No

Diagnosa

Gangguan pertukaran gas Setelah

berhubungan
perubahan

Tujuan dan KH
diberikan

Intervensi

membrane gangguan pertukaran gas pasien

kapiler ditandai dengan teratasi dengan kriteria hasil :

dispnea, terdapat sianosis

NOC Label : Gas Exchange

pada bibir klien, terdapat
Memiliki mental status
napas cuping hidung,
yang normal
nilai

AGD

abnormal

(PO2 <80 mmHg, PCO2

>45 mmHg), RR klien
meningkat (> 20x/menit).

bernafas

Atur

peralatan

penghangat

oksigen,

udara,

dan

tabung humidifier

batas normal
Memiliki perfusi ventilasi

alat-alat S : Klien mengatakan tidak

dilakukan
tindakan

Monitor aliran oksigen

untuk sesak lagi

terapi

oksigen
Monitor

O : Tidak ada pernapasan

cuping hidung

aliran - Nilai AGD klien dalam

oksigen yang sesuai batas normal
dengan indikasi untuk

Monitor posisi kelengkapan

A : Intervensi tercapai

menghindari
kekurangan/kelebihan

oksigen

terapi oksigen
Mengatur

dalam batas normal

Memiliki pH arteri dalam
batas normal
Memiliki saturasi O2 dalam

Persiapan

mempermudah

dengan

mudah
Tidak mengalami dispnea
Tidak mengalami sianosis
Tidak mengalami somnolen
Memiliki PaO2 dan PaCO2

yang seimbang

Evaluasi

asuhan NIC Label : Oxigen Therapy

dengan keperawatan selama. x 24 jam

Dapat

Rasional

posisi

kelengkapan oksigen
untuk mempermudah
Edukasikan keluarga

klien

mengenai

pentingnya

mengecek

kelengkapan

peralatan oksigen.
Monitor keefektifan terapi

tindakan

dan

meminimalisir
kemungkinan cedera
Memberikan
informasi

kepada

P : Pertahankan kondisi
klien

oksigen

keluarga pasien untuk

mengoptimalkan
terapi oksigen
Monitor keefektifan

Instruksikan

pasien

dan

keluarga mengenali prosedur

tindakan, lama terapi, dan
dampak

dari

terapi

yang

dilakukan

terapi dengan melihat

kondisi pasien untuk
mengkaji

adanya

tanda-tanda
keracunan O2 seperti
hipertensi,sianosis
Memberikan
informasi

kepada

pasien dan keluarga

untuk
tingkat

menurunkan
kecemasan

saat dilakukan terapi

oksigen.
2

Hipertermi berhubungan NOC

Label

: NIC Label : Fever Treatment

dengan proses penyakit Thermoregulation

ditandai

dengan

peningkatan suhu tubuh

Setelah

diberikan

Pantau suhu tubuh klien

asuhan

keperawatan selama ..... x 24

Mengidentifikasi
peningkatan

Klien

mengatakan

dan sudah tidak merasa panas

penurunan suhu yang

diatas

kisaran

normal, jam diharapkan suhu tubuh klien

kulit kemerahan dan kulit kembali normal dengan criteria

teraba hangat.

hasil :

Pantau perubahan warna kulit

klien

Membantu

Hipertermia menurun dari

menurunkan

skala 2 menjadi 4
Penurunan suhu kulit dalam
kisaran

normal

Kolaborasi pemberian obat

NIC

menjadi

warna
normal

kulit
dengan

Label

Vital

Sign

Monitoring

suhu

tubuh

Mengetahui
perubahan TTD klien
setiap saat

Pantau TTV (Tekanan darah ,

denyut nadi, respirasi rate)

skala 5

Catat perubahan tanda-tanda

NOC Label : Vital sign

Setelah

sebagian

antipiretik sesuai kebutuhan

dengan

skala 5
Perubahan

mungkin terjadi
O : Suhu tubuh dalam
Mengetahui adanya
batas normal, 36-37,50C
kemerahan pada kulit
A : Tujuan tercapai
klien

diberikan

vital yang terjadi

asuhan

keperawatan selama 1x24 jam

Monitor

diharapkan kondisi klien stabil

dengan kriteria hasil:
Temperatur

adanya

perubahan

warna

kulit klien

warna

kulit,

temperatur dan kelembapan

NIC

Label

Temperatur

tubuh dalam regulation

rentang normal (5)

