rapi
9.
AC bocor / tidak berfungsi
10. Kursi operator bedah beroda (IKO)
11. Kunci roda bed tidak berfungsi
12. Kursi roda dalam keadaan tidak terkunci saat berhenti

c.

Alat Medis

Umum
1.
Masa kalibrasi alat terlewati
2.
Tensi air raksa bocor
3.
Syring pump tidak berfungsi optimal
4.
Defibriltor dalam kondisi rusak / tidak siap pakai
5.
Alat monitor yang rusak/tidak siap pakai
6.
Alat ECG rusak / tidak siap pakai
7.
Ventilator dalam kondisi tidak siap pakai
8.
Alat spirometri tidak berfungsi dengan benar
9.
Alat treadmill tidak berfungsi dengan benar
10. Alat suction tidak berfungsi dengan baik

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

21

d.

11.
12.

Pisau/gunting medis tidak tajam


Senter mati/tidak ada

1.
2.

Laboratorium
Alat analisa tidak berfungsi / rusak
Jarak antar bed terlalu dekat

1.
2.

Kamar Operasi
Kauter tidak berfungsi dengan baik
Warmer tidak berfungsi dengan baik

1.
2.
3.

Kamar Bersalin
Alat NST tidak berfungsi dengan benar
Incubator tidak siap pakai/rusak
Alat Doppler tidak berfungsi

1.
2.

Hemodialisa
Alat HD tidak berfungsi
Cairan bikarbonat masa kadaluarsa < 3 bulan

1.
2.

Radiologi
Alat tidak berfungsi dengan baik
Tampilan gambar tidak jelas

Obat
1.
obat High alert tidak tertandai dengan benar
2.
penyimpanan obat high alert yang tidak benar
3.
penyimpanan obat tidak sesuai aturan prosedur
4.
tidak tersedia / tidak lengkap nya obat emergency setelah di gunakan
5.
penyimpanan obat pasien tidak dilakukan dengan benar
6.

Kesalahan Medis (Medical errors) adalah : Kesalahan yang terjadi dalam proses asuhan medis
yang mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera pada pasien. Kesalahan termasuk
gagal melaksanakan sepenuhnya suatu rencana atau menggunakan rencana yang salah untuk
mencapai tujuannya. Dapat akibat melaksanakan suatu tindakan (commission) atau tidak
mengambil tindakan yang seharusnya diambil (omission).
Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien Rumah Sakit adalah : Suatu sistem untuk
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

22

mendokumentasikan insiden yang tidak disengaja dan tidak diharapkan, yang dapat
mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera pada pasien. Sistem ini juga
mendokumentasikan kejadian-kejadian yang tidak konsisten dengan operasional rutin rumah
sakit atau asuhan pasien.

Insiden KNC/KTC/KTD/KejadianSentinel

Tindak lanjut
(dicegah/ditangani)

Buat laporan Insiden (isi formulir pada akhir


kerja dan diserahkan ke Ka. Unit)paling
lambat 2x24 jam (jangan menunda laporan )

Ka. Unit memeriksa laporan, melakukan


grading resiko

Untuk Grade biru dan hijau


investigasi sederhana oleh Ka. Unit
Langsung

Untuk Grade Kuning/Merah tim KP


RS akan melakukan Root Cause
Analysis(RCA)

Setelah selesai melakukan investigasi


sederhana, laporan investigasi dan laporan
Insiden dilaporkan Ke tim KP RS

Tim
KP RS
membuatPasien
laporan dan rekomendasi untuk
Pedoman Peningkatan
Mutu
danakan
Keselamatan
perbaikan serta pembelajaranberupa petunjuk/safety alert

23

Hasil Root Cause Analysis (RCA), rekomendasi dan


rencana kerja dilaporkan kepada direksi

Rekomendasi untuk perbaikan dan


pembelajaran diberikan umpan balik kepada unit
Gambar alur pelaporan insiden RS Islam Ibnu Sina
Petugas yang mengetahui terjadinya insiden mengisi form pelaporan insiden. Form ini
bersifat rahasia dan tidak boleh digandakan / dikopi untuk alasan apapun. Kepala bagian
memilah insiden yang dikirim ke Tim KPRS menjadi insiden klinis dan non klinis, untuk insiden
klinis menentukan risk grading matrix, kemudian menyerahkan laporan insiden kepada Tim
KPRS dengan persyaratan : untuk laporan insiden kategori low dilaporkan paling lambat 7 x 24
jam, sedangkan untuk insiden kategori sentinel, high dan moderate selambatnya 1 x 24 jam.
Untuk kategori low, maka unit yang bertindak sebagai penyebab insiden akan menganalisa dan
hasilnya dilaporkan kepada tim KPRS. Bila hasil grading Moderate, High, dan Sentinel maka tim
KPRS akan menerbitkan FTKP untuk analisa masalah melalui RCA dilakukan oleh tim RCA
sesuai insiden yang terjadi.
Hasil RCA dilaporkan kepada unit terkait dan tim KPRS, dan dilakukan monitoring
keefektifan dari tindak lanjut yang sudah dilakukan. Bila tindak lanjut sudah efektif dan
berkaitan dengan prosedur makan dilanjutkan dengan pembuatan prosedur baru, bila belum
efektif maka dilakukan analisa ulang terhadap insiden yang terjadi.
Analisis Akar Masalah (Root Cause Analysis) adalah : Suatu proses terstruktur untuk
mengidentifikasi faktor penyebab atau faktor yang berpengaruh terhadap terjadinya
penyimpangan kinerja, termasuk KTD.
Manajemen Risiko (Risk Management) adalah : Dalam hubungannya dengan operasional
rumah sakit, istilah manajemen risiko dikaitkan kepada aktivitas perlindungan diri yang berarti
mencegah ancaman yang nyata atau berpotensi nyata terhadap kerugian keuangan akibat
kecelakaan, cedera atau malpraktik medis.
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

24

RISK GRADING MATRIX


PROBABILITAS /FREKUENSI / LIKELIHOOD
Level
1
2
3
4
5

Frekuensi
Jarang
Tidak biasa
Kadang-kadang
Kemungkinan
Sering

Kejadian actual
Dapat terjadi dalam lebih dari 5 tahun
Dapat terjadi dalam 2 5 tahun
Dapat terjadi tiap 1 2 tahun
Dapat terjadi beberapa kali dalam setahun
Terjadi dalam minggu / bulan

DAMPAK KLINIS / CONSEQUENCES / SEVERITY


Level
1

DESKRIPSI
Insignificant

Minor

CONTOH DESKRIPSI
Tidak ada cedera

Moderate

Cedera ringan

Dapat diatasi dengan pertolongan pertama,


Cedera sedang

Berkurangnya fungsi motorik / sensorik / psikologis atau


intelektual secara reversibel dan tidak berhubungan dengan
penyakit yang mendasarinya

Major

Setiap kasus yang memperpanjang perawatan


Cedera luas / berat

Kehilangan fungsi utama permanent (motorik,

sensorik,

psikologis, intelektual) / irreversibel, tidak berhubungan


Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

25

dengan penyakit yang mendasarinya

Cathastropic

Kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan


penyakit yang mendasarinya

RISK GRADING MATRIX


Potencial Concequences
Minor
Moderate
Major

Frekuensi/

Insignificant

Catastropic

Likelihood
Sangat Sering Terjadi

Moderate

Moderate

High

Extreme

Extreme

Moderate

Moderate

High

Extreme

Extreme

Low

Moderate

High

Extreme

Extreme

Low

Low

Moderate

High

Extreme

Low

Low

Moderate

High

Extreme

(Tiap mgg /bln)


5
Sering terjadi
(Bebrp x /thn)
4
Mungkin terjadi
(1-2 thn/x)
3
Jarang terjadi
(2-5 thn/x)
2
Sangat jarang sekali (>5
thn/x)
1
TINDAKAN
Can be manage

Clinical Manager / Lead

Detailed review & urgent

Immediate review &

by procedure

Clinician should assess the

treatment should be

action required at

consequences againts cost of

undertaken by senior

Board level. Director

treating the risk

management

must be informed

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

26

Setelah nilai dampak dan probabilitas diketahui, dimasukkan dalam table matriks
grading risiko untuk menghitung skor risiko dan mencari warna bands risiko.
a.

Skor Risiko
SKOR RISIKO = Dampak X Probabilitas

Untuk menentukan skor risiko digunakan matriks grading risiko :


1.

Tetapkan frekuensi pada kolom kiri

2.

Tetapkan dampak pada baris ke arah kanan

3.

Tetapkan warna bands-nya, berdasarkan pertemuan antara frekuensi dan dampak.


Skor risiko akan menentukan prioritas risiko. Jika pada asesmen risiko ditemukan

dua insiden dengan hasil skor risiko yang nilainya sama, maka untuk memilih
prioritasnya dapat menggunakan warna bands risiko.
Skala prioritas bands risiko adalah
Bands biru

: Rendah / Low

Bands hijau

: Sedang / Moderate

Bands kuning : Tinggi / High


Bands merah : Sangat tinggi / Extreme
b. Bands Risiko
Bands risiko adalah derajat risiko yang digambarkan dalam empat warna yaitu: biru,
hijau, kuning, dan merah .

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

27

ANALISIS AKAR MASALAH


( ROOT CAUSE ANALYSIS / RCA )
A.

Pengertian
Root Cause Analysis (RCA) adalah suatu metode analisis terstruktur yang mengidentifikasi

akar masalah dari suatu insiden, dan proses ini cukup adekuat untuk mencegah terulangnya
insiden yang sama. RCA berusaha menemukan jawaban atas pertanyaan-pertanyaan berikut :
1.

Apa yang telah terjadi?

2.

Apa yang seharusnya terjadi?

3.

Bagaimana terjadi dan apa yang dapat dilakukan untuk mencegah kejadian yang
sama terulang?

RCA wajib dilakukan pada :

Semua kematian yang tidak diharapkan

Semua insiden yang diduga mengakibatkan cidera permanent, kehilangan fungsi atau
kehilangan bagian tubuh.

Dalam menentukan penyebab insiden, harus dibedakan antara penyebab langsung dan akar
masalah. Penyebab langsung (immediate cause/proximate cause) adalah suatu kejadian
(termasuk setiap kondisi) yang terjadi sesaat sebelum insiden, secara langsung menyebabkan
suatu insiden terjadi, dan jika dieliminasi atau dimodifikasi dapat mencegah terjadinya insiden.
Akar masalah (underlying cause/root cause) adalah satu dari banyak faktor (kejadian,
kondisi) yang mengkontribusi atau menciptakan proximate cause, dan jika dieliminasi atau
dimodifikasi dapat mencegah terjadinya insiden. Biasanya suatu insiden memiliki lebih dari satu
akar masalah.
Cara untuk mengidentifikasi akar masalah adalah :
1. Dimulai dengan mengumpulkan data penyebab langsung
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

28

2. Mengapa penyebab langsung terjadi? Sistem dan proses mana yang mendasari terjadinya
penyebab langsung.
3. Lebih menitikberatkan pada sistem daripada human errors.
4. Tim sering kali menemui masalah pada tahap ini; sering berhenti pada penyebab
langsung dan tidak terus mencari akar masalahnya.
5. Penyelidikan harus terus berlanjut sampai masalah yang ditemukan tidak dapat ditelusur
lagi, inilah yang dimaksud dengan akar masalah.
Cara membedakan root cause dan contributing cause :
1. Apakah insiden dapat terjadi jika cause tesebut tidak ada?
Tidak : root cause

Ya : contributing

2. Apakah insiden akan terulang oleh karena hal yang sama jika cause dikoreksi atau
dieliminasi?
Tidak : root cause

Ya : contributing

3. Apakah koreksi atau eliminasi cause dapat menyebabkan insiden yang serupa?
Tidak : root cause

Ya : contributing

Apabila ketiga jawabab adalah tidak, maka cause tersebut adalah root cause
Apabila salah satu jawaban adalah ya, maka cause tersebut adalah contributing
cause.
B.

Langkah Root Cause Analisis (RCA)


Adapun langkah-langkah Root Cause Analisis (RCA), sebagai berikut:
a.

Identifikasi insiden yang akan dianalisis

b.

Tentukan tim investigator

c.

Kumpulkan data

Observasi

: kunjungan langsung untuk mengetahui keadaan, posisi, hal-hal

yang berhubungan dengan insiden.

Dokumentasi : untuk mengetahui apa yang terjadi sesuai data, observasi dan
inspeksi

Interview

: untuk mengetahui kejadian secara langsung guna pengecekan data

hasil observasi dan dokumentasi.


Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

29

d.

Petakan kronologi kejadian


Sangat membantu bila kronologi insiden dipetakan dalam sebuah bagan.
Ada berbagai macam cara kronologi kejadian, sebagai berikut :
a.

Kronologi cerita / narasi


Suatu penulisan cerita apa yang terjadi berdasarkan tanggal dan waktu, dibuat
berdasarkan kumpulan data saat investigasi.
Kronologi cerita digunakan jika:
1. Kejadian sederhana dan tidak kompleks, di mana masalah, praktek dan faktor
kontribusinya sederhana.
2. Dapat digunakan untuk mengetahui gambaran umum suatu kejadian yang lebih
kompleks
3. Dapat digunakan sebagai bagian integral dari suatu laporan sebagai ringkasan
di mana hal tersebut mudah dibaca.
Nilai positif : format ini baik untuk presentasi informasi
Nilai negatif :
a. sulit untuk menemukan titik cerita dengan cepat
b. sulit untuk mengerti jalan cerita dengan cepat bila melibatkan banyak pihak

b.

Timeline
Metode untuk menelusuri rantai insiden secara kronologis. Memungkinkan
investigator untuk menemukan bagian dalam proses di mana masalah terjadi.

c.

Tabular timeline
Merupakan pengembangan timeline yang berisi tiga data dasar: tanggal, waktu,
cerita kejadian asal, dan dilengkapi 3 (tiga) data lain yaitu: informasi tambahan,
praktek yang baik (Good Practice), dan masalah / CMP (Care Management
Problem).
Tabular timeline dapat digunakan pada setiap insiden, berguna pada kejadian yang
berlangsung lama.

d.

Time person grids

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

30

Alat pemetaan tabular yang dapat membantu pencatatan pergerakan orang (staf,
dokter, pengunjung, pasien, dan lain-lain) sebelum, selama, dan sesudah kejadian.
Time person grid digunakan ketika :

Jika dalam suatu insiden terdapat keterlibatan banyak orang dan investigator
ingin memastikan keberadaan mereka dalam insiden.

Berguna pada keadaan jangka pendek

Dapat dipetakan ke dalam garis waktu sehingga dapat dipakai untuk


mengetahui kerangka waktu spesifik yang lebih detil.

Langkah-langkah time person grid sebagai berikut:


a.

buatlah tabel yang terdiri dari beberapa baris dan kolom

b.

dari tabel tersebut, kolom sebelah kiri berisi daftar staf yang terlibat

c.

kolom berikutnya berisi perjalanan waktu (jam, menit) pada baris atasnya

d.

kemudian pada baris di bawah waktu berisi keterangan tempat atau kegiatan
staf yang terlibat

Nilai positif :

dapat digunakan pada waktu yang pendek

dapat mengidentifikasi keberadaan seseorang dan adanya celah informasi

pemetaan dapat dalam bentuk garis waktu yang efektif

Nilai negatif :

C.

hanya dapat digunakan dalam waktu yang pendek

orang tidak dapat mengingat waktu di mana ia berada

terfokus pada individu

Identifikasi masalah (Care Management Problem / CMP)


Masalah yang terjadi dalam pelayanan, baik itu melakukan tindakan atau tidak melakukan

tindakan yang seharusnya. Suatu insiden bisa terdiri dari beberapa CMP.
1. Prinsip Dasar CMP :
pelayanan yang menyimpang dari standar pelayanan yang ditetapkan
2. Penyimpangan memberikan dampak langsung atau tidak langsung pada adverse event.

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

31

D.

Analisis Informasi
Tools untuk identifikasi proximate dan underlying cause.
1.

5 Why (why-why chart)


Secara konstan bertanya mengapa?, melalui lapisan penyebab sehingga mengarah
pada akar permasalahan dari problem yang teridentifikasi.

2.

Analisis perubahan / change analysis


Digunakan untuk menganalisa proses yang tidak bekerja sesuai rencana (apa dan
mengapa berubah). Cara ini digunakan jika:

Suatu sistem / tugas yang awalnya berjalan efektif kemudian terjadi kegagalan /
terdapat sesuatu yang menyebabkan perubahan situasi.

Mencurigai suatu perubahan yang menyebabkan ketidaksesuaian tindakan atau


kerusakan alat.

Analisis perubahan membandingkan reality dengan idealnya / teori dengan


prakteknya. Langkah-langkahnya :
1. pelajari prosedur normal : apa yang seharusnya dilakukan (kolom 1)
2. petakan alur insiden yang terjadi, bandingkan dengan langkah 1 (kolom 2)
3. bandingkan dua proses apakah ada perbedaan, apa sebagai masalah? Catat pada
kolom yang telah disediakan (kolom 3)
4. catat akar masalah untuk perbaikan yang akan dimasukkan dalam rekomendasi.
3.

Analisis hambatan / barrier analysis


Analisa hambatan didesain untuk mengidentifikasi :
1. penghalang mana yang seharusnya berfungsi untuk mencegah terjadinya insiden
2. mengapa penghalang gagal?
3. penghalang apa yang dapat digunakan insiden terulang kembali?
Ada empat tipe penghalang, yaitu :
1. penghalang fisik
2. penghalang natural
3. penghalang tindakan manusia
4. penghalang adminstrasi

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

32

Saat suatu insiden terjadi, biasanya sudah ada tiga atau lebih penghalang yang
berhasil ditembus. Hal ini sesuai dengan teori Swiss Cheese

Gambar . Teori Analisis hambatan / barrier analysis

4.

Fish bone
Tiap masalah dapat berkaitan dengan beberapa faktor yang dapat memberikan dampak
pada timbulnya insiden.

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

33

Gambar . Teori Fish bone


Untuk pengisian, lihat Faktor kontributor .
Tabel . Faktor Kontributor Investigasi Insiden Klinis
FAKTOR

KONTRIBUTOR, KOMPONEN DAN

SUBKOMPONEN DALAM

INVESTIGASI INSIDEN KLINIS


1.

FAKTOR KONTRIBUTOR EKSTERNAL DILUAR RUMAH SAKIT


Komponen
a. Regulator dan Ekonomi
b. Peraturan dan Kebijakan Depkes
c. Peraturan Nasional
d. Hubungan dengan Organisasi lain
2.

FAKTOR KONTRIBUTOR ORGANISASI DAN MANAJEMEN


Komponen
Subkomponen
Organisasi dan Manajemen
a. Struktur Organisasi
b. Pengawasan
Kebijakan, Standar dan Tujuan

c. Jenjang Pengambilan Keputusan


a. Tujuan dan Misi
b. Penyusunan Fungsi Manajemen
c. Kontrak Service
d. Sumber Keuangan
e. Pelayanan Informasi
f. Kebijakan diklat
g. Prosedur dan Kebijakan

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

34

h. Fasilitas dan Perlengkapan


i. Manajemen Risiko
j. Manajemen K3
Administrasi
Budaya Keselamatan

k. Quality Improvement
Sistem Administrasi
a. Attitude Kerja
b. Dukungan manajemen oleh seluruh staf
a. Ketersediaan

SDM

b. Tingkat Pendidikan dan Keterampilan Staf


yang Berbeda

Diklat

c. Beban Kerja yang optimal


Manajemen Training/Pelatihan/Refreshing

3.

FAKTOR LINGKUNGAN KERJA


Komponen
Subkomponen
Desain dan Bangunan
a. Manajemen Pemeliharaan
b. Penilaian Ergonomik
Lingkungan

c. Fungsionalitas
a. Housekeeping
b. Pengawasan Lingkungan Fisik

Perlengkapan

c. Perpindahan Pasien antar Ruangan


a. Malfungsi Alat
b. Ketidaktersediaan
c. Manajemen Pemeliharaan
d. Fungsionalitas
e. Desain, Penggunaan & Maintenace Peralatan

4.

