Anda di halaman 1dari 15

[Type text]

KATA PENGANTAR
Puji dan syukur dipanjatkan kehadirat Allah SWT yang telah memberikan
dan

melimpahkan

rezeki

serta

karunia-Nya

sehingga

penyusun

dapat

menyelesaikan laporan resmi ini tanpa mengalami hambatan serta pada waktu
yang telah ditetapkan. Makalah ini disusun sebagaimana semestinya. Tidak lupa
ucapan terima kasih yang sebesar-besarnya disampaikan kepada semua pihak
yang telah banyak membantu dalam penyusunan makalah ini.
Penyusun telah berusaha untuk memberikan yang terbaik, tetapi penyusun
sangat menyadari bahwa makalh ini tidak luput dari kesalahan dan jauh dari
kesempurnaan. Oleh karena itu, penyusun mengharapkan kepada para pembaca
untuk memberikan kritik dan saran yang bersifat membangun untuk pembangunan
dimasa yang akan datang.
Akhirnya penyusun berharap semoga makalah yang telah dibuat ini dapat
bermanfaat khususnya bagi penyusun dan umumnya bagi semua pembaca.

[Type text]

[Type text]

BAB I
PENDAHULUAN

Trigeminal Neuralgia merupakan suatu keluhan serangan nyeri wajah satu


sisi yang berulang. Disebut Trigeminal neuralgia, karena nyeri di wajah ini terjadi
pada satu atau lebih saraf dari tiga cabang saraf Trigeminal. Saraf yang cukup
besar ini terletak di otak dan membawa sensasi dari wajah ke otak. Rasa nyeri
disebabkan oleh terganggunya fungsi saraf Trigeminal sesuai dengan daerah
distribusi persarafan salah satu cabang saraf Trigeminal yang diakibatkan oleh
berbagai penyebab.
Serangan neuralgia Trigeminal dapat berlangsung dalam beberapa detik
sampai semenit. Beberapa orang merasakan sakit ringan, kadang terasa seperti
ditusuk. Sementara yang lain merasakan nyeri yang cukup kerap, berat, seperti
nyeri saat kena setrum listrik.
Prevalensi penyakit ini diperkirakan sekitar 107.5 pada pria dan 200.2
pada wanita per satu juta populasi. Penyakit ini lebih sering terjadi pada sisi kanan
wajah dibandingkan dengan sisi kiri (rasio 3:2), dan merupakan penyakit pada
kelompok usia dewasa (dekade enam sampai tujuh). Hanya 10 % kasus yang
terjadi sebelum usia empat puluh tahun.
Sumber lain menyebutkan, penyakit ini lebih umum dijumpai pada mereka
yang berusia di atas 50 tahun, meskipun terdapat pula penderita berusia muda dan
anak-anak.
Trigeminal Neuralgia merupakan penyakit yang relatif jarang, tetapi
sangat mengganggu kenyamanan hidup penderita, namun sebenarnya pemberian
obat untuk mengatasi Trigeminal neuralgia biasanya cukup efektif. Obat ini akan
memblokade sinyal nyeri yang dikirim ke otak, sehingga nyeri berkurang, hanya
saja banyak orang yang tidak mengetahui dan menyalahartikan Trigeminal
Neuralgia sebagai nyeri yang ditimbulkan karena kelainan pada gigi, sehingga
pengobatan yang dilakukan tidaklah tuntas.

[Type text]

[Type text]