Mengetahui

Pantau tanda dan gejala dari

Mengetahui
dan

gejala

tanda
dari

P : Lanjutkan intervensi

 Respirasi

Rate

dalam

hipertermi

hipertermi

rentang normal (5)

Menambah
Ajarkan klien atau keluarga
klien

dalam

hipertermi

menangani
seperti

memberikan kompres hangat

pada lipatan paha dan aksila

pengetahuan
tentang
dari

klien

penanganan
hipertermi

dengan menggunakan
kompres hangat
Menghindari
dari

Diskusikan

tentang

tubuh
serangan

penyakit

pentingnya mempertahankan
suhu tubuh tetap normal dan
efek

negative

memungkinkan

yang
dari

hipertermi
Anjurkan klien dan keluarga

Menjaga
keseimbangan intake
cairan

dan

nutrisi

untuk meningkatkan intake

tubuh klien agar tidak

cairan dan nutrisi

mudah
penyakit

terserang

Gangguan

menelan Setelah

berhubungan
pembengkakan

diberikan

asuhan NIC Label : Swallowing Therapy

dengan keperawatan selama ... x 24 jam

kelenjar diharapkan klien dapat menelan

getah bening di tonsil dengan kriteria hasil :

ditandai

dengan

mengalami
untuk menelan

klien

kesulitan

Klien mampu menelan

Klien mampu menangani
sesuai

ukuran atau tekstrur bolus

Reflek menelan klien tepat
waktu
Pengiriman
hipopharing
waktu
menelan

lobus
diberi

dengan

Kolaborasi dengan anggota

lain

dari

tim

ke
batas
reflek

memberikan

kontinuitas

kesehatan

rencana

(terapis okupasi, ahli patologi

NOC Label : Swallowing Status

sekresi mulut
Jumlah menelan

Untuk

dalam S : Klien mengatakan

rehabilitasi dapat menelan

pasien

O:

wicara, dan ahli gizi) untuk

memberikan

-Klien tampak

kontinuitas

dalam rencana rehabilitasi

Agar

klien

leih menelan

nyaman

pasien
Sediakan

pripacy

untuk

pasien,

seperti

yang

Agar

resimen

kepada

pasien atau keluarga

Kolaborasi

dengan

bicara

menelan

dan dengan

jumlah

dasar

pemikiran sesuai

menelan resimen
Dengan dilakukan -Reflek

menelan

klien

latihan menelan klien tepat waktu

terapi

dapat menelan dengan

untuk

baik

menginstruksikan

tentang

latihan

kepada

menelan

dapat

keluarga mengatahui ukuran/teksture bolus yang

diinginkan atau diindikasikan

Jelaskan dasar pemikiran
menelan

-Klien
klien

mampu

keluarga
Berikan atau menggunakan

Membantu
untuk
makanan
Mengindari

klien
menelan

A: Tujuan tercapai
P:Pertahankan
klien

kondisi

alat bantu, yang sesuai

makanan keluar dari

Bantu pasien untuk duduk

dalam

posisi

tegak

(900)

mulut.
Mempermudah klien
untuk dapat menelan

untuk makanan / latihan

Bantu pasien untuk posisi
kepala di fleksi ke depan
dalam
menelan
Bantu

persiapan

untuk

makanan

kesaluran

pernafasan yang dapat

pasien

mempertahankan

untuk
duduk

positon selama 30 menit

setelah menyelesaikan makan
Anjurkan pasien untuk tidak
berbicara selama makan, jika
sesuai
Pantau

Mencegah masuknya

tanda

dan

gejala

aspirasi

mengakibatkan
pneumonia
Mencegah

terjdinya

tersedak(tersendawa)
Mengetahui

adanya

distress

pernafasan

selama

pemberian

makan.
Mengatahui klelahan
klien selama makan,

Pantau sigas dan kelelahan

selama
menelan
Sediakan

makan,

minum,

waktu

istirahat

minum,menelan
Mencegah terjadinya
kelelahan
berlebihan

yang
sebelum

sebelum makan / latihan

Periksa mulut mengantongi
makanan setelah makan

makan
Mengetahui

ada

tidaknya

sisa

makanan dalam mulut