FAKTOR KONTRIBUTOR : TIM


Komponen
Subkomponen
Supervisi dan Konsultasi
a. Adanya kemauan staf junior berkomunikasi
b. Cepat Tanggap

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

35

Konsistensi

a. Kesamaan tugas antar profesi

Kepemimpinan dan Tanggung Jawab

b. Kesamaan tugas antar staf yang setingkat


a. Kepemimpinan Efektif

Respon terhadap Insiden

b. Uraian Tugas Jelas


Dukungan peer group setelah insiden

5.

FAKTOR KONTRIBUTOR : STAF


Komponen
Subkomponen
Kompetensi
a. Verifikasi Kualifikasi
Stressor Fisik dan Mental

b. Verifikasi Pengetahuan dan Keterampilan


a. Motivasi
b. Stresor Mental: Efek Beban Kerja Beban Mental
c. Stresor Fisik: Efek Beban Kerja = Gangguan
Fisik

6.

FAKTOR KONTRIBUTOR : TUGAS


Komponen
Subkomponen
Ketersediaan SOP
a. Prosedur Peninjauan dan Revisi SOP
b. Ketersediaan SOP
c. Kualitas Informasi
Ketersediaan dan akurasi hasil test

d. Prosedur Investigasi
a. Test Tidak Dilakukan

b. Ketidaksesuaian antara interpretasi hasil test


Faktor Penunjang dalam validasi alat a. Ketersediaan, penggunaan, dan reliabilitas
medis

b. Kalibrasi

Desain Tugas

Penyelesaian tugas tepat waktu dan sesuai SOP

7.

FAKTOR KONTRIBUTOR : PASIEN


Komponen
Subkomponen
Kondisi
Penyakit yang kompleks, berat, multikomplikasi
Personal
a. Kepribadian
b. Bahasa
c. Kondisi Sosial
d. Keluarga
Mengetahui
Pengobatan

risiko

yang

berubungan

dengan

pengobatan

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

36

Riwayat

a. Riwayat Medis
b. Riwayat Kepribadian

Hubungan Staf dan Pasien

c. Riwayat Emosi
Hubungan yang baik

8.

FAKTOR KONTRIBUTOR KOMUNIKASI


Komponen
Subkomponen
Komunikasi Verbal
a. Komunikasi antar staf junior dan senior
b. Komunikasi antar Profesi
c. Komunikasi antar Staf dan Pasien
Komunikasi Tertulis
E.

b. Komunikasi antar Unit Departemen


Ketidaklengkapan Informasi

Rekomendasi Dan Rencana Kerja Untuk Improvement


LANGKAH 1 dan 2 : IDENTIFIKASI INSIDEN DAN TENTUKAN TIM
INSIDEN : __________________________________________________
Tim

Ketua

Anggota :

1. ________ 4. ________
2. ________ 5. ________
3. ________ 6. ________

Apakah semua area yang terkait sudah terwakili?

YA

TIDAK

Apakah macam-macam dan tingkat pengetahuan

YA

TIDAK

Yang berbeda sudah terwakili dalan tim tersebut?


Siapa yang menjadi notulen ? _______
Tanggal dimulai _______________Tanggal dilengkapi ______________

LANGKAH 3 : KUMPULKAN DATA DAN INFORMASI


-Observasi langsung : __________________
-Dokumentasi: 1. ______________________
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

37

2. ______________________
3. ______________________
4. ______________________
5. ______________________
- Interview (dokter atau staf yang terlibat)
1. _______________________________________
2. _______________________________________
3. _______________________________________
4. _______________________________________
5. _______________________________________
LANGKAH 4 : PETAKAN KRONOLOGI KEJADIAN
FORM TABULAR TIMELINE
Waktu /
Kejadian
Kejadian
Informasi
tambahan
Good
Practice
Masalah
Pelayanan

FORM TIME PERSON GRID


waktu

staf yang
terlibat
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

38

LANGKAH 5: IDENTIFIKASI CMP


FORM MASALAH / CMP
MASALAH

INSTRUMEN / TOOLS

1
2
3
LANGKAH 6: ANALISIS INFORMASI
FORM TEKNIK (5) MENGAPA
MASALAH
Mengapa
Mengapa
Mengapa

FORM ANALISIS PERUBAHAN


Prosedur yang normal

Prosedur yang dilakukan

Apakah terdapat bukti

(SOP)

saat insiden

perubahan dalam
proses?

FORM ANALISIS PENGHALANG


Apa penghalang pada

Apakah penghalang

Mengapa penghalang gagal?

masalah ini?

dilakukan?

Apa dampaknya?

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

39

FISH BONE / ANALISIS TULANG IKAN


(diagram fish bone lihat atas)
LANGKAH 7: FORM REKOMENDASI DAN RENCANA TINDAKAN
Tingkat
Faktor
kontributor

Tindakan

rekomendasi
(individu, tim,

Sumber
Penanggung
jawab

Waktu

daya

yang

dibutuhkan

Bukti
penyelesaian

direktorat, RS)

Failure Mode Effects & Analysis


( FMEA/ Analisa Modus Kegagalan dan Dampaknya )

Metode perbaikan kinerja dengan mengidentifikasi dan mencegah potensi kegagalan


sebelum terjadi . Hal tersebut didesain untuk meningkatkan keselamatan pasien

Proses pro aktif dimana kesalahan dapat dicegah dan diprediksi

Mengantisipasi kesalahan akan meminimalkan dampak buruk

Langkah langkah FMEA

Tentukan Topik proses FMEA.

Bentuk Tim

Gambarkan Alur Proses

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

40

paraf

Analisa Hazard Score

Tatalaksana dan Pengukuran Outcome

Standarisasi / redesign proses / design control

Analisa dan melakukan uji coba pada proses yang baru

Implementasi dan monitor proses yang baru

Langkah 1 & 2
-

Pilih Proses yang berisiko tinggi terhadap Keselamatan Pasien dan bentuk Tim

Tim menyesuaikan Proses yang dipilih

Pilih Proses yang akan dianalisa

Tentukan salah satu Proses / Sub Proses bila proses nya kompleks

Langkah 3A
Gambarkan alur Proses
Jelaskan tahapan tahapan proses kegiatan sesuai kebijakan dan prosedur yang berlaku di
Rumah Sakit. Tahapan Proses isikan dalam kotak 1 , 2, 3, 4, 5, 6, dst
Pada Tahapan Proses dijelaskan proses setiap kegiatan sesuai kebijakan dan prosedur yang
berlaku dan jika proses terlalu kompleks, dapat memilih satu proses atau sub proses untuk
ditindak lanjuti
Kemudian masing masing proses uraikan subprosesnya pada Tahapan Sub Proses pada baris
A, B, C, D, E. dst
1

Tahapan sub Tahapan sub Tahapan sub Tahapan sub Tahapan sub

Tahapan sub

Proses

proses

proses

proses

A._______

A._______

A.________ A.________ A.________ A._________

proses

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

proses

41

B._______

B._______

B.________ B.________ B.________ B._________

C._______

C._______

C.________ C.________ C.________ C._________

D._______

D._______

D.________ D.________ D.________ D._________

E._______

E._______

E.________

E.________

E.________

E._________

Langkah 3B
Gambarkan Alur Sub Proses
Jelaskan Sub Proses kegiatan yang dipilih untuk ditindak lanjuti, isikan pada kotak A,B,C,D,E.
Masing masing Sub Proses sampai Sub Proses terakhir dicari modus kegagalannya, isikan
pada baris 1, 2, 3, 4, 5
A

Modus

Modus

Modus

Modus

Modus

Kegagalan

kegagalan

kegagalan

kegagalan

kegagalan

1. ________

1. ________

1. ________

1.________

1.________

2. ________

2. ________

2. ________

2. ________

2. ________

3. ________

3. ________

3. ________

3. ________

3. ________

4. ________

4. ________

4. ________

4. ________

4. ________

Langkah 4
Analisa Hazard Score
Isikan masing masing modus kegagalan dan effek analisisnya pada lembar kerja
1. Modus Kegagalan
Apa yang anda amati ketika kesalahan terjadi, masing masing beri nilai pada nomor
selanjutnya
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

42

2. Akibat / Severity ( S)
Bagaimana dampak kesalahan pada pelanggan, beri nilai seberapa parah dampaknya terhadap
pelanggan
Nilai 1 = bila kesalahan tidak menimbulkan dampak / cidera pada pelayanan kesehatan
( perhatikan pada lembar Analisa Hazard Minor )
Nilai 5

= bila kegagalan dapat mempengaruhi proses pelayanan kesehatan tetapi

menimbulkan kerugian minor ( perhatikan pada lembar Analisa Hazard Moderat )


Nilai 7

= bila kegagalan menyebabkan kerugian yang lebih besar terhadap pasien

( perhatikan pada lembar Analisa Hazart Mayor )


Nilai 10 = bila kegagalan menimbulkan kematian atau kecacatan (perhatikan pada lembar
Analisa Hazart Katastropik)
3. Potensial Penyebab / Occurrence ( O )
Yang paling memungkinkan penyebab terjadinya kesalahan garis ini harus selalu terisi dan
seberapa sering penyebab atau kesalahan model ini terjadi ?
Nilai 1 = Hampir tidak pernah terjadi ( > 5 tahun )
Nilai 5 = Jarang ( dapat terjadi dalam >2 tahun sampai 5 tahun )
Nilai 7 = Kadang kadang ( dapat terjadi beberapa kali dalam 1 sampai 2 tahun )
Nilai 10 = Hampir sering muncul dalam waktu yang relatif singkat (beberapa kali dalam 1
tahun)
4. Pendeteksian / Detectability ( D )
Seberapa besar kemungkinan yang kita dapat untuk mendeteksi kesalahan atau penyebabnya?
Nilai 1 = mudah dideteksi
Nilai 5 = agak susah dideteksi
Nilai 7 = susah dideteksi
Nilai 10 = tidak dapat dideteksi
5. RPN
Hasil perkalian S X O X D
6. Peringkat : untuk prioritas penyebab yang akan ditindak lanjuti pada langkah 5 berdasarkan
nilai tertinggi pada RPN ( Risk Priority Number )

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

43

PROCESS

& FAILURE PROXIMATE

SUBPROCESSES MODE

EFFECTS

RPN

RANK ACTION

CAUSES

PLAN

Langkah 5
Tata Laksana dan Pengukuran Outcome
Lembar Kerja
Modus

Potensi

Kegagalan

Penyebab

RPN

Peringkat Tindak lanjut

KPI

PIC

Dukungan
Manajemen

Langkah 6
Melakukan Standarisasi / redesign proses / design control, antara lain dengan :

Mengeliminasi risiko bila memungkinkan

Minimalkan risiko apabila tidak dapat dieliminasi

Langkah 7
Analisa dan melakukan uji coba pada proses yang baru
1. Bila proses yang baru sudah selesai dibuat, perlu dilakukan proses FMEA yang baru
untuk menguji apakah proses tersebut masih berpotensi menimbulkan kegagalan
2. Untuk Failure mode dengan high RPN, jangan lupa mencari banyak jalan untuk
mengeliminasi / meminimalkan risiko
Langkah 8
Implementasi dan monitor proses yang baru. Ulangi beberapa waktu, sesudah beberapa failure
mode di-eliminasi
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

44

2. CLINICAL PATHWAY
Clinical Pathway (CP) adalah suatu konsep perencanaan pelayanan terpadu yang merangkum
setiap langkah yang diberikan kepada pasien berdasarkan standar pelayanan medis dan asuhan
keperawatan yang berbasis bukti dengan hasil yang terukur dan dalam jangka waktu tertentu
selama di rumah sakit. Clinical pathway diterapkan kepada semua pasien rawat inap yang
terdiagnosis : Acute Ischemik Stroke, maupun pasien dengan tindakan:

Sectio Caesarea,

Tonsilectomi ( termasuk Adenotonsilectomi ), Coronary Angiography ( PAC ), Temporary Pace


Maker ( TPM ), Permanent Pace Maker ( PPM ), Percutaneus Coronary Intervention ( PCI ).

3.

Penetapan Area Prioritas


Pengelompokan Indikator Mutu Rumah Sakit Islam Ibnu Sina berdasarkan prioritas area yang
akan dilakukan evaluasi adalah sebagai berikut:
No

Prioritas Area

Evaluasi

SKP

Keterangan

1. Angka Kesalahan Identifikasi Pasien

SKP.1

Proses

SKP.2

Proses

SKP.3

Proses

SKP.4

Output pelayanan

1 Sasaran
Keselamatan
Pasien
2. Angka insiden karena salah
komunikasi
3. Angka kesalahan membaca resep
4. Ketepatan Pelaksanaan operasi tanpa
adanya kesalahan pasien, tindakan
dan lokasi operasi
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

45

Angka pasien dengan infeksi jarum


5a.

SKP.5

Output pelayanan

5b. Angka pasien dengan ILO

SKP.5

Output pelayanan

5c. Angka pasien dengan decubitus

SKP.5

Output pelayanan

SKP.5

Proses

SKP.6

Output pelayanan

Asesmen Pasien

Prosedur

infus

5d. Angka kepatuhan cuci tangan bagi


karyawan
6. Angka pasien jatuh
2 Indikator
klinis

Area 1. Angka kelengkapan pengkajian


keperawatan

2. Angka ketepatan waktu penyelesaian Laboratorium

Prosedur

pemeriksaan laboratorium
3.Kejadian

kegagalan

pelayanan Radiologi

Outcome

Rontgen
4. Ketepatan Pelaksanaan operasi tanpa Prosedur bedah

Prosedur

adanya kesalahan pasien, tindakan


dan lokasi operasi
5. Pemberian Aspirin pada pasien Penggunaan
AMI

Prosedur

antibiotik dan obat


lain

6. Angka kesalahan pemberian obat

Medication error

Prosedur

7. Kelengkapan Laporan Anastesi

Penggunaan

Proses

anestesi
8. Tidak ada kejadian salah penyerahan Penggunaan darah Prosedur
darah transfusi

dan produk darah

9. Angka kelengkapan pengkodingan Ketersediaan


Rawat Inap

dan

isi Proses

penggunaan

RM
10 a. Angka pasien dengan Infeksi PPI
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Out come
46

jarum infus
10 b. Angka pasien dengan ILO

PPI

Out come

10 c. Angka pasien dengan decubitus

PPI

Out come

11. TDD, tidak ada kegiatan riset


3 Indikator
Manajemen

Area 1. Pending purchase order barang rutin Pengadaan rutin

Proses

dalam 1 minggu
2. Ketepatan waktu Laporan Kematian Pelaporan
Ibu dan Bayi

yang Proses

diwajibkan

3. Angka ketepatan pelaporan KNC, Man risiko

Out come

KTD, sentinel
4. Pelaksanaan preventive maintenance Penggunaan
alat medis

Proses

sumber daya

5a.Tingkat kepuasan pasien RI & Harapan

dan Out come

keluarga terhadap pelayanan rumah kepuasan pasien /


sakit

keluarga

5b.Tingkat kepuasan pasien RJ & Harapan

dan Out come

keluarga terhadap pelayanan rumah kepuasan pasien /


sakit

keluarga

6. Laporan hasil survey kepuasan Harapan


karyawan terhadap fasilitas makan
7. Angka ketepatan laporan DBD

dan Proses

kepuasan staf
Demografi

dan Proses

diagnosa klinis
8. Pembuatan rincian biaya dan kuitansi Manajemen

Proses

di bagian Radiologi 99% benar

keuangan

9. Pemantauan baku mutu air bersih

Pencegahan

dan Proses

pengendalian

dari

kejadian yang dapat


menimbulkan
masalah

bagi

keselamatan pasien,
keluarga pasien dan

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

47

staf

4 Indikator Library 1.Prophylactic antibiotik pada operasi Indikator


of Measure

Hip Athroplasty

Area Prosedur operasi

Klinis 5

2. Pengurangan resiko pasien jatuh

Indikator SKP 6

Out come

3. Angka pasien decubitus

Indikator SKP5

Out come

4. Pemberian Aspirin pada pasien AMI

Indikator

Area Prosedur

Klinis 5
5.Pelaksanaan edukasi SNH kepada PPK

Proses

pasien / keluarga
Strategi Pencapaian Mutu RS Islam Ibnu Sina Pekanbaru
Untuk meningkatkan mutu Rumah Sakit Islam Ibnu Sina Pekanbaru maka disusunlah
strategi sebagai berikut :
a.

Setiap petugas harus memahami dan menghayati konsep dasar dan prinsip mutu
pelayanan Rumah Sakit Islam Ibnu Sina Pekanbaru sehingga dapat menerapkan
langkah-langkah upaya peningkatan mutu di masing-masing unit kerjanya.

b.

Memberi prioritas kepada peningkatan kompetensi sumber daya manusia di Rumah


Sakit Islam Ibnu Sina Pekanbaru, serta upaya meningkatkan kesejahteraan karyawan.

c.

Menciptakan budaya mutu di Rumah Sakit Islam Ibnu Sina Perkanbaru, termasuk
didalamnya menyusun program mutu Rumah Sakit Islam Ibnu Sina Pekanbaru dengan
pendekatan P-D-S-A cycle.

Pendekatan Pemecahan Masalah


Pendekatan pemecahan masalah merupakan suatu proses siklus yang berkesinambungan.
Langkah pertama dalam proses ini adalah identifikasi masalah. Identifikasi masalah merupakan
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

48

bagian yang sangat penting dari seluruh proses siklus, karena akan menentukan kegiatankegiatan selanjutnya dari pendekatan pemecahan masalah ini.
Masalah akan timbul apabila:
a. Hasil yang dicapai dibandingkan dengan standar yang ada terdapat penyimpangan.
b. Merasa tidak puas dengan penyimpangan tersebut
c. Merasa bertanggung jawab atas penyimpangan tersebut
Dengan telah jelasnya cara memecahkan masalah maka bisa dilakukan tindakan perbaikan.
Namun agar pemecahan masalah bisa tuntas, setelah diadakan tindakan perbaikan perlu dinilai
kembali apakah masih ada yang tertinggal. Dari penilaian kembali maka akan didapatkan
masalah yang telah terpecahkan dan masalah yang masih tetap merupakan masalah sehingga
proses siklus akan berulang mulai tahap pertama.

BAB X
PRINSIP DASAR UPAYA PENINGKATAN MUTU
RUMAH SAKIT ISLAM IBNU SINA
PEKANBARU
Prinsip dasar upaya peningkatan mutu adalah pemilihan aspek yang akan ditingkatkan
dengan menetapkan indikator, kriteria serta standar yang digunakan untuk mengukur mutu
pelayanan Rumah Sakit Islam Ibnu Sina Pekanbaru.

Indikator
Adalah ukuran atau cara mengukur sehingga menunjukkan suatu indikasi. Indikator

merupakan suatu variabel yang digunakan untuk bisa melihat perubahan. Indikator yang baik
adalah yang sensitif tapi juga spesifik.

Kriteria
Adalah spesifikasi dari indikator

Standar :
-

Tingkat performance atau keadaan yang dapat diterima oleh seseorang yang
berwenang dalam situasi tersebut, atau oleh mereka yang bertanggungjawab untuk
mempertahankan tingkat performance atau kondisi tersebut.

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

49

Suatu norma atau persetujuan mengenai keadaan atau prestasi yang sangat baik.

Sesuatu ukuran atau patokan untuk mengukur kuantitas, berat, nilai atau mutu.

Dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu maka harus memperhatikan prinsip dasar
sebagai berikut:
1.

Aspek yang dipilih untuk ditingkatkan


a. Keprofesian
b. Efisiensi
c. Keamanan pasien
d. Kepuasan pasien
e. Sarana dan lingkungan fisik

2.

Indikator yang dipilih


a. Indikator lebih diutamakan untuk menilai outcome daripada struktur dan proses
b. Bersifat umum, yaitu lebih baik indikator untuk situasi dan kelompok daripada untuk
perorangan
c. Dapat digunakan untuk membandingkan antar daerah dan antar rumah sakit
d. Dapat mendorong intervensi sejak tahap awal pada aspek yang dipilih untuk dimonitor
e. Didasarkan pada data yang ada

3.

