Anda di halaman 1dari 24

LAPORAN INDIVIDU

Disusun untuk Memenuhi Kompetensi Profesi Ners


Departemen Keperawatan Medikal di R.28
RS Dr. Saiful Anwar Malang

Disusun Oleh :
Sheradika Intan R

150070300113006

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN


FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
2016

LAPORAN PENDAHULUAN
KARSINOMA NASOFARING (KNF)

Disusun untuk Memenuhi Kompetensi Profesi Ners


Departemen Keperawatan Medikal di R.28
RS Dr. Saiful Anwar Malang

Disusun Oleh :
Sheradika Intan R

150070300113006

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN


FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
2016

HALAMAN PENGESAHAN
LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN
Klien dengan KARSINOMA NASOFARING (KNF) di R. 28
RS. Dr. Saiful Anwar Malang
Disusun Oleh:
Sheradika Intan R
150070300113006
Kelompok 13

Relah diperiksa kelengkapannya ada:


Hari

Tanggal

Dan dinyatakan memenuhi kompetensi


Mengetahui,
Perseptor Akademik

Perseptor Klinik

LAPORAN PENDAHULUAN KARSINOMA NASOFARING (KNF)


I.Konsep Teori Karsinoma Nasofaring
A. Definisi Karsinoma Nasofaring
Karsinoma nasofaring (KNF) adalah tumor ganas yang tumbuh didaerah
nasofaring dengan predileksi di fosa Rossenmuller dan atap nasofaring
(Arima, 2006 dan Nasional Cancer Institute, 2009). Karsinoma nasofaring
(KNF) adalah tumor ganas yang berasal dari sel epitel nasofaring (Brennan,
2006). Karsibnoma nasofaring adalah sebuah kanker yang bermula tumbuh
pada sel epitelial batas permukaan badan internal dan eksternal sel didaerah
nasofaring (american cancer asosiety,2011).
Karsinoma nasofaring adalah keganasan yang muncul pada daerah
nasofaring (area diatas tengorokan dibelakang hidung). Kanker nasofaring
atau dikenal juga dengan kanker THT adalah penyakit yang disebabkan oleh
sel ganas (kanker) dan terbentuk dalam jaringan nasofaring, yaitu bagian atas
faring atau tenggorokan.
B. Anatomi Nasofaring
Nasofaring merupakan

suatu

rongga

dengan

dinding

kaku

diatas,belakang dan lateral yang termasuk bagian dari faring. Ke anterior


berhubungan dengan rongga hidung melalui koana dan tepi belakang septum
nasi. Pada dinding lateral nasofaring terdapat orifisium tuba eustakius yang
merupakan bagian dari pendengaran. Pada usia muda dinding posterosuperior nasofaring umumnya tidak rata karena adanya jaringan adenoid.
Pada atap nasofaring sering terlihat lipatan-lipatan mukosa yang dibentuk
oleh jaringan lunak sub mukosa. Nasofaring terdapat banyak saluran getah
bening. Nasofaring merupakan lubang sempit yang terdapat pada belakang
rongga hidung.
C. Epidemiologi
KNF dapat terjadi pada setiap usia, namun sangat jarang dijumpai
penderita di bawah usia 20 tahun dan usia terbanyak antara 45 54 tahun.

Laki-laki lebih banyak dari wanita dengan perbandingan antara 2 3 : 1.


Kanker nasofaring tidak umum dijumpai di Amerika Serikat dan dilaporkan
bahwa kejadian tumor ini di Amerika Syarikat adalah kurang dari 1 dalam
100.000 (Nasional Cancer Institute, 2009).
Di Indonesia,KNF menempati urutan ke-5 dari 10 besar tumor ganas yang
terdapat di seluruh tubuh dan menempati urutan ke -1 di bidang Telinga ,
Hidung dan Tenggorok (THT). Hampir 60% tumor ganas kepala dan leher
merupakan KNF (Nasir, 2009). Dari data Departemen Kesehatan, tahun 1980
menunjukan prevalensi 4,7 per 100.000 atau diperkirakan 7.000-8.000 kasus
per tahun (Punagi,2007). Dari data laporan profil KNF di Rumah Sakit
Pendidikan Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin Makassar ,periode
Januari 2000 sampai Juni 2001 didapatkan 33% dari keganasan di bidang
THT adalah KNF. Di RSUP H. Adam Malik Medan pada tahun 2002 -2007
ditemukan 684 penderita KNF.
D. Etiologi
Terjadinya

