Anda di halaman 1dari 42

Edema

Pada umumnya edema berarti meningkatnya volume cairan ekstraseluler dan


ekstravaskuler disertai dengan penimbuan cairan ini dalam sela-sela jaringan dan rongga
serosa. Dapat bersifat setempat atau umum.

Edema bersifat umum dinamakan edema

anasarka, yang menimbulkan pembengkakan berat jaringan bawah kulit. Edema yang terjadi
pada rongga serosa tubuh diberi nama sesuai tempat yang bersangkutan. 1 Dalam rongga
pericard misalnya normal terdapat 5-25 ml cairan. Selain itu, bergantung pada lokasinya
pengumpulan cairan dalam rongga tubuh yang berbeda diberi sebutan yang beragam, seperti :
a. Hydrothorax
b. Hydropericardium
c. Hydroperitoneum atau Ascites
Dengan anasarca dimaksudkan edema umum dengan penimbunan cairan dalam
jaringan subcutis dan rongga tubuh. Juga disebut dropsy. Penimbunan cairan dalam sel sering
dinamai cellular edema. Istilah ini kurang tepat dan sebaiknya dinamai cellular hyrdation
atau hydropic change.
Edema adalah suatu kelebihan cairan dalam jaringan. Normalnya cairan di dorong
kedalam ruang jaringan oleh kekuatan tekanan darah pada arterial berakhir pada kapiler. Pada
ujung vena kapiler, tekanan darah turun dan protein plasma menggunakan tekanan osmotik
yang menarik kembali cairan. Saluran getah bening mengalirkan semua kelebihan cairan.
Jenis edema terdiri dari edema pitting dan non pitting. Pitting edema dapat ditunjukan
dengan menggunakan tekanan pada area yang membengkak dengan menekan kulit dengan
jari tangan. Jika tekanan menyebabkan lekukan yang bertahan untuk beberapa waktu setelah
pelepasan dari tekanan,edema dirujuk sebagai pitting edema.1
Pada non-pitting edema, yang biasanya mempengaruhi tungkai-tungkai (legs) atau lenganlengan, penekanan pada kulit tidak berakibat pada lekukan yang dalam. Non-pitting edema
dapat terjadi pada penyakit-penyakit tertentu dari sistim lymphatic seperti lymphedema,
dimana gangguan dari sirkulasi lymphatic yang mungkin terjadi setelah operasi mastectomy,
lymph node, atau congenitally. 1
Penyebab edema secara umum terjadi jika :
1. Peningkatan tekanan hidrostatik
Penyakit jantung kongestif
2. Penurunan tekanan onkotik plasma
Sindrom nefrotik
Sirosis hepatis
1

Protein energi malnutrisi


3. Obstruksi saluran limfe
Filariasis
4. Peningkatan permeabilitas mikrovaskuler
Reaksi peradangan
5. Retensi air dan natrium
Gagal ginjal

Etiologi
Tekanan daerah kapiler yang meninggi (hydrostatic pressure)

1.

Tekanan darah dalam kapiler bergantung kepada :


a. Tonus arteriol
b. Kebebasan aliran darah dalam vena
c. Sikap tubuh (posture)
d. Temperatur dan beberapa faktor lain.
Tekanan ini merupakan daya untuk menginfiltrasi cairan melalui dinding kapiler.
Tekanan ini biasanya meningkat bila tekanan dalam vena meningkat. Bila tekanan ini lebih
besar daripada tekanan osmotik yang menarik air dari jaringan maka mengakibatkan edema.
Edema akibat tekanan kapiler yang meninggi dapat terjadi pada :

Kongesti Pasif (Passive Congestion)


Akibat obstruksi mekanik pada vena, menyebabkan tekanan darah vena meningkat,

misalnya dapat terjadi pada vena iliaca akibat uterus yang membesar pada kehamilan. Dalam
hal ini edema terjadi pada tungkai.

Edema Kardial
Terjadi oleh karena tekanan vena meningkat akibat sirkulasi darah terganggu karena

payah jantung (left heart failure). Edema ini bersifat sistemik, tetapi yang paling nyata
terkena ialah bagian-bagian paling bawah (dependent part), yaitu kaki pada penderita yang
masih dapat berjalan dan rongga-rongga viscera serta serosa pada penderita yang berbaring
terus.

Obstruksi Portal
Pada penyakit cirrhosis hepatitis tekanan dalam vena portae meningkat sehingga

megakibatkan cairan dalam rongga peritoneum, yaitu terjadi ascites.

Edema Postural

Pada orang yang berdiri terus menerus untuk waktu yang lama, terjadi edema pada kaki
dan pergelangan kaki. Edema ini tidak terjadi bila orang bergerak aktif, misanya berjalanjalan karena aktivitas otot ikut membantu aliran dalam pembuluh limpe.
2.

Tekanan Osmotik Koloid :


Tekanan osmotik koloid dalam jaringan biasanya hanya kecil sekali sehingga tidak

dapat melawan tekanan osmotik koloid yang terdapat dalam darah. Tetapi pada beberapa
keadaan tertentu jumlah protein pada jaringan dapat meninggi, misalnya bila permeabelitas
kapiler bertambah. Dalam hal ini maka tekanan osmotik jaringan dapat menimbulkan edema.
Filtrasi cairan plasma juga mendapat perlawanan dari tekanan jaringan (tissue tension).
Tekanan ini berbeda-beda pada berbagai jaringan. Pada jaringan subcutis yang renggang
seperti kelopak mata dan alat kelamin luar, tekanan sangat rendah, karena itu pada tempat
tersebut mudah timbul edema.
3.

Retensi Natrium dan Air:


Retensi natrium terjadi bila eksresi natrium dalam air kemih lebih kecil dari pada yang

masuk (intake), karena konsentrasi natrium meninggi maka akan terjadi hipertoni. Hipertoni
menyebabkan air ditahan sehingga jumlah air ekstraseluler, baik yang intravaskuler maupun
yang interstisial bertambah akibatnya jadi edema.
Edema akibat retensi natrium bersifat ekstrarenal (dipengaruhi oleh saraf) dapat juga
disebabkan oleh hormon lain. Pada penderita yang mendapat pengobatan dengan ACTH,
testosteron, progesteron, atau estrogen sering terjadi edema sedikit atau banyak.
4.

Obstruksi Limpatik
Cairan tubuh sebenarnya berasal dari plasma darah dan hasil metabolisme sel.
Sebagian cairan interstisium dengan zat-zat yang melarut akan diserap lagi melalui
dinding kapiler darah masuk kedalam saluran darah
Sebagian lain, yang mengandung sejumlah protein masuk kedalam saluran limpe.
Jumlah limpe yang akan mengalir dapat diperbanyak bila :
Tekanan vena meningkat
Dipijat
Pergerakan pasif yang bertambah banyak
Permeabilitas endotel kapiler bertambah
3

Selama outflow limpe dari daerah terjamin baik, maka tidak akan terjadi penimbunan
cairan dan edema. Apabila terjadi gangguan aliran limpe pada suatu daerah, maka cairan
jaringan akan tertimbun, dinamai limpedema.
Limpedema misalnya sering terjadi akibat mastektomi radikal untuk mengeluarkan suatu
tumor ganas payudara.
Edema juga dapat terjadi akibat tumor ganas menyebuk atau menginfiltrasi kelenjar dan
saluran limpe.
Saluran dan kelenjar inguinal yang meradang akibat infestasi filaria dapat menyebabkan
edema pada scrotum. Scrotum dan tungkai sangat membesar dan sering
dinamai elephantiasis.
Obstruksi saluran limpe dalam thorax oleh tumor menyebabkan gangguan pengaliran
(drainage) limpe pada daerah thorax dan menimbulkan penimbunan cairan dalam
rongga pleura dan rongga peritoneum, sehingga terjadi hydrothorax dan ascites.
Bila akibat obstruksi, tekanan menjadi sedemikian tinggi hingga ductus thoracicus
robek, maka cairan limpe yang banyak mengandung lemak masuk kedalam rongga thorax,
dinamai chylothorax atau masuk kedalam rongga peritoneum dinamai chyloperitoneum.
5.

Permeabilitas Kapiler yang bertambah :


Endotel kapiler merupakan suatu membran semipermeabel yang dapat dilalui oleh air

dan elektrolit secara bebas, sedangkan protein plasma hanya dapat melaluinya sedikit atau
terbatas. Tekanan osmotik darah lebih besar daripada limpe. Daya atau kesanggupan
permeabilitas ini bergantung kepada substansi semen (cement substance) yang mengikat selsel endotel tersebut. Pada beberapa keadaan tertentu, misalnya akibat pengaruh toksin yang
bekerja terhadap endotal, permeabilitas bertambah.
Akibatnya ialah protein plasma keluar dari kapiler, sehingga tekanan osmotik koloid
darah menurun dan sebaliknya tekanan osmotik cairan interstisium bertambah. Hal ini
menyebabkan makin banyak cairan yang meninggalkan kapiler dan menimbulkan edema.
Bertambahnya permeabilitas kapiler dapat terjadi pada :
~ Infeksi berat
~ Reaksi anafilaktik
~ Keracunan akibat obat-obatan atau zat kimiawi
~ Anoxia yang terjadi akibat berbagai keracunan
~ Tekanan vena yang meningkat akibat payah jantung
4

~ Kekurangan protein dalam plasma akibat albuminuria


~ Retensi natrium dan air pada penyakit ginjal tertentu
Edema setempat sering terjadi akibat bertambahnya permeabilitas kapiler disebabkan
oleh radang. Pembengkakan kulit setempat sering terjadi akibat :
~ Reaksi alergi
~ Gigitan atau sengatan serangga
~ Luka besar
~ Infeksi atau akibat terkena zat-zat kimiawi yang tajam seperti soda bakar atau asam-asam
keras.
Edema angioneurotik ialah edema setempat yang sering timbul dalam waktu yang
singkat tanpa sebab yang jelas. Sering terjadi pada anggota tubuh akibat lergi atau neurogen.
6.

Berkurangnya Protein Plasma :


Protein plasma yang berkurang mengakibatkan tekanan osmotik koloid menurun.

Sebagian besar tekanan osmotik ini diselenggarakan oleh albumin. Biasanya edema akan
timbul bila kadar albumin lebih rendah dari 2 gram per 100 ml. Suatu contoh edema akibat
kekurangan albumin ialah edema nefrotik. Hal ini terjadi akibat penyakit ginjal, sehingga
albumin seolah-olah bocor dan keluar melalui ginjal dalam jumlah besar.
Akibatnya ialah hipoalbuminemi dan pembalikan perbandingan albumin-globulin.
Kejadian ini sering ditemukan pada keadaan yang dinamai sindrom nefrotik, yaitu penyakit
ginjal dengan ciri-ciri : Edema, proteinuria terutama albumin, hipoalbuminemi, hiperlipemi
khususnya hipercholesterolemi, lipiduria.
Edema akibat berkurangnya protein juga dapat terjadi pada kelaparan dan gizi buruk.
Hipoproteinemi dapat terjadi pula pada penderita penyakit hati, oleh karena sintesis
protein terganggu. Oleh karena itu edema sering sangat nyata pada penderita cirrhosis
hepatis.