BAB II
TRIGEMINAL NEURALGIA

A. Defenisi
Trigeminal neuralgia adalah sindrom nyeri pada wajah pada area
persarafan Nervus Trigeminus pada satu cabang atau lebih, secara paroksismal
berupa nyeri tajam yang tidak diketahui penyebabnya dan biasanya terjadi pada
umur 40 tahun keatas.
B. Epidemiologi
Prevalensi penyakit ini diperkirakan sekitar 107.5 pada pria dan 200.2 pada
wanita per satu juta populasi. Penyakit ini lebih sering terjadi pada sisi kanan
wajah dibandingkan dengan sis kiri dengan rasio 3:2, dan merupakan penyakit
pada kelompok usia dewasa decade enam sampai tujuh. Hanya 10% kasus yang
terjadi sebelum usia empat puluh tahun. Sumber lain menyebutkan, penyakit ini
lebih umum dijumpai pada mereka yang berusia di atas 50 tahun, meskipun
terdapat pula penderita berusia muda dan anak-anak. Neuralgia trigeminal
merupakan penyakit yang relative jarang, tetapi sangat menganggu kenyamanan
hidup penderita, namun sebenarnya pemberian obat untuk mengatasi trigeminal
neuralgia biasanya cukup efektif. Obat ini akan memblokade sinyal nyeri yang
dikirm ke otak, sehingga nyeri berkurang, hanya saja banyak orang yang tidak
mengetahui dan menyalah artikan neuralgia trigeminal sebagai nyeri yang
ditimbulkan karena kelainan pada gigi, sehingga pengobatan yang dilakukan
tidaklah tuntas.
C. Anatomi Fisiologis Nervus Trigeminus
Nervus Trigeminus merupakan saraf cranial terbesar yang memiliki 3
percabangan yaitu :
1. Nervus Opthalmicus bersifat sensoris murni. Berjalan ke depan pada
dinding lateral sinus cavernosus dalam fossa crania media dan bercabang

[Type text]

[Type text]

tiga; n. lacrimalis, frontalis, dan nasociliaris, yang masuk ke orbita melalui


fissure orbitalis superior. Saraf ini disebarkan ke kornea mata, kulit dahi
dan kepala, kelopak mata, mukosa sinus paranasales, dan cavum nasi.
2. Nervus maxillaries bersifat sensoris murni. Meninggalkan cranium melalui
foramen rotundum dan kemudian disebarkan ke kulit muka di atas maxilla,
gigi rahang atas, mukosa hidung, sinus maxillaries dan palatum.
3. Nervus mandibularis bersifat motoris dan sensoris. Radiks sensoris
meninggalkan ganglion trigeminal dan berjalan keluar cranium melalui
foramen ovale. Radiks motoris n.trigeminus juga keluar dari cranium
melalui foramen yang sama dan bergabung dengan akar sensoris
membentuk truncus n.mandibularis. Serabut sensoris n.mandibularis
mensarafi kulit pipi dan kulit atas mandibula dan sisi kepala. Juga
mensarafi articulation temporomandibularis dan gigi rahang bawah,
mukosa pipi, dasar mulut, dan bagian depan lidah. Serabut motoris
n.mandibularis mensarafi otot-otot pengunyah.
4.

Nervus Trigeminus merupakan saraf sensoris utama kepala dan saraf otototot pengunyah. Dan juga menegangkan palatum molle dan membrane
tympani. Fungsi nervus Trigeminus dapat dinilai melalui pemeriksaan rasa
suhu, nyeri dan raba pada daerah inervasi N. V (daerah muka dan bagian
ventral calvaria), pemeriksaan refleks kornea, dan pemeriksaan fungsi
otot-otot pengunyah. Fungsi otot pengunyah dapat diperiksa, misalnya
dengan menyuruh penderita menutup kedua rahangnya dengan rapat,
sehingga gigi-gigi pada rahang bawah menekan pada gigi-gigi rahang atas,
sementara m. Masseter dan m. Temporalis dapat dipalpasi dengan mudah

D. Etiologi
Mekanisme patofisiologis yang mendasari trigeminal neuralgia belum
begitu pasti, walau sudah sangat banyak penelitian dilakukan. Kesimpulan
Wilkins, semua teori tentang mekanisme harus konsisten dengan:
1. Sifat nyeri yang paroksismal, dengan interval bebas nyeri yang lama.

[Type text]

[Type text]

