1.

Definisi
Vulnus laceratum adalah terjadinya gangguan kontinuitas suatu jaringan
sehingga terjadi pemisahan jaringan yang semula normal, luka robek terjadi akibat
kekerasan yang hebat sehingga memutuskan jaringan.

2.

Etiologi
Luka dapat disebabkan oleh berbagai hal, yaitu:
1
Trauma mekanis yang disebabkan karena tergesek, terpotong, terbentur dan
terjepit.
Trauma elektris dan penyebab cidera karena listrik dan petir.
Trauma termis, disebabkan oleh panas dan dingin.
Trauma kimia, disebabkan oleh zat kimia yang bersifat asam dan basa serta

2
3
4

zat iritif dan berbagai korosif lainnya.

3. Tanda dan Gejala
Menurut black (1993) manifestasi vulnus adalah sebagai berikut:
1
Deformitas: Daya terik kekuatan otot menyebabkan fragmen tulang berpindah
dari tempatnya perubahan keseimbangan dan contur terjadi seperti: rotasi
2

pemendekan tulang, penekanan tulang.

Bengkak: edema muncul secara cepat dari lokasi dan ekstravaksasi darah

3
4
5
6

dalam jaringan yang berdekatan dengan fraktur

Echumosis dari Perdarahan Subculaneous
Spasme otot spasme involunters dekat fraktur
Tenderness/keempukan
Nyeri mungkin disebabkan oleh spasme otot berpindah tulang dari tempatnya

dan kerusakan struktur di daerah yang berdekatan.

Kehilangan sensasi (mati rasa, mungkin terjadi

dari

rusaknya

saraf/perdarahan)
Pergerakan abnormal
Krepitasi
(Black, 1993).

8
9

1. Vulnus kontusio

1
2

Luka Memar
Pendarahan tepi : pendarahan tidak diumpai pada lokasi yang bertekanan,
tetapi pendarahan akan menepi sehingga bentuk pendarahan akan menepi
sesuai dengan bentuk celah antara kedua kembang yang berdekatan

3
2.

Dilihat dari permukaan kulit tampak darah berwarna hitam kebiruan, setelah

sekitar dua hari terjadi perubahan pigmen darah menjadi warna kuning.
Vulnus eksoriasi

1
2

Luka lecet
Hilangnya epitel dan lapisan dermis atau subkutan hal ini menyebabkan luka
tampak kuning, putih, merah muda atau berdarah tergantung pada jaringan

3.

yang terekspos / rusak

Vulnus laseratum

Vulnus laceratum adalah terjadinya gangguan kontinuitas suatu jaringan

sehingga terjadi pemisahan jaringan yang semula normal, luka robek terjadi
akibat kekerasan yang hebat sehingga memutuskan jaringan.

2
3
4

4.

Bentuk luka tidak beraturan

Tepi tidak rata
Akar rambut tampak hancur atau tercabut bila kekerasannya di daerah yang

berambut
5
Sering tampak luka lecet
6
Memar disekitar luka
Vulnus morsum

1
2

Luka mempunyai tepi rata

Dapat berbentuk luka lecet tekan berbentuk
garis terputus-putus ,hematoma atau luka

5.

robek dengan tepi rata

Luka gigitan masih baik strukturnya sampai 3 jam pasca trauma, setelah itu

dapat berubah bentuk akibat elastisitas kulit

Vulnus morsum merupakan luka yang tercabik-cabik yang dapat berupa

memar yang disebabkan oleh gigitan binatang atau manusia

Vulnus scisum

1
2
6.

dalam (Kartikawati, 2011)

Vulnus punctum

1.
2.

7.

Kedalaman luka melebihi panjang luka

Kerusakan pembuluh darah tepi

Vulnus sclerotum

8.

Luka sayat lebar tapi dangkal

Luka menembus lapisan atas kulit atau lapisan dermis ke struktur yang lebih

Luka tembak menimbulkan kerusakan jaringan pada organ yang berada

dibawahnya
2
Peluru dapat menghancurkan tulang dan menyebabkan cidera lebih lanjut
3
Peluru dari senapan menyebabkan kerusakan lebih besar
Vulnus combutio
1.
Luka bakar derajat 1
Kerusakan pada epidermis, kulit kering, kemerahan, nyeri sekali, sembuh,
2.

dalam 3-7 dan tidak ada jaringan parut

Luka bakar derajat 2
Kerusakan pada epidermis dan dermis, terdapat vesikel dan edema,
subkutan, luka merah, basah dan mengkilat, sangat nyeri, sembuh dalam, 28

3.
4.

hari tergantung komplikasi infeksi.