Kriteria yang digunakan


Kriteria yang digunakan harus dapat diukur dan dihitung untuk dapat menilai indikator,
sehingga dapat sebagai batas yang memisahkan antara mutu baik dan mutu yang tidak baik.

4.

Standar yang digunakan


Standar yang digunakan ditetapkan berdasarkan :
a. Acuan dari berbagai sumber
b. Benchmarking dengan rumah sakit yang setara
c. Berdasarkan tren yang menuju kebaikan

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

50

BAB XI
INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT
Indikator adalah : suatu cara untuk menilai penampilan dari suatu kegiatan dan merupakan
variabel yang digunakan untuk menilai perubahan
Indikator Rumah Sakit Islam Ibnu Sina meliputi :
A.

INDIKATOR AREA KLINIS


a.

Asesmen Pasien

Angka kelengkapan pengkajian keperawatan pasien rawat inap


Judul

Angka kelengkapan pengkajian keperawatan pasien rawat inap

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien

Tujuan

Tergambarnya pelayanan keperawatan yang aman bagi pasien

Definisi operasional Angka kelengkapan dokumentasi pengkajian keperawatan pasien rawat inap
dalam 24 jam sejak pasien masuk rawat inap
Frekuensi

Setiap bulan

pengumpulan data
Periode analisa

Setiap bulan

Numerator

Jumlah kelengkapan pengkajian keperawatan dalam 24 jam

Denominator

Jumlah pasien baru rawat inap

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

51

Sumber data

Dokumentasi asuhan keperawatan

Standar

Min 80%

Penanggung jawab Kasubag ASKEP/ Kepala Ruangan


pengumpul data

b.

Pelayanan Laboratorium

Tidak adanya kejadian salah penyerahan darah tranfusi


Judul

Tidak adanya kejadian salah penyerahan darah tranfusi

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien

Tujuan

Mencegah insiden KNC, KTD, Sentinel karena tranfusi darah

Definisi operasional Tidak adanya kejadian salah penyerahan darah tranfusi sesuai permintaan kepada
unit yang meminta
Frekuensi

1 bulan

pengumpulan data
Periode analisa

1 bulan

Numerator

Jumlah kejadian salah penyerahan darah tranfusi

Denominator
Sumber data

Insiden report

Standar

0 kasus

Penanggung jawab Ka Laboratorium


pengumpul data

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

52

Hasil laborat dari PU / IGD ( Blood Cell Counter K. Klinik, Urine rutin, Widal, DHF )
tidak melebihi 2,5 jam
Judul

Hasil laborat dari PU / IGD ( Blood Cell Counter K. Klinik, Urine rutin,
Widal, DHF ) tidak melebihi 2,5 jam

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien

Tujuan

Mencegah insiden KNC, KTD, Sentinel karena tranfusi darah

Definisi operasional Hasil laborat dari PU / IGD ( Blood Cell Counter K. Klinik, Urine rutin, Widal,
DHF ) tidak melebihi 2,5 jam setelah spesimen diterima
Frekuensi

1 bulan

pengumpulan data
Periode analisa

1 bulan

Numerator

Jumlah Hasil laborat dari PU / IGD ( Blood Cell Counter K. Klinik, Urine rutin,
Widal, DHF ) yang tidak melebihi 2,5 jam

Denominator

Jumlah pemeriksaan dari PU / IGD

Sumber data

Arsip hasil lab, pemantauan indikator laboratorium

Standar

Min 90%

Penanggung jawab Ka Laboratorium


pengumpul data

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

53

Menekan angka pengulangan sampling darah pasien rawat jalan karena salah sampling
Judul

Menekan angka pengulangan sampling darah pasien rawat jalan karena salah
sampling

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien, efektifitas, kenyamanan

Tujuan

Tergambarnya kompetensi SDM di bagian laboratorium

Definisi operasional Pengulangan sampling darah pasien rawat jalan karena salah sampling adalah :
pengambilan sampling darah pasien lebih dari 1 kali karena kesalahan
pengambilan
Frekuensi

1 bulan

pengumpulan data
Periode analisa

1 bulan

Numerator

Jumlah pengulangan sampling darah pasien rawat jalan karena salah sampling 1
bulan

Denominator

Total jumlah pasien lab rawat jalan dalam 1 bulan

Sumber data

Insiden report
Formulir pemantauan harian sarmut laboratorium

Standar

Maximal 1 %/ bulan

Penanggung jawab Ka Laboratorium


pengumpul data

Ketidak sesuaian jenis pemeriksaan dengan permintaan


Judul

Ketidak sesuaian jenis pemeriksaan dengan permintaan

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

54

Tujuan

Tergambarnya ketelitian pelayanan laboratorium

Definisi operasional Ketidak sesuaian jenis pemeriksaan dengan permintaan adalah :


Kesalahan pemeriksaan yang tidak sesuai dengan formulir permintaan .
Frekuensi

1 bulan

pengumpulan data
Periode analisa

1 bulan

Numerator

Jumlah jenis pemeriksaan dengan permintaan yang tidak sesuai .

Denominator

Tidak ada

Sumber data

Insiden report
Formulir permintaan laboratorium
Kwitansi pembayaran

Standar

Maximal 0 kasus / bulan

Penanggung jawab Ka Laboratorium


pengumpul data
Kesalahan interpretasi hasil pemeriksaan golongan darah spesimen darah citras yang
dikirim ke PMI
Judul

Kesalahan interpretasi hasil pemeriksaan golongan darah spesimen darah


citras yang dikirim ke PMI

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien

Tujuan

Tergambarnya mutu pelayanan laboratorium

Definisi operasional Kesalahan interpretasi hasil pemeriksaan golongan darah spesimen darah citras
yang dikirim ke PMI tidak sesuai golongan darah pasien .
Frekuensi

1 bulan

pengumpulan data
Periode analisa

1 bulan

Numerator

Jumlah Kesalahan penulisan hasil golongan darah pada spesimen darah citras
yang dikirim ke PMI

Denominator

Tidak ada

Sumber data

Insiden report

Standar

0 kasus

Penanggung jawab Ka Laboratorium


Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

55

pengumpul data
Kejadian kegagalan pelayanan Rontgen
Judul

Kejadian kegagalan pelayanan Rontgen

Dimensi Mutu

Efektivitas dan Efisiensi

Tujuan

Tergambarnya efektifitas dan efisiensi pelayanan Radiologi

Definisi operasional Kegagalan pelayanan rontgen adalah kerusakan foto yang tidak dapat dibaca
.Frekuensi

1 bulan

pengumpulan data
Periode analisa

3 bulan

Numerator

Jumlah foto rusak yang tidak dapat dibaca dalam 1 bulan

Denominator

Jumlah seluruh pemeriksaan fhoto yang tidak dapat dibaca

Sumber data

Register Radiologi

Standar

< 2%

Penanggung

jawab Ka Radiologi

pengumpul data

Hasil CT Scan otak sesuai klinis


Judul

Hasil CT Scan otak sesuai klinis

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien

Tujuan

Tergambarnya mutu pelayanan Radiologi

Definisi operasional Hasil Ct Scan otak sesuai klinis pada pasien RI


.Frekuensi

1 bulan

pengumpulan data
Periode analisa

1 bulan

Numerator

Jumlah hasil CT Scan otak sesuai klinis

Denominator

Jumlah pemeriksaan CT Scan otak

Sumber data

Data kegiatan Radiologi

Standar

Min 70%

Penanggung

jawab Ka Radiologi

pengumpul data
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

56

Hasil CT Scan abdomen sesuai klinis


Judul

Hasil CT Scan abdomen sesuai klinis

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien

Tujuan

Tergambarnya mutu pelayanan Radiologi

Definisi operasional Hasil Ct Scan abdomen sesuai klinis pada pasien RI


Frekuensi

1 bulan

pengumpulan data
Periode analisa

1 bulan

Numerator

Jumlah hasil CT Scan abdomen sesuai klinis pasien RI

Denominator

Jumlah pemeriksaan CT Scan abdomen pasien RI

Sumber data

Data kegiatan Radiologi

Standar

Min 80%

Penanggung

jawab Ka Radiologi

pengumpul data
Respon time pelaporan hasil critical result pemeriksaan RO pasien RI max 1 jam
Judul

Respon time pelaporan hasil critical result pemeriksaan RO pasien RI max


1 jam

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien

Tujuan

Tergambarnya mutu pelayanan Radiologi

Definisi operasional Respon time pelaporan hasil critical result pemeriksaan RO pasien RI max 1 jam
ke rawat inap
Frekuensi

1 bulan

pengumpulan data
Periode analisa

1 bulan

Numerator

Jumlah Respon time pelaporan hasil critical result pemeriksaan RO pasien RI


max 1 jam ke rawat inap

Denominator

Jumlah hasil critical result yang harus dilaporkan

Sumber data

Data kegiatan Radiologi

Standar

Min 70%

Penanggung

jawab Ka Radiologi

pengumpul data
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

57

Indikator klinis Kamar Bedah


Kelengkapan laporan anastesi
Judul

Kelengkapan laporan anastesi

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien, efektifitas, kesinambungan pelayanan

Tujuan

Tergambarnya pelaksanaan anestesi dan kesesuaian tindakan anestesi sesuai yang


direncanakan

Definisi operasional Kelengkapan Laporan anestesi adalah terisinya secara lengkap form laporan
anestesi
Frekuensi

Setiap bulan

pengumpulan data
Periode analisa

Setiap bulan

Numerator

Jumlah laporan anestesi yang terisi lengkap setiap bulan

Denominator

tindakan operasi pasien setiap bulan

Sumber data

Buku tindakan operasi


Form laporan anestesi

Standar

90%

Penanggung jawab Kepala Kamar Bedah


pengumpul data

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

58

Memenuhi tindakan pembedahan dari rawat inap


Judul

Memenuhi tindakan pembedahan dari rawat inap

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien , efektifitas , kesinambungan pelayanan , efisiensi

Tujuan

Tergambarnya kecepatan penanganan antrian pelayanan bedah

Definisi operasional Memenuhi tindakan pembedahan dari rawat inap adalah terlaksananya tindakan
operasi sesuai pendaftaran dari rawat inap
Frekuensi

Setiap bulan

pengumpulan data
Periode analisa

Setiap bulan

Numerator

Jumlah tindakan operasi pasien rawat inap setiap bulan .

Denominator

Jumlah pendaftaran tindakan operasi dari rawat inap setiap bulan

Sumber data

Buku agenda pendaftaran operasi


Buku tindakan operasi

Standar

90.00%

Penanggung jawab Kepala Kamar Bedah


pengumpul data
Ketepatan pelaksanaan operasi
Judul Indikator

Memenuhi pelaksanaan operasi tanpa adanya kesalahan pasien , tindakan dan


lokasi

Dimensi Mutu

Keselamatan dan efektifitas

Tujuan

Terselenggaranya ketelitian pelaksanaan operasi dan kesesuaian tindakan operasi


sesuai yang direncanakan

Definisi operasional Pelaksanaan operasi sesuai rencana tanpa adanya kesalahan pasien , tindakan
maupun lokasi operasi
Frekuensi

Setiap bulan

pengumpulan data
Periode analisa

Setiap bulan

Numerator

Jumlah tindakan operasi tanpa adanya kesalahan pasien , tindakan maupun lokasi
operasi

Denominator

Jumlah tindakan operasi

Sumber data

Buku agenda pendaftaran operasi

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

59

Buku tindakan operasi


Target

100%

Penanggung jawab Kepala Kamar Bedah


pengumpul data
Memenuhi pelaksanaan operasi tanpa adanya instrumen operasi yang tertinggal dilokasi
operasi
Judul

Memenuhi pelaksanaan operasi tanpa adanya instrumen operasi yang tertinggal


dilokasi operasi

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien

Tujuan

Terselenggaranya ketelitian pelaksanaan operasi dan kesesuaian tindakan operasi


sesuai yang direncana kan

Definisi operasional Memenuhi pelaksanaan operasi tanpa adanya instrumen operasi yang tertinggal
dilokasi operasi adalah : terpenuhinya tindakan operasi tanpa adanya insiden
tertinggalnya instrumen operasi ditubuh pasien .
Frekuensi

Setiap bulan

pengumpulan data
Periode analisa

Setiap bulan

Numerator

Jumlah tindakan operasi tanpa adanya insiden tertinggalnya instrumen operasi


ditubuh pasien .

Denominator

Jumlah tindakan operasi

Sumber data

Buku agenda pendaftaran operasi


Buku tindakan operasi
insiden report

Standar

100.00%

Penanggung jawab Kepala Kamar Bedah


pengumpul data
Pemberian Aspirin pada pasien AMI
Judul

Pemberian Aspirin pada pasien AMI

Dimensi Mutu

Keselamatan dan efektifitas

Tujuan

Terselenggaranya pelayanan yang cepat , responsif dan mampu menyelamatkan

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

60

pasien gawat darurat


Definisi operasional Pemberian Aspirin pada pasien AMI adalah pemberian aspirin pada pasien AMI
dalam waktu 24 jam sejak pasien sampai di IGD
Frekuensi

Setiap bulan

pengumpulan data
Periode analisa

Setiap bulan

Numerator

Jumlah pasien AMI yang diberi Aspirin 24 jam sejak pasien masuk di IGD

Denominator

Jumlah seluruh pasien AMI yang dilayanani di IGD

Sumber data

RM pasien

Standar

100%

Penanggung jawab Ka- IGD


pengumpul data

Ketepatan membaca resep


Judul

Ketepatan membaca resep

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien

Tujuan

Tergambarnya kesalahan membaca resep di pelayanan farmasi

Definisi operasional Ketepatan membaca resep adalah : kesalahan memberikan obat karena salah
membaca resep oleh petugas farmasi
.Frekuensi

1 bulan

pengumpulan data
Periode analisa

1 bulan

Numerator

Jumlah resep yang dilayani jumlah kejadian kesalahan membaca resep 1bulan

Denominator

Jumlah resep yang dilayani 1 bulan

Sumber data

Insiden report
Formulir data indikator klinis

Standar

100%

Penanggung jawab Kepala Instalasi Farmasi


Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

61

pengumpul data
Menurunkan angka kesalahan pemberian obat
Judul

Menurunkan angka kesalahan pemberian obat

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien

Tujuan

Tergambarnya ketelitian perawat dalam memberikan asuhan kepada pasien

Definisi operasional Kesalahan pemberian obat adalah : kesalahan memberikan obat kepada pasien
yang tidak sesuai yang dapat membahayakan keselamatan pasien .
.Frekuensi

Setiap bulan

pengumpulan data
Periode analisa

Setiap bulan

Numerator

Jumlah kejadian kesalahan memberikan obat pasien 1 bulan

Denominator

Tidak ada

Sumber data

Dokumentasi asuhan keperawatan


Insiden report

Standar

12 kasus /tahun

Penanggung jawab Ka-Instalasi rawat inap.


pengumpul data
Tidak adanya kejadian salah penyerahan darah tranfusi
Judul

Tidak adanya kejadian salah penyerahan darah tranfusi

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien

Tujuan

Mencegah insiden KNC, KTD, Sentinel karena tranfusi darah

Definisi operasional Tidak adanya kejadian salah penyerahan darah tranfusi sesuai permintaan kepada
unit yang meminta
Frekuensi

1 bulan

pengumpulan data
Periode analisa

1 bulan

Numerator

Jumlah kejadian salah penyerahan darah tranfusi

Denominator
Sumber data

Insiden report

Standar

0 kasus

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

62

Penanggung jawab Ka Laboratorium


pengumpul data

Rekam Medis
Kelengkapan pengisian pengkodingan rawat jalan
Judul

Kelengkapan pengisian pengkodingan rawat jalan

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien, efisiensi ,keamanan.

Tujuan

Tergambarnya kecepatan pelayanan dan ketelitian petugas rekam medis

Definisi operasional Kelengkapan pengisian pengkodingan rawat jalan adalah : pengkodingan rawat
jalan yang lengkap ( pemberian kode diagnosa dan tindakan )
Frekuensi

1 bulan

pengumpulan data
Periode analisa

1 bulan

Numerator

Jumlah pengkodingan rawat jalan yang diisi lengkap (pemberian kode diagnosa
dan tindakan)

Denominator

Jumlah seluruh pengkodingan rawat jalan.

Sumber data

Lembar hasil pengkodingan BMRM dan RMRJ

Standar

95%

Penanggung jawab Petugas coding


pengumpul data
Ketepatan indexing rawat jalan ( entri SHRJ & SHIGD )
Judul

Ketepatan indexing rawat jalan ( entri SHRJ & SH IGD )

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien, efisiensi, keamanan

Tujuan

Tergambarnya kecepatan pelayanan dan ketelitian petugas rekam medis

Definisi operasional Ketepatan indexing rawat jalan dalam mengentri SHRJ & SH IGD di komputer
.Frekuensi

1 bulan

pengumpulan data
Periode analisa

1 bulan

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

63

Numerator

Jumlah ketepatan indexing rawat jalan

Denominator

Jumlah RM rawat jalan

Sumber data

RMRJ pasien

Standar

95%

Penanggung jawab Petugas indexing


pengumpul data
Ketepatan waktu pemenuhan permintaan klaim Jasa Raharja dalam 4 hari kerja
Judul

Ketepatan waktu pemenuhan permintaan klaim Jasa Raharja dalam 4 hari kerja

Dimensi Mutu

Kepuasan pasien, efisiensi

Tujuan

Tergambarnya mutu pelayanan rekam medis

Definisi operasional Ketepatan waktu pemenuhan permintaan klaim Jasa Raharja dalam 4 hari kerja
.Frekuensi

1 bulan

pengumpulan data
Periode analisa

1 bulan

Numerator

Jumlah permintaan klaim Jasa Raharja yang dapat dilayani dalam waktu 4 hari
kerja

Denominator

Jumlah permintaan klaim Jasa Raharja

Sumber data

Catatan permintaan klaim

Standar

90%

Penanggung jawab Ka Rekam medis


pengumpul data

Respon time penyediaan BRM RMRJ kurang dari 15 menit


Judul

Respon time penyediaan BRM RMRJ kurang dari 15 menit

Dimensi Mutu

Kepuasan pasien, efisiensi

Tujuan

Tergambarnya mutu pelayanan rekam medis

Definisi operasional Ketepatan waktu pemenuhan permintaan penyediaan BRM RMRJ kurang dari 15
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

64

menit
Frekuensi

1 bulan

pengumpulan data
Periode analisa

1 bulan

Numerator

Jumlah permintaan penyediaan BRM RMRJ kurang dari 4 menit

Denominator

Jumlah permintaan penyediaan BRM RMRJ

Sumber data

Catatan permintaan penyediaan BRM RMRJ

Standar

70%

Penanggung jawab Kepala Rekam medis


pengumpul data
Menekan kejadian infeksi jarum infus
Judul

Menekan kejadian infeksi jarum infus

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien, efisiensi

Tujuan

Mengetahui hasil pengendalian infeksinosokomial rumah sakit

Definisi operasional Menekan kejadian infeksi jarum infus adalah menekan adanya kejadian infeksi
daerah pemasangan infus
.Frekuensi

Setiap bulan

pengumpulan data
Periode analisa

Setiap bulan

Numerator

Jumlah kejadian infeksi jarum infus 1 bulan

Denominator

Tidak ada

Sumber data

Dokumentasi asuhan keperawatan


Formulir indikator mutu

Standar

12/tahun

Penanggung jawab Tim PPI


pengumpul data
Angka infeksi luka operasi
Judul

Angka infeksi luka operasi

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien, efisiensi

Tujuan

Mengetahui hasil pengendalian infeksinosokomial rumah sakit

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

65

Definisi operasional Menekan kejadian infeksi luka operasi adalah menekan adanya kejadian infeksi
daerah luka operasi pada operasi bersih
Frekuensi

Setiap bulan

pengumpulan data
Periode analisa

Setiap bulan

Numerator

Jumlah kejadian infeksi luka operasi pada operasi bersih 1 bulan

Denominator

Tidak ada

Sumber data

Dokumentasi asuhan keperawatan


Formulir indicator mutu

Standar

Penanggung jawab Tim PPI


pengumpul data

Menekan kejadian decubitus


Judul

Menekan kejadian decubitus

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien, efisiensi

Tujuan

Mengetahui hasil pengendalian infeksinosokomial rumah sakit

Definisi operasional Menekan kejadian decubitus adalah menekan adanya luka decubitus yang terjadi
di rumah sakit atau decubitus dari rumah yang bertambah luas
Frekuensi

Setiap bulan

pengumpulan data
Periode analisa

Setiap bulan

Numerator

Jumlah kejadian decubitus 1 bulan

Denominator
Sumber data

Dokumentasi asuhan keperawatan

Standar

12 /tahun

Penanggung jawab Tim PPI


pengumpul data

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

66

B.