KNF

mungkin

multifaktorial,

proses

karsinogenesisnya

mungkin mencakup banyak tahap. Faktor yang mungkin terkait dengan


timbulnya KNF adalah:
1. Kerentanan Genetik
Walaupun karsinoma nasofaring tidak termasuk tumor genetik, tetapi
kerentanan terhadap karsinoma nasofaring pada kelompok masyarakat
tertentu relatif lebih menonjol dan memiliki agregasi familial. Analisis
korelasi menunjukkan gen HLA (human leukocyte antigen) dan gen
pengkode enzim sitokrom p4502E (CYP2E1) kemungkinan adalah gen
kerentanan terhadap karsinoma nasofaring, mereka berkaitan dengan
sebagian besar karsinoma nasofaring (Pandi, 1983 dan Nasir, 2009) .
2. Infeksi Virus Eipstein-Barr
Banyak perhatian ditujukan kepada hubungan langsung antara karsinoma
nasofaring dengan ambang titer antibody virus Epstein-Barr (EBV).
Serum pasien-pasien orang Asia dan Afrika dengan karsinoma nasofaring
primer maupun sekunder telah dibuktikan mengandung antibody Ig G
terhadap antigen kapsid virus (VCA) EB dan seringkali pula terhadap
antigen dini (EA); dan antibody Ig A terhadap VCA (VCA-IgA), sering
dengan titer yang tinggi. Hubungan ini juga terdapat pada pasien di
Amerika yang mendapat karsinoma nasofaring aktif. Bentuk-bentuk antiEBV ini berhubungan dengan karsinoma nasofaring tidak berdifrensiasi
(undifferentiated) dan karsinoma nasofaring non-keratinisasi (non-

keratinizing) yang aktif (dengan mikroskop cahaya) tetapi biasanya tidak


berhubung dengan tumor sel skuamosa atau elemen limfoid dalam
limfoepitelioma (Nasir, 2009 dan Nasional Cancer Institute, 2009).
3. Faktor Lingkungan
Ventilasi rumah yang jelek dengan asap kayu bakar yang terakumulasi di
dalam

rumah

juga

dapat

meningkatkan

angka

kejadian

KNF.

(gangguly,2003)
4. Penelitian akhir-akhir ini menemukan zat-zat berikut berkaitan dengan
timbulnya karsinoma nasofaring yaitu golongan Nitrosamin,diantaranya
dimetilnitrosamin dan dietilnitrosamin, Hidrokarbon aromatic dan unsur
Renik, diantaranya nikel sulfat (Roezin, Anida, 2007 dan Nasir, 2009).
E. Tanda dan gejala
1. Gejala dini
a. Gejala telinga
Rasa penuh pada telinga
Tinitus
Gangguan pendengaran
b. Gejala hidung
Epistaksis
Obstruksi hidung
c.
Gejala mata dan saraf
Diplopia
Gerakan bola mata terbatas
Juling
2. Gejala lanjut
Limfadenopati servikal
Gejala akibat perluasan kedaerah sekitar.ex : sakit kepala hebat krn

meluas kedaerah kranial.


Gejala akibat metastasis jauh .ex : pada femur , hati , paru , ginjal, dan
limpa

F. Penggolongan Ca Nasofaring :
1. T1
: Kanker terbatas di rongga nasofaring.
2. T2
: Kanker menginfiltrasi kavum nasal, orofaring atau di celah
parafaring

di anterior dari garis SO ( garis penghubung prosesus

stiloideus dan margo posterior

garis tengah foramen

magnum os

oksipital).
3. T3
: Kanker di celah parafaring di posterior garis SO atau mengenai
basis kranial, fosa pterigopalatinum atau terdapat rudapaksa tunggal
syaraf kranial kelompok anterior atau posterior.

4. T4

: Saraf kranial kelompok anterior dan posterior terkena serentak,

atau kanker mengenai sinus paranasal, sinus spongiosus, orbita, fosa


infra-temporal.
N0
: Belum teraba pembesaran kelenjar limfe .
N1
: Kelenjar limfe koli superior berdiameter <4 cm.
N2
: Kelenjar koli inferior membesar atau berdiameter 4-7 cm .
N3
: Kelenjar limfe supraklavikular membesar atau berdiameter >7

5.
6.
7.
8.

cm.
9. M0
10. M1

: Tak ada metastasis jauh.


: Ada metastasis jauh.

Penggolongan stadium klinis, antara lain :


a. Stadium I
: T1N0M0
b. Stadium II
: T2N0 1M0, T0 2N1M0
c. Stadium III
: T3N0 - 2M0, T0 3N2M0
d. Stadium IVb
:T apapun, N Apapun, M1
G. Pemeriksaan diagnostik
1. Anamnesis
Terdiri dari gejala hidung ,gejala telinga , gejala mata dan saraf serta
gejala mestatasis.
2. Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan status generalis dan status lokalis
Pemeriksaan nasofaring : rinoskopi posterior dan nasofaringoskopi
fiber/rigid
Pemeriksaan laboraturium
Hematologik
SGOT dan SGPT
Serologi Ig A VCA,Ig A EA
Pemeriksaan radiologi
Ct-scan
MRI
Pencitraan seluruh tubuh
Chest x-ray
Pemeriksaan patologi anatomi
Biopsi nasofaring
Pemeriksaan neuro-oftalmologi

3.

4.

5.

6.