Luka bakar derajat 3
Kerusakan pada semua lapisan kulit, tidak ada nyeri, luka merah keputihputihan, dan hitam keabu-abuan, tampak kering, lapisan yang rusak tidak
sembuh sendiri maka perlu Skin graff.

3.

Klasifikasi
1
Berdasarkan derajat kontaminasi
1. Luka bersih
Luka bersih adalah luka yang tidak terdapat inflamasi dan infeksi, yang
merupakan luka sayat elektif dan steril dimana luka tersebut berpotensi
untuk terinfeksi. Luka tidak ada kontak dengan orofaring, traktus
respiratorius maupun traktus genitourinarius. Dengan demikian kondisi

luka tersebut tetap dalam keadaan bersih. Kemungkinan terjadinya

infeksi luka sekitar 1%-5%.
2. Luka bersih terkontaminasi
Luka bersih terkontaminasi adalah luka pembedahan dimana saluran
pernafasan, saluran pencernaan dan saluran perkemihan dalam kondisi
terkontrol. Proses penyembuhan luka akan lebih lama namun luka tidak
menunjukkan tanda infeksi. Kemungkinan timbulnya infeksi luka sekitar
3% - 11%.
3. Luka terkontaminasi
Luka terkontaminasi adalah luka yang berpotensi terinfeksi spillage
saluran pernafasan, saluran pencernaan dan saluran kemih. Luka
menunjukan tanda infeksi. Luka ini dapat ditemukan pada luka terbuka
karena trauma atau kecelakaan (luka laserasi), fraktur terbuka maupun
luka penetrasi. Kemungkinan infeksi luka 10% - 17%.
4. Luka kotor
Luka kotor adalah luka lama, luka kecelakaan yang mengandung jaringan
mati dan luka dengan tanda infeksi seperti cairan purulen. Luka ini bisa
sebagai akibat pembedahan yang sangat terkontaminasi. Bentuk luka
seperti perforasi visera, abses dan trauma lama.
Berdasarkan penyebab
Luka akibat kekerasan benda tumpul
1
Vulnus kontusio/ hematom
Adalah luka memar yaitu suatu pendarahan dalam jaringan bawah kulit akibat

2
1

10

pecahnya kapiler dan vena yang disebabkan oleh kekerasan tumpul

Vulnus eksoriasi (luka lecet atau abrasi)
adalah cedera pada permukaan epidermis akibat bersentuhan dengan benda
berpermukaan kasar atau runcing. Luka ini banyak dijumpai pada kejadian
traumatik seperti kecelakaan lalu lintas, terjatuh maupun benturan benda
tajam ataupun tumpul. Walaupun kerusakannya minimal tetapi luka lecet
dapat memberikan petunjuk kemungkinan adanya kerusakan hebat pada alatalat dalam tubuh. Sesuai mekanisme terjadinya luka lecet dibedakan dalam
jenis:
Luka lecet gores
Diakibatkan oleh benda runcing yang menggeser lapisan permukaan kulit
Luka lecet serut (grzse)/geser (friction abrasion)
Adalah luka lecet yang terjadi akibat persentuhan kulit dengan
permukaan badan yang kasar dengan arah kekerasan sejajar/ miring

11

terhadap kulit
Luka lecet tekan (impression, impact abrasion)
Luka lecet yang disebabkan oleh penekanan benda tumpul secara tegak

lurus terhadap permukaan kulit.

Vulnus laseratum (luka robek)

luka dengan tepi yang tidak beraturan atau compang camping biasanya karena
tarikan atau goresan benda tumpul. Luka ini dapat kita jumpai pada kejadian
kecelakaan lalu lintas dimana bentuk luka tidak beraturan dan kotor, kedalaman
2.

luka bisa menembus lapisan mukosa hingga lapisan otot.