INDIKATOR AREA MANAJERIAL

Pending purchase order barang rutin dalam 1 minggu


Judul

Pending purchase order barang rutin dalam 1 minggu .

Dimensi Mutu

Efisiensi

Tujuan

Peningkatan mutu pelayanan logistik

Definisi operasional Pending purchase order barang rutin dalam 1 minggu .


Frekuensi

1 bulan

pengumpulan data
Periode analisa

1 bulan

Numerator

Jumlah permintaan barang rutin yang dipending dalm 1 bulan

Denominator

Total jumlah permintaan barang rutin dalam 1 bulan

Sumber data

Sensus harian permintaan barang rutin

Standar

Max 5%

Penanggung jawab Main store OIC


pengumpul data
Respon time untuk barang non rutin maksimal 1 minggu dari pengajuan unit s/d informasi
spesifikasi harga
Judul

Respon time untuk barang non rutin maksimal 1 minggu dari pengajuan unit s/d
informasi spesifikasi harga

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

67

Dimensi Mutu

Efisiensi

Tujuan

Peningkatan mutu pelayanan logistik

Definisi operasional Respon time untuk barang non rutin maksimal 1 minggu dari pengajuan unit s/d
informasi spesifikasi harga
Frekuensi

1 bulan

pengumpulan data
Periode analisa

1 bulan

Numerator

Jumlah permintaan barang non rutin yang dilayani mak 1 minggu

Denominator

Total jumlah permintaan barang non rutin dalam 1 bulan

Sumber data

Sensus harian permintaan barang non rutin

Standar

Min 95%

Penanggung jawab Kepala Logistik


pengumpul data
Pelaporan yang diwajibkan
Ketepatan pelaporan kematian Ibu
Judul

Ketepatan pelaporan kematian Ibu

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien

Tujuan

Tergambarnya mutu pelayanan Rumah sakit terhadap pelayanan persalinan

Definisi operasional Laporan Kematian ibu melahirkan yang disebabkan karena perdarahan, pre
eklamsia, eklampsia, partus lama dan sepsis.
Frekuensi

tiap bulan

pengumpulan data
Periode analisa

3 bulan

Numerator

Jumlah kematian pasien persalinan karena pendarahan, pre-eklampsia/eklampsia


dan sepsis

Denominator

Jumlah pasien-pasien persalinan dengan pendarahan, pre-eklampsia/eklampsia


dan sepsis

Sumber data

Rekam Medis Rumah Sakit

Standar

Pendarahan < 1% pre-eklampsia < 30%, sepsis < 0,2%

Penanggung jawab Komite Mutu


pengumpul data

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

68

K3
Pengujian sistem alat pemadam kebakaran
Judul

Pengujian sistem alat pemadam kebakaran

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien , karyawan , pengunjung RS

Tujuan

Tergambarnya mutu pelayanan K3

Definisi operasional Pengujian sistem alat pemadam kebakaran meliputi :


1. Pemeriksaan APAR tiap bulan
2. Pemeriksaan Hydrant tiap satu tahun
3. Pemeriksaan Smoke Detector tiap satu tahun
4. Pemeriksaan fire alarm tiap satu tahun
Frekuensi

3 bulan

pengumpulan data
Periode analisa

3 bulan

Numerator

Jumlah pelaksaan pengujian sistem kebakaran

Denominator

Jumlah alat pemadam kebakaran yang harus diperiksa

Sumber data

Laporan pelaksanaan pemantauan K3

Standar

100.00%

Penanggung jawab Ketua K3 dan Kepala IPSRS


pengumpul data

Pengujian sistem alat medis ( Defibrilator , Ventilator )


Judul

Pengujian sistem alat medis ( Defibrilator , Ventilator )

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien dan keamanan , efektifitas

Tujuan

Tergambarnya mutu pelayanan K3 .

Definisi operasional Pengujian sistem alat medis meliputi : Defibrilator dan Ventilator untuk :
1. Preventif maintenace tiap 6 bulan
2. Kalibrasi tiap 1 tahun
.Frekuensi

1 bulan

pengumpulan data
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

69

Periode analisa

3 bulan

Numerator

Jumlah pelaksaan pengujian alat defibrilator dan ventilator sesuai jadwal

Denominator

Jumlah alat defibrilator dan ventilator yang harus diperiksa

Sumber data

Laporan pelaksanaan pemantauan .

Standar

100.00%

Penanggung jawab Kepala IPSRS


pengumpul data
Pemantauan baku mutu air bersih
Judul

Pemantauan baku mutu air bersih

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien dan keamanan , efektifitas

Tujuan

Tergambarnya mutu pelayanan K3

Definisi operasional Pemantauan baku mutu air bersih meliputi :

.Frekuensi

Pemeriksaan microbiologi air ( lab Cito ) tiap 1 minggu

Pemeriksaan TDS tiap 1 minggu

Pemeriksaan kimia tiap 6 bulan

1 bulan

pengumpulan data
Periode analisa

3 bulan

Numerator

Jumlah pelaksaan pemantauan sesuai jadwal

Denominator

Jumlah pemantauan yang harus dilaksanakan

Sumber data

Laporan pelaksanaan pemantauan

Standar

100.00%

Penanggung jawab Kesling


pengumpul data
Pemantauan baku mutu air RO
Judul

Pemantauan baku mutu air RO

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien dan keamanan , efektifitas

Tujuan

Tergambarnya mutu pelayanan K3 .

Definisi operasional Pemantauan baku mutu air RO untuk TDS tiap hari.
Frekuensi

1 bulan

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

70

pengumpulan data
Periode analisa

3 bulan

Numerator

Jumlah pelaksaan pemantauan sesuai jadwal

Denominator

Jumlah pemantauan yang harus dilaksanakan

Sumber data

Laporan pelaksanaan pemantauan

Standar

100.00%

Penanggung jawab Kesling


pengumpul data
Generator berfungsi dengan baik
Judul

Generator berfungsi dengan baik

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien dan keamanan, efektifitas

Tujuan

Tergambarnya mutu pelayanan K3

Definisi operasional Pengujian sistem alat Generator yang meliputi :


1. Preventif maintenace tiap 6 bulan
2. Pengecekan dan uji coba tiap 1 hari
Frekuensi

3 bulan

pengumpulan data
Periode analisa

3 bulan

Numerator

Tidak ada insiden kerusakan generator

Denominator
Sumber data

Laporan pelaksanaan pemantauan

Standar

Penanggung jawab Kepala IPSRS


pengumpul data

Peningkatan Mutu
Ketepatan waktu pelaporan insiden KNC, KTD, sentinel ( manajemen risiko )
Judul

Ketepatan waktu pelaporan insiden KNC, KTD, sentinel (manajemen risiko)

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien, efisiensi, keamanan

Tujuan

Tergambarnya kepedulian terhadap Pasien safety .

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

71

Definisi operasional Ketepatan waktu pelaporan insiden KNC, KTD, sentinel dari unit kepada tim
PMKP
Frekuensi

1 bulan

pengumpulan data
Periode analisa

1 bulan

Numerator

Jumlah pelaporan insiden KNC, KTD, sentinel yang tepat waktu

Denominator

Jumlah seluruh pelaporan insiden KNC, KTD, sentinel

Sumber data

Laporan insiden

Standar

80.%

Penanggung jawab Komite Peningkatan Mutu


pengumpul data
Cleaning Servise
Ketepatan waktu pembersihan kamar kosong dirawat inap, siap dalam 2 jam
Judul

Ketepatan waktu pembersihan kamar kosong dirawat inap, siap dalam 2 jam

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien, efisiensi, keamanan

Tujuan

Tergambarnya kepedulian bagian housekeeping terhadap pencegahan INOS

Definisi operasional Ketepatan waktu pembersihan kamar kosong dirawat inap, siap dalam 2 jam
Adalah : Terselesaikannya pembersihan kamar pasien yang kosong setelah
digunakan pasien siap dalam waktu 2 jam setelah kamar kosong
Frekuensi

1 bulan

pengumpulan data
Periode analisa

1 bulan

Numerator

Jumlah kamar yang selesai dibersihkan 2 jam

Denominator

Jumlah kamar yang dibersihkan setelah kamar digunakan pasien

Sumber data

Ceklist pembersihan kamar

Standar

90%

Penanggung jawab Supervisor Cleaning Servise


pengumpul data

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

72

Ketepatan waktu pengambilan sampah diruangan sesuai jadwal dan pengelompokkannya


medis & non medis
Judul

Ketepatan

waktu

pengambilan

sampah

diruangan

sesuai

jadwal

dan

pengelompokkannya medis & non medis


Dimensi Mutu

Keselamatan pasien, efisiensi ,keamanan

Tujuan

Tergambarnya kepedulian bagian housekeeping terhadap pencegahan INOS

Definisi operasional Ketepatan

waktu

pengambilan

sampah

diruangan

sesuai

jadwaldan

pengelompokannya medis & non medis


Adalah : Terselenggaranya pengambilan sampah sesuai jadwal yang telah
ditentukan dan pengelompokkannya
Frekuensi

1 bulan

pengumpulan data
Periode analisa

1 bulan

Numerator

Jumlah pengambilan sampah yang sesuai jadwal pengambilan dan sesuai


pengelompokkannya

Denominator

Jumlah seluruh kegiatan pengambilan sampah

Sumber data

Laporan pembuangan sampah

Standar

90%

Penanggung jawab Supervisor Cleaning Servise .


pengumpul data

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

73

Non Medical Equipment


Pelaksanaan preventive maintenance alat non medis sesuai jadwal
Judul

Pelaksanaan preventive maintenance alat non medis sesuai jadwal

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien, efisiensi

Tujuan

Tergambarnya maintenance alat non medis

Definisi operasional Pelaksanaan preventive maintenance alat non medis sesuai jadwal adalah :
Realisasi jadwal maintenance alat non medis sesuai jadwal yang sudah
ditetapkan
Frekuensi

1 bulan

pengumpulan data
Periode analisa

1 bulan

Numerator

Jumlah realisasi preventive maintenance alat non medis sesuai jadwal.

Denominator

Jumlah preventive maintenance alat non medis terjadwal .

Sumber data

Jadwal dan laporan realisasi preventive maintenance alat non medis .

Standar

85%

Penanggung jawab Kepala IPSRS


pengumpul data
Pelaksanaan Kalibrasi / Verifikasi alat non medis sesuai jadwal
Judul

Pelaksanaan Kalibrasi / Verifikasi alat non medis sesuai jadwal

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien , efisiensi

Tujuan

Tergambarnya pelaksanaan kalibrasi alat non medis .

Definisi operasional Pelaksanaan Kalibrasi / Verifikasi

alat non medis sesuai jadwal

adalah :

Realisasi jadwal Kalibrasi / Verifikasi alat non medis sesuai jadwal yang sudah
ditetapkan .
.Frekuensi

1 bulan

pengumpulan data
Periode analisa

1 bulan

Numerator

Jumlah realisasi Kalibrasi / verifikasi alat non medis sesuai jadwal.

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

74

Denominator

Jumlah kalibrasi / verifikasi alat non medis terjadwal .

Sumber data

Laporan sertifikasi kalibrasi / verifikasi

Standar

85%

Penanggung jawab Kepala IPSRS


pengumpul data
Respon time terhadap laporan kerusakan alat non medis tidak lebih dari 2 jam
Judul

Respon time terhadap laporan kerusakan alat non medis tidak lebih dari 2 jam

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien , efisiensi

Tujuan

Tergambarnya kepedulian bagian teknik non medis terhadap kelangsungan


asuhan pasien

Definisi operasional Respon time terhadap laporan kerusakan alat non medis tidak lebih dari 2 jam
adalah : Tenggang waktu antara laporan kerusakan alat non medis tertulis dari
unit dengan respon petugas teknik non medis
Frekuensi

1 bulan

pengumpulan data
Periode analisa

1 bulan

Numerator

Jumlah respon laporan kerusakan alat non medis 2 jam .

Denominator

Jumlah laporan kerusakan ( WO ) alat non medis yang masuk .

Sumber data

Laporan WO

Standar

90%

Penanggung jawab Kepala IPSRS


pengumpul data

Medical Equipment
Respon time terhadap laporan kerusakan alat medis tidak lebih dari 2 jam
Judul

Respon time terhadap laporan kerusakan alat medis tidak lebih dari 2 jam

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien , efisiensi

Tujuan

Tergambarnya kepedulian bagian teknik medis terhadap kelangsungan asuhan


pasien .

Definisi operasional Respon time terhadap laporan kerusakan alat medis tidak lebih dari 2 jam adalah
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

75

: Tenggang waktu antara laporan kerusakan tertulis dari unit dengan respon
petugas teknik medis
Frekuensi

2 bulan

pengumpulan data
Periode analisa

2 bulan

Numerator

Jumlah respon laporan kerusakan alat medis 2 jam

Denominator

Jumlah laporan kerusakan ( WO ) alat medis yang masuk

Sumber data

Laporan WO

Standar

90.00%

Penanggung jawab Kepala IPSRS


pengumpul data
Pelaksanaan preventive maintenance alat medis sesuai jadwal
Judul

Pelaksanaan preventive maintenance alat medis sesuai jadwal

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien, efisiensi

Tujuan

Tergambarnya maintenance alat medis untuk kelangsungan asuhan pasien .

Definisi operasional Pelaksanaan preventive maintenance alat medis sesuai jadwal adalah : Realisasi
jadwal maintenance alat medis sesuai jadwal yang sudah ditetapkan
Frekuensi

2 bulan

pengumpulan data
Periode analisa

2 bulan

Numerator

Jumlah realisasi preventive maintenance alat medis sesuai jadwal

Denominator

Jumlah preventive maintenance alat medis terjadwal

Sumber data

Jadwal dan laporan realisasi preventive maintenance alat medis

Standar

80%

Penanggung jawab Kepala IPSRS


pengumpul data
Pelaksanaan Kalibrasi / Verifikasi alat medis sesuai jadwal
Judul

Pelaksanaan Kalibrasi / Verifikasi alat medis sesuai jadwal

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien, efisiensi

Tujuan

Tergambarnya pelaksanaan kalibrasi alat medis

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

76

Definisi operasional Pelaksanaan Kalibrasi / Verifikasi alat medis sesuai jadwal adalah : Realisasi
jadwal Kalibrasi / Verifikasi alat medis sesuai jadwal yang sudah ditetapkan
Frekuensi

2 bulan

pengumpulan data
Periode analisa

2 bulan

Numerator

Jumlah realisasi Kalibrasi / verifikasi alat medis sesuai jadwal.

Denominator

Jumlah kalibrasi / verifikasi alat medis terjadwal .

Sumber data

Laporan sertifikasi kalibrasi / verifikasi

Standar

80%

Penanggung jawab Kepala IPSRS


pengumpul data

Humas
Komplain customor ditindak lanjuti tidak lebih dari 2 hari kerja
Judul

Komplain customor ditindak lanjuti tidak lebih dari 2 hari kerja

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien, efisiensi

Tujuan

Tergambarnya kecepatan pelayanan Humas terhadap komplai customor .

Definisi operasional Komplain customor ditindak lanjuti tidak lebih dari 2 hari kerja adalah : kompali
pasien yang ditindak lanjuti tidak lebih dari 2 hari kerja .
.Frekuensi

1 bulan

pengumpulan data
Periode analisa

1 bulan

Numerator

Jumlah komplain customor yang ditindak lanjuti tidak lebih dari 2 hari kerja

Denominator

Jumlah seluruh komplai customor yang masuk ke CS

Sumber data

Lembar disposisi keluhan customor

Standar

90.00%

Penanggung jawab Kepala UPP


pengumpul data

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

77

Waktu tunggu obat racikan rawat jalan 30 menit


Judul

Waktu tunggu obat racikan rawat jalan 30 menit

Dimensi Mutu

Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi

Tujuan

Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi

Definisi operasional Waktu tunggu obat racikan rawat jalan 30 menit adalah : tenggang waktu
mulai pasien menyerahkan resep sampai dengan pasien menerima obat jadi pada
pasien
.Frekuensi

1 bulan

pengumpulan data
Periode analisa

1 bulan

Numerator

Jumlah resep obat racikan rawat jalan yang dilayani < 30 menit

Denominator

Jumlah resep obat racikan rawat jalan yang dilayani

Sumber data

Laporan Q sistem

Standar

Min 75%

Penanggung jawab Kepala Instalasi Farmasi


pengumpul data
Waktu tunggu resep obat rawat inap 30 menit untuk resep cito
Judul

Waktu tunggu resep obat rawat inap 30 menit untuk resep cito

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien , kesinambungan pelayanan , efisiensi

Tujuan

Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi

Definisi operasional Waktu tunggu resep obat rawat inap 30 menit untuk resep cito adalah :
tenggang waktu mulai penerimaan resep cito sapai penyerahan obat
.Frekuensi

1 bulan

pengumpulan data
Periode analisa

1 bulan

Numerator

Jumlah resep obat rawat inap cito yang dilayani < 30 menit

Denominator

Jumlah resep obat cito dari rawat inap

Sumber data

Laporan Q sistem

Standar

Min 75%

Penanggung jawab Kepala Instalasi Farmasi


pengumpul data
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

78

Marketing
Sosialisasi berkaitan dengan kerjasama perusahaan mitra dan assuransi maks 2 hari kerja
Judul

Sosialisasi berkaitan dengan kerjasama perusahaan mitra dan assuransi maks 2


hari kerja

Dimensi Mutu

Efisiensi

Tujuan

Tergambarnya mutu pelayanan Marketing

Definisi operasional Sosialisasi berkaitan dengan kerjasama perusahaan mitra dan assuransi maks 2
hari kerja setelah mendapat informasi perusahaan / asuransi yang bersangkutan ,
kecuali yang membutuhkan pembahasan rapat
.Frekuensi

3 bulan

pengumpulan data
Periode analisa

3 bulan

Numerator

Jumlah sosialisasi perusahaan mitra / asuransi < 2 hari kerja

Denominator

Jumlah perusahaan mitra / asuransi

Sumber data

Data perusahaan mitra

Standar

Min 95 %

Penanggung

jawab Kepala UPP

pengumpul data

Visit perusahaan mitra dan assuransi


Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

79

Judul

Visit perusahaan mitra dan assuransi

Dimensi Mutu

Efisiensi

Tujuan

Tergambarnya mutu pelayanan Marketing

Definisi operasional Visit perusahaan mitra dan asuransi


.Frekuensi

3 bulan

pengumpulan data
Periode analisa

3 bulan

Numerator

Jumlah visit perusahaan mitra / asuransi

Denominator
Sumber data

Data perusahaan mitra

Standar

48 x / tahun

Penanggung

jawab Kepala UPP

pengumpul data
Jumlah publikasi
Judul

Jumlah publikasi

Dimensi Mutu

Kepuasan pasien

Tujuan

Meningkatkan kepercayaan pasien terhadap pelayanan RS

Definisi operasional Jumlah publikasi


.Frekuensi

3 bulan

pengumpulan data
Periode analisa

3 bulan

Numerator

Jumlah publikasi

Denominator
Sumber data

Data perusahaan mitra

Standar

50 x / tahun

Penanggung

jawab Kepala UPP

pengumpul data

Human Resourse
Ketepatan waktu pemenuhan permintaan kebutuhan tenaga kerja
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

80

Judul

Ketepatan waktu pemenuhan permintaan kebutuhan tenaga kerja

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien dan keamanan, efektifitas

Tujuan

Tergambarnya mutu pelayanan HR

Definisi operasional Ketepatan waktu pemenuhan permintaan kebutuhan tenaga kerja max 2 bulan
setelah menerima SPKK
.Frekuensi

1 bulan

pengumpulan data
Periode analisa

1 bulan

Numerator

Jumlah pemenuhan permintaan tenaga kerja kurang dari 2 bulan

Denominator

Jumlah permintaan tenaga kerja

Sumber data

Laporan ppermintaan kebutuhan tenaga

Standar

80.00%

Penanggung jawab Kepala Personalia


pengumpul data

Pemenuhan program pengembangan SDM seluruh pegawai RS


Judul

Pemenuhan program pengembangan SDM seluruh pegawai RS

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien dan keamanan, efektifitas

Tujuan

Tergambarnya mutu pelayanan HR

Definisi operasional Pemenuhan program pengembangan SDM karyawan RS yang sudah dibudgetkan
sebelumnya
Frekuensi

1 bulan

pengumpulan data
Periode analisa

1 bulan

Numerator

Jumlah pemenuhan program pengembangan karyawan RS

Denominator

Jumlah permintaan program pengembangan karyawan dari unit

Sumber data

Laporan program pengembangan SDM .