Patofisiologi
1. Peningkatan tekanan hidrostatik intravaskuler
Peningkatan tekanan hidrostatik intravaskuler dapat disebabkan oleh peningkatan volume
darah di mikrovaskuler yang mengakibatkan peningkatan aliran aktif darah ke mikrovaskuler
(hiperemia), seperti yang terjadi pada peradangan akut. Peningkatan tekanan hidrostatik
5

intravaskuler juga dapat terjadi akibat dari akumulasi pasif darah (kongesti), hal ini sering
disebabkan oleh kegagalan jantung atau kompresi dari vena lokal atau terjadi obstruksi.
Peningkatan volume mikrovaskuler dan adanya tekanan menyebabkan peningkatan filtrasi
dan mengurangi atau bahkan terjadi penyerapan cairan kembali ke pembuluh darah. Ketika
peningkatan tekanan hidrostatik mempengaruhi sebagian dari mikrovaskuler lokal, peristiwa
ini disebut dengan edema lokal. Pada kasus gagal jantung, kongesti dapat meningkatkan
tekanan hidrostatik pada sistem vena portal (gagal jantung kanan) yang dapat mengakibatkan
terjadinya asites, sedangkan pada sistem vena pulmonary (gagal jantung kiri) menyebabkan
edema paru-paru dan apabila terjadi peningkatan hidrostatik pada kedua sistem vena (gagal
jantung umum) akan menyebabkan terjadinya edema umum. Edema umum dapat
mengakibatkan penurunan volume sirkulasi plasma yang dapat mengaktifkan berbagai
pengaturan volume respon dari kompensasi. Volume plasma meningkat melalui retensi
natrium disebabkan oleh aktivasi jalur renin-angiotensin-aldosteron dan retensi air dimediasi
oleh pelepasan hormon antidiuretik (ADH) diikuti dengan aktivasi volume intravaskuler dan
reseptor tekanan. Hasil dari volume intravaskuler yang berlebihan semakin mempersulit
pergerakan distribusi cairan yang diikuti dengan terjadinya gagal jantung.2

2. Peningkatan permeabilitas mikrovaskuler


Peningkatan permeabilitas mikrovaskuler biasanya berkaitan dengan reaksi awal dari
mikrovaskuler terhadap peradangan (inflamasi) atau rangsangan immunologis. Rangsangan
ini menginduksi pelepasan mediator lokal yang menyebabkan vasodilatasi dan peningkatan
permeabilitas mikrovaskuler. Peningkatan permeabilitas secara langsung disebabkan oleh
mediator seperti histamin, bradikinin, leukotrien, dan substansi P yang menyebabkan
kontraksi sel endotel dan pelebaran gap (celah) interendothelial. Selanjutnya, pelepasan
sitokin seperti interleukin-1 (IL-1), tumor necrosis factor (INF), dan y-interferon
menginduksi penyusunan ulang sitoskeletal dalam sel endotel yang mengakibatkan retraksi
(penarikan kembali) sel endotel dan pelebaran celah interendothelial yang lebih persisten.
Pergerakan cairan intravaskular melalui celah-celah ini ke interstitium menyebabkan
terjadinya edema lokal yang dapat mencairkan agen inflamasi akut. Reaksi ini berakhir
dengan terjadinya edema lokal dan akan kembali normal apabila rangsangan yang terjadi
mulai berkurang. Namun, sebagian besar kasus dapat berlajut mengakibatkan kebocoran
protein plasma dan emigrasi leukosit sebagai awal dari pembentukan eksudat inflamasi akut.2

3. Penurunan tekanan osmotik intravaskuler


Penurunan tekanan osmotik intravaskuler biasanya terjadi karena penurunan konsentrasi
plasma protein terutama albumin (hipoalbuminemia). Hipoalbuminemia dapat mengurangi
tekanan osmotik koloid intravaskuler yang mengakibatkan terjadinya peningkatan filtrasi
cairan dan penurunan absorbsi (penyerapan) yang puncaknya mengakibatkan terjadinya
edema. Hipoalbuminemia dapat terjadi karena penurunan produksi albumin oleh hati atau
terjadi kehilangan plasma yang berlebihan. Penurunan produksi hepatik paling sering terjadi
karena kekurangan protein yang memadai untuk jalur sintesis sebagai akibat dari kekurangan
gizi atau malabsorbsi usus terhadap protein serta penyakit pada hati yang berat dengan
terjadinya penurunan massa hepatosit atau gangguan fungsi hepatosit yang dapat
menyebabkan kekurangan produksi albumin. Kehilangan albumin dari plasma dapat terjadi
pada penyakit gastrointestinal yang ditandai dengan kehilangan darah yang parah seperti pada
infeksi yang disebabkan oleh parasit. Pada penyakit ginjal, dimana glomerulus dan/atau
fungsi tubular terganggu dapat mengakibatkan hilangnya albumin bersama urin. Eksudasi
plasma yang menyertai luka bakar merupakan penyebab yang jarang menyebabkan
kehilangan albumin.2
4.Obstruksi aliran limfatik
Obstruksi aliran limfatik dapat mengurangi kemampuan sistem limfatik untuk mengeliminasi
kelebihan cairan yang biasanya terakumulasi dalam interstitium selama pertukaran cairan
antar plasma dan interstitium. Hal ini dapat terjadi karena tekanan pada pembuluh limfe oleh
tumor atau pembengkakan inflamasi, penyempitan pembuluh limfe akibat fibrosis atau
penyumbatan internal pembuluh limfe oleh trombus. Edema terjadi akibat dari kerusakan
kemampuan limfatik dan terlokalisir pada daerah yang terkena dampak akibat gangguan pada
pembuluh limfe.2
5. Retensi natrium dan air
Retensi natrium terjadi bila eksresi natrium dalam kemih lebih kecil dari pada yang masuk
(intake). Karena konsentrasi natrium meninggi maka akan terjadi hipertoni. Hipertoni
menyebabkan air ditahan, sehingga jumlah cairan ekstraseluler dan ekstravaskuler (cairan
interstitium) bertambah. Akibatnya terjadi edema. Retensi natrium dan air dapat diakibatkan
oleh factor hormonal (penigkatan aldosteron pada cirrhosis hepatis dan sindrom nefrotik dan

pada penderita yang mendapat pengobatan dengan ACTH, testosteron, progesteron atau
estrogen).2

Gagal Jantung Kongestif


Definisi
Gagal jantung kongestif adalah kumpulan gejala klinis akibat kelainan struktural dan
fungsional jantung sehingga mengganggu kemampuan pengisian ventrikel dan pompa darah
ke seluruh tubuh. Tanda-tanda kardinal dari gagal jantung ialah dispnea, fatigue yang
menyebabkan pembatasan toleransi aktivitas dan retensi cairan yang berujung pada kongesti
paru dan edema perifer. Gejala ini mempengaruhi kapasitas dan kualitas dari pasien gagal
jantung (AHA, 2001).3
Gagal jantung kongestif adalah sindroma klinis kompleks akibat kelainan jantung
ataupun non-jantung yang mempengaruhi kemampuan jantung untuk memenuhi kebutuhan
fisiologis tubuh seperti peningkatan cardiac output. Gagal jantung dapat muncul akibat
gangguan pada miokardium, katup jantung, perikardium, endokardium ataupun gangguan
elektrik jantung.3

Etiologi
Beberapa etiologi dari penyakit gagal jantung kongestif ialah :
a.Penyakit Jantung Koroner
Seseorang dengan penyakit jantung koroner (PJK) rentan untuk menderita penyakit
gagal jantung, terutama penyakit jantung koroner dengan hipertrofi ventrikel kiri. Lebih dari
36% pasien dengan penyakit jantung koroner selama 7-8 tahun akan menderita penyakit
gagal jantung kongestif ( Hellerman, 2003). Pada negara maju, sekitar 60-75% pasien
penyakit jantung koroner menderita gagal jantung kongestif (Mann, 2008). Bahkan dua per
tiga pasien yang mengalami disfungsi sistolik ventrikel kiri disebabkan oleh Penyakit Jantung
Koroner. 4

b. Hipertensi
Peningkatan tekanan darah yang bersifat kronis merupakan komplikasi terjadinya
gagal jantung (Riaz, 2012). Berdasarkan studi Framingham dalam Cowie tahun 2008 didapati
bahwa 91% pasien gagal jantung memiliki riwayat hipertensi. Studi terbaru Waty tahun 2012
8

di Rumah Sakit Haji Adam Malik menyebutkan bahwa 66.5% pasien gagal jantung memiliki
riwayat hipertensi.
Hipertensi menyebabkan gagal jantung kongestif melalui mekanisme disfungsi
sistolik dan diastolik dari ventrikel kiri. Hipertrofi ventrikel kiri menjadi predisposisi
terjadinya infark miokard, aritmia atrium dan ventrikel yang nantinya akan berujung pada
gagal jantung kongestif.4

c. Cardiomiopathy
Cardiomiopathy merupakan kelainan pada otot jantung yang tidak disebabkan oleh
penyakit jantung koroner, hipertensi atau kelainan kongenital.Cardiomiopathy terdiri dari
beberapa jenis. Diantaranya ialah dilated cardiomiopathy yang merupakan salah satu
penyebab tersering terjadinya gagal jantung kongestif. Dilated cardiomiopathy berupa
dilatasi dari ventrikel kiri dengan atau tanpa dilatasi ventrikel kanan. Dilatasi ini disebabkan
oleh hipertrofi sel miokardium dengan peningkatan ukuran dan penambahan jaringan fibrosis
Hipertrophic cardiomiopathy merupakan salah satu jenis cardiomiopathy yang
bersifat herediter autosomal dominan. Karakteristik dari jenis ini ialah abnormalitas pada
serabut otot miokardium. Tidak hanya miokardium tetapi juga menyebabkan hipertrofi
septum. Sehingga terjadi obstruksi aliran darah ke aorta (aortic outflow). Kondisi ini
menyebabkan komplians ventrikel kiri yang buruk, peningkatan tekanan diastolik disertai
aritmia atrium dan ventrikel.

Jenis lain yaitu Restrictive and obliterative cardiomiopathy. Karakteristik dari jenis
ini ialah berupa kekakuan ventrikel dan komplians yang buruk, tidak ditemukan adanya
pembesaran dari jantung. Kondisi ini berhubungan dengan gangguan relaksasi saat diastolik
sehingga pengisian ventrikel berkurang dari normal. Kondisi yang dapat menyebabkan
keadaan ini ialah Amiloidosis, Sarcoidosis, Hemokromasitomatosis dan penyakit resktriktif
lainnya.4
d. Kelainan Katup Jantung
Dari beberapa kasus kelainan katup jantung, yang paling sering menyebabkan gagal
jantung kongestif ialah Regurgitasi Mitral. Regurgitasi mitral meningkatkan preload sehingga
terjadi peningkatan volume di jantung. Peningkatan volume jantung memaksa jantung untuk
9

berkontraksi lebih kuat agar darah tersebut dapat didistribusi ke seluruh tubuh. Kondisi ini
jika berlangsung lama menyebabkan gagal jantung kongestif.4

e. Aritmia
Artial Fibrilasi secara independen menjadi pencetus gagal jantung tanpa perlu adanya
faktor concomitant lainnya seperti PJK atau hipertensi. 31% dari pasien gagal jantung
ditemukan gejala awal berupa atrial fibrilasi dan ditemukan 60% pasien gagal jantung
memiliki gejala atrial fibrilasi setelah dilakukan pemeriksaan echocardiografi. Aritmia tidak
hanya sebagai penyebab gagal jantung tetapi juga memperparah prognosis dengan
meningkatkan morbiditas dan mortalitas. 4
f. Alkohol dan Obat-obatan
Alkohol memilik4i efek toksik terhadap jantung yang menyebabkan atrial fibrilasi ataupun
gagal jantung akut. Konsumsi alkohol dalam jangka panjang menyebabkan dilated
cardiomiopathy. Didapati 2-3% kasus gagal jantung kongestif yang disebabkan oleh
konsumsi alkohol jangka panjang. Sementara itu beberapa obat yang memiliki efek toksik
terhadap miokardium diantaranya ialah agen kemoterapi seperti doxorubicin dan zidovudine
yang merupakan antiviral. 4
g. Lain-lain
Merokok merupakan faktor resiko yang kuat dan independen untuk menyebabkan
penyakit gagal jantung kongestif pada laki-laki sedangkan pada wanita belum ada fakta yang
konsisten.
Sementara diabetes merupakan faktor independen dalam mortalitas dan kejadian
rawat inap ulang pasien gagal jantung kongestif melalui mekanisme perubahan struktur dan
fungsi dari miokardium. Selain itu, obesitas menyebabkan peningkatan kolesterol yang
meningkatkan resiko penyakit jantung koroner yang merupakan penyebab utama dari gagal
jantung kongestif. Berdasarkan studi Framingham disebutkan bahwa diabetes merupakan
faktor resiko yang untuk kejadian hipertrofi ventrikel kiri yang berujung pada gagal jantung. 4
Patogenesis

10

Gagal Jantung Kongestif diawali dengan gangguan otot jantung yang tidak bisa berkontraksi
secara normal seperti infark miokard, gangguan tekanan hemodinamik, overload volume,
ataupun kasus herediter seperti cardiomiopathy.Kondisi-kondisi tersebut menyebabkan
penurunan kapasitas pompa jantung. Namun, pada awal penyakit, pasien masih menunjukkan
asimptomatis ataupun gejala simptomatis yang minimal. Hal ini disebabkan oleh mekanisme
kompensasi tubuh yang disebabkan oleh cardiac injury ataupun disfungsi ventrikel kiri . 4-6
Beberapa

mekanisme

yang

terlibat

diantaranya:

(1) Aktivasi

Renin-Angiotensin-

Aldosteron (RAA) dan Sistem Syaraf Adrenergik dan (2) peningkatan kontraksi miokardium.
Sistem ini menjaga agar cardiac output tetap normal dengan cara retensi cairan dan garam.
Ketika terjadi penurunan cardiac output maka akan terjadi perangsangan baroreseptor di
ventrikel kiri, sinus karotikus dan arkus aorta, kemudian memberi sinyal aferen ke sistem
syaraf sentral di cardioregulatory centeryang akan menyebabkan sekresi Antidiuretik
Hormon (ADH) dari hipofisis posterior. ADH akan meningkatkan permeabilitas duktus
kolektivus sehingga reabsorbsi air meningkat .4-6

Kemudian sinyal aferen juga mengaktivasi sistem syaraf simpatis yang menginervasi jantung,
ginjal, pembuluh darah perifer, dan otot skeletal. Stimulasi simpatis pada ginjal menyebabkan
sekresi renin. Peningkatan renin meningkatkan kadar angiotensin II dan aldosteron. Aktivasi
RAAS menyebabkan retensi cairan dan garam melalui vasokonstriksi pembuluh darah
perifer. Mekanisme kompensasi neurohormonal ini berkontribusi dalam perubahan fungsional
dan struktural jantung serta retensi cairan dan garam pada gagal jantung kongestif yang lebih
lanjut.4-6

Perubahan neurohormonal, adrenergic dan sitokin menyebabkan remodeling ventrikel


kiri. Remodeling ventrikel kiri berupa (1) hipertrofi miosit; (2) perubahan substansi k ntraktil
mi osit; (3) pen urunan jum lah miosit akibat nekr osis, apoptosis dan kematian sel
autophagia; ( 4) desensiti sasi beta adrenergic; (5) kelainan metabolism miokardium ; (6)
perubahan struktu r matriks ekstraselular miosit (Ma nn, 2010). 4-6

Remodeling ventrikel kiri dapat diartik an sebagai perubahan massa, volume, bentuk,
dan komposisi jantung. Remodeling ventrikel kiri merubah bentuk jantung menjadi lebih
sferis se hingga beban mekanik jantung menjadi semakin meningkat. Dilatasi pada ventrikel
11

kiri juga mengurangi jumlah afterload yang mengurangi stoke volume. Pada remodeling
ventrikel kiri juga terjadi peningkatan end-diastolik wall stress yang menyebabkan (1)
hipoperfusi ke sub endokardium yang akan memperparah fungsi ventrikel kiri , (2)
peningkatan stress oksidatif dan radikal bebas yang mengaktifkan hipertofi ventrikel
( Mann,2010)
Perubahan struktur jantung akibat remodeling yang berperan dalam penurunan cardiac out
put , dilatasi ventrikel dan overload hemodinamik. Ketiga hal diatas berkontribusi dalam
progresivitas penyekit jantung. 4-6
Kriteria Diagnosis 7
1. Kriteria Framingham
Berdasarkan studi Framingham, diagnosis gagal jantung kongestif ditegakkan apabila
diperoleh : 1 atau dua kriteria mayor + dua kriteria minor

a)
b)
c)
d)
e)

Kriteria Mayor
Dispnea/orthopnea Nocturnal Parkosismal Distensi vena leher
Ronki Kardiomegali
Edema pulmonary akutGallop-S3
Peningkatan tekanan vena (>16 cmH2O) Waktu sirkulasi > 25 detik
Reflex hepatojugularis Kriteria Minor

a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)

Kriteria Minor
Edema pretibia
Batuk malam
Dispnea saat aktivitas
Hepatomegali
Efusi pleura
Kapasitas vital paru menurun 1/3 dari maksimal
Takikardia (>120 kali/menit)

Kriteria Mayor atau Minor


a) Penurunan berat badan > 4.5 Kg dalam 5 hari

Sumber : Marantz et. al., 1988. The relationship between left ventricular systolic function and
congestive heart failure diagnosed by clinical criteria. In : Circulation. Ed. 77 : 607-612.

12

Klasifikasi 6
New York Heart Association ( NYHA ) membagi klasifikasi Gagal Jantung Kongestif
berdasarkan tingkat keparahan dan keterbatasan aktivitas fisik :

Klasifikasi Gagal Jantung Kongestif

Kelas I

menyebabkan sesak nafas, fatigue, atau palpitasi.


Kelas II
:Sedikit mengalami keterbatasan dalam aktivitas fisik. Merasa nyaman

: Tidak ada keterbatasan dalam aktivitas fisik. Aktivitas fisik tidak

saat beristirahat tetapi saat melakukan aktivitas fisik mulai merasakan sedikit

sesak, fatigue, dan palpitasi


Kelas III
:Mengalami keterbatasan dalam aktivitas fisik. Merasa nyaman saat
istirahat namun ketika melakukan aktivitas fisik yang sedikit saja sudah merasa

sesak,fatigue, dan palpitasi.


Kelas IV
:Tidak bisa melakukan aktivitas fisik. Saat istirahat gejala bisa muncul
dan jika melakukan aktivitas fisik maka gejala akan meningkat.

Sumber : European Society of Cardiology (ESC), 2012. Guideline for the Diagnosis and
Treatment of Acute and Chronic heart Failure.
Edema Paru Akut
Edema paru akut adalah akumulasi cairan pada jaringan interstitial paru yang disebabkan oleh
ketidak seimbangan antar tekanan hidrostatik dan onkotik didalam pembuluh darah kapiler
paru Hal ini dapat disebabkan oleh tekanan intravaskular yang tinggi (edema paru kardiak)
atau karena peningkatan permeabilitas membran kapiler (edema paru non kardiak) yang
mengakibatkan terjadinya ekstravasasi cairan secara cepat sehingga terjadi gangguan
pertukaran udara di alveoli secara progresif dan mengakibatkan hipoksia dan jaringan sekitar.
Edema paru akut dapat terjadi akibt kelainan pada jantung serta gangguan organ lain diluar
jantung.1
Etiologi
Edema paru aku timbul sebagai manifestasi klinis dari suatu gagal jantung akut ataupun
dijumpai pada pasien gagal jantung kongestif yang mengalami eksaserbasi dengan faktor
pencetus seperti infark miokard, anemia, obat-obatan, diet yang banyak mengandung air dan

13

garam , hipertensi , aritmia , tirotoksikosis , infeksi , endokarditis , gagal ginjal maupun


kehamilan.1

Pembagian Edema Paru Akut


1. Edema paru non-kardiogenik
Pada edema paru non kardiogenik, jarang sekali di jumpai peningkatan tekanan pembuluh
darah kapiler di paru kecuali pada keadaan overload cairan pada keadaan gagal ginjal akut.
Edema non kardiologik memperlihatkan adanya perubahan permeabilitas alveolar-kapiler
membrane seperti pada Acute Respiratory Distress Syndrome ( ARDS ), serta kelainan sistem
limfatik seperti limphangitic carcinomatosis . edema non kardiogenik juga dapat terjadi pada
penyakit hati kronik , sindrom nefrotik , dan protein losing enteropathy.Mekanisme terjadinya
edema paru non kardiogenik pada beberapa keadaan masih belum dapat diketahui secara
pasif , seperti terjadinya edema paru overdosis narkotika atau edema paru neurogenik.1
2. Edema paru kardiogenik
Edema paru akibar kardiogenik dapat terjadi akibat peningkatan tekanan vena pulmonalis.
Gambaran klinis sangat bergantung pada lama dan besarnya peningkatan tekanan
intravaskuler, edema pada alveolus dan saluran napas dapat dijumpai dengan klinis edema
paru yang berat jika peningkatan tekanan intravaskuler terjadi terus menerus. 1
Patofisiologi Edema Paru Akut
Klasifikasi edema paru berdasarkan mekanisme pencetus (Harun dan Sally, 2009):
1.

Ketidakseimbangan Starling Force

a. Peningkatan tekanan vena pulmonalis


Edema paru akan terjadi hanya apabila tekanan kapiler pulmonal meningkat sampai melebihi
tekanan osmotik koloid plasma, yang biasanya berkisar 28 mmHg pada manusia. Sedangkan
nilai normal dari tekanan vena pulmonalis adalah antara 8-12 mmHg, yang merupakan batas
aman dari mulai terjadinya edema paru tersebut. Etiologi dari keadaan ini antara lain: (1)
tanpa gagal ventrikel kiri (mis: stenosis mitral), (2) sekunder akibat gagal ventrikel kiri, (3)

14

peningkatan tekanan kapiler paru sekunder akibat peningkatan tekanan arterial paru (sehingga
disebut edema paru overperfusi).1
b. Penurunan tekanan onkotik plasma
Hipoalbuminemia saja tidak menimbulkan edema paru, diperlukan juga peningkatan tekanan
kapiler paru. Peningkatan tekanan yang sedikit saja pada hipoalbuminemia akan
menimbulkan edema paru. Hipoalbuminemia dapat menyebabkan perubahan konduktivitas
cairan rongga interstitial sehingga cairan dapat berpindah lebih mudah diantara sistem kapiler
dan limfatik.
c. Peningkatan negativitas dari tekanan interstitial
Edema paru dapat terjadi akibat perpindahan yang cepat dari udara pleural. Kedaaan yang
sering menjadi etiologi adalah: (1) perpindahan yang cepat pada pengobatan pneumothoraks
dengan tekanan negatif yang besar. Keadaan ini disebut edema paru re-ekspansi. Edema
biasanya terjadi unilateral dan seringkali ditemukan dari gambaran radiologis dengan
penemuan klinis yang minimal. Jarang sekali kasus yang menjadikan edema paru reekspansi ini berat dan membutuhkan tatalaksana yang cepat dan ekstensif, (2) tekanan
negatif pleura yang besar akibat obstruksi jalan nafas akut dan peningkatan volume ekspirasi
akhir (misalnya pada asma bronkhial).
2. Gangguan permeabilitas membran kapiler alveoli: (ARDS = Adult Respiratory Distress
Syndrome).
Kedaan ini merupakan akibat langsung dari kerusakan pembatas antara kapiler dan alveolar.
Cukup banyak kondisi medis maupun surgikal tertentu yang berhubungan dengan edema paru
akibat kerusakan pembatas ini daripada akibat ketidakseimbangan Straling Force

3.

Insuffisiensi sistem limfe

4.

Pneumonia (bakteri, virus, parasit)


Terisap toksin (NO, asap)

Karsinomatosis, limfangitis
Limfangitis fibrotik (siilikosis)

Tidak diketahui atau belum jelas mekanismenya

High altitude pulmonary edema


Edema paru neurogenik
Overdosis obat narkotik
15

Emboli paru
Eklamsia

Terdapat dua mekanisme terjadinya edema paru:


1. Membran kapiler alveoli
Edema paru terjadi jika terdapat perpindahan cairan dari darah ke ruang interstitial atau ke
alveoli yang melebihi jumlah pengembalian cairan ke dalam pembuluh darah dan aliran
cairan ke sistem pembuluh limfe. Dalam kedaan normal terjadi pertukaran dari cairan, koloid
dan solute dari pembuluh darah ke ruang interstitial. Studi eksperimental membuktikan
bahwa hukum Starling dapat diterapkan pada sirkulasi paru sama dengan sirkulasi sistemik
Q(iv-int) = Kf [(Piv - Pint) df (IIiv IIint)]
Keterangan:
Q = Kecepatan transudasi dari pembuluh darah ke ruang interstitial
Piv = Tekanan hidrostatik intravaskular
Pint = Tekanan hidrostatik interstitial
IIiv = Tekanan osmotik koloid intravaskular
IIint = Tekanan osmotik koloid interstitial
df