Luka akibat kekerasan setengah tajam
Vulnus Morsum
Adalah luka karena gigitan binatang. Luka gigitan hewan memiliki bentuk
permukaan luka yang mengikuti gigi hewan yang menggigit. Dengan

3.

kedalaman luka juga menyesuaikan gigitan hewan tersebut

Luka akibat kekerasan tajam/ benda tajam
Vulnus scisum (luka sayat atau iris)
Luka sayat atau iris yang di tandai dengan tepi luka berupa garis lurus dan
beraturan. Vulnus scissum biasanya dijumpai pada aktifitas sehari-hari seperti
terkena pisau dapur, sayatan benda tajam ( seng, kaca ), dimana bentuk luka

teratur
Vulnus punctum (luka tusuk)
Luka tusuk adalah luka akibat tusukan benda runcing yang biasanya
kedalaman luka lebih dari pada lebarnya. Misalnya tusukan pisau yang
menembus lapisan otot, tusukan paku dan benda-benda tajam lainnya.
Kesemuanya menimbulkan efek tusukan yang dalam dengan permukaan luka

tidak begitu lebar.

Vulnus scloperotum (luka tembak)
Adalah luka yang disebabkan karena tembakan senjata api
Luka akibat trauma fisika dan kimia
Vulnus combutio
Adalah luka karena terbakar oleh api atau cairan panas maupun sengatan arus

4.

listrik. Vulnus combutio memiliki bentuk luka yang tidak beraturan dengan
permukaan luka yang lebar dan warna kulit yang menghitam. Biasanya juga
disertai bula karena kerusakan epitel kulit dan mukosa
Sumber lain menyatakan pembagian umum luka :
1
Simple, bila hanya melibatkan kulit.
2
Kompukatum, bila melibatkan kulit dan jaringan dibawahnya.
Trauma arteri umumnya dapat disebabkan oleh trauma benda tajam ( 50 % )
misalnya karena tembakan, luka-luka tusuk, trauma kecelakaan kerja atau
kecelakaan lalu lintas, trauma arteri dibedakan berdasarkan beratnya cidera :
1

Derajat I adalah robekan adviticia dan media, tanpa menembus dinding.

Derajat II adalah robekan varsial sehingga dinding arteri juga terluka dan
biasanya menimbulkan pendarahan yang hebat.

Derajat III adalah pembuluh darah putus total, gambaran klinis menunjukan
pendarahan yang tidak besar, arteri akan mengalami vasokontriksi dan
retraksi sehingga masuk ke jaringan karen elastisitasnya.

4. Pemeriksaan Diagnostik
1

Pemeriksaan serum: hal ini dilakukan karena ada pada pasien dengan luka
bakar mengalami kehilangan volume

Pemeriksaan darah : misal pada pasien dengan luka gigitan dapat dijumpai
hipoprototrombinemia, trombositopenia, hipofibrinogemia, dan anemia

Pemeriksaan elektrolit : pada pasien dengan luka bakar mengalami kehilangan

volume cairan dan gangguan Na-K pump

Analisa gas darah biasanya pasien luka bakar terjadi asidosis metabolisme dan
kehilanga protein

Faal hati dan ginjal

CBC mengidentifikasikan jumlah darah yang ke dalam cairan, penuruan HCT

dan RBC, trombositopenia lokal, leukositosis, RBC yang rusak

Elektolit terjadi penurunan calsium dan serum, peningkatan alkali phosphate

Serum albumin : total protein menurun, hiponatremia

Radiologi : untuk mengetahui penumpukan cairan paru, inhalas asap dan

menunjukkan faktor yang mendasari ; pada pasien vulnus morsum biasanya
terdapat emboli paru/edema paru

10

ECG : untuk mengetahui adanya aritmia

5. Patofisiologi
Menurut Soejarto Reksoprodjo, dkk, 1995 ; 415) proses yang terjadi secara alamiah bila
terjadi luka dibagi menjadi 3 fase :
1

Fase inflamsi atau lagphase berlangsung sampai 5 hari. Akibat luka terjadi
pendarahan, ikut keluar sel-sel trombosit radang. Trombosit mengeluarkan
prosig lalim, trombosam, bahan kimia tertentu dan asam amoini tertentu yang
mempengaruhi pembekuan darah, mengatur tonus dinding pembuluh darah dan
khemotaksis terhadap leukosit. Terjadi Vasekontriksi dan proses penghentian
pendarahan. Sel radang keluar dari pembuluh darah secara diapedisis dan
menuju dareh luka secara khemotaksis. Sel mast mengeluarkan serotonin dan
histamine yang menunggalkan peruseabilitas kapiler, terjadi eksudasi cairan
edema. Dengan demikian timbul tanda-tanda radang leukosit, limfosit dan
monosit menghancurkan dan menahan kotoran dan kuman.