Standar

80%

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

81

Penanggung jawab Kepala Personalia / SDM


pengumpul data
Memastikan efektifitas pelatihan
Judul

Memastikan efektifitas pelatihan

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien dan keamanan, efektifitas

Tujuan

Tergambarnya mutu pelayanan HR

Definisi operasional Memastikan efektifitas pelatihan


.Frekuensi

1 bulan

pengumpulan data
Periode analisa

3 bulan

Numerator

Jumlah pelatihan yang efektif

Denominator

Jumlah pelatihan

Sumber data

Laporan pelaksanaan pelatihan

Standar

100%

Penanggung jawab Kepala Personalia / SDM


pengumpul data
Waktu penyelesaian tindakan indisipliner max 30 hari kerja
Judul

Waktu penyelesaian tindakan indisipliner max 30 hari kerja

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien dan keamanan, efektifitas

Tujuan

Tergambarnya mutu pelayanan HR

Definisi operasional Waktu penyelesaian tindakan indisipliner max 30 hari kerja sejak laporan
diterima bagian HR
Frekuensi

1 bulan

pengumpulan data
Periode analisa

3 bulan

Numerator

Jumlah penyelesaian tindakan indisipliner kurang dari 30 hari kerja

Denominator

Jumlah laporan tindakan indisipliner

Sumber data

Laporan tindakan indisipliner

Standar

90%

Penanggung jawab Kepala Personalia / SDM


Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

82

pengumpul data

Laporan hasil survey kepuasan karyawan terhadap kepuasan pudding dinas malam
Judul

Laporan hasil survey kepuasan karyawan terhadap kepuasan fasilitas


makan

Dimensi Mutu

Kepuasan karyawan, efektifitas

Tujuan

Tergambarnya mutu pelayanan HR

Definisi operasional Laporan hasil survey kepuasan karyawan terhadap kepuasan fasilitas pudding
dinas malam
Frekuensi

6 bulan

pengumpulan data
Periode analisa

6 bulan

Numerator

Hasil survey kepuasan karyawan terhadap fasilitas pudding

Denominator
Sumber data

Laporan survey

Standar

CIS min 7 10

Penanggung jawab Kepala Personalia / SDM


pengumpul data
Pemantauan SIP / STR medis dan para medis
Judul

Pemantauan SIP / STR medis dan para medis

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien yang berhubungan dengan kompetensi petugas

Tujuan

Tergambarnya mutu pelayanan HR .

Definisi operasional Pemantauan SIP / STR medis tiap 1 bulan dan para medis tiap 6 bulan
Frekuensi

1 bulan

pengumpulan data
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

83

Periode analisa

6 bulan

Numerator

Jumlah pemantauan SIP / STR medis dan non medis sesuai jadwal

Denominator

Jumlah SIP / STR medis dan non medis yang harus dipantau

Sumber data

Laporan pemantauan SIP / STR

Standar

90%

Penanggung jawab Kepala Personalia / SDM


pengumpul data
Pelaksanaan sosialisasi cuci tangan bagi karyawan
Judul

Pelaksanaan sosialisasi cuci tangan bagi karyawan

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien

Tujuan

Mencegah KTD

Definisi operasional Pelaksanaan sosialisasi cuci tangan bagi karyawan


.Frekuensi

6 bulan

pengumpulan data
Periode analisa

6 bulan

Numerator

Jumlah pelaksanaan cuci tangan bagi karyawan

Denominator

Tidak ada

Sumber data

Laporan pelaksanaan sosialisasi cuci tangan bagi karyawan

Standar

2X / tahun

Penanggung jawab Tim PPI


pengumpul data

Rehabilitasi Medik
Kejadian komplikasi luka bakar pada pemakaian diathermi
Judul

Kejadian komplikasi luka bakar pada pemakaian diathermi

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

84

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien

Tujuan

Mencegah KTD

Definisi operasional Kejadian komplikasi luka bakar pada pemakaian diathermi adalah : Terjadinya
insiden luka bakar akibat kesalahan tindakan diathermi .
Frekuensi

Setiap bulan

pengumpulan data
Periode analisa

Setiap bulan

Numerator

Jumlah insiden

Denominator

Tidak ada

Sumber data

RM rawat jalan
Insiden report

Standar

0 kasus

Penanggung jawab Ka Rehab Medis


pengumpul data
Kepastian waktu tunggu pasien ( 60 menit )
Judul

Kepastian waktu tunggu pasien ( 60 menit )

Dimensi Mutu

Kepuasan pasien

Tujuan

Tergambarnya kecepatan pelayanan rehabilitasi medik

Definisi operasional Kepastian waktu tunggu pasien (60menit ) mulai pasien mendaftar di rehab
medik
Frekuensi

Setiap bulan

pengumpulan data
Periode analisa

Setiap bulan

Numerator

Jumlah pasien yang menunggu tidak lebih dari 60 menit .

Denominator

Jumlah kunjungan pasien Rehab medik

Sumber data

Buku catatan daftaran pasien

Standar

95%

Penanggung jawab Ka Rehab Medis


pengumpul data
Kecepatan menjawab konsul pasien rawat inap
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

85

Judul

Kecepatan menjawab konsul pasien rawat inap

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien , efektifitas , kesinambungan pelayanan , efisiensi

Tujuan

Tergambarnya kecepatan pelayanan rehabilitasi medik

Definisi operasional Kecepatan menjawab konsul pasien rawat inap adalah : kecepatan dokter rehab
dalam menjawab konsul sejak perawat memberitahu dokter rehab bahwa ada
konsul sampai dokter memeriksa pasien .dan menjawab konsul < 12 jam .
Frekuensi

Setiap bulan

pengumpulan data
Periode analisa

Setiap bulan

Numerator

Jumlah konsul dokter Rehab dari rawat inap yang telah diperiksa dan dijawab <
1x 12 jam

Denominator

Jumlah konsul dokter Rehab dari rawat inap

Sumber data

Buku catatan pasien baru rawat inap

Standar

95.00%

Penanggung jawab Kepala Rehab Medis


pengumpul data

Kejadian drop out pasien terhadap pelayanan Rehab


Judul

Kejadian drop out pasien terhadap pelayanan Rehab

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien

Tujuan

Tergambarnya mutu pelayanan rehabilitasi medik

Definisi operasional Kejadian drop out pasien terhadap pelayanan Rehab yang direncanakan , dalam
jangka minimal 2 bulan untuk 6x kunjungan , kecuali : pasien sudah sembuh ,
pasien melanjutkan program keluar kota , melanjutkan pelayanan rehab medik
dirumah , dan kunjungan tidak teratur .
.Frekuensi

Setiap bulan

pengumpulan data
Periode analisa

Setiap bulan

Numerator

Jumlah kejadian drop out pasien terhadap pelaynan rehab medik

Denominator

Jumlah kunjungan rehab medik

Sumber data

RM rawat jalan

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

86

Standar

30% kasus

Penanggung jawab Kepala Rehab Medis


pengumpul data
Indikator Klinis Pelayanan Gawat Darurat
Respon time pelayanan IGD < 5 menit
Judul

Respon time pelayanan di IGD < 5 menit

Dimensi Mutu

Keselamatan dan efektifitas

Tujuan

Terselenggaranya pelayanan yang cepat , responsif dan mampu menyelamatkan


pasien gawat darurat

Definisi operasional Respon time pelayanan di IGD < 5 menit adalah saat pasien datang di IGD
sampai mendapat pelayanan dokter / perawat .
Frekuensi

Setiap bulan

pengumpulan data
Periode analisa

Setiap bulan

Numerator

Jumlah pasien yang dilayanani di IGD sejak masuk samapi mendapat pelayanan
dokter / perawat < 5 menit

Denominator

Jumlah seluruh pasien yang dilayanani di IGD

Sumber data

RM pasien

Standar

95%

Penanggung jawab Supervisor IGD


pengumpul data
Respon time keberangkatan Tim Ambulance emergency kelokasi permintaan ambulance <
10 menit
Judul

Respon time keberangkatan Tim Ambulance emergency kelokasi permintaan


ambulance < 10 menit

Dimensi Mutu

Keselamatan dan efektifitas

Tujuan

Terselenggaranya pelayanan yang cepat , responsif dan mampu menyelamatkan


pasien gawat darurat

Definisi operasional Respon time keberangkatan Tim Ambulance emergency kelokasi permintaan
ambulance < 10 menit sejak mulai menerima tilpon sampai keberangkatan
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

87

Frekuensi

Setiap bulan

pengumpulan data
Periode analisa

Setiap bulan

Numerator

Jumlah penjemputan ambulance < 10 menit

Denominator

Jumlah permintaan penjemputan pasien dengan ambulance

Sumber data

Buku kegiatan IGD

Standar

80%

Penanggung jawab Kepala Instalasi IGD


pengumpul data
Peningkatan Pelayanan Pengantaran pasien kerawat inap
Judul

Peningkatan Pelayanan Pengataran pasien kerawat inap

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien

Tujuan

Peningkatan pelayanan pengantaran pasien ke rawat inap

Definisi operasional Peningkatan pelayanan pengantaran pasien kerawat inap kondisi kamar siap
Frekuensi

Setiap bulan

pengumpulan data
Periode analisa

Setiap bulan

Numerator

Jumlah komplain terkait pasien rawat inap yang diantar oleh petugas IGD

Denominator

Jumlah pengantaran pasien dari IGD ke rawat inap .

Sumber data

Buku kegiatan IGD

Standar

Tidak ada komplain

Penanggung jawab Kepala Ruangan IGD


pengumpul data
Menurunkan angka kematian di IGD diluar DOA
Judul

Menurunkan angka kematian di IGD diluar DOA

Dimensi Mutu

Efektifitas dan keselamatan pasien

Tujuan

Terselenggaranya pelayanan yang efektif dan mampu menyelamatkan pasien


gawat darurat

Definisi operasional Kematian di IGD diluar DOA adalah kematian pasien yang terjadi pada saat
mendapat pelayanan di IGD diluar kasus DOA
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

.
88

Frekuensi

1 bulan

pengumpulan data
Periode analisa

1 bulan

Numerator

Jumlah pasien yang meninggal di IGD diluar DOA dalam 1 bulan

Denominator

Tidak ada

Sumber data

Rekam medis pasien

Standar

2 / 1000 pasien

Penanggung jawab Kepala Instalasi IGD


pengumpul data
Renal Unit
Mencegah kejadian perdarahan pada pasien post HD akses AV Fistula
Judul

Mencegah kejadian perdarahan pada pasien post HD akses AV Fistula

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien, efisiensi

Tujuan

Tergambarnya mutu pelayanan Renal unit

Definisi operasional Tidak ada kejadian perdarahan pada pasien post HD akses AV Fistula
.Frekuensi

1 bulan

pengumpulan data
Periode analisa

1 bulan

Numerator

Jumlah pasien post HD akses AV Fistula yang tidak terjadi perdarahan

denominator

Jumlah pasien HD akses AV Fistula

Sumber data

Data kegiatan RU

Standar

Min 95%

Penanggung jawab Ka. HD


pengumpul data
Indikator klinis
Kelancaran Hemodialisa pada akses double lumen
Judul

Kelancaran Hemodialisa pada akses double lumen

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien , efisiensi

Tujuan

Tergambarnya mutu pelayanan Renal unit

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

.
89

Definisi operasional Kelancaran Hemodialisa pada akses double lumen selam proses HD
.Frekuensi

1 bulan

pengumpulan data
Periode analisa

1 bulan

Numerator

Jumlah HD pada akses double lumen yang tidak mengalami hambatan

Denominator

Jumlah HD pada akses double lumen

Sumber data

Data kegiatan RU

Standar

Min 95%

Penanggung jawab Ka HD
pengumpul data

Indikator klinis
Klinik
Pasien rawat jalan tidak membatalkan pemeriksaan di Polilinik Spesialis
Judul

Pasien rawat jalan tidak membatalkan pemeriksaan di Poliklinik Spesialis

Dimensi Mutu

Keselamatan dan efektifitas

Tujuan

Terselenggaranya pelayanan klinik yang cepat , responsif

Definisi operasional Pasien rawat jalan tidak membatalkan pemeriksaan di klinik spesialis
Frekuensi

Setiap bulan

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

90

pengumpulan data
Periode analisa

Setiap bulan

Numerator

Jumlah pasien yang tidak membatalkan pemeriksaan di Poliklinik Spesialis

Denominator

Jumlah pendaftaran pasien di Poliklinik Spesialis

Sumber data

Data kunjungan pasien di Poliklinik Spesialis

Standar

95%

Penanggung jawab Karu Poliklinik Spesialis


pengumpul data

Hasil medical cek up tidak lebih dari 1 hari


Judul

Hasil medical cek up tidak lebih dari 1 hari

Dimensi Mutu

Keselamatan dan efektifitas

Tujuan

Terselenggaranya pelayanan klinik yang cepat , responsif

Definisi operasional Hasil medical cek up jadi tidak lebih dari 1 hari
Frekuensi

Setiap bulan

pengumpulan data
Periode analisa

Setiap bulan

Numerator

Jumlah hasi medical cek up jadi tidak lebih 1 hari

Denominator

Jumlah semua medical cek up

Sumber data

Data pasien medical cek up

Standar

90%

Penanggung jawab Karu Poliklinik Spesialis


Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

91

pengumpul data
Hasil Radiologi pasien MCU tidak lebih 3 jam setelah foto
Judul

Hasil Radiologi pasien MCU tidak lebih 3 jam setelah foto

Dimensi Mutu

Kepuasan pasien

Tujuan

Meningkatkan mutu pelayanan KS

Definisi operasional Hasil Radiologi pasien MCU jadi tidak lebih 3 jam setelah foto
Frekuensi

Setiap bulan

pengumpulan data
Periode analisa

Setiap bulan

Numerator

Jumlah Hasil Radiologi pasien MCU jadi tidak lebih 3 jam setelah foto

Denominator

Jumlah semua pasien MCU

Sumber data

Data pendaftaran pasien MCU

Standar

90%

Penanggung jawab Karu Poliklinik Spesialis


pengumpul data
Respon time pemeriksaan pasien klinik umum 30 menit
Judul

Respon time pemeriksaan pasien poliklinik umum 30 menit

Dimensi Mutu

Keamanan , efisiensi dan efektifitas

Tujuan

Terpantaunya mutu pelayanan di poliklinik umum

Definisi operasional Respon time pemeriksaan pasien klinik umum 30 menit sejak mendaftar di
poliklinik umum sampai pasien diperiksa dokter
Frekuensi

Setiap bulan

pengumpulan data
Periode analisa

Setiap bulan

Numerator

Jumlah pasien K poliklinik umum yang diperiksa kurang dari 30 menit

Denominator

Jumlah semua pasien poliklinik umum

Sumber data

Data pendaftaran pasien poliklinik umum

Standar

90%

Penanggung jawab Karu Poliklinik Spesialis


pengumpul data
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

92

IT
Respon time terhadap penerimaan WO maksimal 30 menit
Judul

Respon time terhadap penerimaan WO maksimal 30 menit

Dimensi Mutu

Efektifitas dan efisiensi

Tujuan

Tergambarnya mutu pelayanan IT .

Definisi operasional Respon time terhadap penerimaan WO maksimal 30 menitpada jam kerja
.Frekuensi

1 bulan

pengumpulan data
Periode analisa

1 bulan

Numerator

Jumlah WO yang direspon < 30 menit

Denominator

Jumlah WO yang masuk

Sumber data

Data WO

Standar

Min 80%

Penanggung jawab Kepala IT .


pengumpul data

Lama waktu terganggunya proses kerja karyawan yang disebabkan kerusakan unit PC
maksimal 3 jam untuk kategori kerusakan K2
Judul

Lama waktu terganggunya proses kerja karyawan yang disebakan


kerusakan unit PC maksimal 3 jam untuk kategori kerusakan K2

Dimensi Mutu

Efektifitas dan efisiensi

Tujuan

Tergambarnya mutu pelayanan IT .

