Anda di halaman 1dari 9

BAB II

REKAM MEDIS
IDENTIFIKASI
Nama

: Ny. K

Umur

: 39 tahun

Pekerjaan

: Ibu rumah tangga

Alamat

: Dsn. V. Sumber Asri, Sumber Harta

Suku Bangsa

: Indonesia

Agama

: Islam

Nama suami

: Tn. I

Umur

: 40 tahun

Pekerjaan suami

: Swasta

Masuk RS

: 7 April 2016

ANAMNESIS (Autoanamnesis)
Keluhan Utama
Mau melahirkan dengan sudah keluar air-air.
Riwayat Perjalanan Penyakit
+ 1 Hari SMRS, Os mengeluh keluar air-air banyaknya 2x ganti kain basah, jernih,
bau (-). Riwayat perut mules yang menjalar ke pinggang (+). Riwayat keluar darah lendir
(+). Riwayat trauma (-), riwayat keputihan (+) sejak usia kehamilan 8 bulan, riwayat sakit
gigi (-), riwayat sakit kulit (-), riwayat post koital (-), riwayat perut diurut-urut (-), riwayat
minum jamu-jamuan (-)
Os ke bidan dan dikatakan mau melahirkan dengan sudah keluar air-air, os lalu
dirujuk ke RSUD Siti Aisyah.
Os mengaku hamil cukup bulan dan gerakan janin masih dirasakan.

Riwayat Penyakit Dahulu


Hipertensi

: Os menderita hipertensi sejak 4 tahun yang lalu;


Os tidak teratur minum obat.

Penyakit Jantung : disangkal


Penyakit Ginjal

: disangkal

Penyakit Kelamin : disangkal


Diabetes Melitus : disangkal
Tuberkulosis

: disangkal

Asma

: disangkal

Alergi

: disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga


Hipertensi

: Seluruh kakak dan adik kandung Os menderita hipertensi.

Penyakit Jantung : disangkal


Penyakit Ginjal

: disangkal

Penyakit Kelamin : disangkal


Diabetes Melitus : disangkal
Tuberkulosis

: disangkal

Asma

: disangkal

Alergi

: disangkal

Riwayat Sosial dan Ekonomi


Sosial ekonomi menengah ke bawah
Riwayat Menstruasi
Menarche

: 13 tahun

Siklus haid

: 28 hari, teratur, lamanya 5 hari

HPHT

: 5 Juli 2015

TTP

: 12 April 2016

Riwayat Perkawinan
Os menikah 1x, di usia 17 tahun, lama pernikahan 21 tahun
Riwayat Obstetri
G6P5A0
Persalinan
ditolong
oleh

Tahun

1.

Bidan

2.

Hasil
Kehamilan

Jenis
Persalinan

1996

Aterm

Bidan

1998

3.

Bidan

4.

No

Anak
Kelamin

Berat

Keadaan

Spontan

Laki-laki

2500 gr

meninggal

Preterm
(32 minggu)

Spontan

Perempuan

2600 gr

meninggal
di dalam
kandungan

2000

Aterm

Spontan

Perempuan

2500 gr

Sehat

Bidan

2004

Aterm

Spontan

Perempuan

2700 gr

Sehat

5.

Bidan

2008

Aterm

Spontan

Perempuan

2800 gr

Sehat

6.

Hamil ini

Riwayat Kontrasepsi
Os pernah menggunakan KB Pil (+), KB Suntik (+), KB Implan (+), dan KB Spiral (+)
Os hamil anak ke-6 setelah 1 tahun lepas dari KB Spiral.
PEMERIKSAAN FISIK (7 April 2016, Pukul 20.15 WIB)
Status Present
Keadaan umum

: Tampak sakit sedang

Kesadaran

: E4 M6 V5 (GCS 15)

Gizi

: Sedang

Tekanan darah

: 200/ 110 mmHg

Nadi

: 92x/mnt

Frekuensi pernafasan

: 22x/mnt

Suhu

: 37C

Berat badan

: 80 kg

Tinggi badan

: 158 cm

Kepala

: konjungtiva palpebra pucat (-/-), sklera ikterik (-/-)

Leher

: JVP (5-2) cmH20, pembesaran KGB (-)

Toraks

: simetris

Jantung

: HR: 92 x/menit, murmur (-), gallop (-)

Paru

: vesikuler normal, ronkhi (-), wheezing (-)

Payudara

: hiperpigmentasi +/+

Hati

: sulit dinilai

Limpa

: sulit dinilai

Edema

: -/-

Varises

: -/-

Refleks

: Refleks fisiologis (+) normal, refleks patologis (-)

Status Obstetri
Pemeriksaan Luar
Tinggi fundus uteri 3 jari di bawah prosesus xiphoideus (33 cm), letak memanjang,
punggung kanan, presentasi kepala, 4/5 his (-), DJJ: 148 x/menit, regular.
Inspekulo
Tidak dilakukan
Pemeriksaan Dalam
Portio tebal lunak, anterior, eff 0%,

jernih, bau (-), bloody slam (+).