Fase proferasi atau fase fibriflasi. berlangsung dari hari ke 6-3 minggu. Tersifat
oleh proses preforasi dan pembentukan fibrosa yang berasal dari sel-sel
masenkim. Serat-serat baru dibentuk, diatur, mengkerut yang tidak perlu
dihancurkan dengan demikian luka mengkerut/mengecil. Pada fase ini luka diisi
oleh sel radang, fibrolas, serat-serat kolagen, kapiler-kapiler baru: membentuk

jaringan kemerahan dengan permukaan tidak rata, disebut jaringan granulasi.

Epitel sel basal ditepi luka lepas dari dasarnya dan pindah menututpi dasar luka.
Proses migrasi epitel hanya berjalan kepermukaan yang rata dan lebih rendah,
tak dapat naik, pembentukan jaringan granulasi berhenti setelah seluruh
permukaan tertutup epitel dan mulailah proses pendewasaan penyembuhan
luka.
3

Fase remodeling fase ini dapat berlangsung berbulan-bulan. Dikatakan

berakhir bila tanda-tanda radang sudah hilang. Parut dan sekitarnya berwarna
pucat, tipis, lemas, tidak ada rasa sakit maupun gatal

Web of caution

Etiologi vulnus
Mekanik : benda tajam,
benda tumpul,
tembakan/ledakan, gigitan
binatang

Non mekanik:
bahan kimia, suhu tinggi, radiasi

Kerusakan integritas
jaringan
Traumatic jaringan

Kerusakan intergritas
kulit

Kerusakan pembuluh
darah

Terputusnya kontinuitas
jaringan

Rusaknya barrier
pertahanan primer

Pendarahan berlebih
Kerusakan syaraf perifer

Terpapar lingkungan

Keluarnya cairan tubuh

Resiko tinggi infeksi

Stimulasi neurotransmitter
(histamine, prostaglandin,
bradikinin, prostagladin)

Hipotensi, hipovolemi,
hipoksia, hiposemi
Resiko syok :hipovolomik

Nyeri akut

Pergerakan terbaras

ansietas

Gangguan pola tidur

Gangguan mobilitas
fisik

12.

PENYEMBUHAN LUKA

Tipe Penyembuhan luka

Terdapat

macam

tipe

penyembuhan

luka,

dimana

pembagian

ini

dikarakteristikkan dengan jumlah jaringan yang hilang.

1

Primary Intention Healing (penyembuhan luka primer) yaitu penyembuhan yang

terjadi segera setelah diusahakan bertautnya tepi luka biasanya dengan jahitan.

Secondary Intention Healing (penyembuhan luka sekunder) yaitu luka yang tidak
mengalami penyembuhan primer. Tipe ini dikarakteristikkan oleh adanya luka

yang luas dan hilangnya jaringan dalam jumlah besar. Proses penyembuhan
terjadi lebih kompleks dan lebih lama. Luka jenis ini biasanya tetap terbuka.
3

Tertiary Intention Healing (penyembuhan luka tertier) yaitu luka yang dibiarkan
terbuka selama beberapa hari setelah tindakan debridement. Setelah diyakini
bersih, tepi luka dipertautkan (4-7 hari). Luka ini merupakan tipe penyembuhan
luka yang terakhir (Mansjoer,2001).

Fase Penyembuhan Luka

Proses penyembuhan luka memiliki 3 fase yaitu fase inflamasi, proliferasi dan
maturasi. Antara satu fase dengan fase yang lain merupakan suatu kesinambungan
yang tidak dapat dipisahkan.
1

Fase Inflamasi
Tahap ini muncul segera setelah injuri dan dapat berlanjut sampai 5 hari.
Inflamasi berfungsi untuk mengontrol perdarahan, mencegah invasi bakteri,
menghilangkan debris dari jaringan yang luka dan mempersiapkan proses
penyembuhan lanjutan.

Fase Proliferasi
Tahap ini berlangsung dari hari ke 6 sampai dengan 3 minggu. Fibroblast
(sel jaringan penyambung) memiliki peran yang besar dalam fase proliferasi.

Fase Maturasi
Tahap ini berlangsung mulai pada hari ke 21 dan dapat berlangsung sampai
berbulan-bulan dan berakhir bila tanda radang sudah hilang. Dalam fase ini
terdapat remodeling luka yang merupakan hasil dari peningkatan jaringan
kolagen, pemecahan kolagen yang berlebih dan regresi vaskularitas luka
(Mansjoer,2001).