Definisi operasional Lama waktu terganggunya proses kerja karyawan yang disebakan kerusakan unit
PC maksimal 3 jam untuk kategori kerusakan K2
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

93

.Frekuensi

1 bulan

pengumpulan data
Periode analisa

1 bulan

Numerator

Jumlah terganggunya proses kerja karyawan yang disebakan kerusakan unit PC


maksimal 3 jam untuk kategori kerusakan K2

Denominator

Jumlah WO yang masuk karena kerusakan PC

Sumber data

Data WO

Standar

Min 80%

Penanggung jawab Kepala IT .


pengumpul data
Pengerjaan pembuatan program / aplikasi diselesaikan sesuai dengan time frame yang
ditetapkan
Judul

Pengerjaan pembuatan program / aplikasi diseslesaiakan sesuai dengan time


frame yang ditetapkan

Dimensi Mutu

Efektifitas dan efisiensi

Tujuan

Tergambarnya mutu pelayanan IT

Definisi operasional Pengerjaan pembuatan program / aplikasi diseslesaiakan sesuai dengan time
frame yang ditetapkan
.Frekuensi

1 bulan

pengumpulan data
Periode analisa

1 bulan

Numerator

Jumlah penyelesaian pembuatan program / aplikasi sesuai time frame yang telah
ditetapkan

Denominator

Jumlah WO yang masuk untuk pembuatan program / aplikasi

Sumber data

Data WO

Standar

Min 80%

Penanggung jawab Kepala IT


pengumpul data

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

94

Laundry & Sanitasi


Kecukupan penyediaan linen bersih siap pakai
Judul

Kecukupan penyediaan linen bersih siap pakai

Dimensi Mutu

Efisiensi

Tujuan

Tergambarnya mutu pelayanan Laundry & Sanitasi

Definisi operasional Kecukupan penyediaan linen bersih siap pakai dengan adanya komplain
kekurangan linen bersih siap pakai dari RI
.Frekuensi

1 bulan

pengumpulan data
Periode analisa

1 bulan

Numerator

Jumlah komplain kekurangan linen bersih

Denominator
Sumber data

Catatan komplain tentang linen

Standar

Maks 15 komplain

Penanggung

jawab Supervisor laundry dan Sanitasi

pengumpul data

Penyediaan linen bersih siap pakai dalam kondisi sesuai standar kualitas di RI dan RJ
Judul

Penyediaan linen bersih siap pakai dalam kondisi sesuai standar kualitas di
RI dan RJ

Dimensi Mutu

Efisiensi

Tujuan

Tergambarnya mutu pelayanan Laundry & Sanitasi

Definisi operasional Penyediaan linen bersih siap pakai dalam kondisi sesuai standar kualitas di RI
dan RJ dengan adanya komplain linen tidak sesuai standar dari RI dan RJ
.Frekuensi

1 bulan

pengumpulan data
Periode analisa

1 bulan

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

95

Numerator

Jumlah komplain Linen tidak sesuai standar dari RI dan RJ

Denominator
Sumber data

Catatan komplain tentang linen

Standar

Maks 15 komplain

Penanggung

jawab Supervisor laundry dan Sanitasi

pengumpul data

Security
Jumlah kejadian yang direspon < 5 menit
Judul

Jumlah kejadian yang direspon < 5 menit

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien , efisiensi

Tujuan

Tergambarnya pemenuhan kepuasan pelanggan

Definisi operasional Kejadian yang direspon < 5 menit adalah : Kejadian yang direspon < 5 menit
sejak petugas security mendapat laporan kejadian oleh petugas security .
.Frekuensi

1 bulan

pengumpulan data
Periode analisa

1 bulan

Numerator

Jumlah kejadian yang direspon < 5 menit

Denominator

Jumlah kejadian yang dilaporkan

Sumber data

Laporan kejadian

Standar

90.00%

Penanggung jawab Supervisor security .


pengumpul data
Finance
Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di bagian Radiologi 99% benar
Judul

Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di bagian Radiologi 99% benar

Dimensi Mutu

Efisiensi

Tujuan

Tergambarnya mutu pelayanan Finance

Definisi operasional

Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di bagian Radiologi 99% benar

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

96

.Frekuensi

1 bulan

pengumpulan data
Periode analisa

1 bulan

Numerator

Jumlah Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di bagian Radiologi benar

Denominator

Jumlah kwitansi di bagian Radiologi

Sumber data

Data keuangan

Standar

Min 99%

Penanggung

jawab Kepala Accounting

pengumpul data
Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di bagian Laboratorium 99% benar
Judul

Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di bagian Laboratorium 99% benar

Dimensi Mutu

Efisiensi

Tujuan

Tergambarnya mutu pelayanan Finance

Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di bagian Laboratorium 99% benar


.Frekuensi

1 bulan

pengumpulan data
Periode analisa

1 bulan

Numerator

Jumlah Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di bagian laboratorium benar

Denominator

Jumlah kwitansi di bagian laboratorium

Sumber data

Data keuangan

Standar

Min 99%

Penanggung

jawab Kepala Accounting

pengumpul data
Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di bagian Rehab medik 99% benar
Judul

Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di bagian Rehab medik 99% benar

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

97

Dimensi Mutu

Efisiensi

Tujuan

Tergambarnya mutu pelayanan Finance

Definisi operasional

Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di bagian Rehab medik 99% benar

.Frekuensi

1 bulan

pengumpulan data
Periode analisa

1 bulan

Numerator

Jumlah Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di bagian Rehab medik benar

Denominator

Jumlah kwitansi di bagian Rehab medik

Sumber data

Data keuangan

Standar

Min 99%

Penanggung

jawab Kepala Accounting

pengumpul data

Perincian biaya dan kwitansi di bagian MCU 99% benar


Judul

Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di bagian MCU 99% benar

Dimensi Mutu

Efisiensi

Tujuan

Tergambarnya mutu pelayanan Finance

Definisi operasional

Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di bagian MCU 99% benar

.Frekuensi

1 bulan

pengumpulan data
Periode analisa

1 bulan

Numerator

Jumlah Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di bagian MCU benar

Denominator

Jumlah kwitansi di bagian MCU

Sumber data

Data keuangan

Standar

Min 99%

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

98

Penanggung

jawab Kepala Accounting

pengumpul data

Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di seluruh unit klinik Spesialis I , kecuali klinik gigi
99% benar
Judul

Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di seluruh unit klinik Spesialis I ,


kecuali klinik gigi 99% benar

Dimensi Mutu

Efisiensi

Tujuan

Tergambarnya mutu pelayanan Finance

Definisi operasional

Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di seluruh unit klinik Spesialis I , kecuali

klinik gigi 99% benar


.Frekuensi

1 bulan

pengumpulan data
Periode analisa

1 bulan

Numerator

Jumlah Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di seluruh unit klinik Spesialis I ,
kecuali klinik gigi 99% benar

Denominator

Jumlah kwitansi di seluruh KS I kecuali klinik gigi

Sumber data

Data keuangan

Standar

Min 99%

Penanggung

jawab Kepala Accounting

pengumpul data

Gizi
Waktu distribusi makanan tepat waktu
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

99

Pagi : 06.00 07.00 , siang : 11.00 12.00 , malam : 17.00 18. 00


Judul

Waktu distribusi makanan tepat waktu


Pagi : 06.00 07.00 , siang : 11.00 12.00 , malam : 17.00 18. 00

Dimensi Mutu

Efektifitas , akses , kenyamanan

Tujuan

Tergambarnya efektifitas pelayanan Gizi pasien

Definisi operasional Waktu distribusi makanan tepat waktu adalah : ketepatan penyediaan makanan
pada pasien sesuai jadwal yang telah ditentukan .
Frekuensi

Setiap bulan

pengumpulan data
Periode analisa

Setiap bulan

Numerator

Jumlah distribusi makanan dalam 1 bulan jumlah kejadian keterlambatan


distribusi makanan pasien

Denominator

Jumlah distribusi makanan dalam 1 bulan

Sumber data

Cheklist pemantauaan waktu distribusi makan pasien


Insiden report

Standar

95.00%

Penanggung jawab Kepala Gizi


pengumpul data

Menjamin jumlah dan jenis diet yang diserahkan sesuai permintaan rawat inap
Judul

Menjamin jumlah dan jenis diet yang diserahkan sesuai permintaan rawat inap

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien

Tujuan

Mencegah KTD

Definisi operasional Menjamin jumlah dan jenis diet yang diserahkan sesuai permintaan rawat inap
adalah : ketepatan penyediaan makanan pada pasien sesuai permintaan rawat
inap
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

100

.Frekuensi

Setiap bulan

pengumpulan data
Periode analisa

Setiap bulan

Numerator

Jumlah distribusi makanan dalam 1 bulan jumlah kejadian kesalahan makanan


pasien

Denominator

Jumlah penyerahan makanan dalam 1 bulan

Sumber data

Daftar permintaan makanan harian


Daftar mermintaan makanan tambahan
Laporan jumlah Porsi harian

Standar

100%

Penanggung jawab Kepala Gizi


pengumpul data
Menjamin kunjungan pasien baru Deluxe-VIP Utama pada hari kerja
Judul

Menjamin kunjungan pasien baru Deluxe-VIP Utama pada hari kerja

Dimensi Mutu

Keamanan , efisiensi

Tujuan

Tergambarnya mutu pelayanan Gizi

Definisi operasional Menjamin jumlah kunjungan pasien baru pada hari kerja untuk VIP
Frekuensi

Setiap bulan

pengumpulan data
Periode analisa

Setiap bulan

Numerator

Jumlah pasien baru VIP yang dikunjungi petugas gizi pada hari kerja

Denominator

Jumlah pasien baru VIP pada hari kerja

Sumber data

Catatan Laporan kunjungan pasien baru VIP

Standar

80%

Penanggung jawab Kepala Gizi .


pengumpul data
Hasil monitoring personal hygiene
Judul

Hasil monitoring personal hygiene

Dimensi Mutu

Keamanan, efisiensi

Tujuan

Tergambarnya personal hygiene petugas gizi .

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

101

Definisi operasional Hasil monitoring personal hygiene petugas gizi


Frekuensi

Setiap bulan

pengumpulan data
Periode analisa

Setiap bulan

Numerator

Hasil monitoring personal hygiene petugas gizi

Denominator
Sumber data

Laporan monitoring personal hygiene petugas gizi

Standar

70%

Penanggung jawab Kepala Gizi .


pengumpul data

Menurunkan angka kesalahan pemberian obat


Judul

Menurunkan angka kesalahan pemberian obat

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien

Tujuan

Tergambarnya ketelitian perawat dalam memberikan asuhan kepada pasien

Definisi operasional Kesalahan pemberian obat adalah : kesalahan memberikan obat kepada pasien
yang tidak sesuai dengan instruksi medis dan 6 benar pemberian obat
.Frekuensi

Setiap bulan

pengumpulan data
Periode analisa

Setiap bulan

Numerator

Jumlah kejadian kesalahan memberikan obat pasien 1 bulan

Denominator

Tidak ada

Sumber data

Dokumentasi asuhan keperawatan


Insiden report

Standar

1 kasus / TW

Penanggung jawab Ka Unit/PPI


pengumpul data

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

102

Tidak ada kesalahan identitas pasien


Judul

Tidak ada kesalahan identitas pasien

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien

Tujuan

Tergambarnya ketelitian perawat dalam memberikan asuhan kepada pasien

Definisi operasional Kesalahan identitas pasien adalah : kesalahan yang terjadi salah orang dalam
memberikan tindakan , pelaksanaan pemeriksaan penunjang , memberikan obat
memberikan tranfusi dll kepada pasien
Frekuensi

Setiap bulan

pengumpulan data
Periode analisa

Setiap bulan

Numerator

Jumlah kejadian kesalahan identitas pasien 1 bulan

Denominator

Tidak ada

Sumber data

Dokumentasi asuhan keperawatan


Insiden report

Standar

0%

Penanggung jawab Ka-Unit/PPI


pengumpul data
Angka Pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama < 72 jam
Judul

Angka Pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama
< 72 jam

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien

Tujuan

Tergambarnya mutu pelayanan ICU

Definisi operasional Angka Pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama
dalam waktu < 72 jam
.Frekuensi

Setiap bulan

pengumpulan data
Periode analisa

Setiap bulan

Numerator

Jumlah Pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama
dalam waktu < 72 jam

Denominator

Jumlah pasien yang masuk ICU

Sumber data

Buku keluar masuk ICU

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

103

Standar

Max 3%

Penanggung jawab Ka-ru ICU


pengumpul data

BAB XII
METODE PENGENDALIAN KUALITAS MUTU
RS Islam Ibnu Sina Pekanbaru
Pengendalian adalah keseluruhan fungsi atau kegiatan yang harus dilakukan untuk
menjamin tercapainya insiden perusahaan dalam hal kualitas produk dan jasa pelayanan yang
diproduksi. Pengendalian kualitas mutu pada dasarnya adalah pengendalian kualitas kerja dan
proses kegiatan untuk menciptakan kepuasan pelanggan ( quality os customers satisfaction )
yang dilakukan setiap orang dari bagian di Rumah Sakit Islam Ibnu Sina Pekanbaru.
Pengertian pengendalian kualitas mutu di atas mengacu pada siklus pengendalian
(Control Cicle ) dengan memakai siklus Plan Do Study Action( P- D S A )
( rencanakan laksanakan pembelajaran aksi). Pola P-D-S-A. Dengan P-D-S-A adalah alat
yang bermanfaat untuk melakukan perbaikan secara terus menerus ( continues improvement )
tanpa berhenti.
Konsep P-D-S-A tersebut merupakan pedoman bagi setiap manajer untuk proses perbaikan
kualitas (quality improvement) secara terus menerus tanpa berhenti tetapi meningkat ke keadaaan
yang lebih baik dan dijalankan di seluruh bagian organisasi, seperti tampak pada gambar 1.
Plan
(1)
(6)
Menentukan
Action
Tujuan dan insiden
Mengambil
tindakan
(2)
yang tepat
Menetapkan
Metode untuk
Mencapai tujuan

Study

Menyelenggarakan
Pendidikan dan
latihan

(5)
Memeriksa akibat
pelaksanaan

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

(4)
Melaksanakan
pekerjaan

(3)
Do
104

Keempat tahapan siklus PDSA:


Plan

: perubahan yang akan diuji atau diterapkan

Do

: melakukan tes atau perubahan

Study

: data sebelum dan setelah perubahan dan merefleksikan apa yang telah dipelajari

Act

: rencana perubahan siklus berikutnya atau implementasi penuh


Dalam gambar tersebut, pengidentifikasian masalah yang akan dipecahkan dan pencarian

sebab-sebabnya serta penentuan tindakan koreksinya, harus selalu didasarkan pada fakta. Hal ini
dimaksudkan untuk menghindarkan adanya unsur subyektivitas dan pengambilan keputusan
yang terlalu cepat serta keputusan yang bersifat emosional. Selain itu, untuk memudahkan
identifikasi masalah yang akan dipecahkan dan sebagai patokan perbaikan selanjutnya
perusahaan harus menetapkan standar pelayanan.
Hubungan pengendalian kualitas medis dengan peningkatan perbaikan berdasarkan
siklus P-D-S-A (Relationship between Control and Improvement under P-D-S-A Cycle)
Perubahan

apa

yang

dapat

kita

buat

yang

akan

menghasilkan

perbaikan?

Ada banyak potensi perubahan yang bisa kita laksanakan di Tim kita . Namun, bukti dari
literatur ilmiah dan program perbaikan sebelumnya menunjukkan bahwa ada sejumlah kecil
perubahan yang paling mungkin untuk menghasilkan perbaikan.
Ada kemungkinan bahwa siklus PDSA beberapa berjalan berurutan (gambar 2), atau bahkan
secara bersamaan (gambar 3).
Gambar 2

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

105

Gambar 3
Pengendalian kualitas berdasarkan siklus P-D-S-A hanya dapat berfungsi jika sistem informasi
berjalan dengan baik. Pelaksanaan PDSA dengan enam langkah P-D-S-A yang terdapat dalam
gambar 3 di atas dapat dijelaskan sebagai berikut :
a. Langkah 1. Menentukan tujuan dan insiden Plan
Tujuan dan insiden yang akan dicapai didasarkan pada kebijakan yang ditetapkan. Penetapan
insiden tersebut ditentukan oleh Direktur rumah sakit.Penetapan insiden didasarkan pada
data pendukung dan analisis informasi.
Insiden ditetapkan secara konkret dalam bentuk insiden, harus pula diungkapkan dengan
maksud tertentu dan disebarkan kepada semua karyawan. Semakin rendah tingkat karyawan
yang hendak dicapai oleh penyebaran kebijakan dan tujuan, semakin rinci informasi.
b. Langkah 2. Menentukan metode untuk mencapai tujuan Plan
Penetapan tujuan dan insiden dengan tepat belum tentu akan berhasil dicapai tanpa disertai
metode yang tepat untuk mencapainya. Metode yang ditetapkan harus rasional, berlaku
untuk semua karyawan dan tidak menyulitkan karyawan untuk menggunakannya. Oleh
karena itu dalam menetapkan metode yang akan digunakan perlu pula diikuti dengan
penetapan standar kerja yang dapat diterima dan dimengerti oleh semua karyawan.
c. Langkah 3. Menyelenggarakan pendidikan dan latihan Do
Metode untuk mencapai tujuan yang dibuat dalam bentuk standar kerja. Agar dapat
dipahami oleh petugas terkait, dilakukan program pelatihan para karyawan untuk memahami
standar kerja dan program yang ditetapkan.
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

106

d. Langkah 4. Melaksanakan pekerjaan Do


Dalam pelaksanaan pekerjaan, selalu terkait dengan kondisi yang dihadapi dan standar kerja
mungkin tidak dapat mengikuti kondisi yang selalu dapat berubah. Oleh karena itu,
ketrampilan dan pengalaman para karyawan dapat dijadikan modal dasar untuk mengatasi
masalah yang timbul dalam pelaksanaan pekerjaan karena ketidaksempurnaan standar kerja
yang telah ditetapkan.
e. Langkah 5: Memeriksa akibat pelaksanaan Study
Manajer atau atasan perlu memeriksa apakah pekerjaan dilaksanakan dengan baik atau tidak.
Jika segala sesuatu telah sesuai dengan tujuan yang telah ditetapkan dan mengikuti standar
kerja, tidak berarti pemeriksaan dapat diabaikan. Hal yang harus disampaikan kepada
karyawan adalah atas dasar apa pemeriksaan itu dilakukan. Agar dapat dibedakan manakah
penyimpangan dan manakah yang bukan penyimpangan, maka kebijakan dasar, tujuan,
metode (standar kerja) dan pendidikan harus dipahami dengan jelas baik oleh karyawan
maupun oleh manajer. Untuk mengetahui penyimpangan, dapat dilihat dari akibat yang
timbul dari pelaksanaan pekerjaan dan setelah itu dapat dilihat dari penyebabnya.
f. Langkah 6 : Mengambil tindakan yang tepat Action
Pemeriksaan melalui akibat yang ditimbulkan bertujuan untuk menemukan penyimpangan.
Jika penyimpangan telah ditemukan, maka penyebab timbulnya penyimpangan harus
ditemukan untuk mengambil tindakan yang tepat agar tidak terulang lagi penyimpangan.
Menyingkirkan faktor-faktor penyebab yang telah mengakibatkan penyimpangan merupakan
konsepsi yang penting dalam pengendalian kualitas pelayanan.
Konsep P-D-S-A dengan keenam langkah tersebut merupakan sistem yang efektif untuk
meningkatkan kualitas pelayanan. Untuk mencapai kualitas pelayanan yang akan dicapai
diperlukan partisipasi semua karyawan, semua bagian dan semua proses. Partisipasi semua
karyawan dalam pengendalian kualitas pelayanan diperlukan kesungguhan (sincerety), yaitu
sikap yang menolak adanya tujuan yang semata-mata hanya berguna bagi diri sendiri atau
menolak cara berfikir dan berbuat yang semata-mata bersifat pragmatis. Dalam sikap
kesungguhan tersebut yang dipentingkan bukan hanya insiden yang akan dicapai, melainkan juga
cara bertindak seseorang untuk mencapai insiden tersebut.
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

107

Partisipasi semua pihak dalam pengendalian kualitas pelayanan mencakup semua jenis kelompok
karyawan yang secara bersama-sama merasa bertanggung jawab atas kualitas pelayanan dalam
kelompoknya. Partisipasi semua proses dalam pengendalian kualitas pelayanan dimaksudkan
adalah pengendalian tidak hanya terhadap output, tetapi terhadap hasil setiap proses. Proses
pelayanan akan menghasilkan suatu pelayanan berkualitas tinggi, hanya mungkin dapat dicapai
jika terdapat pengendalian kualitas dalam setiap tahapan dari proses. Dimana dalam setiap
tahapan proses dapat dijamin adanya keterpaduan, kerjasama yang baik antara kelompok
karyawan dengan manajemen, sebagai tanggung jawab bersama untuk menghasilkan kualitas
hasil kerja dari kelompok, sebagai mata rantai dari suatu proses.