2. Umumnya ada stimulus 'trigger' yang dibawa melalui aferen berdiameter besar
(bukan serabut nyeri) dan sering melalui divisi saraf kelima diluar divisi untuk
nyeri.
3. Kenyataan bahwa suatu lesi kecil atau parsial pada ganglion gasserian dan atau
akar-akar saraf sering menghilangkan nyeri.
4. Terjadinya trigeminal neuralgia pada pasien yang mempunyai kelainan
demielinasi sentral (terjadi pada 1% pasien dengan sklerosis multipel)
Kenyataan ini tampaknya memastikan bahwa etiologinya adalah sentral
dibanding saraf tepi. Paroksisme nyeri analog dengan bangkitan dan yang menarik
adalah sering dapat dikontrol dengan obat-obatan anti kejang (karbamazepin dan
fenitoin).
Tampaknya sangat mungkin bahwa serangan nyeri mungkin menunjukkan
suatu cetusan 'aberrant' dari aktivitas neuronal yang mungkin dimulai dengan
memasukkan input melalui saraf kelima, berasal dari sepanjang traktus sentral
saraf kelima, atau pada tingkat sinaps sentralnya.
Berbagai keadaan patologis menunjukkan penyebab yang mungkin pada
kelainan ini. Pada kebanyakan pasien yang dioperasi untuk trigeminal neuralgia
ditemukan adanya kompresi atas nerve root entry zone' saraf kelima pada batang
otak oleh pembuluh darah (45-95% pasien). Hal ini meningkat sesuai usia karena
sekunder terhadap elongasi arteria karena penuaan dan arteriosklerosis dan
mungkin sebagai penyebab pada kebanyakan pasien.
Otopsi menunjukkan banyak kasus dengan keadaan penekanan vaskuler
serupa tidak menunjukkan gejala saat hidupnya. Kompresi nonvaskuler saraf
kelima terjadi pada beberapa pasien. 1-8% pasien menunjukkan adanya tumor
jinak sudut serebelopontin (meningioma, kista epidermoid, neuroma akustik,
AVM) dan kompresi oleh tulang (misal sekunder terhadap penyakit Paget). Tidak
seperti kebanyakan pasien dengan trigeminal neuralgia, pasien ini sering
mempunyai gejala dan atau tanda defisit saraf kranial.

[Type text]

[Type text]

Penyebab lain yang mungkin, termasuk cedera perifer saraf kelima (misal
karena tindakan dental) atau sklerosis multipel, dan beberapa tanpa patologi yang
jelas.
E. Gambaran Klinik
Serangan trigeminal neuralgia dapat berlangsung dalam beberapa detik
sampai semenit, unilateral (97%), Paling sering pada cabang ke 2 dan 3 Beberapa
orang merasakan sakit ringan, kadang terasa seperti ditusuk. Sementara yang lain
merasakan nyeri yang cukup berat, seperti nyeri saat kena setrum listrik, kena
pukulan jab, atau ada kawat di sepanjang wajahnya. nyeri yang muncul
mendadak, berat, seperti sengatan listrik, biasanya pada satu sisi rahang atau pipi.
Pada beberapa penderita, mata, telinga atau langit-langit mulut dapat pula
terserang. Pada kebanyakan penderita, nyeri berkurang saat malam hari, atau pada
saat penderita berbaring.
Serangan ini hilang timbul. Bisa jadi dalam sehari tidak ada rasa sakit.
Namun, bisa juga sakit menyerang setiap hari atau sepanjang minggu. Lalu, tidak
sakit lagi selama beberapa waktu. Trigeminal neuralgia biasanya hanya terasa di
satu sisi wajah, tetapi bisa juga menyebar dengan pola yang lebih luas. Jarang
sekali terasa di kedua sisi wajah dalam waktu bersamaan.
Insiden 4,3 per 100.000 populasi/tahun, perempuan > laki-laki, sering pada
usia dewasa setelah 40 tahun, ditemukan juga pada anak usia 12 tahun.
F. Klasifikasi
Trigeminal Neuralgia dapat dibedakan menjadi:
1. Trigeminal neuralgia Tipikal
2. Trigeminal neuralgia Atipikal
3. Trigeminal neuralgia sklerosis Multipel
4. Trigeminal neuralgia sekunder
5. Trigeminal neuralgia Pasca Trauma

[Type text]

[Type text]

6. Failed Trigeminal neuralgia


Bentuk-bentuk neuralgia ini harus dibedakan dari nyeri wajah idiopatik
(atipikal) serta kelainan lain yang menyebabkan nyeri kranio-fasial.
G. Diagnosa
Cara menegakkan diagnosa Trigeminal Neuralgia hanya berdasarkan
anamnesa pasien secara teliti dan cermat.
Tiga Karakter umum terhadap nyeri kraniofasial :