Faktor-faktor Yang Mempengaruhi Penyembuhan Luka

Penyembuhan luka merupakan suatu proses yang kompleks dan dinamis
karena merupakan suatu kegiatan bioseluler dan biokimia yang terjadi saling
berkesinambungan. Proses penyembuhan luka tidak hanya terbatas pada proses
regenerasi yang bersifat lokal saja pada luka, namun dipengaruhi pula oleh faktor
intrinsik dan faktor ekstrinsik

Faktor Instrinsik adalah faktor dari penderita yang dapat berpengaruh dalam
proses penyembuhan meliputi : usia, status nutrisi dan hidrasi, oksigenasi dan
perfusi jaringan, status imunologi, dan penyakit penyerta (hipertensi, DM,

Arthereosclerosis).
Faktor Ekstrinsik adalah faktor yang didapat dari luar penderita yang dapat
berpengaruh dalam proses penyembuhan luka, meliputi : pengobatan, radiasi,
stres psikologis, infeksi, iskemia dan trauma jaringan

Komplikasi Penyembuhan Luka

Komplikasi dan penyembuhan luka timbul dalam manifestasi yang berbedabeda. Komplikasi yang luas timbul dari pembersihan luka yang tidak adekuat,
keterlambatan pembentukan jaringan granulasi, tidak adanya reepitalisasi dan juga
akibat komplikasi post operatif dan adanya infeksi.
Beberapa komplikasi yang mungkin terjadi adalah : hematoma, nekrosis
jaringan lunak, dehiscence, keloids, formasi hipertropik scar dan juga infeksi luka

Penatalaksanaan/Perawatan Luka
Dalam manajemen perawatan luka ada beberapa tahap yang dilakukan yaitu
evaluasi luka, tindakan antiseptik, pembersihan luka, penjahitan luka, penutupan
luka, pembalutan, pemberian antiboitik dan pengangkatan jahitan.
1

Evaluasi luka meliputi anamnesis dan pemeriksaan fisik (lokasi dan

eksplorasi).

Tindakan Antiseptik, prinsipnya untuk membersihkan kulit. Untuk melakukan

pencucian/pembersihan luka biasanya digunakan cairan atau larutan
antiseptik seperti:
1

Alkohol, sifatnya bakterisida kuat dan cepat (efektif dalam 2 menit).

Halogen dan senyawanya

Yodium, merupakan antiseptik yang sangat kuat, berspektrum luas

dan dalam konsentrasi 2% membunuh spora dalam 2-3 jam

Povidon Yodium (Betadine, septadine dan isodine), merupakan
kompleks

yodium

dengan

polyvinylpirrolidone

yang

tidak

merangsang, mudah dicuci karena larut dalam air dan stabil karena

tidak menguap.
Yodoform, sudah jarang digunakan. Penggunaan biasanya untuk

antiseptik borok.
Klorhesidin (Hibiscrub, savlon, hibitane), merupakan senyawa
biguanid dengan sifat bakterisid dan fungisid, tidak berwarna, mudah
larut dalam air, tidak merangsang kulit dam mukosa, dan baunya
tidak menusuk hidung.

Oksidansia

Kalium permanganat, bersifat bakterisid dan funngisida agak lemah

berdasarkan sifat oksidator.

Perhidrol (Peroksida air, H2O2), berkhasiat untuk mengeluarkan
kotoran dari dalam luka dan membunuh kuman anaerob

Logam berat dan garamnya

Merkuri klorida (sublimat), berkhasiat menghambat pertumbuhan

bakteri dan jamur.

Merkurokrom (obat

merah)dalam

larutan

5-10%.

Sifatnya

bakteriostatik lemah, mempercepat keringnya luka dengan cara

merangsang timbulnya kerak (korts)
5

Asam borat, sebagai bakteriostatik lemah (konsentrasi 3%).

Derivat fenol

Trinitrofenol (asam pikrat), kegunaannya sebagai antiseptik wajah

dan genitalia eksterna sebelum operasi dan luka bakar.

Heksaklorofan (pHisohex), berkhasiat untuk mencuci tangan.