H. Penatalksanaan medis
1. Radioterapi :
merupakan penatalaksanaan pertama untuk KNF.
Radiasi diberikan kepada seluruh stadium (I,II,III,IV lokal) tanpa
metastasis jauh dengan sasaran radiasi tumor primer dan KGB leher

dan supraklavikula.
Macam pemberian radioterapi : radiasi eksterna , radiasi interna dan

radiasi intravena
2. Kemoterapi

Diberikan pada stadium lanjut atau pada keadaan kambuh


Macam
kemoterapi
:
kemoterapi
neodejuvan,kemoterapi
adjuvan,kemotrapi konkomitan
3. Imunoterapi
Dengan diketahuinya kemungkinan penyebab dari karsinoma nasofaring
adalah virus epistein bar, maka pada penderita KNF dapat diberikan
imunoterapi
4. Operasi / pembedahan
Tindakan operasi berupa diseksi leher radikal dan nasofaringektomi.
Diseksi leher dilakukan jika masih ada sisa kelenjar pasca radiasi atau
adanya kekambuhan kelenjar dengan syarat bahwa tumor primer sudah
dinyatakan bersih yang dibuktikan dengan pemeriksaan radiologi dan
serologi.
Nasofaringektomi merupakan suatu operasi paliatif yang dilakukan pada
kasus yang kambuh atau adanya residu pada nasofaring yang tidak
berhasil diterapi dengan cara lain.
I.

Prognosis
Prognosis secara

umum

tergantung

pada

pertumbuhan

lokal

dan

metastasenya. Prognosis buruk jika dijumpai limfadenopati,stadium lanjut,tipe


histologik karsinoma skuamus berkretinasi. Prognosis juga diperburuk dengan
beberapa faktor seperti stadium yg lebih lanjut,usia > 40 tahun dan jenis
kelamin laki-laki (arima, 2006)
J. Komplikasi
1.
Hipotiroidsme
2.
Hilangnya jangkauan gerak
3.
Hipoplasia struktur otak dan tulang
4.
Kehilangn pendengaran sensorineural (nasir, 2009).
K. Pencegahan
1. Pemberian vaksin
2. Mengurangi konsumsi ikan asin
3. Makan makanan yang bernutrisi
4. Mengurangi serta mengontrol stress
5. Berolahraga secara teratur
6. Health education mengenai lingkungan yang sehat
7. Membiasakan hidup secara sehat
(tirtamijaya, 2009)

Pathway Carcinoma Nasofaring


Infeksi virus
( Virus SV 4)

Mutasi gen
pengendali
pertumbuhan

Berfungsinya
onkogen

Gangguan
mekanisme
pengendalian
pertumbuhan

( Carsinogenic
Agent)

Perubahan epitel siliadan mukosa / ulserasi bronchus


Jinak (Epidermoid,
sel besar, adeno
carsinoma )
-

Kohesif
Tumbuh

Lumen
distal

Penekanan
reseptor
Pada lobus
paru,
prostalagnin
, serotonin,
bradikinin,
norefinefrin,
ion
hidrogen,

Ganas/kanker (Sel
kecil/oat cell)

Ketakutan

(Kecemasan)

Proksimal
Sumbata
n
partial/to

Brokiekta
sis

Kurang kohesif
Pertumbuhan
cepat
Pola
tidak

Metastase
Kompetisi
Pemakaian
Hematogen/Limfogen/Lan
Nutrisi,
rangsangan
organ
Multiorgan failure
viseral
Sepsis
melalui
transmitor
H1,
serotonin (5
HT3), Host
Syok
Pening

Sepsis

Ggn
pertukar
an gas

Pola
nafas
tidak
efektif

katan
suhu
tubu
h

Nyeri

Resiko
infeksi

Ggn Nutrisi

Kelemahan
/Intoleransi
aktivitas
II.Konsep Askep Karsinoma Nasofaring
A.

Pengkajian

aa. Identitas pasien


1.

Nama

Terdapat nama lengkap dari pasien penderita penyakit tumor nasofaring.


2.

Jenis Kelamin

Penyakit tumor nasofaring ini lebih banyak di derita oleh laki-laki daripada
perempuan.
3.

Usia

Tumor nasofaring dapat terjadi pada semua usia dan usia terbanyak antara
45-54 tahun.
4.

Alamat

Lingkungan tempat tinggal dengan udara yang penuh asap dengan ventilasi
rumah yang kurang baik akan meningkatkan resiko terjadinya tumor
nasofaring serta lingkungan yang sering terpajan oleh gas kimia, asap
industry, asap kayu, dan beberapa ekstrak tumbuh-tumbuhan.
5.

Agama

Agama tidak mempengaruhi seseorang terkena penyakit tumor nasofaring.


6.

Suku Bangsa

Karsinoma nasofaring jarang sekali ditemukan di benua Eropa, Amerika,


ataupun Oseania.Namun relatif sering ditemukan di berbagai Asia Tenggara
dan China.
7.

Pekerjaan

Seseorang yang bekerja di pabrik industry akan beresiko terkena tumor


nasofaring, karena akan sering terpajan gas kimia, asap industry, dan asap
kayu.

ab. Status Kesehatan


1.

Keluhan Utama

Biasanya di dapatkan adanya keluhan suara agak serak, kemampuan


menelan terjadi penurunan dan terasa sakit waktu menelan atau nyeri dan
rasa terbakar dalam tenggorok.Pasien mengeluh rasa penuh di telinga, rasa
berdengung kadang-kadang disertai dengan gangguan pendengaran.Terjadi
pendarahan dihidung yang terjadi berulang-ulang, berjumlah sedikit dan
bercampur dengan ingus, sehingga berwarna kemerahan.
2.