Kunci diagnosis adalah riwayat. Umumnya, pemeriksaan dan test


neurologis (misalnya CT scan) tak begitu jelas. Faktor riwayat paling penting
adalah distribusi nyeri dan terjadinya 'serangan' nyeri dengan interval bebas nyeri
relatif lama. Nyeri mulai pada distribusi divisi 2 atau 3 saraf kelima, akhirnya
sering menyerang keduanya. Beberapa kasus mulai pada divisi 1.
Biasanya, serangan nyeri timbul mendadak, sangat hebat, durasinya
pendek (kurang dari satu menit), dan dirasakan pada satu bagian dari saraf
Trigeminal, misalnya bagian rahang atau sekitar pipi. Nyeri seringkali terpancing
bila suatu daerah tertentu dirangsang (trigger area atau trigger zone).
Trigger zones sering dijumpai di sekitar cuping hidung atau sudut mulut.
Yang unik dari trigger zone ini adalah rangsangannya harus berupa sentuhan atau
tekanan pada kulit atau rambut di daerah tersebut. Rangsang dengan cara lain,
misalnya dengan menggunakan panas, walaupun menyebabkan nyeri pada tempat

[Type text]

[Type text]

itu, tidak dapat memancing terjadinya serangan neuralgi. Pemeriksaan neurologik


pada Trigeminal neuralgia hampir selalu normal. Tidak terdapat gangguan
sensorik pada Trigeminal neuralgia murni.
Suatu varian Trigeminal neuralgia yang dinamakan tic convulsive ditandai
dengan kontraksi sesisi dari otot muka yang disertai nyeri yang hebat. Keadaan ini
perlu dibedakan dengan gerak otot muka yang bisa menyertai neuralgi biasa, yang
dinamakan tic douloureux. Tic convulsive yang disertai nyeri hebat lebih sering
dijumpai di daerah sekitar mata dan lebih sering dijumpai pada wanita.
Secara sistematis, anamnesis dan pemeriksaan fisik dilakukan sebagai
berikut:
Anamnesis

Lokalisasi nyeri, untuk menentukan cabang nervus trigeminus yang


terkena.

Menentukan waktu dimulainya Trigeminal neuralgia dan mekanisme


pemicunya.

Menentukan interval bebas nyeri.

Menentukan lama, efek samping, dosis, dan respons terhadap pengobatan.

Menanyakan riwayat penyakit herpes.

Pemeriksaan Fisik

Menilai sensasi pada ketiga cabang nervus trigeminus bilateral (termasuk


refleks kornea).

Menilai fungsi mengunyah (masseter) dan fungsi pterygoideus (membuka


mulut, deviasi dagu).

Menilai EOM.

[Type text]

[Type text]

Pemeriksaan penunjang diagnostik seperti CT-scan kepala atau MRI dilakukan


untuk mencari etiologi primer di daerah posterior atau sudut serebelo-pontin.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan penunjang diagnostic seperti CT-scan kepala atau MRI
dilakukan untuk mencari etiologi primer di daerah posterior atau sudut serebelopontine.
H. PATOFISIOLOGI
Neuralgia trigeminal dapat terjadi akibat berbagai kondisi yang melibatkan
system persarafan trigeminus ipsilateral. Pada kebanyakan kasus, tampaknya yang
menjadi etiologi adalah adanya kompresi oleh salah satu arteri di dekatnya yang
mengalami pemanjangan seiring dengan perjalanan usia, tepat pada pangakal
tempat keluarnya saraf ini dari batang otak. Lima sampai delapan persen kasus
disebabkan oleh adanya tumor benigna pada sudut serebelo-pontine seperti
meningioma, tumor epidermoid, atau neurinoma akustik. Kira-kira 2-3% kasus
karena sklerosis multiple. Ada sebahagian kasus yang tidak diketahui sebabnya.

[Type text]

[Type text]

Menurut Fromm, neuralgia trigeminal bisa mempunyai penyebab perifer


maupun sentral. Sebagai contoh diketemukan bahwa adanya iritasi kronis pada
saraf ini, apapun penyebabnya, bisa menimbulkan kegagalan pada inhibisi
segmental pada nucleus/intisaraf ini yang menimbulkan produksi ectopic action
potential pada saraf trigeminal. Keadaan ini, yaitu discharge neuronal yang
berlebihan dan pengurangan inhibisi, mengakibatkan jalur sensorik yang
hiperaktif. Bila tidak terbendung akhirnya akan menimbulkan serangan nyeri.
Aksi potensial antidromik ini dirasakan oleh pasien sebagai serangan nyeri
trigeminal yang paroksismal. Stimulus yang sederhana pada daerah pencetus
mengakibatkan terjadinya serangan nyeri.

