Anda di halaman 1dari 11

IZIN OPERASIONAL KLINIK PRATAMA/UTAMA/RAWAT INAP

PERSYARATAN
1.

Surat Permohonan izin klinik

2.

Fotokopi pendirian badan usaha bagi klinik utama dan klinik pratama yang menyelenggarakan rawat inap.

3.

Identitas lengkap pemohon

4.

Izin lokasi, persyaratan bangunan dan ruangan, prasarana, peralatan dan ketenagaan.

5.

Bukti hak kepemilikan atau izin penggunaan bangunan untuk menyelenggarakan kegiatan bagi pemilik
pribadi atau Surat kontrak minimal selama 5 (lima) tahun bagi yang menyewa bangunan untuk
menyelenggarakan kegiatan

6.

Profil klinik yang akan didirikan (struktur organisasi kepengurusan, tenaga kesehatan, Bangunan; ruang
pendaftaran/ruang tunggu, ruang konsultasi dokter, ruang administrasi, ruang tindakan, ruang farmasi,
KM/WC, ruang lain sesuai kebutuhan dan prasarana ; Instalasi air, listrik, sirkulasi udara, sarana
pengolahan limbah, pencegahan dan penanggulangan kebakaran, ambulan, sarana lainnya sesuai kebutuhan
dan peralatan serta pelayanan yang diberikan)

7.

Peta lokasi dan denah ruangan

8.

SITU/HO dari Pemda;

9.

Surat Pernyataan Pengolahan Limbah (SPPL) bermaterai untuk klinik pratama

10. Dokumen Upaya Pengelolaan Lingkungan (UKL) dan Upaya Pemantauan Lingkungan (UPL) untuk klinik
utama/klinik rawat inap;
11. Surat Perjanjian Kerjasama dengan Pihak Ketiga untuk melakukan Pengolahan Limbah cair dan medis
12. Surat pernyataan sebagai pemilik/penyelenggara (bermaterai)
13. Surat Pernyataan akan mematuhi peraturan yang berlaku sesuai dengan peraturan perundang-undangan dan
peraturan lainnya didalam menyelenggarakan Klinik
14. Surat pernyataan sebagai penanggung jawab (bermaterai)
15. Surat izin atasan langsung (bagi tenaga berstatus PNS)
16. Fotokopi Surat Izin Praktek (SIP) dokter pada sarana yang diusulkan
17. Fotokopi ijazah perawat dan tenaga kesehatan lain, SIP (Surat Izin Perawat), SIB (Surat izin Bidan),
SIA/SAA (surat izin Apoteker/Asisten apoteker), dan SIK (Surat Izin Kerja)
18. Tarif Pelayanan di Klinik
19. Peraturan internal dan standar prosedur operasional pelayanan;

20. Surat pernyataan bersedia melaksanakan program pemerintah di bidang kesehatan baik secara regional
maupun nasional;

Persyaratan Permohonan Izin Operasional RS


Senin, 10 Desember 2012 17:36 | Ditulis oleh Dinas Kesehatan |

PEMERIKSAAN KELENGKAPAN PERSYARATAN PERMOHONAN IZIN OPERASIONAL RS


PROPINSI

: JAWA TIMUR

KABUPATEN

: JEMBER

RUMAH SAKIT

JENIS IZIN

: IZIN OPERASIONAL TETAP / PERPANJANGAN *)

NO

KELENGKAPAN

Surat Permohonan :
a. Surat Permohonan izin operasional RS Pemilik Kepada Bupati
b. Surat Permohonan rekomendasi izin operasional RS Pemilik Kepada
Kepala Dinas Kesehatan

Surat Izin penyelenggaraan Sementara / Tetap Yang lama

ADA/TIDAK

KETERANGAN

a. SK Penetapan Kelas Dari Kemenkes /

b. Rekomendasi Penetapan Kelas /Berita Acara Pemeriksaan Penetapan


Kelas RS dari Dinkes Provinsi

Surat Pernyataan dari Pemilik bahwa sanggup mentaati ketentuan dan


peraturan yang berlaku di bidang kesehatan

Sertifikat Tanah

Akte Notaris pendirian bangunan (IMB)

Izin UU Gangguan (HO) / UPL-UKL-AMDAL

Struktur Organisasi RS, HBL, MSBL

Daftar ketenagaan medis, paramedis dan non medis

10

Data Kepegawaian Direktur RS :