Riwayat Kesehatan Sekarang

Merupakan informasi sejak timbulnya keluhan sampai klien dirawat di RS.


Menggambarkan keluhan utama klien, kaji tentang proses perjalanan penyakit
samapi timbulnya keluhan, faktor apa saja memperberat dan meringankan
keluhan dan bagaimana cara klien menggambarkan apa yang dirasakan,
daerah terasanya keluhan, semua dijabarkan dalam bentuk PQRST. Penderita
tumor nasofaring ini menunjukkan tanda dan gejala telinga kiri terasa buntu
hingga peradangan dan nyeri, timbul benjolan di daerah samping leher di
bawah daun telinga, gangguan pendengaran, perdarahan hidung, dan bisa
juga menimbulkan komplikasi apabila terjadi dalam tahap yang lebih lanjut
3.

Riwayat Kesehatan Dahulu

Kaji tentang penyakit yang pernah dialami klien sebelumnya yang ada
hubungannya dengan penyait keturunan dan kebiasaan atau gaya hidup.
4.

Riwayat Kesehatan Keluarga

Kaji apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit tumor nasofaring
maka akan meningkatkan resiko seseorang untuk terjangkit tumor nasofaring
pula.
ac. Pemeriksaan Fisik
1.

Sistem Penglihatan

Pada penderita karsinoma nasofaring terdapat posisi bola mata klien simetris,
kelompak mata klien normal, pergerakan bola mata klien normal namun
konjungtiva klien anemis, kornea normal, sclera anikterik, pupil mata klien
isokor, otot mata klien tidak ada kelainan, namun fungsi penglihatan kabur,
tanda-tanda radang tidak ada, reaksi terhadap cahaya baik (+/+). Hal ini
terjadi karena pada karsinoma nasofaring, hanya bagian tertentu yang
mengalami beberapa gejala yang tidak normal seperti konjungtiva klien yang

anemis disebabkan klien memiliki kekurangan nutrisi dan fungsi penglihatan


kabur.
2.

Sistem pendengaran

Pada penderita karsinoma nasofaring, daun telinga kiri dan kanan pasien
normal dan simetris, terdapat cairan pada rongga telinga, ada nyeri tekan
pada telinga. Hal ini terjadi akibat adanya nyeri saat menelan makanan oleh
pasien dengan tumor nasofaring sehingga terdengar suara berdengung pada
telinga.
3.

Sistem pernafasan

Jalan nafas bersih tidak ada sumbatan, klien tampak sesak, tidak
menggunakan otot bantu nafas dengan frekuensi pernafasan 26 x/ menit,
irama nafas klien teratur, jenis pernafasan spontan, nafas dalam, klien
mengalami batuk produktif dengan sputum kental berwarna kuning, tidak
terdapat darah, palpasi dada klien simetris, perkusi dada bunyi sonor, suara
nafas klien ronkhi, namun tidak mengalami nyeri dada dan menggunakan alat
bantu nafas. Pada sistem ini akan sangat terganggu karena akan
mempengaruhi pernafasan, jika dalam jalan nafas terdapat sputum maka
pasien akan kesulitan dalam bernafas yang bisa mengakibatkan pasien
mengalami sesak nafas. Gangguan lain muncul seperti ronkhi karena suara
nafas ini menandakan adanya gangguan pada saat ekspirasi.
4.

Sistem kardiovaskular

Pada sirkulasi perifer kecepatan nadi perifer klien 82 x/menit dengan irama
teratur, tidak mengalami distensi vena jugularis, temperature kulit hangat suhu
tubuh klien 360C, warna kulit tidak pucat, pengisian kapiler 2 detik, dan tidak
ada edema. Sedangkan pada sirkulasi jantung, kecepatan denyut apical 82 x/
menit dengan irama teratur tidak ada kelainan bunyi jantung dan tidak ada
nyeri dada. Tumor nasofaring tidak menyerang peredaran darah pasien
sehingga tidak akan mengganggu peredaran darah tersebut.
5.

Sistem saraf pusat

Tidak ada keluhan sakit kepala, migran atau pertigo, tingkat kesadaran pasien
kompos mentis dengan Glasgow Coma Scale (GCS) E: 4, M: 6, V: 5. Tidak
ada tanda-tanda peningkatan TIK, tidak ada gangguan sitem persyarafan dan
pada pemeriksaan refleks fisiologis klien normal. Tumor nasofaring juga bisa
menyerang saraf otak karena ada lubang penghubung di rongga tengkorak
yang bisa menyebabkan beberapa gangguan pada beberapa saraf otak. Jika

terdapat gangguan pada otak tersebut maka pasien akan memiliki prognosis
yang buruk.
6.

