LAPORAN KASUS

A. Identitas
Nama

: By. Maria Nggita

Jenis kelamin : Perempuan

Tanggal lahir : 31-08-2015
Alamat

: Jl. Kelapa 3 gang 2/24

No. Medical Record : 30 62 79

Ruangan

: Lily /III

Dokter penanggung jawab : dr. Marlenny W.T, Sp.A

Ko-Assisten

: Wahyuni S.Ked

B. IDENTITAS KELUARGA
Nama Ayah
:
Umur
:
Pekerjaan
:
Nama Ibu
:
Umur
:
Pekerjaan
:
C. ANAMNESIS
Tipe Anamnesis : Heteroanamnesis
Keluhan utama
: BBLR dan Premature
Riwayat penyakit sekarang
: ............
Riwayat penyakit dahulu
:............
Riwayat keluarga
:...........
D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Status present
K.U
:
BB
:
TB
:
2. Tanda Vital
Suhu
:
Nadi
:
Pernapasan :

3. Status Generalis
Anemia:
Cyanosis:
Tonus :
Ikterus :
Turgor :
Busung :
Kepala:
Muka:
Rambut:
Ubun-ubun besar:

Telinga :
Mata :
Hidung:
Bibir:
Lidah:
Sel mulut:
Leher :
Kulit:
Tenggorok:
Tonsil :

Thorax
Inspeksi :
Simetris kiri dan kanan
Retraksi dinding dada

Jantung
Inspeksi
Ictus cordis tampak
Palpasi :

Perkusi :

Ictus cordis tidak teraba

Sonor kiri dan kanan

Perkusi :

Auskultasi

Bunyi pernapasan :
Bunyi tambahan :

Batas kiri :
Batas kanan:
Batas atas:

Auskultasi

Abdomen
Inspeksi :

Palpasi :

Bunyi jantung:
Bising jantung:
Alat kelamin :
Dalam batas normal
Anggota gerak :

Dalam batas normal

Tasbeh (-)

Perkusi :

Col. Vertebralis : scoliosis(-)

Auskultasi

Tanggal
31-08-2015

Hasil pemeriksaan, analisis dan tindak

lanjut/implementasi
Telah lahir bayi perempuan secara spontan
+PBK bayi tidak segera menangis , tidak
cacat A/S 5/7, caput succaedeum(-) ,
cephal hematom(-).
O=
N:
S:
P:
PB: 38 cm
BBL: 1400 gr
Paru : bronkovaskuler, Rh -/-, Wh -/CV :BJ I/II murni reguler, bising (-)
Abd : Peristaltik +, K: normal

01-09-2015

Demam (-), kejang (-), hipotermi (-),

sesak (-), sianosis (+), muntah (-), R.
Moro (-), R. Isap (-), R.telan (-).
O=
N:138x/m
S: 36,50 C
P:40x/m
BBS: 1400 gr
Paru : bronkovaskuler, Rh -/-, Wh -/CV :BJ I/II murni reguler, bising (-)
Abd : Peristaltik +, K: normal
Tali pusat kering (-), radang (-), bau (-).

02-09-2015

Demam (-), kejang (-), hipotermi (-),

Instruksi
O2 Liter
IVFD D 10 % ( 10 tpm)
Taxegram 2x 70 v/iv
AST/ Sonde 1-3 cc/2 Jam
R. inkobator.

03-09-2015

04-09-2015

05-09-2015

sesak (-), sianosis (+), muntah (-), R.

Moro (-), R. Isap (-), R.telan (-).
O=
N:138x/m
SB: 36,70 C
P:40x/m
BBS: 1400 gr
Paru : bronkovaskuler, Rh -/-, Wh -/CV :BJ I/II murni reguler, bising (-)
Abd : Peristaltik +, K: normal
Tali pusat kering (-), radang (-), bau (-).
Demam (-), kejang (-), hipotermi (-),
sesak (-), sianosis (-), muntah (-), R. Moro
(-), R. Isap (-), R.telan (-).
O=
N:140x/m
SB:36,5 0 C
P:38x/m
BBS: 1400 gr
Paru : bronkovaskuler, Rh -/-, Wh -/CV :BJ I/II murni reguler, bising (-)
Abd : Peristaltik +, K: normal
Tali pusat kering (-), radang (-), bau (-).
Demam (-), kejang (-), hipotermi (-),
sesak (-), sianosis (-), muntah (-), R. Moro
(-), R. Isap (-), R.telan (-).
O=
N:138x/m
SB:36,5 0 C
P:38x/m
BBS: 1400 gr
Paru : bronkovaskuler, Rh -/-, Wh -/CV :BJ I/II murni reguler, bising (-)
Abd : Peristaltik +, K: normal
Tali pusat kering (-), radang (-), bau (-).
Demam (-), kejang (-), hipotermi (-),
sesak (-), sianosis (-), muntah (-), R. Moro
(-), R. Isap (-), R.telan (-).
O=
N:142x/m
SB:36,2 0 C
P:50x/m
BBS: 1400 gr
Paru : bronkovaskuler, Rh -/-, Wh -/-