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

108

BAB XIII
PENGORGANISASIAN
STRUKTUR ORGANISASI UNIT KERJA
Direktur Rumah
Sakit

Ketua Komite
Peningkatan Mutu
dan Keselamatan
pasien

Sub Komite
Peningkatan mutu

Sub Komite
keselamatan dan
manajemen resiko
Patient Safety
PPI
K3

BAB IX
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

109

URAIAN JABATAN
1. Nama Jabatan : Ketua Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Nama Jabatan Atasan Langsung

: Direktur Utama

IKHTISAR JABATAN / PEKERJAAN


Mengkoordinir serta bertanggungjawab pada pelaksanaan program peningkatan mutu seluruh Rumah Sakit
termasuk di dalamnya program Keselamatan Pasien dan Manajemen Resiko, Layanan Unggulan maupun
mutu secara umum agar tercapai pelayanan yang bermutu baik medis maupun non medis yang pada
akhirnya dapat meningkatkan Kepuasan Pelanggan di Rumah Sakit Islam Ibnu Sina Pekanbaru
TANGGUNG JAWAB UTAMA
Area Tanggung

Tanggung Jawab

ProgramJawab
Kerja PMKP

Mengkoordinasi

Output

perumusan

dan Agar :

penyusunan program kerja PMKP

- Mutu pelayanan di rumah Sakit baik

sesuai bidang tugasnya

medis maupun non medis dapat terus

Menetapkan rencana strategic dan

ditingkatkan

program kerja PMKP sesuai dengan


visi dan misi RS Islam Ibnu Sina
-

Mengkoordinir

pelaksanaan

program kerja dan kegiatan divisi


Keselamatan Pasien &

1. Mengkoordinir

Manajemen Resiko

pelaksanaan program 5. Pasien merasa aman selama berobat di

Safety di RS termasuk di dalamnya


Patient

Safety,

Kesehatan

&

Keselamatan Kerja, & Pengendalian &

RS
6. Kepercayaan pasien meningkat.
7. Resiko

klinis

&

non

kemudian

klinis

Pencegahan Infeksi

teridentifikasi,

dapat

Melaporkan pelaksanaan kegiatan

dianalisa penyebab dan dampak bagi

program Safety & Risk Management

Rumah Sakit

program 8. Mencegah insiden lama tidak terulang


lagi
Manajemen Resiko Klinis di rumah sakit
_

Mengkoordinir

pelaksanaan

untuk 9. Tersusunnya laporan


laporan tahunan
membahas Incident Repot yang terjadi

3. Mengkoordinir

pertemuan

triwulan

di Rumah sakit

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

110

&

4. Melaporkan

pelaksanaan

kegiatan

Manajemen Resiko Klinik

Program kerja Quality

& Evaluation

Mengkoordinasi

perumusan

dan Agar :

penyusunan program kerja yang

menyangkut peningkatan mutu baik


medis non medis sesuai
-

visi dan

dan non medis


-

Tersusun dan tersedianya laporan

misi RS Islam Ibnu Sina Pekanbaru

triwulan,

Mengkoordinir

evaluasi

pelaksanaan

program kerja
-

Tercapai mutu pelayanan medis

Melakukan

dan

tahunan

terhadap

hasil

program

peningkatan mutu
evaluasi

terhadap

seluruh kegiatan upaya peningkatan


mutu
Monitoring

dan -

evaluasi

Melakukan monitoring dan evaluasi Agar :


penyelenggaraan tugas komisi

- Tersusun & tersedianya laporan triwulan,


dan tahunan pelaksanaan program PMKP

WEWENANG
Prime
Pelaksanaan program K3

Pelaksanaan program 6 International Patient

Share

Contributory

Safety Goals
Pelaksanaan

Program

Manajemen

Resiko

Klinis

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

111

Pelaksanaan Program Total Quality Hospital

Pelaksanaan Program Peningkatan Mutu baik

untuk medis & Non Medis

HUBUNGAN KERJA
Internal :
Pihak yang

Tujuan Interaksi

berhubungan
1. Seluruh unit di RS

Koordinasi untuk penyelesaian masalah dan perbaikan terus menerus

2. Division Manager

Koordinasi untuk penyelesaian masalah dan perbaikan terus menerus

3. Komite Medis / Koordinasi untuk penyelesaian masalah dan perbaikan terus menerus
SMF
Eksternal:
Pihak yang

Tujuan Interaksi

berhubungan
1.Badan

Sertifikasi Perolehan sertifikasi ISO / JCI

ISO/ JCI
2. KARS

Penilaian Akreditasi Rumah Sakit

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

112

TANTANGAN JABATAN INI


Tantangan

Bagaimana mengatasinya

Frekwensi terjadinya

Insiden pada pasien

Mengisi Form tindakan Korektif &

Sering

Pencegahan ,dicari akar masalah oleh unit


bersangkutan,untuk kemudian diverifikasi
keefektifannya
Prosedur tidak

Sosialisasi ke unit yang bersangkutan untuk

dijalankan

bekerja sesuai prosedur

Memastikan mutu

Melakukan monitoring pelaksanaan semua

Rumah Sakit terjaga

parameter yang dipersyaratkan oleh akreditasi

kadang-kadang

Per semester

melalui akreditasi
Pelaksanaan Sasaran

Monitoring laporan Sasaran Mutu

Setiap bulan

Pelaksanaan Total

Membuat jadwal tahunan audit dan

Sesuai jadwal masing-

Quality Hospital

meninformasikannya ke unit terkait

masing SMF

Mutu

( Audit klinis & Audit


Indikator Klinis )
SPESIFIKASI JABATAN
Pendidikan Formal : Dokter umum
Kompetensi :

Pelatihan Manajemen Resiko Klinis


Pelatihan Patient Safety Rumah Sakit
Pelatihan Audit Mutu Internal

2.Nama Jabatan
Nama Jabatan Atasan Langsung

: Sub Komite Peningkatan Mutu


: Ketua PMKP

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

113

Nama Jabatan Atasan Dari Atasan Langsung

: Direktur Utama

IKHTISAR JABATAN / PEKERJAAN


Mengkoordinir serta bertanggungjawab pada seluruh Rumah Sakit termasuk di dalamnya
pelaksanaan program Total Quality Hospital, Gugus kendali Mutu serta akreditasi / sertifikasi agar
dapat meningkatkan mutu pelayanan terhadap pasien yang pada akhirnya dapat meningkatkan
Kepuasan Pelanggan di Rumah Sakit Islam Ibnu Sina

TANGGUNG JAWAB UTAMA


Area Tanggung
Jawab
Peningkatan
Mutu

Tanggung Jawab

Output

1. Bertanggung jawab terhadap


pemantauan Program Indikator Mutu
dan pelaksanaan clinical pathways.

Sertifikasi

akreditasi

terus

2. Bertanggung jawab terhadap


penyusunan laporan pemantauan
program indikator mutu dan
pelaksanaan clinical pathways di
Komite Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien

unit

3. Bertanggung jawab terhadap


pelaksanaan kegiatan yang
berhubungan dengan inovasi mutu dan
pelaksanaan clinical pathways dan
Manajemen resiko di rumah sakit

Pemberian

4. Bertanggung jawab untuk melaporkan


hasil pelaksanaan pemantauan
program indikator mutu dan
pelaksanaan clinical pathways serta
kegiatan-kegiatan mutu lainnya
kepada Ketua Komite Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien

manajemen mutu yang diterapkan di

dipertahankan
Continuous Improvement untuk seluruh
Terciptanya champion di masingmasing unit yang memastikan bahwa
masing-masing

unit

memberikan

pelayanan yang bermutu


layanan

kepada

pasien

sesuai standar pelayanan medis yang


berlaku
Kepercayaan

pasien

terhadap

RS meningkat.
Tersusunnya

laporan

triwulan

laporan tahunan

5. Bertanggung jawab terhadap


pengolahan data dan informasi yang
berhubungan dengan mutu dan
pelaksanaan clinical pathways rumah
sakit.
6. Bertanggung jawab dalam pemberian
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

114

&

informasi yang berhubungan dengan


kegiatan inovasi mutu dan
pelaksanaan clinical pathways rumah
sakit
7. Memastikan kesinambungan sertifikat
baik untuk akreditasi maupun
sertifikasi lain yang berkaitan dengan
mutu Rumah Sakit
8. Melaksanakan program Total Quality
Hospital termasuk di dalamnya
melaksanakan audit klinis dan
pemantauan terhadap indicator klinis
Monitoring dan

Melakukan monitoring dan evaluasi

Agar :

evaluasi

penyelenggaraan

Tersusun

tugas

yang

&

tersedianya

laporan

berhubungan dengan Peningkatan

triwulan, dan tahunan pelaksanaan

Mutu

program Quality Improvement

WEWENANG
Area Pengambilan Keputusan
Pelaksanaan program K3
Pelaksanaan

program

Prime

Share

Contributory

V
International

Manajemen

Pelaksanaan program Pengendalian &

Patient Safety Six Goals


Pelaksanaan

Program

Resiko Klinis

Pencegahan Infeksi

HUBUNGAN KERJA
Internal :
Pihak yang
berhubungan

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Tujuan Interaksi

115

1. Seluruh unit

Koordinasi untuk penyelesaian masalah dan perbaikan terus menerus

di RS
2. Komite Medis

Koordinasi untuk penyelesaian masalah dan perbaikan terus menerus

/ SMF
3.

Division

Koordinasi untuk penyelesaian masalah dan perbaikan terus menerus

Manager
Eksternal:
Pihak yang

Tujuan Interaksi

berhubungan
KKPRS Pusat

Pelaporan insiden dan memperoleh umpan balik

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

116

TANTANGAN JABATAN INI


Tantangan

Bagaimana mengatasinya

Karyawan tidak

Sosialisasi secara rutin kepada

memperhatikan segi

seluruh karyawan

Frekwensi terjadinya
kadang-kadang

keselamatan dan
kesehatan kerja
Budaya cuci tangan

Sosialisasi dan audit cuci tangan

Sering

Memastikan mutu

Melakukan monitoring

Per semester

Rumah Sakit terjaga

pelaksanaan semua parameter

melalui akreditasi

yang dipersyaratkan oleh

belum menjadi
budaya kerja

akreditasi
Pelaksanaan

Monitoring laporan Sasaran

Sasaran Mutu

Mutu

Pelaksanaan Total

Membuat jadwal tahunan audit

Sesuai jadwal masing-masing

Quality Hospital

dan meninformasikannya ke unit

SMF

( Audit klinis &

terkait

Audit

Setiap bulan

Indikator

Klinis )
SPESIFIKASI JABATAN
Pendidikan Formal : Dokter Umum/ Perawat

Pengalaman Kerja : 2 tahun


Kompetensi :

Pelatihan Audit Mutu Internal


Pelatihan K3

3. Nama Jabatan

: Keselamatan & Manajemen Resiko

Nama Jabatan Atasan Langsung

: Ketua PMKP

Nama Jabatan Atasan Dari Atasan Langsung

: Direktur Utama

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

117

IKHTISAR JABATAN / PEKERJAAN


Mengkoordinir serta bertanggungjawab pada pelaksanaan program peningkatan mutu seluruh Rumah
Sakit terutama yang berkaitan dengan program Keselamatan Pasien dan Manajemen Resiko Klinis,
Keselamatan & Kesehatan Kerja, serta Pencegahan & Pengendalian Infeksi di seluruh unit agar pasien
mendapat pelayanan yang aman serta nyaman yang pada akhirnya dapat meningkatkan Kepuasan
Pelanggan di Rumah Sakit Islam Ibnu Sina Pekanbaru

TANGGUNG JAWAB UTAMA


Area Tanggung
Safety Jawab
&
Management

Tanggung Jawab

Output

Risk Mengkoordinir pelaksanaan program Safety Pasien merasa aman selama berobat di RS
di RS termasuk di dalamnya Patient Safety,

Kepercayaan pasien meningkat.

Kesehatan & Keselamatan Kerja, serta

Resiko klinis & non klinis teridentifikasi,

Pengendalian & Pencegahan Infeksi

kemudian dapat dianalisa penyebab dan

Melaporkan pelaksanaan kegiatan

dampak bagi Rumah Sakit

program Safety & Risk Management

Mencegah insiden lama tidak terulang lagi

Mengkoordinir

Tersusunnya laporan triwulan & laporan

pelaksanaan

program

Manajemen Resiko Klinis di rumah sakit

tahunan

Mengkoordinir pertemuan untuk membahas


Incident Repot yang terjadi di Rumah Sakit
Melaporkan

pelaksanaan

kegiatan

Manajemen Resiko Klinik


Monitoring
evaluasi

dan -

Melakukan monitoring dan evaluasi Agar :


penyelenggaraan

tugas

yang - Tersusun & tersedianya laporan triwulan,

berhubungan dengan Safety & Risk

dan tahunan pelaksanaan program Quality

Management

Assurance

WEWENANG
Area Pengambilan Keputusan

Prime

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Share

Contributory

118

Pelaksanaan

program

International

Manajemen

Pelaksanaan program Pengendalian &

Patient Safety Six Goals


Pelaksanaan

Program

Resiko Klinis

Pencegahan Infeksi

HUBUNGAN KERJA
Internal :
Pihak yang berhubungan

Tujuan Interaksi

1. Seluruh unit di RS

Koordinasi untuk penyelesaian masalah dan perbaikan terus menerus

2. Division Manager

Koordinasi untuk penyelesaian masalah dan perbaikan terus menerus

3. Komite Medis / SMF

Koordinasi untuk penyelesaian masalah dan perbaikan terus menerus

Eksternal:
Pihak yang berhubungan
1. KKPRS Pusat

Tujuan Interaksi
Pelaporan insiden dan memperoleh umpan balik

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

119

TANTANGAN JABATAN INI


Tantangan
Insiden pada pasien

Bagaimana mengatasinya
Mengisi Form tindakan Korektif &

Frekwensi terjadinya
Sering

Pencegahan ,dicari akar masalah


oleh unit bersangkutan,untuk
kemudian diverifikasi
keefektifannya
Prosedur tidak

Sosialisasi ke unit yang

dijalankan

bersangkutan untuk bekerja sesuai

kadang-kadang

prosedur
Memastikan mutu

Melakukan monitoring pelaksanaan

Per semester

Rumah Sakit terjaga

semua parameter yang

melalui akreditasi

dipersyaratkan oleh akreditasi

Pelaksanaan Sasaran

Monitoring laporan Sasaran Mutu

Setiap bulan

Pelaksanaan Total

Membuat jadwal tahunan audit dan

Sesuai jadwal masing-masing SMF

Quality Hospital

meninformasikannya ke unit terkait

Mutu

( Audit klinis & Audit


Indikator Klinis )
SPESIFIKASI JABATAN
Pendidikan Formal : dokter umum / perawat

Pengalaman Kerja : 2 tahun


Kompetensi :

Pelatihan Manajemen Resiko Klinis


Pelatihan Patient Safety Rumah Sakit
Pelatihan Audit Mutu Internal

BAB X
TATA HUBUNGAN KERJA
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

120

Direktur Rumah Sakit


Komite Peningkatan Mutu
dan Keselamatan Pasien

Sub Komite Peningkatan


Mutu

Medical Staf
Division

Inpatient
Division

Outpatient
Division

Patient Support
Comm Division

Sub Komite Keselamatan


dan manajemen resiko

Administration
Division

HRD & GA
Division

Keterangan :
1. Medical staff Division meliputi : unit Medical Record, Medical Secretary
Hubungan Kerja dengan Medical Staf Division adalah :

Penyediaan Rekam Medik pasien untuk audit klinis

Pembahasan Incident Report yang berhubungan dengan insiden kasus medis

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

121

Pembahasan hasil audit klinis SMF terkait untuk dianalisa dan tindak lanjut temuan

Penyediaan Pedoman klinis, Clinical Pathways dan / atau protokol klinis

2. Administration Division meliputi : unit Finance, Accounting, Purchasing, Mainstore


Hubungan kerja dengan Administration Division adalah :
Penyediaan anggaran untuk kebutuhan pendidikan dan pelatihan pelatihan, sarana
Pengadaan barang untuk kebutuhan kegiatan Peningkatan Mutu dan keselamatan Pasien
Penyediaan data Indikator Manajemen
3. Human Resource Division meliputi : unit Human Resource, Non Medical
Maintenance, G&A Medical Maintenance
Hubungan kerja dengan Human Resource Division adalah :
Pelaksanaan program pendidikan dan pelatihan pelatihan
Pengajuan kebutuhan SDM
Pengumpulan data Indikator Manajemen
Pelaporan insiden dan tindak lanjutnya
4. In Patient Division meliputi : Ru Raudah, Ru Marwa, Ru Arafah, Ru Muzdalifah,
Ru Mina, Ru Arrahmah, ICU
Hubungan kerja dengan In Patient Division adalah :

Kebutuhan pelatihan staf untuk menunjang program PMKP

Penyediaan data indikator klinis dari unit

Pelaksanaan program PMKP

Pelaporan insiden dan tindak lanjutnya

Pelaksanaan audit keperawatan

5. Out Patient Division meliputi : unit Radiologi, Laboratory, Pharmacy & CSSD,
Clinical Service ( Rehab Medik, Renal unit, IGD, General & Spesialist Clinic )
Hubungan kerja dengan Out Patient Division adalah :
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

122

Kebutuhan pelatihan staf untuk menunjang program PMKP

Penyediaan data indikator klinis dari unit

Pelaksanaan program PMKP

Pelaporan insiden dan tindak lanjutnya

6. Patient Support and Comunication Division meliputi : Marketing & PR, CS dan
Front desk, Legal & Secretary
Hubungan kerja dengan Patient Support Comm Division adalah :

Publikasi data ke masyarakat

Pengelolaan keluhan pasien dan keluarga, dokter dll

BAB XI
POLA KETENAGAAN DAN KUALIFIKASI PERSONIL
Nama Jabatan

Pendidikan

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Sertifikasi

Jumlah
123

Ketua

Kebutuhan
1

Komite Dokter Umum

PMKP
Komite

Dokter Umum/

Peningkatan Mutu S1 Keperawatan


Komite
Dokter Umum/

Keselamatan
Pasien

S1 Keperawatan
dan

Manajemen
Resiko
Kegiatan orientasi
Hari Materi
Ke
1

Waktu

Metode

Company profile & 09.00 09.45

Presentasi

Struktur

diskusi

organisasi

penjelasan

Penanggung Jawab
& HRD

evaluasi

kinerja
Tata tertib & fasilitas 10.00 11.00
pengobatan
Patient Safety

Presentasi

diskusi
11.00 12.00 Presentasi

& HRD
& Tim Quality Assurance

diskusi
2

Service Focus

08.00 10.00

Presentasi

& Tim Service Excellent

K3 di Rs & Major 10.15 11.00

diskusi
Presentasi

& Tim K3

diskusi
laksana 11.00 12.00 Presentasi,

Tim K3

disaster
Tata
pencegahan

evakuasi (kebakaran)

&

praktek

&

diskusi

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

124

BAB XII
PENILAIAN KINERJA ( PERFORMANCE APPRAISAL )
Penetapan Target
1. Pemahaman mengenai Target Kerja ( SMART )
2. Atasan memberi dukungan dan bimbingan dalam pencapaian target
Penilaian Kinerja
1. Penilaian kinerja karyawan 6 bulan terakhir
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

125

2. Membandingkan target dengan realisasi ( hasil kerja )


3. Penilaian harus objektif, konsisten dan netral
TAHAPAN PROSES PERFORMANCE APPRAISAL ( PA )
1. Cek jumlah dan data karyawan apakah sudah akurat dan benar
2. Pengisian form PA dilakukan dengan diskusi langsung antara atasan dengan masingmasing karyawan, yang selanjutnya di verifikasi atasan dari atasan langsung
3. Harap diingat bahwa hasil PA masih memerlukan persetujuan dari Management, sehingga
Sesi Pengisian PA yang dilakukan antara atasan dan karyawan adalah murni sebagai
feedback session dan bukan final rating PA
4. Kategori PA Harap mengikuti komposisi Bell Curve ( dilakukan di level Divisi berdasar
group level )
5. Hardcopy form PA harap disimpan oleh masing-masing Divisi, dan Summary dikirimkan
ke HRD untuk dilakukan konsolidasi secara keseluruhan organisasi
6. Final Rating PA akan diberikan oleh HRD ke masing-masing Divisi setelah mendapat
persetujuan dari Management, selanjutnya masing-masing Divisi menyampaikan ke
masing karyawan di Divisinya
Performance Appraisal (PA) 2012
1. Customer Focus (20%)
Berusaha membangun dan mempertahankan loyalitas pelanggan serta mampu
memperlakukan pelanggan dengan perhatian dan rasa hormat. Pelanggan yang
dimaksudkan disini adalah pelanggan internal (rekan kerja, bawahan maupun atasan) dan
pelanggan eksternal (pasien, keluarga pasien maupun pengunjung RST)
2. Communication Skills (10%)
Memberikan informasi yang relevan, umpan balik dan masukan kepada pihak yang
relevan and membangun hubungan jangka panjang. Mempromosikan komunikasi dan
partisipasi terbuka pada semua level dan berbagi pengalaman, ide dan informasi
3. Strive for Excellence (10%)
Berusaha untuk menunjukkan kinerja yang lebih baik dari sebelumnya
4. Continuous Learning (10%)
Secara terus menerus mencari kesempatan untuk belajar, meningkatkan kemampuan dan
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

126

melakukan perbaikan
5. Building Trust (10%)
Bekerja dengan integritas, terbuka terhadap ide-ide lain, mendukung dan mampu
bekerjasama dengan orang lain
6.

Motivasi dan Ketekunan Kerja (10%)


Dorongan untuk menunjukkan usaha yang besar dalam penyelesaian tugasnya serta
kemampuan untuk tetap bertahan dan menuntaskan pekerjaannya sekalipun menghadapi
banyak tantangan
7. Disiplin Kerja (10%)
Sikap kerja yang mampu menunjukkan ketepatan waktu, peraturan dan komitmen
terhadap pekerjaan

8.

