Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN SANGGAU

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BALAI KARANGAN
Jalan Ai. Gumis No. 4 Balai Karangan I Kec. Sekayam, (0564) 31118 Kode Pos 78556

PEMERINTAH KABUPATEN SANGGAU


DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BALAI KARANGAN

SURVEY KEPUASAN PASIEN


PELAYANAN POLI UMUM
Petunjuk Pengisian Kuisioner :
1.
Isilah Kuisioner ini setelah melakukan pelayanan dan pemeriksaan.
2.
Isilah tingkat kepuasan untuk setiap Pos yang memberikan pelayanan untuk anda, jika salah satu Pos dalam Kuisioner ini
tidak anda masuki, lewati saja.
3.
Check list ( ) di kolom yang disediakan, :
a.
SP
: Sangat Puas
b.
P
: Puas
c.
TP
: Tidak Puas
d.
STP
: Sangat Tidak Puas
NO

Pertanyaan

LOKET PENDAFTARAN
1
Menurut anda, bagaimana lama waktu tunggu untuk
mendaftar pada bagian Loket.
2
Menurut Anda, bagaimana sikap petugas di bagian loket
pendaftaran
Saran :
POLI UMUM/KAMAR PERIKSA
1
Menurut Anda, bagaimana pelayanan yang di berikan oleh
dokter
2
Menurut Anda, bagaimana sikap yang diberikan oleh dokter
saat melakukan pemeriksaan
3
Menurut Anda, bagaimana kebersihan ruangan pemeriksaan
4
Menurut Anda, tanggapan yang diberikan oleh dokter saat
anda memberikan keluhan
Saran :
LABORATORIUM
1
Menurut Anda, bagimana sikap petugas di bagian
Laboratorium
2
Menurut anda, bagaimana fasilitas yang diberikan dibagian
laboratorium
3
Menurut Anda, bagaimana lama tunggu untuk mendapatkan
hasil pemeriksaan laboratorium
4
Menurut anda, bagaimana tingkat kebersihan di laboratorium
Saran :
APOTEK
1
Menurut Anda, bagaimana sikap petugas di Apotik
2
Menurut Anda, lama tunggu pemberian obat
3
Menurut Anda, bagaimana tanggapan yang diberikan oleh
petugas apotik saat anda memberikan keluhan
4
Menurut anda petugas apotik menyampaikan informasi obat
yang diberikan petugas
Saran :

Tingkat Kepuasan
SP

TP

STP

Jalan Ai. Gumis No. 4 Balai Karangan I Kec. Sekayam, (0564) 31118 Kode Pos 78556

SURVEY KEPUASAN PASIEN


PELAYANAN POLI GIGI

Nilai

NO

Petunjuk Pengisian Kuisioner :


1.
Isilah Kuisioner ini setelah melakukan pelayanan dan pemeriksaan.
2.
Isilah tingkat kepuasan untuk setiap Pos yang memberikan pelayanan untuk anda, jika salah satu
Pos dalam Kuisioner ini tidak anda masuki, lewati saja.
3.
Check list ( ) di kolom yang disediakan, :
a.
SP
: Sangat Puas
b.
P
: Puas
c.
TP
: Tidak Puas
d.
STP
: Sangat Tidak Puas
Tingkat Kepuasan
Pertanyaan
Nilai
SP
P
TP
STP

LOKET PENDAFTARAN
1
Menurut anda, bagaimana lama waktu tunggu
untuk mendaftar pada bagian Loket.
2
Menurut Anda, bagaimana sikap petugas di bagian
loket pendaftaran
Saran :
POLI GIGI
1
Menurut Anda, Bagaimana sikap petugas di poli
Gigi
2
Menurut Anda, Bagaimana pelayanan yang di
berikan oleh petugas saat di poli gigi
3
Menurut Anda, bagaimana tanggapan yang
diberikan oleh perawat / dokter saat anda
memberikan keluhan
4
Menurut Anda bagaimana Kebersihan di Poli Gigi
Saran :