= Kefisien refleksi protein

Kf = Kondukstan hidraulik

2. Sistem limfatik
Sistem limfatik ini dipersiapkan untuk menerima larutan koloid dan cairan balik dari
pembuluh darah. Akibat tekanan yang lebih negatif di daerah interstitial peribronkhial dan
perivaskular. Dengan peningkatan kemampuan dari interstitium alveolar ini, cairan lebih
sering meningkat jumlahnya di tempat ini ketika kemampuan memompa dari saluran limfatik
tersebut
berlebihan. Bila kapasitas dari saluran limfe terlampaui dalam hal jumlah cairan maka akan
terjadi edema. Diperkirakan pada pasien dengan berat 70 kg dalam keadaan istirahat
kapasitas sistem limfe kira-kira 20ml/jam. Pada percobaan didapatkan kapasitas sistem limfe
bisa mencapai 200ml/jam pada orang dewasa dengan ukuran rata-rata. Jika terjadi
peningkatan tekanan atrium kiri yang kronik, sistem limfe akan mengalami hipertrofi dan
16

mempunyai kemampuan untuk mentransportasi filtrat kapiler dalam jumlah yang lebih besar
yang dapat mencegah terjadinya edema. Sehingga sebagai konsekuensi terjadinya edema
interstitial, saluran nafas yang kecil dan pembuluh darah akan terkompresi.1
Patofisiologi Edema Paru Akut Kardiogenik
Patofisiologi edema paru berhubungan dengan mekanisme pertukaran cairan ( fluid exchange
) yang normal yang terjadi pada pembuluh darah kapiler ( mikrovaskular). Sejumlah volume
cairan bebas protein tersaring ke luar kapiler, melintasi dinding kapiler pembuluh darah ,
bercampur dengan cairan interstisium disekitarnya , dan kemudian diabsorsi kembali kembali
kedalam pembuluh, proses seperti ini disebut sebagai bulk flow karena berbagai konstituen
cairan berpindah bersama-sama sebagai satu kesatuan.
Bulk flow terjadi karena perbedaan tekanan hidrostatik dan tekanan osmotic koloid antara
plasma dengan cairan interstitial. Secara umum ada empat gaya yang mempengaruhi
perpindahan cairan nenembus dinding kapiler yaitu : 1) Tekanan darah kapiler merupakan
tekanan hidrostatik darah yang cenderung mendorong cairan ke luar kapiler menuju cairan
interstisium; 2) tekanan osmotic koloid plasma ( onkotik ) merupakan suatu gaya yang
disebabkan dispersi koloid protein-protein plasma dan mendorong pergerakan cairan yang
kedalam kapiler, dalam keadaan normal protein plasma tetap dipertahankan berada didalam
plasma dan tidak masuk kedalam cairan interstitial sehingga adanya perbedaan konsetrasi
antara plasma dan interstitium; 3) tekanan hidrostatik cairan interstitial merupakan tekanan
cairan yang bekerja dibagian luar dinding kapiler oleh cairan interstitial. Tekanan ini
cenderung mendorong cairan masuk ke dalam kapiler; 4) Tekanan osmotic koloid cairan
interstitial merupakan gaya lain yag dalam keadaan normal tidak banyak berperan dalam
perpindahan cairan melalui kapiler.1,8
Pada jaringan paru yang normal, cairan dan protein merembes melalui celah sempit ( gap )
diantara celah-celah endotel kapiler paru ,dan dengan adanya anyaman epitel yang sangat
rapat pada kapiler tersebut, maka perpindahan protein berukuran besar dapat di batasi, serta
dipertahankan tetap berada didalam plasma.pada keadaan ini cairan beserta zat terlarut
lainnya yang difiltrasi dari sirkulasi menuju jariangan interstitial alveolar, tidak akan
memasuki alveoli karena epiteli alveolar juga memiliki tautan antara sel yang sangat rapat.
Selanjutnya, filtrasi yang memasuki celah interstitial alveolar akan mengalir kea rah
proksimal menuju celah peribronchovaskuar. Pada jaringan paru yang normal, seluruh filtrasi
tersebut akan dialirkan kelmbali menuju sirkulasi sistemik melalui sistem limfe. Tekanan
17

hidrostatik untuk filtrasi cairan sepanjang mikrosirkulasi paru, diperkirakan berbanding lurus
dengan selisih antara tekanan hidrostatik kapiler paru dengan gradient tekanan onkotik
protein.1,8
Edema paru terjadi apabila jumlah cairan yang di filtrasi melebihi clearance capability sistem
limfe., keadaan ini sering dijumpai pada keadaan peningkatan tekanan hidrostatik kapiler
oleh karena meningkatnya tekanan pada pembuluh darah pulmonalis. Peningkatan tekanan
hidrostatik kapiler pulmoner secara cepat dan tiba-tiba akan menyebabkan peningkatan
filtrasi cairan transvaskular dan ini merupakan karakteristik utama suatu acute cardiogenic
edema atau volume overload edema.
Pada edema paru kardiogenik , peningkatan tekanan hidrostatik pada pembuluh darah kapiler
paru umum nya disebabkan oleh karena oleh penigkatan vena pulmonalis sebagai akibat
peningkatan left ventricular end- diastolic pressure and left atrial pressure. Peningkatan
minimal ( mild ) tekanan pada atrium kiri ( 18-25 mmHg) akan menyebabkan edema pada
perimicrovaskular serta perimicrovascular interstitial space. Dengan peningkatan tekanan
pada atrium kiri yang lebih > 25mmHg cairan akan menembus lapisan epitel paru dan
mengisi seluruh alveoli dengan cairan rendah protein.1,8
Hal yang berbeda didapatkan pada keadaan edema pau nonkardiogenik , adanya peningkatan
permeabilitas pembuluh darah di paru menyebabkan cairan ingtravascular keluar menuju
interstitial paru serta air space. Pada edema paru nonkardiogenik akan dijumpai cairan
edema yang lebih tinggi protein karena membrane pembuluh darah yang lebih permeable
dapat melewati protein-protein plasma. Total jumlah netto akumulasi cairan edema paru
ditentukan oleh kesimbangan antara laju filtrasi cairan kedalam paru dengan laju pengeluaran
dan penyerapan cairan edema dari intestisial serta air space.1,8

Diagnosis
Tampilan klinis edema paru kardiogenik dan nonkardiogenik mempunyai beberapa
kemiripan.

Anamnesis

Anamnesis dapat menjadi petunjuk ke arah kausa edema paru, misalnya adanya riwayat sakit
jantung, riwayat adanya gejala yang sesuai dengan gagal jantung kronis. Edema paru akut
kardiak, kejadiannya sangat cepat dan terjadi hipertensi pada kapiler paru secara ekstrim.
18

Keadaan ini merupakan pengalaman yang menakutkan bagi pasien karena mereka batukbatuk dan seperti seseorang yang akan tenggelam.1

Pemeriksaan fisik

Terdapat takipnea, ortopnea (manifestasi lanjutan). Takikardia, hipotensi atau tekanan darah
bisa meningkat. Pasien biasanya dalam posisi duduk agar dapat mempergunakan otot-otot
bantu nafas dengan lebih baik saat respirasi atau sedikit membungkuk ke depan, akan terlihat
retraksi inspirasi pada sela interkostal dan fossa supraklavikula yang menunjukkan tekanan
negatif intrapleural yang besar dibutuhkan pada saat inspirasi, batuk dengan sputum yang
berwarna kemerahan (pink frothy sputum) serta JVP meningkat. Pada pemeriksaan paru akan
terdengar ronki basah setengah lapangan paru atau lebih dan terdapat wheezing. Pemeriksaan
jantung dapat ditemukan gallop, bunyi jantung 3 dan 4. Terdapat juga edema perifer, akral
dingin dengan sianosis 1

Laboratorium

Pemeriksaan laboratorium yang relevan diperlukan untuk mengkaji etiologi edema paru.
Pemeriksaan tersebut diantaranya pemeriksaan hematologi / darah rutin, fungsi ginjal,
elektrolit, kadar protein, urinalisa, analisa gas darah, enzim jantung (CK-MB, troponin I)
dan Brain Natriuretic Peptide(BNP). BNP dan prekursornya Pro BNP dapat digunakan
sebagai rapid test untuk menilai edema paru kardiogenik pada kondisi gawat darurat. Kadar
BNP plasma berhubungan dengan pulmonary artery occlusion pressure, left ventricular enddiastolic pressure dan left ventricular ejection fraction. Khususnya pada pasien gagal jantung,
kadar pro BNP sebesar 100pg/ml akurat sebagai prediktor gagal jantung pada pasien dengan
efusi pleura dengan sensitifitas 91% dan spesifisitas 93% . Richard dkk melaporkan bahwa
nilai BNP dan Pro BNP berkorelasi dengan LV filling Pressure. Pemeriksaan BNP ini
menjadi salah satu test diagnosis rutin untuk menegakkan gagal jantung kronis berdasarkan
pedoman diagnosis dan terapi gagal jantung kronik Eropa dan Amerika. Bukti penelitian
menunjukkan bahwa Pro BNP/BNP memiliki nilai prediksi negatif dalam menyingkirkan
gagal jantung dari penyakit lainnya.3

Radiologis

Pada foto thorax menunjukkan jantung membesar, hilus yang melebar, pedikel vaskuler dan
vena azygos yang melebar serta sebagai tambahan adanya garis kerley A, B dan C akibat
19

edema interstisial atau alveolar. Lebar pedikel vaskuler < 60 mm pada foto thorax PosteroAnterior terlihat pada 90% foto thorax normal dan lebar pedikel vaskuler > 85 mm ditemukan
80% pada kasus edema paru. Sedangkan vena azygos dengan diameter > 7 mm dicurigai
adanya kelainan dan dengan diameter > 10mm sudah pasti terdapat kelainan, namun pada
posisi foto thorax terlentang dikatakan abnormal jika diameternya > 15 mm. Peningkatan
diameter vena azygos > 3 mm jika dibandingkan dengan foto thorax sebelumnya terkesan
menggambarkan adanya overload cairan.9
Garis kerley A merupakan garis linear panjang yang membentang dari perifer menuju hilus
yang disebabkan oleh distensi saluran anastomose antara limfatik perifer dengan sentral.
Garis kerley B terlihat sebagai garis pendek dengan arah horizontal 1-2 cm yang terletak
dekat sudut kostofrenikus yang menggambarkan adanya edema septum interlobular. Garis
kerley C berupa garis pendek, bercabang pada lobus inferior namun perlu pengalaman untuk
melihatnya karena terlihat hampir sama dengan pembuluh darah (Koga dan Fujimoto, 2009).
Gambaran foto thorax dapat dipakai untuk membedakan edema paru kardiogenik dan edema
paru non kardiogenik. Walaupun tetap ada keterbatasan yaitu antara lain bahwa edema tidak
akan tampak secara radiologi sampai jumlah air di paru meningkat 30%. Beberapa masalah
tehnik juga dapat mengurangi sensitivitas dan spesifisitas rontgent paru, seperti rotasi,
inspirasi, ventilator, posisi pasien dan posisi film.9

Ekokardiografi

Pemeriksaan ini merupakan gold standard untuk mendeteksi disfungsi ventrikel kiri.
Ekokardiografi dapat mengevalusi fungsi miokard dan fungsi katup sehingga dapat dipakai
dalam mendiagnosis penyebab edema paru (Maria, 2010). Pemeriksaan EKG bisa normal
atau seringkali didapatkan tanda-tanda iskemia atau infark miokard akut dengan edema paru.
Pasien dengan krisis hipertensi gambaran ekg biasanya menunjukkan gambaran hipertrofi
ventrikel kiri. Pasien dengan edema paru kardiogenik tetapi yang non iskemik biasanya
menunjukkan gambaran gelombang T negatif yang lebar dengan QT memanjang yang khas,
dimana akan membaik dalam 24 jam setelah klinis stabil dan menghilang dalam 1 minggu.
Penyebab dari non iskemik ini belum diketahui tetapi beberapa keadaan yang dikatakan dapat
menjadi penyebab, antara lain: iskemia sub-endokardial yang berhubungan dengan
peningkatan tekanan pada dinding, peningkatan akut dari tonus simpatis kardiak atau
peningkatan elektrikal akibat perubahan metabolik atau ketokolamin.1

20

Gagal Ginjal
Penyakit ginjal kronik adalah suatu proses patofisiologis dengan etiologi yang beragam,
mengakibatkan penurunan fungsi ginjal yang progresif, dan umumnya berakhir dengan gagal
ginjal. Selanjutnya, gagal ginjal adalah suatu keadaan klinis yang ditandai dengan penurunan
fungsi ginjal yang ireversibel, pada suatu derajat yang memerlukan terapi pengganti ginjal
yang tetap, berupa dialisis atau transplantasi ginjal.10

Kriteria (2)
Kriteria Penyakit Ginjal Kronik The Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI)
of the National Kidney Foundation (NKF)
1. Kerusakan ginjal yang terjadi lebih dari 3 bulan, berupa kelainan struktural atau
fungsional, dengan atau tanpa penurunan laju filtrasi glomerulus (LFG), dengan
manifestasi:
- Kelainan patologis
- Terdapat tanda kelainan ginjal, termasuk kelainan dalam komposisi darah atau
urin, atau kelainan dalam tes pencitraan (imaging tests)
2. Laju filtrasi glomerulus kurang dari 60 ml/menit/1,73m 2 selama 3 bulan, dengan
atau tanpa kerusakan ginjal.
Klasifikasi (2)
Klasifikasi Penyakit Ginjal Kronik atas Dasar Derajat Penyakit
Derajat
Penjelasan
LFG (ml/mn/1,73m2)
1
Kerusakan ginjal dengan LFG normal atau
90
2
Kerusakan ginjal dengan LFG ringan
60 89
3
Kerusakan ginjal dengan LFG sedang
30 59
4
Kerusakan ginjal dengan LFG berat
15 29
5
Gagal ginjal
< 15 atau dialisis
Klasifikasi atas dasar penyakit, dibuat atas dasar LFG, yang dihitung dengan
mempergunakan rumus Kockcroft Gault sebagai berikut
LFG (ml/mnt/1,73m2)

(140 umur) X berat badan *)


72 X kreatinin plasma (mg/dl)

*) pada perempuan dikalikan 0,85

Etiologi

21

Etiologi dari gagal ginjal kronik adalah glomerulonefritik, nefropati analgesik, nefropati
refluks, ginjal polikistik, nefropati, diabetik, serta penyebab lain seperti hipertensi, obstruksi,
gout, dan penyebab yang tidak diketahui. Penyebab GGK adalah :

1. Infeksi seperti pielonefritis kronik.


2. Penyakit peradangan seperti glomerulonefritis.
3. Penyakit vaskuler hipertensif misalnya nefrosklerosis dan stenosis arteri renalis.
4. Gangguan kongenital dan herediter seperti penyakit polikistik ginjal, dan asidosis tubulus.
5. Penyakit metabolik seperti diabetes melitus, gout, hiperparatiroidisme, dan amiloidosis.
6. Penyakit ginjal obstruktif seperti pembesaran prostat, batu saluran kemih, dan refluks
ureter.

