Msurarea pulsului

Pulsul

reprezint expansiunea ritmic a arterelor ce se comprim pe un

plan dur, osos i este sincron cu sistola ventricular.

Scop: evaluarea funciei cardiovasculare.
Se apreciaz: ritmul, amplitudinea, frecvena i celeritatea.
Loc de msurare: oricare arter accesibil palprii i care poate f
comprimat pe un plan osos:

a.temporal_superfcial (la copii)

a.carotid

regiunea apical (vrful inimii)

a.humeral

a.radial

a.femural

la nivelul regiunii poplitee(n spatele genunchiului)

a.tibial

a.pedioas

Materiale necesare:

pix culoare roie

ceas cu secundar

Tehnica
pregtirea psihic
se asigur repaus fzic i psihic 10-15 minute
reperarea arterei
fxarea degetelor index, medius i inelar pe traiectul arterei
se exercit o uoar presiune cu vrful degetelor asupra
peretelui arterial pn la perceperea zvcniturilor pline ale
pulsului

 se numr pulsaiile timp de 1 minut

Consemnarea valorii obinute se face printr-un punct pe foaia de
temperatur, cu pix de culoare rosie,innd cont c fecare linie orizontal
reprezint 4 pulsaii.
i se unete valoarea prezent cu cea anterioar cu o linie, pentru obinerea
curbei. n unele documente se noteaz cifric.
Interpretare
Ritmul pauzele dintre pulsaii sunt egale, pulsul este ritmic.
modificri de ritm al pulsului:

puls aritmic = pauze inegale ntre pulsaii

puls dicrot = se percep dou pulsaii, una puternic i alta slab,

urmat de pauz

Amplitudinea (volumul)
este determinat de cantitatea de snge existent n vase
este mai mare cu ct vasele sunt mai aproape de inim
la arterele simetrice, volumul pulsului este egal
modificri de amplitudine a pulsului

puls fliform, cu volum redus, abia perceptibil

puls asimetric volum diferit al pulsului la artere simetrice

Frecvena
n.n.

130-140 p/m

copil mic

100-120 p/m

la 10 ani

90-100 p/m

adult

60-80

vrstnic

>80-90 p/m

p/m

modificri de frecven a pulsului

tahicardie = creterea frecvenei pulsului
bradicardie = scderea frecvenei pulsului
Celeritatea reprezint viteza de ridicare i coborre a undei pulsatile.

Msurarea tensiunii arteriale

TA reprezint presiunea exercitat de sngele circulant asupra pereilor
arteriali.
Scop: evaluarea funciei cardiovasculare (fora de contracie a inimii,
rezistena determinat de elasticitatea i calibrul vaselor).
Se msoar tensiunea arterial sistolic(maxim) i cea diastolic(minim) =
elemente de evaluat.
loc de msurare

artera humeral

a.radial(electronic)

Materiale
- tensiometru(Riva-Rocci, cu manometru, electronice)
- stetoscop biauricular
- tampon de vat
- alcool
- pix de culoare roie
metode

auscultatorie

palpatorie

oscilometric

Tehnic
metoda auscultatorie

pregtire psihic

repaus timp de 5 minute

se aplic maneta pneumatic pe braul pacientului, braul find n

extensie

se fxeaz membrana stetoscopului la nivelul arterei humerale sub

marginea inferioar a manetei

se introduc olivele stetoscopului n urechi

se pompeaz aer n maneta pneumatic cu ajutorul perei de cauciuc

pn la dispariia zgomotelor pulsatile

se decomprim progresiv aerul din manet prin deschiderea supapei

pn cnd se aude primul zgomot(acesta reprezint valoarea tensiunii
arteriale

maxime).

decomprimarea

Se

pn

reine
cnd

valoarea

zgomotele

indicat

continundu-se

dispar(tensiunea

arterial

minim)
metoda palpatorie

determinarea se face prin palparea arterei radiale, etapele find

identice metodei auscultatorii;

se utilizeaz n cazuri deosebite cnd nu avem la ndemn un

stetoscop

valorile se determin nregistrnd val. indicat pe cadranul

manometrului n momentul n care simim c trece prima und
pulsatil, aceasta echivalnd cu tensiunea maxima.