Pintu Atas Panggul
Promontorium

: tidak teraba

Konjugata diagonal

: > 13 cm

Konjugata vera

: > 11,5 cm

Linea Inominata

: teraba 1/3-1/3

Bidang Tengah Panggul


Spina ischiadika

: tidak menonjol

1 cm, terbawah kepala, Hodge I, ketuban (-),

Dinding samping
: lurus
Pintu

Bawah

Panggul
Arkus pubis
: >90o
Kesan panggul
: luas
Bentuk panggul
: ginekoid
PEMERIKSAAN
PENUNJANG
Hasil Laboratorium (7 April 2016, pukul 20.30 WIB)
Hb
: 14,3 gr/dl
Leukosit
: 15.300/ mm3
Trombosit : 175.000/ mm3
Gol. Darah : B (+)
Protein urin : + + + (Positif 3)
EKG (9 April 2016, pukul 06.54 WIB)

EKG: Irama sinus,reguler, HR:91 x/menit, Axis ke kiri, Gelombang P normal, PR interva <
0,2 detik, QRS kompleks < 0,12 s, ST-T change (-), R di V5/6 + S di V1 < 35, R/S di V1< 1.
Kesan: Normal EKG
DIAGNOSIS KERJA
G6P5A0 Hamil 37 Minggu, Inpartu Kala I Fase Laten dengan KPSW 28 jam +
Superimposed preeclampsia on chronic hypertension, Janin Tunggal Hidup, Presentasi
Kepala
PENATALAKSANAAN
Drip Nikafer (Nicardipine) 1 ampul dalam IVFD NaCl 100 cc (gtt dititrasi; gtt awal
10x/menit, naikkan 5 tetes setiap 15 menit hingga mencapai target TD= 160/90 mmHg; gtt
max. 40x/menit)(mikro)
Drip MgSO4 40% 15cc dalam IVFD RL 500cc gtt 20x/menit (makro).
Nifedipine tab 3 x 10 mg (p.o)
Inj. Dexametason 1 ampul (5mg) (i.m)
Inj. Cefotaxime 2 x 1 gr (IV)
Pasang kateter
Drip Pitogin (Oxcytocin sintetik) 1 ampul (10IU) pantau kemajuan persalinan, jika tidak
ada kemajuan, operasi SC Cito.
PROGNOSIS
Quo at vitam
Quo at functional

: dubia ad bonam
: dubia ad bonam

OBSERVASI PERSALINAN

7 April 2016
Pukul 22.50 WIB
Tampak parturien ingin mengedan kuat.
Dari pemeriksaan dalam, portio tidak teraba, pembukaan lengkap, presentasi kepala,
punggung kanan, H III+, ketuban (-), UUK kanan lintang
Diagnosis: G6P5A0 hamil 37 minggu, inpartu kala II dengan KPSW 28 jam +
superimposed preeclampsia on chronic hypertension, Janin tunggal hidup, presentasi kepala.
Penatalaksanaan: Pimpin persalinan
Pukul 23.00 WIB
Lahir spontan neonatus hidup, perempuan, BB 2600 gram, PB: 48 cm, Apgar Score 8/9,
anus (+), kelainan (-), FT AGA. Dilakukan manajemen aktif kala III yaitu injeksi oksitosin
10 IU im, masase fundus uteri, peregangan tali pusat terkendali.
Pukul 23.10 WIB
Lahir lengkap plasenta, BP 500 g, PTP 49 cm, uk 18x19 cm2. Dilakukan eksplorasi,
ditemukan laserasi jalan lahir + 2 cm lalu luka dijahit secara jelujur subkutikuler dengan
chromic catgut 2.0. Perdarahan aktif (-). Keadaan umum ibu post partum baik.
Follow Up
Tanggal

Catatan

8 April 2016
(06.00 WIB)

S : Habis melahirkan
O:
St present
KU: Baik
Sense
TD: 180/110mmHg
RR: 20X/menit

Hr. II

N: 82x/menit
T: 36,5oC

St Obstetri
PL:
FUT 2 jari di bawah pusat, kontraksi baik, perdarahan aktif
tidak ada, lochia rubra ada. Vulva tenang, luka jahitan pada
jalan lahir tenang.

A: P6A0 post-partum spontan dengan KPSW 28 jam dan

superimposed preeclampsia on chronic hypertension,


neonatus hidup perempuan 2600gram, PB= 48 cm Apgar
score 8/9 FT AGA
P: Non Medikamentosa
- Observasi tanda vital dan perdarahan
- Mobilisasi dini
- ASI on demand
- Pemantauan luka
- Vulva higien (pagi dan sore)
Medikamentosa
- IVFD RL gtt xx/menit
- Nifedipine tab 3 x 10mg
- Cefadroxil cap 2 x 500mg
- Asam mefenamat tab 3x500mg (k/p)
- Rovital tab 1x1
- Konsul SpPD
9 April 2016
(06.00 WIB)
Hr. III

S : Habis melahirkan
O:
St present
KU: Baik
Sense
TD: 180/110mmHg
RR: 20X/menit

N:88x/menit
T: 36,5oC

St Obstetri
PL:
FUT 2 jari di bawah pusat, kontraksi baik, perdarahan aktif
tidak ada, lochia rubra ada. Vulva tenang, luka jahitan pada
jalan lahir tenang.
A: P6A0 post-partum spontan dengan KPSW 28 jam dan

superimposed preeclampsia on chronic hypertension,


neonatus hidup perempuan 2600gram, PB= 48 cm Apgar
score 8/9 FT AGA
P:
Non Medikamentosa
- Observasi tanda vital dan perdarahan
- Mobilisasi dini
- ASI on demand
- Pemantauan luka
- Vulva higien (pagi dan sore)
Medikamentosa
- Nifedipine tab 3 x 10mg
- Cefadroxil cap 2 x 500mg
- Asam mefenamat tab 3x500mg (k/p)
- Rovital tab 1x1

Pasien boleh pulang (acc SpOG dan SpPD), terapi oral


dilanjutkan