Patofisiologi Gagal Ginjal Kronik


Hampir 1 juta unit nefron ada pada setiap ginjal yang menyumbang kepada jumlah akhir laju
filtrasi glomerulus (LFG). Tanpa mengambil kira penyebab kerusakan jaringan ginjal, yang
progresif dan menahun, ginjal mempunyai keupayaan untuk terus mempertahankan LFG
menerusi hiperfiltrasi dan mekanisme kompensasi kerja yaitu hipertrofi pada nefron yang
masih berfungsi. Keupayaan ginjal ini dapat meneruskan fungsi normal ginjal untuk
mensekresi bahan buangan seperti urea dan kreatinin sehingga bahan tersebut meningkat
dalam plasma darah hanya setelah LFG menurun pada tahap 50% dari yang normal. Kadar
kretinin plasma akan mengganda pada penurunan LFG 50%. Walaupun kadar normalnya
adalah 0,6 mg/dL menjadi 1,2 mg/dL, ia menunjukkan penurunan fungsi nefron telah
menurun sebanyak 50% . Bagian nefron yang masih berfungsi yang mengalami hiperfiltrasi
dan hipertrofi, walaupun amat berguna, tetapi telah menyebabkan kerusakan ginjal yang
progresif. Ini dipercayai terjadi karena berlaku peningkatan tekanan pada kapilari glomerulus,
yang seterusnya bisa mengakibatkan kerusakan kapilari tersebut dan menjadi faktor
predisposisi terhadap kejadian glomerulosklerosis segmental dan fokal. 11
Antara faktor-faktor lain yang menyebabkan kerusakan jaringan ginjal yang bersifat progresif
adalah :
1. Hipertensi sistemik
2.Nefrotoksin dan hipoperfusi ginjal

22

3. Proteinuria
4. Hiperlipidemia
Pada gagal ginjal kronik fungsi normal ginjal menurun, produk akhir metabolisme protein
yang normalnya diekskresi melalui urin tertimbun dalam darah. Ini menyebabkan uremia dan
mempengaruhi setiap sistem tubuh penderita. Semakin banyak timbunan produk bahan
buangan, semakin berat gejala yang terjadi. Penurunan jumlah glomerulus yang normal
menyebabkan penurunan kadar pembersihan substansi darah yang seharusnya dibersihkan
oleh ginjal. Dengan menurunnya LFG, ia mengakibatkan penurunan pembersihan kreatinin
dan peningkatan kadar kreatinin serum terjadi. Hal ini menimbulkan gangguan metabolisme
protein dalam usus yang menyebabkan anoreksia, nausea dan vomitus yang menimbulkan
perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh. Peningkatan ureum kreatinin yang sampai ke
otak bisa mempengaruhi fungsi kerja, mengakibatkan gangguan pada saraf, terutama pada
neurosensori. Selain itu blood urea nitrogen (BUN) biasanya juga meningkat. 11
Pada penyakit ginjal tahap akhir urin tidak dapat dikonsentrasikan atau diencerkan secara
normal sehingga terjadi ketidakseimbangan cairan elektrolit. Natrium dan cairan tertahan
meningkatkan risiko terjadinya gagal jantung kongestif. Penderita akan menjadi sesak nafas,
akibat ketidakseimbangan asupan zat oksigen dengan kebutuhan tubuh. Dengan tertahannya
natrium dan cairan bisa terjadi edema dan ascites. Hal ini menimbulkan risiko kelebihan
volume cairan dalam tubuh, sehingga perlu diperhatikan keseimbangan cairannya. Semakin
menurunnya fungsi ginjal, terjadi asidosis metabolik akibat ginjal mengekskresikan muatan
asam (H+) yang berlebihan. Juga terjadi penurunan produksi hormon eritropoetin yang
mengakibatkan anemia. Dengan menurunnya filtrasi melalui glomerulus ginjal terjadi
peningkatan kadar fosfat serum dan penurunan kadar serum kalsium. Penurunan kadar
kalsium serum menyebabkan sekresi parathormon dari kelenjar paratiroid. Laju penurunan
fungsi ginjal dan perkembangan gagal ginjal kronis berkaitan dengan gangguan yang
mendasari, ekskresi protein dalam urin, dan adanya hipertensi.11

Manifestasi Klinis Gagal Ginjal Kronik


Oleh karena ginjal memainkan peran yang sangat penting dalam mengatur keseimbangan
homeostasis tubuh, penurunan fungsi organ tersebut akan mengakibatkan banyak kelainan
dan mempengaruhi pada sistem tubuh yang lain. Antara gejala-gejala klinis yang timbul pada
GGK adalah : 11
23

1. Poliuria, terutama pada malam hari (nokturia).


2. Udem pada tungkai dan mata (karena retensi air).
3. Hipertensi.
4. Kelelahan dan lemah karena anemia atau akumulasi substansi buangan dalam tubuh.
5. Anoreksia, nausea dan vomitus.
6. Gatal pada kulit, kulit yang pucat karena anemia.
7. Sesak nafas dan nafas yang dangkal karena akumulasi cairan di paru.
8. Neuropati perifer. Status mental yang berubah karena ensefalopati akibat akumulasi bahan
buangan atau toksikasi uremia.
9. Nyeri dada karena inflamasi di sekitar jantung penderita.
10. Perdarahan karena mekanisme pembekuan darah yang tidak berfungsi.
Diagnosis Gagal Ginjal Kronis
Gagal ginjal kronik biasanya tidak menampakkan gejala-gejala pada tahap awal penyakit.
Untuk menegakkan diagnosa GGK, anamnesis merupakan petunjuk yang sangat penting
untuk mengetahui penyakit yang mendasari. Namun demikian pada beberapa keadaan
memerlukan pemeriksaan-pemeriksaan khusus. Dengan hanya melakukan pemeriksaan
laboratorium bisa dikesan kelainan-kelainan yang berlaku. Individu-individu yang
mempunyai risiko besar untuk terpajannya penyakit harus melakukan pemeriksaan rutin
untuk mengesan penyakit ini. Menurut Suyono (2001), untuk menentukan diagnosa pada
GGK dapat dilakukan dengan pemeriksaan laboratorium yaitu untuk menentukan derajat
kegawatan GGK, menentukan gangguan sistem dan membantu menegakkan etiologi.
Pemeriksaan ultrasonografi (USG) dilakukan untuk mencari apakah ada batuan, atau massa
tumor,

dan

juga

untuk

mengetahui

beberapa

pembesaran

ginjal.

Pemeriksaan

elektrokardiogram (EKG) dilakukan untuk melihat kemungkinan hipertrofi ventrikel kiri,


tanda-tanda perikarditis, aritmia dan gangguan elektrolit.
Pemeriksaan urin termasuk di dalam pemeriksaan laboratorium. Antara pemeriksaan urin
yang dilakukan adalah urinalisa dan juga kadar filtrasi glomerulus. Analisis urin dapat
mengesan kelainan-kelainan yang berlaku pada ginjal. Yang pertama dilakukan adalah
dipstick test. Tes ini mengguanakan reagen tertentu untuk mengesan sunstansi yang normal
24

maupun abnormal termasuk protein dalam urin. Kemudian urin diperiksa di bawah
mikroskop untuk mencari eritrosit dan leukosit dan juga apakah adanya kristal dan silinder.
Bisanya dijumpai hanya sedikit protein albumin di dalam urin. Hasil positif pada
pemeriksaan dipstick menunjukkan adanya kelainan. Pemeriksaan yang lebih sensitif bagi
menemukan protein adalah pemeriksaan laboratorium untuk estimasi albumin dan kreatinin
dalam urin. Nilai banding atau ratio antara albumin dan kreatinin dalam urin memberikan
gambaran yang bagus mengenai ekskresi albumin per hari.
Tahap keparahan penyakit ginjal yang diukur berdasarkan Tes Klirens Kreatinin (TKK),
diklasifikasikan gagal ginjal kronik (chronic renal failure, CRF) apabila TKK sama atau
kurang dari 25 ml/menit. Penurunan fungsi dari ginjal tersebut akan berterusan dan akhirnya
mencapai tahap gagal ginjal terminal apabila TKK sama atau kurang dari 5 ml/menit.
Laju filtrasi glomerulus (LFG) adalah penunjuk umum bagi kelainan ginjal. Dengan
bertambah parahnya kerusakan ginjal, LFG akan menurun. Nilai normal LFG adalah 100-140
mL/min bagi pria dan 85-115 mL/min bagi wanita. Dan ia menurun dengan bertambahnya
usia. LFG ditentukan dengan menentukan jumlah bahan buangan dalam urin 24 jam atau
dengan menggunakan indikator khusus yang dimasukkan secara intravena (Pranay, 2010).
Pemeriksaan darah yang dianjurkan pada GGK adalah kadar serum kreatinin dan blood urea
nitrogen (BUN). Ia adalah pemeriksaan yang biasa dilakukan untuk monitor kelainan ginjal.
Protein kreatinin adalah hasil degradasi normal otot dan urea adalah hasil akhir metabolisme
protein. Hasil keduanya meningkat dalam darah jika adanya panyakit pada ginjal. Electrolyte
levels and acid-base balance ditentukan karena gagal ginjal akan menyebabkan
ketidakseimbangan elektrolit. Terutamanya kalium, fosfor dan kalsium (Pranay, 2010).
Hiperkalemia adalah yang perlu diberi perhatian. Keseimbangan asam basa juga biasanya
terganggu.
Blood cell counts dilakukan karena pada dasarnya, kerusakan ginjal menyebabkan gangguan
pada produksi eritrosit dan memendekkan jangka hayatnya. Ini menyebabkan anemia.
Sesetengah penderita juga mungkin mengalami defisiensi zat besi karena kehilangan darah
pada saluran gastrointestinal mereka.
Ultrasonografi (USG) adalah pemeriksaan gambaran yang tidak bersifat invasif. Pada tahap
kronik, ginjal biasanya mengerucut walaupun pada beberapa kelainan seperti adult polycystic
kidney disease, diabetic nephropathy, dan amiloidosis ia tampak membesar dan mungkin

25

normal. USG digunakan untuk mendiagnosa apakah terdapat obstruksi, batuan ginjal, dan
menilai aliran darah ke ginjal (Pranay, 2010). 11

Sindrom Nefrotik
Sindrom nefrotik merupakan salah satu manifestasi klinik patoknomonik pemyakit
glomerular yang ditandai dengan edema anasarka , proteinuria masif > 3,5g/hari ,
hipoalbuminemia < 3,5 g/dl , hiperkolesterolemia dan lipiduria.12
Etiologi
Sindrom nefrotik dapat disebabkan oleh Glomerulonefritis primer dan sekunder akibat
infeksi, keganasan , dan penyakit sistemik seperti hepatitis.
Patofisiologi
1. Proteinuria
Proteinuria disebabkan peningkatan permeabilitas kapiler terhadap protein akibat kerusakan
glomerulus ( kebocoran glomerulus) yang ditentukan oleh besarnya molekul dan muatan
listrik, dan hanya sebagian kecil berasal dari sekresi tubulus (proteinuria tubular). Proteinuria
sebagian berasal dari kebocoran glomerulus (proteinuria glomerular) dan hanya sebagaian
kecil berasal dari sekresi tubulus (proteinuria tubular). Perubahan integritas membrane basalis
glomerulus menyebabkan peingkatan permeabilitas glomerulus terhadap perotein plasma dan
protein utama yang dieksresikan dalam urin adalah albumin. 12
2. Hipoalbuminemia
Hipoalbumin disebabkan oleh hilangnya albumin melalui urin dan peningkatan katabolisme
albumin di ginjal. Sintesis protein di hati biasanya meningkat ( namun tidak memadai untuk
mengganti kehilagan albumin dalam urin), tetapi mungkin normal menurun. Peningkatan
permeabilitas glomerulus menyebabkan albuminuria dan hipoalbumineia. Sebagai akibatnya
hipoalbuminemia menurunkan tekanan onkotik plasma koloid, meyebabkan peningkatan
filtrasi transkapiler cairan keluar tubuh dan menigkatkan edema.
3. Edema
Edema pada sindrom nefrotik dapat dijelaskan dengan teori underfill dan teori overfill. Teori
underfill bahwa hipoalbuminemia merupakan faktor kunci terjadinya edema pada sindrom
nefrotik.