Hasil Kerja (20%)


Output kerja karyawan berkaitan dengan pelaksanaan fungsi kerjanya

BAB XIII
KEGIATAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN
PASIEN
Kegiatan
Indikator Mutu ( indikator klinis, Manajemen, Sasaran keselamatan pasien )
Pelaksanaan program Keselamatan Pasien ( IKP, Manajemen Resiko Klinik, FMEA )
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

127

Indikator Klinik pelayanan Medis


Audit Klinis Pelayanan Medis
Clinical Pathway
Pendidikan dan pelatihan PMKP
Kegiatan Quality Champion
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
Akreditasi RS
Monitoring implementasi ISO 9001
Rincian Kegiatan dan Pelaksanaan
1. Indikator Mutu ( Indikator klinis, Manajemen, Sasaran Keselamatan pasien )
Pemilihan indikator mutu klinis
Pemilihan indikator manajemen
Pemilihan indikator sasaran keselamatan pasien
Penyusunan profil indikator
Penyusunan SPO pengukuran indikator mutu
Analisa data indukator mutu
Melakukan edukasi / sosialisasi pengumpulan data
Pencatatan, pelaporan, analisa dan validasi data
2. Program Keselamatan Pasien
a. Penerapan 7 langkah menuju keselamatan Pasien Rumah Sakit, meliputi:

Bangun Kesadaran akan nilai Keselamatan Pasien

Pimpin dan dukung staf anda

Integrasikan aktivitas pengelolaan resiko

Kembangkan sistem pelaporan

Libatkan dan berkomunikasi dengan pasien

Belajar dan berbagi pengalaman tentang Keselamatan Pasien

Cegah cedera melalui implementasi system Keselamatan Pasien

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

128

b. Pelaksanaan Sasaran Keselamatan Pasien, meliputi :

Ketepatan identifikasi pasien

Peningkatan komunikasi yang efektif

Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai

Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi

Mengurangi risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan

Pengurangan risiko pasien jatuh

c. Manajemen Resiko Klinik

Pelaporan Insiden Sentinel, KTD, KNC dari masing masing unit.

Bila terjadi insiden pada unit, maka unit akan melapor kepada tim mutu sesuai
dengan Alur Kerja Pengendalian Ketidaksesuaian Pelayanan

Melakukan Matrik Assesment

Sesudah laporan insiden diterima, maka tim mutu akan membuat Risk Matrix
Grading sesuai dengan kasusnya

Rekapitulasi pelaporan insiden

Melakukan rekapitulasi laporan insiden untuk dilakukan pembahasan bersama Tim


KPRS dan Manajemen

Pembahasan laporan insiden


Pembahasan laporan insiden dilakukan seminggu satu kali dengan dihadiri oleh
pimpinan Rumah Sakit, tim KPRS serta unit terkait

Tindak lanjut insiden

Dari hasil pembahasan, ditetapkan insiden yang akan dianalisa untuk ditindaklanjuti.
Tindak lanjut yang dilakukan dapat melalui pertemuan dengan unit/staff terkait atau
pembuatan Root Cause Analysis ( RCA ) / FMEA untuk dapat dicari akar masalah
dari insiden yang terjadi, sehingga dapat diambil tindakan perbaikan.

Reassesment / evaluasi keefektifan tindak lanjut

Setelah tindakan perbaikan dilakukan, maka perlu dievaluasi keefektifan dari


tindakan yang diambil, bila tidak terulang kejadian yang sama maka dapat dibuat
prosedur untuk mengatur hal tersebut. Bila dari hasil evaluasi, tindakan perbaikan

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

129

belum efektif maka perlu dianalisa ulang untuk kembali dicari akar permasalahannya.
d. Root Cause Analysis / Failure Mode Effect Analysis
Membentuk tim
Dalam pembuatan RCA/ FMEA hal pertama yang dilakukan adalah pembentukan tim
yang terdiri dari unit yang terkait, staf yang mempunyai keahlian dalam pembuatan
RCA/ FMEA dan orang yang mempunyai kompetensi sesuai kasus.
Mengadakan pertemuan
Mengadakan pertemuan tim untuk membahas insiden yang terjadi/ kejadian yang
potensial menimbulkan sentinel event.
Menyusun laporan dan rekomendasi
Dari hasil pembahasan tim disusun laporan dan diberikan kepada pimpinan RS sebagai
wujud keterlibatan pimpinan dalam proses peningkatan mutu dan kepada unit terkait.
Tindak lanjut
Hasil tindak lanjut dari unit terkait akan dimonitoring keefektifannya melalui Form
Tindakan Korektif dan Pencegahan. Bila didapatkan hasilnya tidak efektif maka akan
dilakukan RCA / FMEA ulang.
3. Indikator Klinik Pelayanan Medis
Pertemuan dengan SMF
Dalam menetapkan indikator klinis maka manajemen akan mengadakan pertemuan dengan
ketua SMF / pimpinan unit.
Sosialisasi program kepada SMF dan manajemen
Setelah indikator klinis ditetapkan maka dilakukan sosialisasi tentang
pengukuran indikator tersebut kepada SMF dan unit terkait
Memasukkan data
Unit terkait / tim mutu memasukkan data indikator klinis berdasarkan dari rekam medis
pasien
Rekapitulasi data
Melakukan rekapitulasi data hasil pemantauan selama satu bulan
Menganalisa dan menyusun laporan
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

130

Melakukan analisa terhadap hasil rekapitulasi data selama 1 tahun untuk dapat melihat
perbandingan persentase pencapaian target dan kemudian menyusun laporan

kepada

pimpinan RS
Tindak lanjut
Menyusun Rencana tindak lanjut bersama ketua SMF dan

manajemen dan kemudian

melaksanakan rencana tindak lanjut


4. Audit Klinis Pelayanan Medis
Penetapan Topik

Ketua Komite Medik bersama Tim Mutu rumah sakit mengadakan rapat tahunan
untuk menentukan topik audit klinik berdasarkan masukan dari SMF. Penentuan
topik juga memperhatikan masukan dari Direksi dan pihak-pihak lain.

Topik audit klinik ditentukan berdasarkan hasil review terhadap audit klinis.
Ditetapkan berdasarkan topik dari kasus terbanyak, kasus sulit, kasus dengan biayabiaya tinggi dan kasus yang banyak menimbulkan keluhan.

Penyusunan Instrumen Audit Klinik Tim Mutu terdiri dari sekurang-kurangnya 3


orang: Dokter, Perawat dan Petugas Rekam Medis. Anggota SMF terdiri dari
sekurang-kurangnya 2 orang dokter. Tim Mutu dan SMF menyusun dokumen awal
audit Klinik yang terdiri dari:

Latar belakang

Instrumen audit: kriteria, standar, pengecualian, sumber data

Sampel: penentuan besar sample, cara pengambilan sampel

Pengumpulan data

Berdasarkan instrumen audit klinik yang telah disusun maka Tim Mutu (Staf Rekam Medis) dan
SMF (bila perlu) akan melakukan proses pengukuran.
Proses pengukuran dilakukan dengan membandingkan antara apa yang tercatat di Rekam Medis
dengan standar yang telah ditetapkan.
Hasil pengukuran ditulis di lembar audit atau di dalam bentuk file komputer (excel atau SPSS).
Pengambilan sample audit akan diverifikasi oleh orang kedua yang tidak terlibat dalam
pengambilan data yang pertama untuk memastikan validitas data. Bila terjadi
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

131

Analisa data

Berdasarkan hasil pengukuran, Tim Mutu dan SMF melakukan analisa dan evaluasi untuk
mengidentifikasi masalah yang ada, mencari akar permasalahan (dengan menggunakan diagram
fish bone atau metode lain) dan mengusulkan rencana perbaikan. Tim Mutu dan SMF menuliskan
hasil pengumpulan data dan analisa data serta rencana perbaikan menjadi sebuah laporan.

Tindak Lanjut

Berdasarkan laporan tersebut maka Komite Medis dan direksi memutuskan apakah menyetujui
rencana perbaikan yang disampaikan, bila berhubungan dengan anggaran dan proses bisnis. Bila
disetujui maka rencana perbaikan tersebut perlu didiskusikan dengan Direksi untuk persetujuan
anggaran yang diperlukan. Bila diperlukan maka Komite Medis dan Tim Mutu Pelayanan
menjadi supervisor dari rencana tersebut.
Pengumpulan data kedua (re-audit) Dilakukan setelah tindak lanjut selesai dilaksanakan ( antara
3-6 bulan setelah audit yang sebelumnya ). Metode yang digunakan sama seperti pada point C
(pengumpulan data).

Penyusunan laporan akhir

Berdasarkan pengumpulan data kedua, Komite Medis dan Tim Mutu Pelayanan melakukan
review apakah terdapat perbaikan atau tidak. Bila ada perbaikan maka audit dinyatakan selesai.
Bila tidak ada perbaikan maka perlu dilakukan perbaikan rencana pada point E (tindak lanjut).
Tim Mutu dan SMF menyusun laporan akhir untuk disampaikan kepada Ketua Komite Medik
dan Direksi.
5. Clinical Pathway
Menyusun Panduan Clinical Pathway
Pemilihan 5 area prioritas
Penyusunan Panduan Praktik Klinik, Clinical Pathway atau protokol klinik
Audit clinical pathway

6. Pendidikan staf
Pelatihan untuk karyawan baru tentang program KPRS, Program PPI, dan
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

132

pelaksanaan K3
Pelatihan untuk karyawan lama program peningkatan mutu, workshop
Keselamatan Pasien
Pelatihan yang dilakukan di luar rumah sakit untuk mendukung
terlaksananya program peningkatan mutu rumah sakit
7. Quality Champion
Menyusun Proposal Pembentukan Tim Quality Champion
Mengajukan SK Tim Quality Champion
Sosialisasi kepada Tim
Pelatihan untuk Tim Quality Champion
Melaksanakan kegiatan
a. Mengadakan pertemuan Tim minimal 1 x sebulan sesuai masalah masalah yang telah
diusulkan dari kelompok
b. Mengadakan pelatihan untuk anggota sesuai kebutuhan anggota
c. Sosialisasi hasil pertemuan sesuai kasus
d. Memberikan laporan kegiatan kepada PMKP

Membuat pelaporan

8. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi

Hand Hygiene ( Kebersihan Tangan )


Untuk membudayakan Kebersihan Tangan ini maka akan dilakukan beberapa
kegiatan, antara lain :
a. Kampanye Hand Hygiene
b. Pemasangan poster, banner dan pembagian leaflet
c. Pengadaan antiseptic hand rub di semua unit
d. Audit kepatuhan cuci tangan

Memonitor angka infeksi nosokomial di rumah sakit


a.

Angka dekubitus

b.

Angka infeksi akibat pemasangan jarum infus

c.

Angka infeksi luka operasi

d.

Angka infeksi akibat pemasangan CVC

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

133

e.

Angka infeksi VAP

f.

Angka Infeksi MRSA

Melakukan upaya pencegahan dan pengendalian infeksi pada pengelolaan makanan,


dengan melakukan :

a.

Monitoring hygiene pada petugas dietary

b.

Pemeriksaan mikrobiologi pada makanan dan alat makan

c.

Pemeriksaan kesehatan khusus petugas penjamah makanan (anal swab)

d.

Pemantauan suhu penyimpanan bahan makanan

Pemantauan kualitas air


Kegiatan meliputi pemeriksaan kualitas air minum, air bersih dan air cadangan secara
rutin.

Pencegahan dan pengendalian infeksi saat pembangunan dan renovasi


Kegiatan meliputi: pemeriksaan kualitas udara melalui pengukuran / pemeriksaan
debu.

Sterilisasi

Kegiatan meliputi evaluasi pemantauan kualitas barang yang telah disteril.

Pengurangan resiko infeksi terhadap petugas melalui pemeriksaan berkala

Pendidikan dan pelatihan staff


Untuk meningkatkan kompetensi IPCN maka perlu mengikutkan karyawan ke dalam
pelatihan-pelatihan yang terkait dengan PPI.

Orientasi karyawan pencegahan dan pengendalian infeksi Pada setiap karyawan baru
saat orientasi diberikan materi tentang PPI terutama tentang kebersihan tangan.

9. Akreditasi RS

Pelatihan / Workshop akreditasi RS standar baru

Pembentukan Tim Akreditasi RS

Sosialisasi standar akreditasi baru kepada Tim akreditasi RS

Melengkapi dokumen akreditasi baru

Bimbingann akreditasi dari Tim KARS

Self assesmen persiapan akreditasi

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

134

Penilaian akreditasi dari KARS

BAB XIV
FASILITAS DAN PERALATAN

Fasilitas dan Peralatan disediakan oleh unit Quality dan unit terkait sesuai program
yang dilakukan

Untuk kegiatan pelatihan pelatihan internal fasilitas dan peralatan berkoordinasi


dengan sekretaris direksi dan Diklat sesuai kebutuhan

Untuk kegiatan pelatihan diluar rumah sakit berkoordinasi dengan Personali / SDM

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

135

BAB XV
PERTEMUAN / RAPAT
Rapat berkala terdiri dari :
1. Rapat Rutin
Rapat Rutin diselenggarakan pada :
-

Rapat tentang Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien


Waktu

: Setiap hari selasa

Jam

: 09.30 - selesai

Tempat

: Ruang Rapat Komite Medik

Peserta

: Direktur Rumah Sakit Islam Ibnu Sina Pekanbaru, Tim


PMKP

Materi

: Evaluasi kinerja mutu


Masalah dan pemecahannya
Evaluasi dan rekomendasi

- Incident Report
Waktu

: Setiap hari Senin

Jam

: 12.30 - selesai

Tempat

: Ruang Rapat Komite Medik

Peserta

: Direktur Utama RS Islam Ibnu Sina Pekanbaru, Tim


PMKP,
ketua Komite Medis, tim manajemen terkait

Materi

: pembahasan insiden dan rencana tindak lanjut

2. Rapat Insidentil diselenggarakan sewaktu-waktu bila ada masalah atau sesuatu hal yang perlu
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

136

dibahas segera

BAB XVI
PENCATATAN DAN PELAPORAN
A. Pencatatan dan Pelaporan
1. Pencatatan dan pelaporan program PMKP dilaksanakan setiap akhir kegiatan dan tiap
triwulan pelaporan kegiatan dilaporkan kepada Pimpinan Rumah Sakit dan Yayasan RS
secara periodik tiap TW melalui pelaporan Realisasi program kerja unit Quality
Assurance
2. Pencatatan Indikator mutu , sensus harian dilakukan oleh unit masing masing.
Laporan bulanan oleh unit tentang pencapaian pemantauan indikator klinis, indikator
manajemen, indikator sasaran keselamatan pasien, dilaporkan kepada Tim PMKP untuk
direkap dan diterbitkan FTKP ( Form Tidakan Korektif dan Pencegahan )
3. Pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien :
Setiap terjadi insiden keselamatan pasien unit langsung membuat laporan insiden untuk
dilaporkan

kepada Tim PMKP, kemudian dilakukan RMG oleh Tim PMKP dan

dilakukan pembahasan dengan Tim KPRS dan Manajemen tiap hari Senin .
B. Pelaporan Program Kerja PMKP
No Kegiatan
1

Indikator

Pelaporan kepada :
QMR
Direksi
Tiap bulan max tgl 15 Tiap TW

Mutu

bulan berikutnya

Keterangan
PT
Tahunan

Melalui laporan
realisasi pencapaian
program kerja

Program

Tiap selesai

Tiap selesai

Patient Safety

pelaksanaan program

pelaksanaan

realisasi pencapaian

program

program kerja

Tiap senin

PMKP Manager
Tiap senin dilakukan

Manajemen

Tiap senin

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Tahunan

PMKP Manager
Melalui laporan

137

Resiko Klinik

pembahasan laporan
insiden bersama Tim
PMKP, Tim KPRS

Root Cause

Tiap selesai

Analysis dan

pembahasan

FMEA
Indikator

Tiap bulan

dan manajemen
Tiap selesai

Tiap TW

pembahasan PMKP
Tiap TW

Klinik

Tiap akhir

dibuat laporan
Laporan realisasi

Tahun

pencapaian target

Pelayanan
4

indikator melalui

Medis
Audit Klinis

Tiap selesai

Tiap selesai

Pelayanan

pelaksanaan audit

pelaksanaan

Medis
Clinical

Tiap selesai

audit
Tiap selesai

Pathway

pelaksanaan program

pelaksanaan

realisasi pencapaian

program

program kerja

realisasi audit klinis


Tiap akhir tahun Melalui laporan

PMKP Manager
Tiap akhir tahun Melalui laporan

Pendidikan &

Tiap selesai

Tiap selesai

Pelatihan

pelaksanaan program

pelaksanaan

realisasi pencapa ian

program

program kerja

PMKP
7

email
Tiap akhir tahun Melalui laporan

PMKP
Presentasi RCM Melalui laporan

Quality

Tiap selesai

Tiap selesai

Champion

pembahasan satu

pembahasan

kegiatan PMKP dan

masalah

satu masalah

bila perlupresentasi

Pencegahan

Tiap bulan

Tiap bulan

RCM
Tiap akhir tahun Melalui laporan

dan

kegiatan PMKP

pengendalian

Manager

infeksi
Akreditasi RS

Tiap bulan

Tiap bulan

tahunan

Melalui laporan
kegiatan PMKP
Manager

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

138

Pelaporan
1. Laporan harian untuk unit yang berhubungan dengan laporan insiden dilaporkan
kepada Tim PMKP
2. Laporan bulanan oleh unit tentang pencapaian pemantauan indikator klinis,
indikator manajemen, indikator sasaran keselamatan pasien, untuk direkap dan
diterbitkan FTKP ( Form Tidakan Korektif dan Pencegahan )
3. Laporan Tri Wulan untuk realisasi pencapaian program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien oleh Ketua Komite PMKP.
4. Laporan tahunan evaluasi pelaksanaan program PMKP oleh Ketua Komite PMKP
Manager untuk dilaporkan kepada Pimpinan rumah sakit , yayasan dan unit terkait

BAB XVII
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

139

MONITORING DAN EVALUASI


Monitoring
Monitoring program PMKP oleh pimpinan melalui pertemuan Ketua PMKP dengan pimpinan
secara rutin dan beberapa kegiatan melalui Audit internal RS .
Evaluasi Kegiatan
Evaluasi dilaksanakan setiap akhir tahun untuk ditindak lanjuti sesuai masalah / kendala yang
ada. Jika pencapaian tidak sesuai dengan target yang sudah ditetapkan, maka pimpinan ( QMR,
pimpinan RS, PT Syifa Utama ) mengambil tindakan yang diperlukan, termasuk didalamnya
melakukan perubahan terhadap program ataupun proses / SPO yang ada saat ini
Dokumen Bukti
Laporan pelaksanaan program PMKP :
Laporan pelaksanaan pemantauan indikator klinik
Laporan Hasil Audit klinik
Laporan RCA
Laporan pelaksanaan Pelatihan pelatihan internal
Laporan kegiatan Quality Champion
Laporan kegiatan Tim PPI
Laporan pemantauaan indikator mutu pelayanan rumah sakit
Laporan Realisasi pencapaian program PMKP

BAB XVIII
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

140

PENUTUP
Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien ini kami susun agar dapat
digunakan sebagai acuan Tim Quality & Assurance dalam merencanakan, melaksanakan,
monitoring dan evaluasi program upaya peningkatan mutu dan Keselamatan pasien di rumah
sakit Islam Ibnu Sina Pekanbaru.
Namun demikian upaya upaya ini akan lebih berhasil jika didukung oleh pimpinan rumah sakit
dan kerja sama yang baik dari seluruh unit kerja di rumah sakit Islam Ibnu Sina ini.
Semoga Tuhan selalu memberkati sumua upaya upaya yang kita kerjakan.

Pekanbaru ; April 2016


Menyetujui

dr. Hj. Novrielly, M.Kes


Direktur Rs

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Ketua Komite Pmkp

141