[Type text]

[Type text]

BAB III
Pembahasan
Kasus :
Seorang laki-laki usia 43 tahun datang ke Departemen Kedokteran
Gigi RS Torontos Mount Sinai dengan keluhan utama nyeri pada wajah sebelah
kanan selama 18 bulan. Sebelumnya pasien telah melakukan perawatan pada 4
dokter gigi, namun belum ditemukan diagnosa yang sesuai. Beberapa pengobatan
telah diberikan antara lain codeine, oxycodone, dan meloxicam, namun pasien
masih merasakan nyeri. Tiga bulan yang lalu, pasien juga mengunjungi UGD RS
setempat, dan diberikan resep antibiotik, namun gejala yang dirasakan tidak
kunjung reda. Pasien menyatakan rasa nyeri di sekitar gigi geraham bawah kanan
dan semakin sakit ketika digunakan untuk mengunyah. Nyeri dirasakan dengan
durasi yang pendek pada wajah sebelah kanan, timbul secara spontan, dan
ketidaknyamanan pada daerah disekitar gingiva regio gigi 46. Pemeriksaan klinis
tes perkusi positif pada gigi 46. Pemeriksaan radiografi panoramik menunjukkan
tidak ada kelainan dentoalveolar maupun craniofacial yang berkaitan dengan
keluhan pasien. Dokter menduga nyeri berasal dari gigi 46 dan melakukan
perawatan saluran akar pada gigi 46 (gambar 1).

Setelah beberapa waktu pasien masih merasakan nyeri yang berkelanjutan


sehingga pasien dirujuk ke dokter spesialis saraf. Hasil pemeriksaan MRI
menunjukkan displacement batang otak, terdapat lesi yang berbatasan dan
menekan nervus trigeminus. Hasil pemeriksaan histopatologi mengindikasikan

[Type text]

[Type text]

bahwa lesi tersebut adalah tumor epidermoid. Dokter menduga hasil pemeriksaan
ini berkaitan dengan gejala yang dirasakan pasien.
Pembahasan :
Pasien merasakan nyeri yang berlangsung lama pada wajah sebelah kanan
dikarenakan setelah dilakukan pemeriksaan MRI menunjukan displacement
batang otak dan pada pemeriksaan histopatologi juga ditemukan gambaran HPA
tumor epidermoid yang dapat menekan nervus trigeminus dan nyeri tersebut
berlangsung lama karena salah satu faktornya seperti lesi tidak segera ditangani.
Beberapa pengobatan telah diberikan antara lain codeine, oxycodone, dan
meloxicam, namun pasien masih merasakan nyeri. Codein yang terkonsumsi akan
teraktfasi oleh enzim CYP2D6 di dalama hati menjadi morfin , sehingga morfin
tsb tidak bisa digunakan mengingat 90% codein yang diambil akan dimusnahkan
dalam usus halus sebelum berhasil memasuki peredaran darah.Oleh karena itu
codein seolah-olah tidak berpengaruh atas penggunaannya namun efek samping
seperti analgesia dan sedasi masih terasa.Sedangkan obat-obat yang digunakan
pada kasus ini adalah antikonklusan merupakan salah satu obat yg digunakan
untuk mengurangi rasa sakit tapi jenis obat ini memiliki toksik pada pasien jadi
jarang digunakan.
Pasien merasakan nyeri yang diduga berasal pada regio gigi 46 dan
semakin nyeri ketika digunakan untuk mengunyah hal tersebut dikarenakan pada
regio gigi 46 pada kasus diatas gigi tersebut di lakukan perawatan saluran akar
perawatan tersebut yang bisa memicu rasa nyeri dan timbulnya neuralgia dan
apabila di lakukan pengunyahan pada regio tersebut maka akan terjadi penekanan
berlebih pada regio tersebut sehingga akan menyebabkan nyeri yang semakin
parah dan pembuluh darah bersinggungan nervus trigeminus dan menyebabkan
trigeminal neuralgia.pada gambaran HPA juga ditemukan adanya tumor dimana
masa dari tumor ini akan menekan dari jar.sekitar sehingga bisa juga
menyebabkan adanya trigeminal neuralgia dan menyebabkan nyeri.Tidak ada
hubungan antara tes perkusi positif dengan nyeri yang dirasakan pasien
tidak,karena tes perkusi positif hanya menunjukan gigi tersebut masih keadaan
vital atau tidak. Ketika dilakukan penekanan mekanik pasien merasakan nyeri