Hipoalbuminemia menyebabkan penurunan tekanan onkotik plasma sehingga


26

cairan bergeser dari jaringan intravaskuler ke jaringan interstitial dan terjadi edema. Akibat
penurunan tekanan onkotik plasma dan bergesernya cairan plasma terjadi hipovolemia , dan
ginjal melakukan kompensasi dengan meningkatkan retensi natrium dan air. Mekanisme
kompensasi ini akan memperbaiki volume intravaskuler tetapi juga akan mengeksaserbasi
terjadinya hipoalbuminemia sehingga edema semakin berlanjut.
Teori overfill bahwa retensi natrium adalah defek renal utama . retensi natrium oleh ginjal
menyebabkan cairan ekstraseluler meningkat sehingga terjadi edema. Penurunan laju filtrasi
glomerulus akibat kerusakan ginjal akan menambah retensi natrium dan edema. Kedua
mekanisme tersebut ditemukan pada pasien sindrom nefritis.
Tanda Dan Gejala
Gejala pertama yang muncul meliputi anorexia,rasa lemah, urin berbusa (disebabkan oleh
konsentrasi urin yang tinggi). Retensi cairan menyebabkan sesak nafas (efusi pleura),
oligouri, arthralgia, ortostatik hipotensi, dan nyeri abdomen (ascites). Untuk tanda dan gejala
yang lain timbul akibat komplikasi dari sindromnefrotik.
Diagnosa
Diagnose SN dibuat berdasarkan gambaran klinis dan pemeriksaan laboratorium berupa
proteinuria massif >3,5 g/1,73 m2 luas permukaan tubuh/hari), hipoalbuminemia <3 g/dl,
edema, hiperlipideia, lipiduria, dan hiperkoagulabilitas. Pemeriksaan tambahan seperti
venerologi diperlukan untuk menegakkan diagnose thrombosis vena yang dapat terjadi akibat
hiperkoagulabilitas. Pada SN primer untuk menentukan jenis kelainan histopatologi ginjal
yang menentukan prognosis dan respon terhadap terapi, diperlukan biopsi ginjal. 12
Pemeriksaan Penunjang
Diagnosis sindrom nefrotik dapat ditegakkan melalui beberapa pemeriksaan penunjang
berikut:

Urinalisis

Urinalisis adalah tes awal diagnosis sindromk nefrotik.Proteinuria berkisar 3+ atau 4+ pada
pembacaan dipstik, atau melalui tes semikuantitatif dengan asam sulfosalisilat.3+
menandakan kandungan protein urin sebesar 300 mg/dL atau lebih, yang artinya 3g/dL atau
lebih yang masuk dalam nephrotic range.2

Pemeriksaan sedimen urin

27

Pemeriksaan sedimen akan memberikan gambaran oval fat bodies: epitel sel yang
mengandung butir-butir lemak, kadang-kadang dijumpai eritrosit, leukosit, torak hialin dan
torak eritrosit.

Pengukuran protein urin

Pengukuran protein urin dilakukan melalui timed collection atau single spot collection. Timed
collection dilakukan melalui pengumpulan urin 24 jam, mulai dari jam 7 pagi hingga waktu
yang sama keesokan harinya. Pada individu sehat, total protein urin 150 mg. Adanya
proteinuria masif merupakan kriteria diagnosis.2, 8
Single spot collection lebih mudah dilakukan. Saat rasio protein urin dan kreatinin > 2g/g, ini
mengarahkan pada kadar protein urin per hari sebanyak 3g.2,8

Albumin serum

Kualitatif

: ++ sampai ++++

Kuantitatif :> 50 mg/kgBB/hari (diperiksa dengan memakai reagen ESBACH)

USG renal

Terdapat tanda-tanda glomerulonefritis kronik.

Biopsi ginjal

Biopsi ginjal diindikasikan pada anak dengan SN congenital, onset usia> 8 tahun, resisten
steroid, dependen steroid atau frequent relaps, serta terdapat manifestasi nefritik
signifikan.Pada SN dewasa yang tidak diketahui asalnya, biopsy mungkin diperlukan untuk
diagnosis.Penegakan diagnosis patologi penting dilakukan karena masing-masing tipe
memiliki pengobatan dan prognosis yang berbeda. Penting untuk membedakan minimalchange disease pada dewasa dengan glomerulosklerosisfokal, karena minimal-change disease
memiliki respon yang lebih baik terhadap steroid.2

Darah

Pada pemeriksaan kimia darah dijumpai:2


- Protein total menurun (N: 6,2-8,1 gm/100ml)
- Albumin menurun (N:4-5,8 gm/100ml)
28

- 1 globulin normal (N: 0,1-0,3 gm/100ml)


- 2 globulin meninggi (N: 0,4-1 gm/100ml)
- globulin normal (N: 0,5-0,9 gm/100ml)
- globulin normal (N: 0,3-1 gm/100ml)
- rasio albumin/globulin <1 (N:3/2)
- komplemen C3 normal/rendah (N: 80-120 mg/100ml)
- ureum, kreatinin dan klirens kreatinin normal.

Sirosis Hepatik
Sirosis hati adalah kemunduran fungsi liver yang permanen yang ditandai dengan
perubahan histopatologi. Yaitu kerusakan pada sel-sel hati yang merangsang proses
peradangan dan perbaikan sel-sel hati yang mati sehingga menyebabkan terbentuknya
jaringan parut. Sel-sel hati yang tidak mati beregenerasi untuk menggantikan sel-sel yang
telah mati. Akibatnya, terbentuk sekelompok-sekelompok sel-sel hati baru (regenerative
nodules) dalam jaringan parut.13
Insidens
Angka kasus penyakit hati menahun di Indonesia sangat tinggi. Jika tidak segera diobati,
penyakit itu dapat berkembang menjadi sirosis atau kanker hati, sekitar 20 juta penduduk
Indonesia terserang penyakit hati menahun. Angka ini merupakan perhitungan dari prevalensi
penderita dengan infeksi hepatitis B di Indonesia yang berkisar 5-10 persen dan hepatitis C
sekitar 2-3 persen. Dalam perjalanan penyakitnya, 20-40 persen dari jumlah penderita
penyakit hati menahun itu akan menjadi sirosis hati dalam waktu sekitar 15 tahun, tergantung
sudah berapa lama seseorang menderita hepatitis menahun itu. Sirosis hepatis merupakan
penyakit yang sering dijumpai di seluruh dunia termasuk di Indonesia, kasus ini lebih banyak
ditemukan pada kaum laki-laki dibandingkan kaum wanita dengan perbandingan 2-4 : 1
dengan umur rata-rata terbanyak antara golongan umur 30-59 tahun dengan puncaknya
sekitar 40-49 tahun.
Etiologi

1. Alkohol
adalah suatu penyebab yang paling umum dari cirrhosis, terutama didunia barat.
Perkembangan sirosis tergantung pada jumlah dan keteraturan dari konsumsi alkohol.
29

Konsumsi alkohol pada tingkat-tingkat yang tinggi dan kronis melukai sel-sel hati.
Tiga puluh persen dari individu-individu yang meminum setiap harinya paling sedikit
8 sampai 16 ounces minuman keras (hard liquor) atau atau yang sama dengannya
untuk 15 tahun atau lebih akan mengembangkan sirosis. Nonalcoholic fatty liver
disease (NAFLD) istilah nonalkoholik digunakan karena NAFLD terjadi pada
individu-individu yang tidak mengkonsumsi jumlah-jumlah alkohol yang berlebihan,
namun, dalam banyak aspek-aspek, gambaran mikroskopik dari NAFLD adalah
serupa dengan apa yang dapat terlihat pada penyakit hati yang disebabkan oleh
alkohol yang berlebihan. NAFLD dikaitkan dengan suatu kondisi yang disebut
resistensi insulin, yang pada gilirannya dihubungkan dengan sindrom metabolisme
dan diabetes mellitus tipe 2. Kegemukan adalah penyebab yang paling penting dari
resistensi insulin, sindrom metabolisme, dan diabetes tipe 2. NAFLD adalah penyakit
hati yang paling umum di Amerika dan adalah bertanggung jawab untuk 24% dari
semua penyakit hati.
2. Sirosis Kriptogenik,
Cryptogenic cirrhosis (sirosis yang disebabkan oleh penyebab-penyebab yang
tidak teridentifikasi) adalah suatu sebab yang umum untuk pencangkokan hati. Diistilahkan sirosis kriptogenik (cryptogenic cirrhosis) karena bertahun-tahun para
dokter telah tidak mampu untuk menerangkan mengapa sebagian dari pasien-pasien
mengembangkan sirosis. Dipercaya bahwa sirosis kriptogenik disebabkan oleh NASH
(nonalcoholic steatohepatitis) yang disebabkan oleh kegemukan, diabetes tipe 2, dan
resistensi insulin yang tetap bertahan lama.
3. Hepatitis Virus Yang Kronis
adalah suatu kondisi dimana hepatitis B atau hepatitis C virus menginfeksi hati
bertahun-tahun. Kebanyakan pasien-pasien dengan hepatitis virus tidak akan
mengembangkan hepatitis kronis dan sirosis. Contohnya, mayoritas dari pasien-pasien
yang terinfeksi dengan hepatitis A sembuh secara penuh dalam waktu bermingguminggu, tanpa mengembangkan infeksi yang kronis. Berlawanan dengannya,
beberapa pasien-pasien yang terinfeksi dengan virus hepatitis B dan kebanyakan
pasien-pasien terinfeksi dengan virus hepatitis C mengembangkan hepatitis yang
kronis, yang pada gilirannya menyebabkan kerusakan hati yang progresif dan
menjurus pada sirosis, dan adakalanya kanker-kanker hati.
30

4. Kelainan-Kelainan Genetik Yang Diturunkan/Diwariskan


berakibat pada akumulasi unsur-unsur beracun dalam hati yang menjurus pada
kerusakkan jaringan dan sirosis. Contoh-contoh termasuk akumulasi besi yang
abnormal

(hemochromatosis)

atau

tembaga

(penyakit

Wilson).

Pada

hemochromatosis, pasien-pasien mewarisi suatu kecenderungan untuk menyerap


suatu jumlah besi yang berlebihan dari makanan. Melalui waktu, akumulasi besi pada
organ-organ yang berbeda diseluruh tubuh menyebabkan sirosis, arthritis, kerusakkan
otot jantung yang menjurus pada gagal jantung, dan disfungsi (kelainan fungsi) buah
pelir yang menyebabkan kehilangan rangsangan seksual. Perawatan ditujukan pada
pencegahan kerusakkan pada organ-organ dengan mengeluarkan besi dari tubuh
melaui pengeluaran darah. Pada penyakit Wilson, ada suatu kelainan yang diwariskan
pada satu dari protein-protein yang mengontrol tembaga dalam tubuh. Melalui waktu
yang lama, tembaga berakumulasi dalam hati, mata, dan otak.
5. Primary biliary cirrhosis (PBC)
Adalah suatu penyakit hati yang disebabkan oleh suatu kelainan dari sistim imun yang
ditemukan sebagian besar pada wanita-wanita. Kelainan imunitas pada PBC
menyebabkan peradangan dan perusakkan yang kronis dari pembuluh-pembuluh kecil
empedu dalam hati. Pembuluh-pembuluh empedu adalah jalan-jalan dalam hati yang
dilalui empedu menuju ke usus. Empedu adalah suatu cairan yang dihasilkan oleh hati
yang mengandung unsur-unsur yang diperlukan untuk pencernaan dan penyerapan
lemak dalam usus, dan juga campuran-campuran lain yang adalah produk-produk sisa,
seperti

pigmen

bilirubin.