Sistem pencernaan

Keadaan mulut klien saat ini gigi caries, tidak ada stomatitis lidah klien tidak
kotor, saliva normal, tidak muntah, tidak ada nyeri perut, tidak ada diare,
konsistensi feses lunak, bising usus klien 8 x/menit, tidak terjadi konstipasi,
hepar tidak teraba, abdomen lembek.

Tumor tidak menyerang di saluran

pencernaan sehingga tidak ada gangguan dalam sistem percernaan pasien.


7.

Sistem endoktrin

Pada klien tidak ada pembesaran kalenjar tiroid, nafas klien tidak berbau
keton, dan tidak ada luka ganggren. Hal ini terjadi karena tumor nasofaring
tidak menyerang kalenjar tiroid pasien sehingga tidak menganggu kerja sistem
endoktrin.
8.

Sistem urogenital

Balance cairan klien dengan intake 1300 ml, output 500 ml, tidak ada
perubahan pola kemih (retensi urgency, disuria, tidak lampias, nokturia,
inkontinensia, anunia), warna BAK klien kuning jernih, tidak ada distensi
kandung kemih, tidak ada keluhan sakit pinggang. Tumor nasofaring tidak
sampai melebar sampai daerah urogenital sehingga tidak mengganggu sistem
tersebut.
9.

Sistem integumen

Turgor kulit klien elastic, temperature kulit klien hangat, warna kulit pucat,
keadaan kulit baik, tidak ada luka, kelainan kulit tidak ada, kondisi kulit daerah
pemasangan infuse baik, tekstur kulit baik, kebersihan rambut bersih. Warna
pucat yang terlihat pada pasien menunjukkan adanya sumbatan yang ada di
dalam tenggorokan sehingga pasien terlihat pucat.
10. Sistem musculoskeletal
Saat ini klien tidak ada kesulitan dalam pergerakan, tidak ada sakit pada
tulang, sendi dan kulit serta tidak ada fraktur. Tidak ada kelainan pada bentuk
tulang sendi dan tidak ada kelainan struktur tulang belakang, dan keadaan
otot baik. Pada tumor ini tidak menyerang otot rangka sehingga tidak ada
kelainan yang mengganggu sistem musculoskeletal.
ad. Pola aktifitas sehari-hari
1)

Pola Persepsi Kesehatan manajemen Kesehatan

Tanyakan pada klien bagaimana pandangannya tentang penyakit yang


dideritanya dan pentingnya kesehatan bagi klien? Biasanya klien yang datang
ke rumah sakit sudah mengalami gejala pada stadium lanjut, klien biasanya
kurang mengetahui penyebab terjadinya serta penanganannya dengan cepat.
2)

Pola Nutrisi Metabolic

Kaji kebiasaan diit buruk ( rendah serat, aditif, bahan pengawet), anoreksia,
mual/muntah, mulut rasa kering, intoleransi makanan,perubahan berat badan,
perubahan

kelembaban/turgor

kulit.

Biasanya

klien

akan

mengalami

penurunan berat badan akibat inflamasi penyakit dan proses pengobatan


kanker.
3)

Pola Eliminasi

Kaji bagaimana pola defekasi konstipasi atau diare, perubahan eliminasi urin,
perubahan bising usus, distensi abdomen. Biasanya klien tidak mengalami
gangguan eliminasi.
4)

Pola aktivas latihan

Kaji

bagaimana

klien

menjalani

aktivitas

sehari-hari.

Biasanya

klien

mengalami kelemahan atau keletihan akibat inflamasi penyakit.


5)

Pola istirahat tidur

Kaji perubahan pola tidur klien selama sehat dan sakit, berapa lama klien tidur
dalam sehari? Biasanya klien mengalami perubahan pada pola istirahat;
adanya faktor-faktor yang mempengaruhi tidur seperti nyeri, ansietas.
6)
Kaji

Pola kognitif persepsi


tingkat

kesadaran

penglihatan,pendengaran,

klien,

apakah

perabaan,

klien

mengalami

penciuman,perabaan

gangguan
dan

kaji

bagaimana klien dalam berkomunikasi? Biasanya klien mengalami gangguan


pada indra penciuman.
7)

Pola persepsi diri dan konsep diri

Kaji bagaimana klien memandang dirinya dengan penyakit yang dideritanya?


Apakah klien merasa rendah diri? Biasanya klien akan merasa sedih dan
rendah diri karena penyakit yang dideritanya.
8)

Pola peran hubungan

Kaji bagaimana peran fungsi klien dalam keluarga sebelum dan selama
dirawat di Rumah Sakit? Dan bagaimana hubungan social klien dengan
masyarakat sekitarnya? Biasanya klien lebih sering tidak mau berinteraksi
dengan orang lain.