Ijazah Dokter

Surat Penugasan

Surat Izin Praktek (SIP)

Surat Pengangkatan sebagai Direktur o/ Pemilik

Surat pernyataan tidak keberatan sebagai Direktur &


Penanggungjawab RS (asli bermeterai)

11

Data Kepegawaian Dokter

Ijazah Dokter

Surat Penugasan

Surat Izin Praktek (SIP)

12

13

Surat Pengangkatan sebagai tenaga dokter di RS dari Pemilik (untuk


tenaga purna waktu dan paruh waktu)

Surat izin atasan langsung untuk tenaga paruh waktu

Surat lolos butuh/pensiun untuk tenaga purna waktu

Data Kepegawaian Fungsional


-

Ijasah

SIP ( Perawat )

SIB ( Bidan )

SIA ( Apoteker )

SIR ( Radiologi )

Data Kepegawaian Teknis Administrasi


-

Ijasah

Sertifikat Jika Ada

14

Hasil Pemeriksaan air minum (enam bulan terakhir)

15

Daftar Inventaris Medis, Penunjang medis dan non medis, ijin alat dan
sarana

16

Daftar tarif pelayanan medik

17

Daftar isian untuk mendirikan /penyelenggaraan RS dan data


pendukungnya

18

Denah-denah :

a. Denah Situasi

b. Denah bangunan (1:100)

c. Denah Jaringan Listrik

d. Denah air dan air limbah

e. Luas bangunan keseluruhan

19

POA/Sertifikat akreditasi

CHEKLIST KELENGKAPAN ADMINISTRASI IZIN MENDIRIKAN RUMAH SAKIT

NO

BERKAS KELENGKAPAN

Surat permohonan :
1.

izin pendirian rumah sakit dari pemilik kepada Bupati Jember bermateri
Rp.6.000

2.

Rekomendasi izin pendirian rumah sakit dari pemilik kepada Dinas


Kesehatan Kabupaten Jember

ADA /
TIDAK

KETERANGAN

Foto copy akte pendirian Yasasan/ PT yang berbadan hukum

Foto copy sertifikat tanah atau surat penunjukan penggunaan lokasi atas nama
pemohon

Surat pengangkatan Direktur Rumah Sakit oleh Yayasan / PT

Surat pernyataan kesanggupan mentaati peraturan perundangan yang berlaku


dari Direktur RS dengan Materai Rp. 6.000

Surat pernyataan kesanggupan mentaati peraturan perundangan-undangan


bagi semua tenaga bermaterai Rp. 6.000

Surat pernyataan persetujuan dari pimpinan intitusi tempat bekerja bagi tenaga
yang berstatus Pegawai Negeri Sipil ( PNS ) khusus untuk RS Swasta

Surat ijin Lokasi atau IMB dan HO/ijin gangguan

Daftar isian data RS meliputi ketenagaan, adminitrasi, dan sarana penunjang


lainnya

10.

Daftar struktur organisasi rumah sakit sesuai pembagian tugas masing-masing

11

Daftar tenaga medis / dokter/ dokter gigi yang disertai Ijasah, STR, SIP sesuai
peraturan perundangan yang berlaku

12

Daftar tenaga Keperawatan dan Kebidanan yang disertai Ijasah, SIP bagi
Perawat ,SIB bagi Bidan

13

Daftar tenaga penunjang medis lainya yang disertai ijasah

14

Daftar tenaga adminstrasi lainya yang disertai ijasah

15

Daftar rencana tarif pelayanan rumah sakit

16

Dokumen AMDAL ( Analis dampak lingkungan )

17

Proposal study kelayakan RS yang berisi analisis kebutuhan pelayanan dan


rencana pengembangan, analisis keuangan, program, kebutuhan ruang,
kebutuhan peralatan, dan kebutuhan tenaga, rencana kelas atau tipe RS

18

Master plant RS (strategi pengembangan 10 tahun ke depan)

PERSYARATAN IZIN SEMENTARA OPERASIONAL RUMAH SAKIT


DI PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

Nama Rumah Sakit :


Alamat : .
Kelurahan : ..
Kecamatan :
Kab. / Kota :
No. Telepon / Fax. : .