(Bilirubin

dihasilkan

dengan

mengurai/memecah

hemoglobin dari sel-sel darah merah yang tua). Bersama dengan kantong empedu,
pembuluh-pembuluh empedu membuat saluran empedu. Pada PBC, kerusakkan dari
pembuluh-pembuluh kecil empedu menghalangi aliran yang normal dari empedu
kedalam usus. Ketika peradangan terus menerus menghancurkan lebih banyak
pembuluh-pembuluh empedu, ia juga menyebar untuk menghancurkan sel-sel hati
yang berdekatan. Ketika penghancuran dari hepatocytes menerus, jaringan parut
(fibrosis) terbentuk dan menyebar keseluruh area kerusakkan. Efek-efek yang
digabungkan dari peradangan yang progresif, luka parut, dan efek-efek keracunan dari
akumulasi produk-produk sisa memuncak pada sirosis.

31

Patofisiologi
Pada sirosis, hubungan antara darah dan sel-sel hati hancur. Meskipun sel-sel hati
yang selamat atau dibentuk baru mungkin mampu untuk menghasilkan dan mengeluarkan
unsur-unsur dari darah, mereka tidak mempunyai hubungan yang normal dan intim dengan
darah, dan ini mengganggu kemampuan sel-sel hati untuk menambah atau mengeluarkan
unsur-unsur dari darah. Sebagai tambahan, luka parut dalam hati yang bersirosis menghalangi
aliran darah melalui hati dan ke sel-sel hati. Sebagai suatu akibat dari rintangan pada aliran
darah melalui hati, darah tersendat pada vena portal, dan tekanan dalam vena portal
meningkat, suatu kondisi yang disebut hipertensi portal. Karena rintangan pada aliran dan
tekanan-tekanan tinggi dalam vena portal, darah dalam vena portal mencari vena-vena lain
untuk mengalir kembali ke jantung, vena-vena dengan tekanan-tekanan yang lebih rendah
yang membypass hati. Hati tidak mampu untuk menambah atau mengeluarkan unbsur-unsur
dari darah yang membypassnya. Merupakan kombinasi dari jumlah-jumlah sel-sel hati yang
dikurangi, kehilangan kontak normal antara darah yang melewati hati dan sel-sel hati, dan
darah yang membypass hati yang menjurus pada banyaknya manifestasi-manifestasi dari
sirosis.
Hipertensi portal merupakan gabungan antara penurunan aliran darah porta dan
peningkatan resistensi vena portal. Hipertensi portal dapat terjadi jika tekanan dalam sistem
vena porta meningkat di atas 10-12 mmHg. Nilai normal tergantung dari cara pengukuran,
terapi umumnya sekitar 7 mmHg. Peningkatan tekanan vena porta biasanya disebabkan oleh
adanya hambatan aliran vena porta atau peningkatan aliran darah ke dalam vena splanikus.
Obstruksi aliran darah dalam sistem portal dapat terjadi oleh karena obstruksi vena porta atau
cabang-cabang selanjutnya (ekstra hepatik), peningkatan tahanan vaskuler dalam hati yang
terjadi dengan atau tanpa pengkerutan (intra hepatik) yang dapat terjadi presinusoid,
parasinusoid atau postsinusoid dan obstruksi aliran keluar vena hepatik (supra hepatik).
Hipertensi portal adalah sindroma klinik umum yang berhubungan dengan penyakit
hati kronik dan dijumpai peningkatan tekanan portal yang patologis. Tekanan portal normal
berkisar antara 5-10 mmHg. Hipertensi portal timbul bila terdapat kenaikan tekanan dalam
sistem portal yang sifatnya menetap di atas harga normal.
Hipertensi portal dapat terjadi ekstra hepatik, intra hepatik, dan supra hepatik.
Obstruksi vena porta ekstra hepatik merupakan penyebab 50-70% hipertensi portal pada
anak, tetapi dua per tiga kasus tidak spesifik penyebabnya tidak diketahui, sedangkan

32

obstruksi vena porta intra hepatik dan supra hepatik lebih banyak menyerang anak-anak yang
berumur kurang dari 5 tahun yang tidak mempunyai riwayat penyakit hati sebelumnya.
Penyebab lain sirosis adalah hubungan yang terganggu antara sel-sel hati dan saluran-saluran
melalui mana empedu mengalir. Pada sirosis, canaliculi adalah abnormal dan hubungan
antara sel-sel hati canaliculi hancur/rusak, tepat seperti hubungan antara sel-sel hati dan darah
dalam sinusoid-sinusoid. Sebagai akibatnya, hati tidak mampu menghilangkan unsur-unsur
beracun secara normal, dan mereka dapat berakumulasi dalam tubuh. Dalam suatu tingkat
yang kecil, pencernaan dalam usus juga berkurang.

Klasifikasi
A. Berdasarkan morfologi Sherlock membagi Sirosis hati atas 3 jenis, yaitu :

1. Mikronodular
Ditandai dengan terbentuknya septa tebal teratur, di dalam septa parenkim hati
mengandung nodul halus dan kecil yang merata. Sirosis mikronodular besar nodulnya
sampai 3 mm, sedangkan sirosis makronodular ada yang berubah menjadi
makronodular sehingga dijumpai campuran mikro dan makronodular.
2. Makronodular
sirosis makronodular ditandai dengan terbentuknya septa dengan ketebalan bervariasi,
mengandung nodul yang besarnya juga bervariasi ada nodul besar didalamnya ada
daerah luas dengan parenkim yang masih baik atau terjadi regenerasi parenkim.
3. Campuran (yang memperlihatkan gambaran mikro-dan makronodular)
B. Secara Fungsional Sirosis terbagi atas :

1. Sirosis hati kompensata. Sering disebut dengan Laten Sirosis hati. Pada stadium
kompensata ini belum terlihat gejala-gejala yang nyata. Biasanya stadium ini
ditemukan pada saat pemeriksaan screening.
2. Sirosis hati Dekompensata Dikenal dengan Active Sirosis hati, dan stadium ini
Biasanya gejala-gejala sudah jelas, misalnya : ascites, edema dan ikterus.
C. Klasifikasi sirosis hati menurut Child Pugh :

Skor/parameter
Bilirubin(mg %)
Albumin(mg %)
Protrombin time

1
< 2,0
> 3,5
> 70

2
2-<3
2,8 - < 3,5
40 - < 70

3
> 3,0
< 2,8
< 40
33

(Quick %)
Asites
Hepatic

Min. sedang

Banyak (+++)

Tidak ada

(+) (++)
Stadium 1 & 2

Stadium 3 & 4

Encephalopathy

Manifestasi Klinis
Gejala yang timbul tergantung pada tingkat berat sirosis hati yang terjadi. Sirosis Hati
dibagi dalam tiga tingkatan yakni Sirosis Hati yang paling rendah Child A, Child B, hingga
pada sirosis hati yang paling berat yakni Child C. Gejala yang biasa dialami penderita sirosis
dari yang paling ringan yakni lemah tidak nafsu makan, hingga yang paling berat yakni
bengkak pada perut, tungkai, dan penurunan kesadaran. Pada pemeriksaan fisik pada tubuh
penderita terdapat palmar eritem, spider nevi.
Beberapa dari gejala-gejala dan tanda-tanda sirosis yang lebih umum termasuk:
1. Kulit yang menguning (jaundice) disebabkan oleh akumulasi bilirubin dalam darah
2. Asites, edema pada tungkai
3. Hipertensi portal
4. Kelelahan
5. Kelemahan
6. Kehilangan nafsu makan
7. Gatal
8. Mudah memar dari pengurangan produksi faktor-faktor pembeku darah oleh hati yang
sakit.
Pada keadaan sirosis hati lanjut, terjadi pemecahan protein otot. Asam amino rantai
cabang (AARC) yang terdiri dari valin, leusin, dan isoleusin digunakan sebagai sumber
energi (kompensasi gangguan glukosa sebagai sumber energi) dan untuk metabolisme
amonia. Dalam hal ini, otot rangka berperan sebagai organ hati kedua sehingga disarankan
penderita sirosis hati mempunyai massa otot yang baik dan bertubuh agak gemuk. Dengan
demikian, diharapkan cadangan energi lebih banyak, stadium kompensata dapat
dipertahankan, dan penderita tidak mudah jatuh pada keadaan koma.
Penderita sirosis hati harus meringankan beban kerja hati. Aktivitas sehari-hari
disesuaikan dengan kondisi tubuh. Pemberian obat-obatan (hepatotoksik) harus dilakukan
dengan sangat hati-hati. Penderita harus melakukan diet seimbang, cukup kalori, dan
34

mencegah konstipasi. Pada keadaan tertentu, misalnya, asites perlu diet rendah protein dan
rendah garam.

Edema dan ascites


Ketika sirosis hati menjadi parah, tanda-tanda dikirim ke ginjal-ginjal untuk menahan
garam dan air didalam tubuh. Kelebihan garam dan air pertama-tama berakumulasi dalam
jaringan dibawah kulit pergelangan-pergelangan kaki dan kaki-kaki karena efek gaya berat
ketika berdiri atau duduk. Akumulasi cairan ini disebut edema atau pitting edema. (Pitting
edema merujuk pada fakta bahwa menekan sebuah ujung jari dengan kuat pada suatu
pergelangan atau kaki dengan edema menyebabkan suatu lekukan pada kulit yang
berlangsung untuk beberapa waktu setelah pelepasan dari tekanan. Ketika sirosis memburuk
dan lebih banyak garam dan air yang tertahan, cairan juga mungkin berakumulasi dalam
rongga perut antara dinding perut dan organ-organ perut. Akumulasi cairan ini (disebut
ascites) menyebabkan pembengkakkan perut, ketidaknyamanan perut, dan berat badan yang
meningkat.

Pemeriksaan Diagnostik
a.

Scan/biopsy hati : Mendeteksi infiltrate lemak, fibrosis, kerusakan jaringan hati,

b.

Kolesistografi/kolangiografi : Memperlihatkan penyakit duktus empedu yang


mungkin sebagai faktor predisposisi.

c.

Esofagoskopi : Dapat melihat adanya varises esophagus

d.

Portografi Transhepatik perkutaneus : Memperlihatkan sirkulasi system vena portal,

e. Pemeriksaan Laboratorium :
Bilirubin serum, AST(SGOT)/ALT(SPGT),LDH, Alkalin fosfotase, Albumin serum, Globulin,
Darh lengkap, masa prototrombin, Fibrinogen, BUN, Amonia serum, Glukosa serum, Elektrolit,
kalsium, Pemeriksaan nutrient, Urobilinogen urin, dan Urobilinogen fekal.

Filariasis
Defenisi, etiologi, dan epidemiologi filariasis
Filariasis adalah suatu penyakit yang sering pada daerah subtropik dan tropik, disebabkan
oleh parasit nematoda pada pembuluh limfe seperti Wuchereria Bancrofti. Filariasis
disebabkan oleh infeksi cacing yang menyerang jaringan viscera, parasit ini termasuk
35

kedalam superfamili Filaroidea, family onchorcercidae. Menurut lokasi kelainan yang


ditimbulkan, terdapat dua golongan filariasis, yaitu yang menimbulkan kelainan pada saluran
limfe (filariasis limfatik) dan jaringan subkutis (filariasis subkutan).14
Penyebab utama filariasis limfatik adalah Wuchereria bancrofti, Brugia malayi dan
Brugia timori sedangkan filariasis subkutan disebabkan oleh Onchorcercia spp. Filariasis
limfatik yang disebabkan oleh W.bancrofti disebut juga sebagai Bancroftian filariasis dan
yang disebabkan oleh Brugia malayi disebut sebagai Malayan filariasis. Filariasis limfatik
ditularkan melalui gigitan nyamuk Anopheles spp., Culex spp., Aedes spp. dan Mansonia spp.
Filariasis limfatik merupakan penyebab utama dari kecacatan didaerah endemic
sehingga merupakan masalah kesehatan masyarakat utama.Pada tahun 1997, diperkirakan
paling tidak 128 juta orang terinfeksi, diantaranya adalah anak usia dibawah 15 tahun, 115
juta oleh W. bancrofti dan 15 juta oleh Brugia spp. Penyakit ini tidak dijumpai lagi di
Amerika Utara, Australia, Jepang, dan di beberapa negara termasuk China. Di Indonesia,
filariasis merupakan penyakit menular yang masih menjadi masalah kesehatan masyarakat.
Di Jawa Barat, hingga November 2008, sebanyak 875 orang telah positif terjangkit filariasis,
bahkan 420 orang di antaranya termasuk penderita kronik,dengan penyebab utama
W.bancrofti. Pada beberapa tahun belakangan terjadi peningkatan kasus limfatik filariasis di
daerah perkotaan ( urban lymphatic filariasis) yang disebabkan oleh peningkatan populasi
penderita di per-kotaan akibat urbanisasi dan tersedianya vektor di daerah tersebut.
Gejala klinis
Manifestasi gejala klinis filariasis disebabkan oleh cacing dewasa pada sistem limfatik
dengan konsekuensi limfangitis dan limfadenitis. Selain itu, juga oleh reaksi hipersensitivitas
dengan gejala klinis yang disebut occult filariasis.
Dalam proses perjalanan penyakit, filariasis bermula dengan limfangitis dan
limfadenitis akut berulang dan berakhir dengan terjadinya obstruksi menahun dari sistem
limfatik. Perjalanan penyakit berbatas kurang jelas dari satu stadium ke stadium berikutnya,
tetapi bila diurutkan dari masa inkubasi dapat dibagi menjadi:
1.