valoarea tensiunii arteriale minime se calculeaz dup formula:

TAmin=TAmax/2 + 1 sau 2

diferena

dintre

TAmax

TAmin

se

numeste

tensiune

diferenial i nu are voie s fe mai mic de 30mmHg

are dezavantajul obinerii unor valori mai mici dect n realitate
metoda oscilometric

 Oscilometria
amplitudinea

metoda

pulsaiilor

prin
peretelui

care

se

arterial

evideniaz
cu

ajutorul

oscilometrului Pachon.
Aparatul este alctuit dintr-un cadran gradat n uniti, o
manet pneumatic i par de cauciuc.
Maneta aparatului se fxeaz pe membrele bolnavului la
nivelul dorit, de unde pulsaiile se transmit la manometru.
Pregtirea bolnavului

Camera de examinare trebuie s aib un climat corespunztor

Bolnavul este culcat n repaus cu cel puin 15min nainte de msurare

Se descoper unul din membrele superioare (de preferat membrul

sup.stg.)

Se aplic maneta aparatului la nivelul dorit pe mb. de examinat

Tehnica
Se pompeaz aer pn ce dispare pulsul periferic.
Se citete amplitudinea oscilaiilor pe cadranul manometrului
Se scade presiunea cu 10 mmHg i se citesc din nou oscilaiile
arteriale.
Se scade apoi presiunea din 10 n 10 cu citiri succesive pn se
gsete valoarea maxim a amplitudinii care se numeste indice
oscilometric.
Valorile normale sunt apreciate n limite foarte lungi i foarte
variabile
Nu are importan valoarea obinut, ci important este diferena
dintre 2 regiuni simetrice care nu tb. s depeasc 2mmHg
VALORI NORMALE
TA max. (sistola)
(diastola)

Ta min.

1-3 ani

75-90 mmHg

50-60 mmHg

4-11 ani

90-110 mmHg

60-65 mmHg

12-15 ani

100-120 mmHg

60-75 mmHg

adult

115-140 mmHg

vrstnic

>150mmHg

75-90 mmHg
>90 mmHg

modificri ale TA
1. HTA = creterea TA peste val. normale
2. hTA = scderea TA sub val. normale
3. modifcri ale TAdifereniale = variaiile TAmax i TAmin nu se
fac paralel
4. TA diferit la segmente simetrice (bra stg, drept)
Notare:
-se noteaz pe foaia de temperatur valorile obinute cu o linie orizontal de
culoare roie, socotindu-se pentru fecare linie a foii o unitate coloan de
mercur
-se unesc liniile orizontale cu linii verticale i se haureaz spaiul rezultat
-n alte documente medicale se noteaz cifric.

Msurarea temperaturii
Def.

Meninerea

temperaturii

limite

normale

este

necesitatea

organismului de a conserva o temperatur la un grad aproximativ constant,

pentru a-i menine starea de bine. Temperatura corpului se menine
constant datorit echilibrului dintre termogenez i termoliz (centri
termoreglatori situai n hipotalamus).

Scop: evaluarea funciei de termoreglare i termogenez.

Locuri de msurare

Axil

Plica inghinal

Cavitatea bucal

Rect

Vagin

Materiale necesare

Termometru maximal

Casolet cu tampoane de vat i comprese sterile

Recipient cu soluie dezinfectant

tav medical

lubrifant

alcool medicinal

ceas

pentru msurarea temperaturii corpului se mai pot utiliza

termometre cutanate i termometre electronice

tehnica

n cazul n care nu sunt indicaii speciale, temperatura se msoar de

dou ori pe zi, dimineaa (ntre orele 7-8) i seara (ntre orele 18-19)

Se face informarea pacientului; se solicit colaborarea lui

Asistenta se spal pe mini

Se scoate termometrul din soluia dezinfectant (cloramin 5), se

cltete i se terge cu o compres.

Se verifc nivelul mercurului; dac nivelul mercurului este ridicat, se

scutur termometrul pn nivelul scade sub 36C; se verifc integritatea
termometrului.