9)

Pola reproduksi dan seksualitas

Kaji apakah ada masalah hubungan dengan pasangan? Apakah ada


perubahan kepuasan pada klien?. Biasanya klien akan mengalami gangguan
pada hubungan dengan pasangan karena sakit yang diderita.
10) Pola koping dan toleransi stress
Kaji apa yang biasa dilakukan klien saat ada masalah? Apakah klien
menggunakan obat-obatan untuk menghilangkan stres?. Biasanya klien akan
sering bertanya tentang pengobatan.
11) Pola nilai dan kepercayaan
Kaji bagaimana pengaruh agama terhadap klien menghadapi penyakitnya?
Apakah ada pantangan agama dalam proses penyembuhan klien? Biasanya
klien lebih mendekatkan diri pada Tuhan Yang Maha Kuasa.
12) pola kebersihan diri
Kaji bagaimana klien tentang tindakan dalam menjaga kebersihan diri.
ae. Pemeriksaan penunjang
Hasil dari beberapa pemeriksaan diagnostik yang abnormal.
af. Penatalaksanaan
Pemberian terapi atau pengobatan untuk KNF,seperti radioterapi,kemoterapi
serta obat-obatan.
B.

Diagnosa keperawatan

1.

Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d sekresi berlebihan

2.

Nyeri akut b/d agen injuri fisik (pembedahan).

3.

Ketidakseimbangan

nutrisi

kurang

dari

kebutuhan

tubuh

b/d

perawatannya

b/d

ketidakmampuan pemasukan nutrisi..


4.

Risiko infeksi b/d tindakan infasive, imunitas tubuh menurun

5.

Kurang

pengetahuan

tentang

penyakit

dan

misintepretasi informasi, ketidak familiernya sumber informasi.


6.

Resiko Aspirasi b/d inefektif reflek menelan

7.

Defisit self care b/d kelemahan

8.

Harga diri Rendah b/d perubahan perkembangan penyakit, pengobatan

penyakit.
C. Intervensi
No
1

Diagnosa
Bersihan

Tujuan
jalan Setelah

Intervensi

dilakukan Airway Management/Manajemen

nafas tidak efektif askep .. jam status jalan nafas

b.d

sekresi respirasi:

berlebihan

terjadi Bebaskan jalan nafas.

kepatenan

jalan Posisikan

klien

untuk

nafas dengan

memaksimalkan ventilasi

Kriteria :

Identifikasi

apakah

klien

1.

Tidak ada panas

membutuhkan insertion airway

2.

Cemas tidak ada

Jika perlu, lakukan terapi fisik

3.

Obstruksi tidak ada

(dada)

4.

Respirasi
batas

dalam Auskultasi

normal

dari

Berikan bronkhodilator, jika perlu


jalan Atur pemberian O2, jika perlu

nafas
6.

catat

atau tidak adanya ventilasi

Pengeluaran
sputum

nafas,

16- daerah yang terjadi penurunan

20x/mnt
5.

suara

Atur intake cairan agar seimbang

paru bersih

Atur

posisi

untuk

mengurangi

dyspnea
Monitor status pernafasan dan
oksigenasi
Airway Suctioning/Suction jalan
nafas

Keluarkan sekret dengan


dorongan batuk/suctioning

Nyeri akut b/d agen Setelah

endotrakhel/nasotrakhel, jika perlu


dilakukan Manajemen nyeri :

askep .. jam klien

injuri fisik

Kaji

tingkat

menunjukkantingkat

komprehensif

kenyamanan dan

karakteristik,

level

nyeri:

Klien

nyeri

secara

termasuk
durasi,

lokasi,

frekuensi,

klien kualitas dan faktor presipitasi.

terkontrol dg KH:

Lakukan suction pada

Observasi reaksi nonverbal dari

melaporkan ketidaknyamanan.

nyeri

berkurang
Gunakan
teknik
komunikasi
skala nyeri 2-3
terapeutik
untuk
mengetahui

Ekspresi
wajah pengalaman
nyeri
klien
tenang, klien mampu sebelumnya.

istirahat dan tidur

V/S
120/80

dbn
mmHg,

Kontrol faktor lingkungan yang

(TD mempengaruhi nyeri seperti suhu


N: ruangan,

pencahayaan,

60-100 x/mnt, RR: kebisingan.


16-20x/mnt)

Kurangi faktor presipitasi nyeri.

Pilih dan lakukan penanganan


nyeri

(farmakologis/non

farmakologis)..

Ajarkan teknik non farmakologis


(relaksasi,

distraksi

dll)

untuk

mengetasi nyeri..

Berikan

analgetik

untuk

mengurangi nyeri.

Evaluasi

tindakan

pengurang

nyeri/kontrol nyeri.

Kolaborasi dengan dokter bila


ada komplain tentang pemberian
analgetik tidak berhasil.

Monitor

penerimaan

klien

tentang manajemen nyeri.


Administrasi analgetik :

Cek
analogetik;

program

pemberian

jenis,

dosis,

dan

frekuensi.

Cek riwayat alergi..

Tentukan analgetik pilihan, rute


pemberian dan dosis optimal.

Monitor

TTV

sebelum

dan

sesudah pemberian analgetik.

Berikan analgetik tepat waktu


terutama saat nyeri muncul.

Evaluasi

efektifitas

analgetik,

tanda dan gejala efek samping.