Masa prepaten
Merupakan masa antara masuknya larva infektif sampai terjadinya
mikrofilaremia yang memerlukan waktu kira-kira 37 bulan. Hanya sebagian dari

36

penduduk di daerah endemik yang menjadi mikrofilaremik, dan dari kelompok


mikrofilaremik inipun tidak semua kemudian menunjukkan gejala klinis. Terlihat
bahwa kelompok ini termasuk kelompok yang asimtomatik baik mikrofilaremik
ataupun amikrofilaremik.
2.

Masa inkubasi
Merupakan masa antara masuknya larva infektif hingga munculnya gejala
klinis yang biasanya berkisar antara 8-16 bulan.

3.

Gejala klinik akut


Gejala klinik akut menunjukkan limfadenitis dan limfangitis yang disertai
panas dan malaise. Kelenjar yang terkena biasanya unilateral. Penderita dengan
gejala klinis akut dapat mikrofilaremik ataupun amikrofilaremik.

Patofisiologi
Parasit memasuki sirkulasi saat nyamuk menghisap darah lalu parasit akan menuju
pembuluh limfa dan nodus limfa. Di pembuluh limfa terjadi perubahan dari larva stadium 3
menjadi parasit dewasa. Cacing dewasa akan menghasilkan produk produk yang akan
menyebabkan dilaasi dari pembuluh limfa sehingga terjadi disfungsi katup yang berakibat
aliran limfa retrograde. Akibat dari aliran retrograde tersebut maka akan terbentuk
limfedema.
Perubahan larva stadium 3 menjadi parasit dewasa menyebabkan antigen parasit
mengaktifkan sel T terutama sel Th2 sehingga melepaskan sitokin seperti IL 1, IL 6, TNF .
Sitokin - sitokin ini akan menstimulasi sum- sum tulang sehingga terjadi eosinofilia yang
berakibat meningkatnya mediator proinflamatori dan sitokin juga akan merangsang ekspansi
sel B klonal dan meningkatkan produksi IgE. IgE yang terbentuk akan berikatan dengan
parasit sehingga melepaskan mediator inflamasi sehingga timbul demam. Adanya eosinofilia
dan meningkatnya mediator inflamasi maka akan menyebabkan reaksi granulomatosa untuk
membunuh parasit dan terjadi kematian parasit. Parasit yang mati akan mengaktifkan reaksi
inflam dan granulomatosa. Proses penyembuhan akan meninggalkan pembuluh limfe yang
dilatasi, menebalnya dinding pembuluh limfe, fibrosis, dan kerusakan struktur. Hal ini
menyebabkan terjadi ekstravasasi cairan limfa ke interstisial yang akan menyebabkan
perjalanan yang kronis.
37

Diagnosa dan Pemeriksaan


Diagnosis Klinik
Diagnosis klinik ditegakkan melalui anamnesis dan pemeriksaan klinik.
Diagnosis klinik penting dalam menentukan angka kesakitan akut dan menahun
(Acute and Chronic Disease Rate).
Pada keadaan amikrofilaremik, gejala klinis yang mendukung dalam diagnosis
filariasis adalah gejala dan tanda limfadenitis retrograd, limfadenitis berulang dan
gejala menahun.
1. Diagnosis Parasitologik
Diagnosis parasitologik ditegakkan dengan ditemukannya mikrofilaria pada
pemeriksaan darah kapiler jari pada malam hari. Pemeriksaan dapat dilakukan siang
hari, 30 menit setelah diberi DEC 100 mg. Dari mikrofilaria secara morfologis dapat
ditentukan species cacing filaria.
2. Radiodiagnosis
Pemeriksaan dengan ultrasonografi (USG) pada skrotum dan kelenjar limfe
inguinal penderita akan memberikan gambaran cacing yang bergerak-gerak (filarial
dance sign).
Pemeriksaan limfosintigrafi dengan menggunakan dekstran atau albumin yang
dilabel dengan radioaktif akan menunjukkan adanya abnormalitas sistem limfatik,
sekalipun pada penderita yang mikrofilaremia asimtomatik.
3. Diagnosis Immunologi
Pada keadaan amikrofilaremia seperti pada keadaan prepaten, inkubasi,
amikrofilaremia dengan gejala menahun, occult filariasis, maka deteksi antibodi
dan/atau antigen dengan cara immunodiagnosis diharapkan dapat menunjang
diagnosis.
Adanya antibodi tidak menunjukkan korelasi positif dengan mikrofilaremia,
tidak membedakan infeksi dini dan infeksi lama. Deteksi antigen merupakan deteksi
metabolit, ekskresi dan sekresi parasit tersebut, sehingga lebih mendekati diagnosis
38

parasitologik. Gib 13, antibodi monoklonal terhadap O. gibsoni menunjukkan


korelasi yang cukup baik dengan mikrofilaremia W. bancrofti di Papua New
Guinea.

39

Penatalaksanaan Edema
Terapi edema harus mencakup terapi penyebab yang mendasarinya yang reversibel (jika
memungkinkan). Pengurangan asupan sodium harus dilakukan untuk meminimalisasi retensi
air. tidak semua pasien edema memerlukan terapi farmakologis, pada beberapa pasien terapi
non farmakologis sangat efektif seperti pengurangan asupan natrium (yakni kurang dari
jumlah yang diekskresikan oleh ginjal) dan menaikkan kaki diatas level dari atrium kiri.
Tetapi pada kondisi tertentu diuretic harus diberikan bersamaan dengan terapi non
farmakologis. Pemilihan obat dan dosis akan sangat tergantung pada penyakit yang
mendasari, berat-ringannya penyakit dan urgensi dari penyakitnya. Efek diuretik berbeda
berdasarkan tempat kerjanya pada ginjal.
Pemeriksaan yang dilakukan sangat mudah yakni dengan menekan pada daerah mata kaki
akan timbul cekungan yang cukup lama untuk kembali pada keadaan normal. Pemeriksaan
lanjutan untuk menentukan penyebab dari ankle edema adalah menentukan kadar protein
darah dan di air seni (urin), pemeriksaan jantung (Rontgen dada, EKG), fungsi liver dan
ginjal. Pengobatan awal yang dapat dilakukan dengan mengganjal kaki agar tidak tergantung
dan meninggikan kaki pada saat berbaring. Pengobatan lanjutan disesuaikan dengan
penyebab yang mendasarinya. Pergelangan kaki bengkak bisa akibat cedera atau penyakit
tulang, otot dan sendi. Penyebabnya secara umum akibat reaksi inflamasi/peradangan di
daerah tersebut, antara lain asam urat, rheumatoid arthritis.

PRINSIP TERAPI EDEMA


1. Penanganan penyakit yang mendasari
2. Mengurangi asupan natrium dan air , baik dari diet maupun intravena
3. Meningkatkan pengeluaran natrium dan air. Diuretic : hanya sebagai terapo paliatif
bukan kuratif , tirah baring , local pressure
4. Hindari faktor yang memperburuk penyakit dasar , diuresis yang berlebihan
menyebabakan pengeluaran volume plasma, hipotensi , perfusi yang inadekuat,
sehingga diuretic harus diberikan hati-hati.

40

Klasifikasi Diuretik berdasarkan tempat kerja :


1. Diuretic yang bekerja pada tubulus proksimal
- Carbonic anhidrase inhibitor : asetazolamid ( Diamoks )
- Phosphodiesterase inhibitor : teofilin ( diduga diperantai cyclic adenosine
monophosphate)
2. Diuretik yang bekerja pada Loop of henle
- Sodium-potassium chloride inhibitors : bumetanid ( Bumeks ) , Ethacrynic
acid ( edecrin) , furosemid ( lasix)
3. Diuretic yang bekerja pada Tubulus kontortus distal
- Sodium chloride inhibitor : klortalidon ( Higroton ), Hidroklorotiazid
( esidriks ) , metalazon ( diulo)
4. Diuretic yang bekerja pada cortical collecting tubule
- Antagonis aldosteron : spironolakton ( aldakton )
- Sodium channel blockers : amilaron ( midaron), triamterene ( direnium )

Pada pemberian furosemid oral , jumlah yang diabsorbsi berkisar 10-80% (rata-rata 50%) .
sementara bumetanid dan torsemid diabsorbsi hamper sempurna yakni berkisar 80-100% .
diuretic golongan tiazid dan hidroklorotiazid diekskresi diurin dalam bentuk tidak berubah.
Pemeberian diuretic juga harus mempertimbangkan waktu paruh diretik tersebut. Golongan
tiazid memiliki waktu paruh yang panjang sehingga dapat diberikan satu kali atau dua kali
sehari. Sementara loop diuretic seperti bumetanid mempunyai waktu paruh satu jam ,
torsemid 3-4 jam sehingga pemberianya harus lebih sering. Efek loop diuretic dapat
menghilang dengan segera , kemudian ginjal mulai mereabsorbsi natrium dan meniadakan
efek diuretic . proses ini disebut post diuretic sodium chloride retention , sehingga retriksi
natrium sangat penting bagi pasien yang mendapat loop diuretic.

DAFTAR PUSTAKA
1. Effendi I, Pasaribu R. Edema patofisiologi dan penanganan dalam Penyakit Ginjal
41

Kronik. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid I. Edisi VI. Jakarta : Pusat Penerbitan
2.

IPD FK UI ; 2014. p. 2059-63


Robbins. Edema dan patofisiologi. Buku ajar patologi. Jilid I. Edisi ke-7 . Jakarta :

EGC, 2010.p.145-5
3. AHA. 2009 Focused Update: ACCF/AHA Guidelines for the Diagnosis and
Management of Heart Failure in Adults. Circulation 2009, 119:1977-2016:
4. Panggabean,MM. Gagal jantung dalam kardiologi. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam.
Jilid I. Edisi VI. Jakarta : Pusat Penerbitan IPD FK UI; 2014.p.1132-1135
5. Kumar P, Clark M. Cardiovascular disease. In: Clinical Medicine.Ed 7th
6. ESC. 2012. Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart
Failure

2012.

European

Heart

Journal

(2012)

33,

17871847

doi:10.1093/eurheartj/ehs104
7. Marantz et. al., 1988. The relationship between left ventricular systolic function and
congestive heart failure diagnosed by clinical criteria. In : Circulation. Ed. 77 : 607612.
8. Ingram RH Jr., Braunwald E. Pulmonary edema : cardiogenic and non-cardiogenic.
In: Han Disease. Textbook of Cardiovascular Medicine.Braunwald E. (Ed). 3rd ed.
Philadelphia : WB Saunders Co. 544-60, 1988.
9. Cremers et al. 2010. Chest X-Ray Heart Failure. The Radiology Assistant. (Online).
Diunduh dari: Http://www.radiologyassistant.nl/en/p4c132f36513d4/ chest-x-rayheart-failure.html, 20 Juni 2015.
10. Clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification and
stratification, New York National Kidney Foundation, 2013.
11. Suwitra K, Penyakit ginjal kronis. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. . Jilid II. Edisi VI.
Jakarta : Pusat Penerbitan IPD FK UI ; 2014. p. 2159-74
12. Lydia A, Maruhum B, Marbun B. Sindrom nefrotik. Buku Ajar Ilmu Penyakit
Dalam. . Jilid II. Edisi VI. Jakarta : Pusat Penerbitan IPD FK UI ; 2014. p. 2080-7
13. Nurdjanah S. Sirosis hati. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. . Jilid II. Edisi VI.
Jakarta : Pusat Penerbitan IPD FK UI ; 2014. p. 1978-83
14. Pohan TM.Filariasis. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. . Jilid I. Edisi VI. Jakarta :

Pusat Penerbitan IPD FK UI ; 2014. p. 768-75

42

Anda mungkin juga menyukai