APOTEK
1
Menurut Anda, bagaimana sikap petugas di Apotik
2
3

Menurut Anda, lama tunggu pemberian obat

Menurut Anda, bagaimana tanggapan yang


diberikan
oleh
petugas
apotik
saat
anda
memberikan keluhan
4
Menurut anda petugas apotik menyampaikan
informasi obat yang diberikan petugas
Saran :

APOTEK
1
Menurut Anda, bagaimana sikap petugas di Apotik
2

Menurut Anda, lama tunggu pemberian obat

Menurut Anda, bagaimana tanggapan yang diberikan oleh


petugas apotik saat anda memberikan keluhan
4
Menurut anda petugas apotik menyampaikan informasi obat
yang diberikan petugas
Saran :

PEMERINTAH KABUPATEN SANGGAU


DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BALAI KARANGAN
Jalan Ai. Gumis No. 4 Balai Karangan I Kec. Sekayam, (0564) 31118 Kode Pos 78556

PEMERINTAH KABUPATEN SANGGAU


DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BALAI KARANGAN

SURVEY KEPUASAN PASIEN


PELAYANAN KIA/KB

NO

Petunjuk Pengisian Kuisioner :


1.
Isilah Kuisioner ini setelah melakukan pelayanan dan pemeriksaan.
2.
Isilah tingkat kepuasan untuk setiap Pos yang memberikan pelayanan untuk anda, jika salah satu Pos dalam
Kuisioner ini tidak anda masuki, lewati saja.
3.
Check list ( ) di kolom yang disediakan, :
a.
SP
: Sangat Puas
b.
P
: Puas
c.
TP
: Tidak Puas
d.
STP
: Sangat Tidak Puas
Tingkat Kepuasan
Pertanyaan
SP
P
TP
STP

LOKET PENDAFTARAN
1
Menurut anda, bagaimana lama waktu tunggu untuk
mendaftar pada bagian Loket.
2
Menurut Anda, bagaimana sikap petugas di bagian loket
pendaftaran
Saran :
K I A/K B
1
Menurut Anda, Bagaimana kebersihan di poli KIA
2
3

Menurut Anda, bagaimana pelayanan yang diberikan oleh


petugas saat di poli KIA
Menurut Anda, tentang fasilitas di ruangan KIA

Menurut Anda, bagimana tanggapan yang diberikan oleh


perawat saat anda memberikan keluhan
Saran :
LABORATORIUM
1
Menurut Anda, bagimana sikap petugas di bagian
Laboratorium
2
Menurut anda, bagaimana fasilitas yang diberikan dibagian
laboratorium
3
Menurut Anda, bagaimana lama tunggu untuk mendapatkan
hasil pemeriksaan laboratorium
4
Menurut
anda,
bagaimana
tingkat
kebersihan
di
laboratorium
Saran :

Jalan Ai. Gumis No. 4 Balai Karangan I Kec. Sekayam, (0564) 31118 Kode Pos 78556

SURVEY KEPUASAN PASIEN


PELAYANAN TATA USAHA
Petunjuk Pengisian Kuisioner :
1.
Isilah Kuisioner ini setelah melakukan pelayanan dan pemeriksaan.
2.
Isilah tingkat kepuasan untuk setiap Pos yang memberikan pelayanan untuk anda, jika salah satu Pos dalam
Kuisioner ini tidak anda masuki, lewati saja.
3.
Check list ( ) di kolom yang disediakan, :
a.
SP
: Sangat Puas
b.
P
: Puas
c.
TP
: Tidak Puas

Nilai

d.
NO

STP

: Sangat Tidak Puas


Pertanyaan

LOKET PENDAFTARAN
1
Menurut anda, bagaimana lama waktu tunggu untuk
mendaftar pada bagian Loket.
2
Menurut Anda, bagaimana sikap petugas di bagian loket
pendaftaran
Saran :

TATA USAHA
1
Menurut Anda, Bagaimana kebersihan di Tata Usaha
2

Menurut Anda, bagaimana pelayanan yang diberikan oleh


petugas saat di Tata Usaha
3
Menurut Anda, bagaimana tentang fasilitas di Ruang Tata
Usaha
4
Menurut Anda, bagaimana lama waktu tunggu saat
melakukan pelayanan di Tata Usaha
Saran :

Tingkat Kepuasan
SP

TP

STP

Nilai