Ketidakseimbangan Setelah

dilakukan Manajemen Nutrisi

nutrisi kurang dari askep . jam klien

kaji pola makan klien

kebutuhan

Kaji adanya alergi makanan.

tubuh menunjukan status


b/d intake nutisi in nutrisi

adekuat,
faktor adekuatdibuktikan
biologis

dengan
tidak

BB

stabil

terjadi
mal

nutrisi, tingkat energi


adekuat,

masukan

nutrisi adekuat

Kaji makanan yang disukai oleh


klien.
Kolaborasi dg ahli gizi untuk
penyediaan nutrisi terpilih sesuai
dengan kebutuhan klien.
Anjurkan

klien

untuk

meningkatkan asupan nutrisinya.


Yakinkan diet yang dikonsumsi
mengandung cukup serat untuk
mencegah konstipasi.

Berikan

informasi

tentang

kebutuhan nutrisi dan pentingnya


bagi tubuh klien.
Monitor Nutrisi

Monitor

BB

setiap

hari

jika

memungkinkan.

Monitor respon klien terhadap


situasi yang mengharuskan klien
makan.

Monitor

lingkungan

selama

makan.

Jadwalkan

pengobatan

dan

tindakan tidak bersamaan dengan


waktu klien makan.

Monitor adanya mual muntah.

Monitor adanya gangguan dalam


proses mastikasi/input makanan
misalnya

perdarahan,

bengkak

dsb.

Monitor intake nutrisi dan kalori.

Risiko infeksi b/d Setelah


imunitas
primer

dilakukan Konrol infeksi :

tubuh askep jam tidak


menurun, terdapat faktor

prosedur invasive

risiko

infeksi pada

dibuktikan
dengan status imune
klien adekuat: bebas
gejala

infeksi,

angka lekosit normal


(4-11.000),

lingkungan

setelah

dipakai pasien lain.

klien

dari

Bersihkan

Batasi pengunjung bila perlu.


Intruksikan

kepada

keluarga

untuk mencuci tangan saat kontak


dan sesudahnya.
Gunakan

sabun

anti

miroba

untuk mencuci tangan.


Lakukan cuci tangan sebelum
dan

sesudah

tindakan

keperawatan.

Gunakan

baju

dan

sarung

tangan sebagai alat pelindung.

Pertahankan

lingkungan

yang

aseptik selama pemasangan alat.

Lakukan perawatan luka dan


dresing infus setiap hari.

Tingkatkan intake nutrisi dan


cairan

berikan

antibiotik

sesuai

program.
Proteksi terhadap infeksi

Monitor tanda dan gejala infeksi


sistemik dan lokal.

Monitor hitung granulosit dan


WBC.

Monitor

kerentanan

terhadap

infeksi..

Pertahankan

teknik

aseptik

untuk setiap tindakan.

Inspeksi

kulit

dan

mebran

mukosa

terhadap

kemerahan,

panas, drainase.

Inspeksi

kondisi

luka,

insisi

bedah.

Ambil kultur jika perlu

Dorong istirahat yang cukup.

Monitor

perubahan

tingkat

peningkatan

mobilitas

energi.

Dorong
dan latihan.

Instruksikan klien untuk minum


antibiotik sesuai program.

Ajarkan keluarga/klien tentang


tanda dan gejala infeksi.

Kurang

Setelah dilakukan

pengetahuan

askep

tentang

Laporkan kecurigaan infeksi.

Laporkan jika kultur positif.


Teaching : Dissease Process

penyakit ........jam,pengetahu

Kaji tingkat pengetahuan klien


dan

dan perawatan nya an klien

keluarga

tentang

proses

penyakit

b/d kurang terpapar meningkat. Dg KH:


Jelaskan tentang patofisiologi
dg
informasi,
Klien / keluarga
penyakit, tanda dan gejala serta
terbatasnya kognitif mampu menjelaskan penyebab yang mungkin
kembali penjelasan
Sediakan
informasi
tentang
yang telah dijelaskan kondisi klien

Klien / keluarga
Siapkan keluarga atau orangkooperatif saat
orang
yang
berarti
dengan
dilakukan tindakan.

informasi tentang perkembangan


klien

Sediakan

informasi

tentang

diagnosa klien

Diskusikan

perubahan

gaya

hidup yang mungkin diperlukan


untuk

mencegah

komplikasi

di

masa yang akan datang dan atau


kontrol proses penyakit

Diskusikan

tentang

pilihan

tentang terapi atau pengobatan

Jelaskan

alasan

dilaksanakannya

tindakan

atau

terapi

Dorong klien untuk menggali


pilihan-pilihan atau memperoleh
alternatif pilihan

Gambarkan

komplikasi

yang

mungkin terjadi

Anjurkan klien untuk mencegah


efek samping dari penyakit

Gali

sumber-sumber

atau

dukungan yang ada

Anjurkan klien untuk melaporkan


tanda dan gejala yang muncul
pada petugas kesehatan

kolaborasi dg tim yang lain.


dilakukan Aspiration precaution

Risiko aspirasi b/d Setelah


inefektifnya

reflek askep . jam tidak

menelan

terjadi

batuk dan kemampuan menelan

aspirasi /Aspiration
tercontrol

Kriteria Hasil :