Basa ammonium kuartener, disebut juga etakridin (rivanol), merupakan

turunan aridin dan berupa serbuk berwarna kuning dam konsentrasi
0,1%. Kegunaannya sebagai antiseptik borok bernanah, kompres dan
irigasi luka terinfeksi (Mansjoer, 2001).
Dalam proses pencucian/pembersihan luka yang perlu diperhatikan

adalah pemilihan cairan pencuci dan teknik pencucian luka. Penggunaan cairan
pencuci yang tidak tepat akan menghambat pertumbuhan jaringan sehingga
memperlama waktu rawat dan meningkatkan biaya perawatan. Pemelihan
cairan dalam pencucian luka harus cairan yang efektif dan aman terhadap luka.
Selain larutan antiseptik yang telah dijelaskan diatas ada cairan pencuci luka
lain yang saat ini sering digunakan yaitu Normal Saline. Normal saline atau
disebut juga NaCl 0,9%. Cairan ini merupakan cairan yang bersifat fisiologis,
non toksik dan tidak mahal. NaCl dalam setiap liternya mempunyai komposisi
natrium klorida 9,0 g dengan osmolaritas 308 mOsm/l setara dengan ion-ion Na +
154 mEq/l dan Cl- 154 mEq/l (ISO Indonesia,2000).
7.

Pembersihan Luka
Tujuan dilakukannya pembersihan luka adalah meningkatkan, memperbaiki
dan mempercepat proses penyembuhan luka; menghindari terjadinya infeksi;
membuang jaringan nekrosis dan debris.
Beberapa langkah yang harus diperhatikan dalam pembersihan luka yaitu :
1

Irigasi dengan sebanyak-banyaknya dengan tujuan untuk membuang

jaringan mati dan benda asing.

Hilangkan semua benda asing dan eksisi semua jaringan mati.

Berikan antiseptik

Bila diperlukan tindakan ini dapat dilakukan dengan pemberian anastesi

lokal

5
8.

Bila perlu lakukan penutupan luka

Penjahitan luka
Luka bersih dan diyakini tidak mengalami infeksi serta berumur kurang
dari 8 jam boleh dijahit primer, sedangkan luka yang terkontaminasi berat dan atau
tidak berbatas tegas sebaiknya dibiarkan sembuh per sekundam atau per tertiam.

9.

Penutupan Luka
Adalah mengupayakan kondisi lingkungan yang baik pada luka sehingga
proses penyembuhan berlangsung optimal.

10.

Pembalutan
Pertimbangan dalam menutup dan membalut luka sangat tergantung
pada penilaian kondisi luka. Pembalutan berfungsi sebagai pelindung terhadap
penguapan, infeksi, mengupayakan lingkungan yang baik bagi luka dalam proses
penyembuhan, sebagai fiksasi dan efek penekanan yang mencegah berkumpulnya
rembesan darah yang menyebabkan hematom.

11.

Pemberian Antibiotik
Prinsipnya pada luka bersih tidak perlu diberikan antibiotik dan pada luka
terkontaminasi atau kotor maka perlu diberikan antibiotik.

13.
1
2
3

Diagnosa dan Intervensi Keperawatan.

Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera mekanik
Kerusakan integritas Kulit berhubungan dengan factor mekanik
Resiko Infeksi berhubungan dengan faktor resiko prosedur invasif

14.

Rencana dan Intervensi Keperawatan

16.

19.
20.
21.
22.
No
25.
1
28.
2
31.
3
34.
4
37.
5
40.
6
43.
7
46.
47.
1
2
3
4
5
48.
49.

15. No
Dx. Keperawatan
17. Noc
18. Nic

1.
Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera mekanik
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama x24 jam nyeri terkontrol :
23.
Kriteria
24.
Score
26.
Mengenal faktor
27.
penyebab nyeri
5
29.
Mengenali tanda
30.
dan gejala nyeri
32.
Mengetahui onset
33.
nyeri
5
35.
Menggunakan
36.
langkah-langkah
5
pencegahan nyeri
38.
Menggunakan teknik 39.
relaksasi
5
41.
Menggunakan
42.
analgesic yang tepat
5
44.
Melaporkan nyeri
45.
terkontrol
5
Keterangan :
Tidak pernah menunjukkan
Jarang menunjukkan
Kadang-kadang menunjukkan
Sering menunjukkan
Selalu menunjukkan

12.

55.