O2 liter
Infus D10 %

06-09-2015

07-09-2015

08-09-2015

10-09-2015

CV :BJ I/II murni reguler, bising (-)

Abd : Peristaltik +, K: normal
Tali pusat kering (-), radang (-), bau (-).
Demam (-), kejang (-), hipotermi (-),
sesak (-), sianosis (-), muntah (-), R. Moro
(-), R. Isap (-), R.telan (-).
O=
N:158x/m
SB:36,8 0 C
P:48x/m
BBS: 1400 gr
Paru : bronkovaskuler, Rh -/-, Wh -/CV :BJ I/II murni reguler, bising (-)
Abd : Peristaltik +, K: normal
Tali pusat kering (-), radang (-), bau (-).
Demam (-), kejang (-), hipotermi (-),
sesak (-), sianosis (-), muntah (-), R. Moro
(-), R. Isap (-), R.telan (-).
O=
N:140x/m
SB:36,2 0 C
P:42x/m
BBS: 1300 gr (TURUN)
Paru : bronkovaskuler, Rh -/-, Wh -/CV :BJ I/II murni reguler, bising (-)
Abd : Peristaltik +, K: normal
Tali pusat kering (-), radang (-), bau (-).
Demam (-), kejang (-), hipotermi (-),
sesak (-), sianosis (-), muntah (-), R. Moro
(+), R. Isap (+), R.telan (+).
O=
N:138x/m
SB:36,1 0 C
P:40x/m
BBS: 1300 gr
Paru : bronkovaskuler, Rh -/-, Wh -/CV :BJ I/II murni reguler, bising (-)
Abd : Peristaltik +, K: normal
Tali pusat kering (-), radang (-), bau (-).
Demam (-), kejang (-), hipotermi (-),
sesak (-), sianosis (-), muntah (-), R. Moro
(+), R. Isap (+), R.telan (+).
O=
N:138x/m

SB:36,0 0 C
P: 40 x/m
BBS: 1300 gr
Paru : bronkovaskuler, Rh -/-, Wh -/CV :BJ I/II murni reguler, bising (-)
Abd : Peristaltik +, K: normal
Tali pusat kering (-), radang (-), bau (+),
ruam kulit (+), kulit wajah terkelupas (+).

Teori:
Kebanyakan bayi BBLR sembuh dari penyakit neonatus tanpa tanpa sekuele jangka
panjang. Lebih dari 90 % bayi dengan berat badan lebih dari 1.500 g bertahan hidup, dan
sebanyak 50 % bayi dengan berat badan750 g bertahan hidup. Antara 10-25% BBLR yang
bertahan hidup menderita masalah perkembangan ringan, dan 5-10% menderita masalah
perkembangan berat; yang paling kecil pada saat lahir memiliki resiko paling besar.
Sekuele jangka panjang antara lain retinopati prematuritas dengan kebutaan, kehilangan
pendengaran, hidrosefalus, mikrosefali, retardasi mental, cerebral palsy (diplegia spastik),
insufisiensi paru kronik (BPD), sindrom usus pendek (pasca NEC), dan kegagalan
pertumbuhan.
Banyak bayi menunjukan hipotonia neonatus sementara, yang sembuh pada 8 bulan
usia koreksi dan tidak di sertai masalah selanjutnya. Namun, mendiagnosis cerebral
palsy sebelum usia ini sukar, dan semua bayi hipotonik harus di anggap berisiko tinggi

sampai terbukti lain. Selain itu, banyak bayi BBLSR mempunyai keterbatasan fungsional
(misalnya, penglihatan, pendengara, motorik, dan belajar) yang dapat menyebabkan
kemampuannya buruk atau gagal di sekolah meskipun IQ sering berkaitan dengan kejadian
yang merugikan yang mengenai sistem saraf pusat selama maa neonatus, intelegensi bayi
prematur juga di pengaruhi langsung oleh status sosioekonami ibu.
Kebanyakan bayi dengan cerebral palsy bukan bayi kurang bulan atau bayi cukup
bulan dengan asfiksia lahir . penyebab perinatal 10% lebih sedikit dari bayi yang lebih tua
yang menderita retardasi mental berat. Lagipula, walaupun 10-25% bayi BBLSR
menunjukan beberapa kecacatan, kebanyakan bayi ini fungsional dan mampu memasuki
sekolah reguler.