Monitor tingkat kesadaran, reflek

bernafas

dengan mudah dan

frekuensi normal (16


20x/mnt).
Dapat

Monitor status paru


Pelihara jalan nafas
Monitor v/s
Lakukan suction jika diperlukan
Cek nasogastrik sebelum makan
Hindari

makan

kalau

residu

mampu masih banyak

Potong makanan kecil kecil

Pasien
menelan,
mengunyah

tanpa

Haluskan

obat

sebelum

terjadi aspirasi, dan pemberian


mampu

melakukan

Naikkan kepala 30-45 derajat

oral

hygien,

serta pada saat dan setelah makan

posisi tegak selama


M/M

mual

muntah,

posisikan

klien

Menghindari factor miring.

risiko

Jika pasien menunjukkan gejala

Jika perlu suapi klien perlahan

Jalan nafas paten, dan berikan waktu cukup untuk


mudah

bernafas, mengunyah / menelan

tidak merasa tercekik


dan tidak ada suara
7

nafas abnormal
Defisit self care b/d Setelah
dilakukan Bantuan perawatan diri
kelemahan

asuhan keperawatan

Monitor

kemampuan

pasien

. jam klien mampu terhadap perawatan diri


Perawatan diri

Monitor
kebutuhan
akan
Self care :Activity personal hygiene, berpakaian,
Daly Living (ADL) toileting dan makan
dengan indicator :
melakukan

Beri bantuan sampai klien


dapat mempunyai
kemapuan
untuk
aktivitas merawat diri

sehari-hari

(makan,

Pasien

berpakaian,

Bantu klien dalam memenuhi


kebutuhannya.

kebersihan, toileting,

ambulasi)
Kebersihan
pasien terpenuhi

diri

Anjurkan klien untuk melakukan


aktivitas

sehari-hari

sesuai

kemampuannya
Pertahankan aktivitas perawatan
diri secara rutin

Evaluasi
dalam

kemampuan

memenuhi

klien

kebutuhan

sehari-hari.

Berikan
usaha

reinforcement

yang

dilakukan

atas
dalam

melakukan perawatan diri sehari


8

Harga diri rendah Setelah


b/d

hari.
dilakukan
Peningkatan harga diri

perubahan askep . jam klien Monitor

pernyataan

pasien

gaya hidup

menerima

keadaan tentang harga diri


Anjurkan

dirinya Dg KH:

Mengatakan
penerimaan
Menjaga

diri

postur Bantu

Menjaga

pengalaman

seimbang Monitor

yang

frekuensi

pasien

berpartisipasi mengucapkan negatif pada diri


mendengarkan sendiri.

Menerima

Yakinkan

pasien

kritik dalam

yang konstruktif

mengidentifikasi

Fasilitasi lingkungan dan aktivitas

dalam kelompok

jika

meningkatkan harga diri.

Secara
dan

mata

meningkatkan otonomi pasien.

Komunikasi

dapat

pasien

kontak Berikan

terbuka

kontak

respon positif dari orang lain.

mata

& Anjurkan

berkomunikasi dengan orang lain

yang terbuka

utuk

mengidentifikasi kekuatan

keterbatasan diri

pasien

Menggambarkan

percaya

diri

menyampaikan

pendapatnya
Anjurkan

pasien

untuk

tidak

kebanggaan

mengkritik negatif terhadap dirinya

terhadap diri

Sampaikan percaya diri terhadap


kemampuan

pasien

mengatasi

situasi
Bantu pasien menetapkan tujuan
yang realistik dalam

mencapai

peningkatan harga diri.


Bantu pasien menilai kembali
persepsi negatif terhadap dirinya.
Anjurkan

pasien

untuk

tanggung

jawab

meningkatkan
terhadap dirinya.

Gali alasan pasien mengkritik diri


sendiri
Anjurkan
perilakunya.

pasien

mengevaluasi

Berikan reward kepada pasien


terhadap

perkembangan

pencapaian tujuan
Monitor tingkat harga diri

DAFTAR PUSTAKA
Doenges, Marilynn E. Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman untuk
Perencanaan dan pendokumentasian Perawatan Pasien. Alih bahasa I
Made Kariasa. Ed. 3. Jakarta : EGC;1999
Efiaty Arsyad Soepardi & Nurbaiti Iskandar. Buku Ajar Ilmu Kesehatan : Telinga
Hidung Tenggorok Kepala Leher. Jakarta : Balai Penerbit FKUI; 2001
Moorhead, Sue, et.al. Nursing Outcomes Classification (NOC).Fourth Edition. St.
Louis Missouri : Mosby Elsevier.
Herdman, T. Heather. 2012. Diagnosa keperawatan : Definisi dan Klasifikasi
2012-2014 oleh NANDA International. Jakarta : EGC
Bulechek ,Dochterman. Nursing Interventions Classification (NIC). Fourth
Edition. St. Louis Missouri : Mosby Elsevier.
R. Sjamsuhidajat &Wim de jong. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi revisi. Jakarta :
EGC ; 1997
Smeltzer Suzanne C. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner &
Suddarth. Alih bahasa Agung Waluyo, dkk. Editor Monica Ester, dkk. Ed. 8.
Jakarta : EGC; 2001

dalam