Krit
14.
eria
15. 16.
Temperature :
18.
50.
1
17.
(36,5 37,5 c)
5
51.
19. 20.
sensasi dalam
21.
52.
2
batas normal
5
53.
22. 23.
elastisitas dalam
24.
54.
Manajemen nyeri
3
batas normal
5
25. 26.
pigmentasi dalam
27.
1. Kaji secara komphrehensif tentang nyeri, meliputi: skala nyeri, lokasi, karakteristik dan onset,
4
batas normal
5
durasi, frekuensi, kualitas, intensitas/beratnya nyeri, dan faktor-faktor presipitasi.
28. 29.
perspiration dalam 30.
2. Observasi isyarat-isyarat non verbal dari ketidaknyamanan
5
batas normal
5
3. Berikan analgetik sesuai dengan anjuran sebelum memulai aktivitas
31. 32.
warna kulit dalam
33.
4. Gunakan komunkiasi terapeutik agar klien dapat mengekspresikan nyeri
6
batas normal
5
5. Kaji latar belakang budaya klien
34. 35.
teksture dalam
36.
6. Evaluasi tentang keefektifan dari tindakan mengontrol nyeri yang telah digunakan
7
batas normal
5
7. Berikan dukungan terhadap klien dan keluarga
37. 38.
perfusi jaringan
39.
8. Berikan informasi tentang nyeri, seperti: penyebab, berapa lama terjadi, dan tindakan
8
baik
5
pencegahan
40. 41.
pertumbuhan
42.
9. Motivasi klien untuk memonitor sendiri nyeri
9
rambut di kulit baik.
5
10. Ajarkan penggunaan teknik relaksasi nafas dalam
11. Evaluasi keefektifan dari tindakan mengontrol nyeri
12. Tingkatkan tidur/istirahat yang cukup
13. Beritahu dokter jika tindakan tidak berhasil atau terjadi keluhan.
56.
57. 2
58. Kerusakan integritas Kulit berhubungan dengan factor mekanik
59.
Setelah dilakukan tindakan keperawatan sesuai dengan kondisi pasien x24jam integritas jaringan : kulit dan membran mukosa baik
dengan kriteria hasil :
60.
61.
Keterangan :
1
Ekstrim
2
Berat
3
Sedang
4
Ringan
5
Tidak
62. Nursing Intervention Clasification (NIC) :pengobatan pada kulit
1. Lakukan prosedur 5 benar dalam pemberian obat
No

13.

2. catat adanya alergi pasien

3. kaji pengetahuan pasien tentang cara pengobatan
4. kaji kondisi sekitar kulit sebelum dilakukan pengobatan
5. berikan pengobatan dengan jumlah yang benar sesuai dengan standar
6. monitor efek dari pengobatan.
63.
64.
65.
66.
67.
68.
69.
70.
71.
72.
73.
74.
75.
76.
77.
3
78.
Resiko Infeksi berhubungan dengan faktor resiko prosedur invasif
79.
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ...x24 jam risiko terkontrol dengan kriteria hasil : klien bebas dari tanda dan gejala
infeksi :
80.
81.
82.
Kriteria
83.
No
Score
84. 85.
Tidak terdapat rubor
86.
1
5
87. 88.
Tidak terdapat kalor
89.
2
5
90. 91.
Tidak terdapat dolor
92.
3
5
93. 94.
Tidak terdapat tumor
95.
4
5
96. 97.
Tidak
terdapat 98.

5
99.
1
2
3
4
5

fungsiolesa
5
Keterangan :
Ekstrim
Berat
Sedang
Ringan
Tidak
100.
101.
102.
103.
104.
105.
106.
107.
108.
109.
110. Kontrol infeksi
1. Bersihkan ruangan sebelum digunakan tindakan pada pasien
2. Ganti peralatan untuk tindakan pada pasien
3. Batasi jumlah pengunjung
4. Ajarkan pada pasien untuk melakuakn cuci tangan dengan benar
5. Instruksikan pada pengunjung untuk melakukan cuci tangan sebelum ke pasien
6. Gunakan sabun antimikroba untuk cuci tangan
7. Bersihkan tangan sebelum dan setelah melakukan tindakan pada pasien
8. Gunakan universal precaution
9. Gunakan sarung tangan sesuai standar universal precaution
10. Kolaborasi pemberian antibiotik sesuai dengan kondisi pasien
11. Ajarkan pada pasien dan keluarga untuk mengenali tanda dan gejala infeksi serta melaporkan pada tenaga kesehatan ketika terdapat
tanda dan gejala infeksi.
111.

112.