[Type text]

[Type text]

dengan durasi pendek dan muncul secara spontan, hal ini dikarenakan pada saat
penekanan pembuluh darah mengenai atau menyentuh nervus trigeminus.Arteri
yang sering menekan nervus ini adalah arteri cerbelar superior,penekanan
berulang menyebabkan iritasi dan akan mengakibatkan hilangnya lapisan
myelin(demyelinisasi) pada serabut saraf dan hasilnya terjadi peningkatan
aktivitas aferen serabut saraf dan penghantaran sinyal abnormal ke nukleus nervus
trigeminus dan menimbulkan gejal trigeminal neuralgia. Pada gambaran
radiografi panoramik tidak terlihat adanya kelainan pada intra oral (jar.keras
maupun lunak pada oral) tetapi memang ditemukan adanya perawatan saluran
akar(PSA) dimana PSA merupakan dental treatment dan dental treatment juga
dapat dikategorikan sebagai salah satu etiologi dari terjadinya trigeminal neuralgia
atau nyeri wajah unilateral.
Setelah dilakukan perawatan saluran akar pada gigi 46 nyeri yang
dirasakan tidak kunjung reda, karena nyeri yang timbul pada wajah merupakan
nyeri yang bisa dikarenakan beberapa aktifitas ataupun nyeri yang timbul secara
spontan dan tergolong dalam trigeminal neuralgia,dan nyeri tersebut bisa terjadi
secara tiba-tiba atau periodik (detik/menit) penyebabnya juga bisa dikarenakan
dental treatmant yg bisa menyebabkan terjadinya trigeminal neuralgia. Sedangkan
keterkaitan antara hasil pemeriksaan MRI dan histopatologi dengan keluhan yang
dirasakan pasien didapatkan adanya displacement batang otak dan terdapat lesi
yang menekan nervus trigeminus sedangkan pada hasil HPA
gambaran lesi yaitu lesi dari tumor epidermoid.

[Type text]

menunjukan

[Type text]

KESIMPULAN

Trigeminal neuralgia adalah sindrom nyeri pada wajah pada area


persarafan Nervus Trigeminus pada satu cabang atau lebih, secara paroksismal
berupa nyeri tajam yang tidak diketahui penyebabnya dan biasanya terjadi pada
umur 40 tahun keatas. Sering pada perempuan disbanding lakilaki dan muncul
pada usia diatas 40 tahun
Nervus Trigeminus merupakan saraf sensoris utama kepala dan saraf otototot pengunyah. Dan juga menegangkan palatum molle dan membrane tympani.
Trigeminal neuralgia kadang disebabkan oleh penekanan arteri terhadap
saraf yang terletak di dekat otak. Pada keadaan ini dilakukan pembedahan untuk
memisahkan arteri dari saraf dan untuk mengurangi nyeri.

[Type text]

[Type text]

DAFTAR PUSTAKA
1. Azar M, Yahyavi ST, Bitaraf MA, Gazik FK, Allahverdi M, Shahbazi
S, et.al:Gamma knife surgery in patients with trigeminal neuralgia :
quality of life, outcomes and complications. Clin Neurology
Neurosurgery 111:174-178, 2009.
2. Bennetto L, Patel NK, Fuller G. Trigeminal neuralgia and its
management. BMJ 2007 jan 27:334:201-205.
3. Cheshire, W.P (2002) Defining the role of gabapentine in the treatment
of trigeminal neuralgia : a retrospective study. Journal of pain 3(2),
137-142.
4. David A. Greenberg, Michael J. Aminoff, Roger P.Simon: Clinical
Neurology. Fifth edition, Lange Medical Books/McGraw-Hill, The
United States of America, 2002: 84-85
5. Goetz CG, ed. Textbook of Clinical Neurology. 3rd ed. Philadelphia,
Pa: WB Saunders; 2007.
6. Harrisons Principle of Internal Medicine 17th edition. Publisher
McGraw-Hill. Philadelphia.2008.
7. Richard S. Snell: Anatomi Klinik. Bagian 3, EGC, Jakarta, 1997: 187
8. Wahyu Ika Wadhani, dkk. Kapita Selekta Kedokeran. Team Media
Aesculapius, Jakarta, 2000: 44

[Type text]