NO. JENIS KELENGKAPAN

JUMLAH KETERANGAN

Surat permohonan Izin Sementara Operasional Rumah Sakit dari


pemilik Rumah Sakit (Badan Hukum) yang ditujukan kepada
1
Kepala Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta.
a. Rekomendasi Izin mendirikan Rumah Sakit dari Dinas
Kesehatan Provinsi DKI Jakarta
b. Izin Mendirikan Bangunan (IMB) dari Dinas P2B
c. Izin Penggunaan Bangunan dari Dinas P2B
d. Izin Peruntukan dari Dinas Tata Ruang

Asli, ditandatangani
Pimpinan Badan Hukum /
Pemilik Rumah Sakit di atas
meterai Rp 6.000,-

Foto copy

1
1
1

Foto copy
Foto copy
Foto copy

e. Izin Undang Undang Gangguan

Foto copy

Surat pernyataan Sanggup mentaati ketentuan / peraturan yang


berlaku di bidang kesehatan yang ditujukan kepada Kepala
1
Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta

Asli, ditandatangani
Pimpinan Badan Hukum /
Pemilik Rumah Sakit di atas
meterai Rp 6.000,-

Akta Notaris pendirian Yayasan / PT dengan AD/ARTnya


mencantumkan penyelenggaraan fasilitas kesehatan

Foto copy

Salinan pengesahan Badan Hukum dari Departemen Hukum dan


1
HAM

Foto copy

a. Sertifikat Tanah atas nama Badan Hukum pemilik Rumah


Sakit, atau

Foto copy

b. Apabila Sertifikat Tanah bukan atas nama Badan Hukum


pemilik Rumah Sakit, maka sertifikat Tanah harus di lampiri
1
Surat pernyataan persetujuan dari pemilik tanah tidak keberatan
tanahnya digunakan untuk kegiatan Rumah Sakit
Dokumen lain :
a. Denah lokasi
b. Denah bangunan
c. Denah jaringan listrik
d. Denah Instalasi Pengolahan Air Limbah
e. Hasil Pemeriksaan air minum 6 bulan terakhir

10

Asli, bermeterai Rp 6.000,-

1
1
1
1
1

Foto copy
Foto copy
Foto copy
Foto copy
Foto copy

Foto copy

1
1

Foto copy
Foto copy

a. Ijazah dokter / tenaga kesehatan lain yang mempunyai


kemampuan di bidang Rumah Sakit

Foto copy

b. Surat Tanda Registrasi (STR)


c. Surat Izin Praktek (SIP)
d. SK Pensiun / Lolos butuh
e. SK Pengangkatan sebagai Direktur oleh Pemilik

1
1
1
1

Foto copy
Foto copy
Foto copy
Foto copy

f. Surat pernyataan tidak berkeberatan sebagai direktur /


Penanggung jawab Rumah Sakit

Asli Bermeterai Rp 6.000,-

1
1
1

Foto copy
Foto copy
Foto copy

f. Dokumen UKL / UPL yang disahkan Kepala Dinas


Kesehatan atau dokumen Amdal yang disahkan oleh Komisi
Amdal
8

g. Izin Bapeten penggunaan Radioaktif


Struktur Organisasi Rumah Sakit
Data Kepegawaian Direktur Rumah Sakit :

Daftar kepegawaian dokter praktek di Rumah Sakit dengan


kelengkapan untuk masing-masing dokter, seperti :
a. Ijazah dokter
b. Surat Tanda Registrasi (STR)
c. Surat Izin Praktek (SIP)

11

d. Tenaga Part Time : Izin atasan langsung


e. Tenaga Full Time :
- SK. Pensiun/Surat lolos butuh (Peg.Neg)

1
1
1

Foto copy

- Surat Pengangkatan sebagai tenaga tetap dari Rumah Sakit

Foto copy

a. Daftar kepegawaian tenaga paramedis perawatan


b. Ijazah masing-masing tenaga paramedis

1
1

Asli
Foto copy

Surat Izin Perawat (SIP) dan Surat Izin Kerja (SIK) Perawat 1

Foto copy

c.

12

13
14

Foto copy

a. Daftar kepegawaian tenaga paramedis non keperawatan dan


1
tenaga non medis

Asli

b. Ijazah masing-masing tenaga paramedis non keperawatan


dan tenaga non medis

Foto copy

c. SIP Tenaga Paramedis Non Keperawatan


Daftar alat medis dan non medis
Rencana Daftar Tarif pelayanan terbaru

1
1
1

Foto copy
Asli
Asli