Msurarea n axil
Se aeaz pacientul n poziie decubit dorsal sau eznd.

 Se ridic braul pacientului

se terge axila prin tamponare cu prosopul pacientului
Se aeaz termometrul cu rezervorul de mercur n centrul axilei paralel cu
toracele.
Se apropie braul de trunchi, cu antebraul flectat pe suprafaa anterioar
a toracelui
dac pacientul este slbit, agitat, precum i la copii, braul va f meninut
n aceast poziie de ctre asistent.
Termometrul se menine timp de 10 minute.
Temperatura axilar reprezint temperatura extern a corpului, ea find cu
0,4-0,5 grade mai joas dect cea central
msurarea rectal
Se lubrifaz termometrul
Se aeaz pacientul n decubit lateral, cu membrele inferioare n
semiflexie, asigurndu-i intimitatea; la sugari poziia este decubit dorsal
cu membrele inferioare ridicate, asistenta inndu-i membrele inferioare
cu mna stng sau decubit ventral
Se introduce bulbul termometrului n rect, prin micri de rotaie i

naintare
termometrul va f inut cu mna tot timpul msurrii
se menine termometrul 3 minute.
Temperatura msurat rectal este mai mare dect cea msurat axilar cu
0,4-0,5 grade
Msurarea temperaturii n rect este contraindicat la pacienii agitai i la
cei cu afeciuni rectale
msurarea n cavitatea bucal

se introduce termometrul n cavitatea bucal sub limb sau pe latura

extern a arcadei dentare;

pacientul este rugat s nchid gura i s respire numai pe nas

se menine termometrul timp de 5 minute.

Msurarea temperaturii n cavitatea bucal este contraindicat la copii,

la pacienii agitai , la cei cu afeciuni ale cavitii bucale ;

Cu 10min nainte de msurare pacientul nu va consuma lichide reci sau

calde i nu va fuma.

Msurarea n vagin
-

Urmrete aceleai etape ca la msurarea rectal, introducnduse termometrul n vagin

Este contraindicat n bolile aparatului genital feminin

Valoarea ei este mai mare cu 0,5 dect cea axilar

Dup msurare se citete gradaia, se spal termometrul i se introduce

n recipientul cu soluie dezinfectant cloramin 5 care se schimb i
se eticheteaz zilnic.

Temperatura obinut se va nota n foaia de temperatur cu pix de

culoare albastr, fecare linie orizontal corespunznd la dou diviziuni de
grad. Se unesc valorile de diminea i sear de-a lungul unei perioade de
timp pentru obinerea curbei termice.
valori normale

n.n. i copil mic

36,1-37,8 C

adult

36-37 C n axil

vrstnic

35-36 C

temp. < 36 C : hipotermie

perioadele febrei

37-38 C subfebrilitate

38-39 C febr moderat

39-40 C febr ridicat

> 40 C hiperpirexie

1.0. Echipamente si materiale pentru tehnicile de nursing.

1.1. Documente de eviden si miscare: bilete de internare,transfer, externare, foaie zilnic de
miscare a bolnavilor internai, registru de intrri-iesiri, foaia de observaie.
1.2. Materiale pentru igiena si confort: lenjerie de pat si de corp,
material de protecia patului, auxiliare, obiecte de igien,
vesel, tacamuri, plosc, urinar, lighean etc.
1.3. Instrumente si materiale pentru msurarea si notarea funciilor vitale si vegetative:
termometru,
tensiometru,stetoscop
biauricular,
ceas
cu
secundar,
balan
antropometric,taliometru sau band metric, cilindru gradat, tvi renal,creioane colorate, foi
de temperatur.
1.4. Instrumente si materiale pentru efectuarea de splturi,sondaje si clisme: sonde digestive,
vezicale, cateter vezical,irigator, canul, sering Guyon, palnie, recipient cu picurtor,comprese,
tampoane, recipient cu lichidul de spltur, tvi renal, bazinet, urinar, tub de gaze.
1.5. Instrumente si materiale pentru igiena plgilor: msu rulant, trus cu instrumente sterile,
casolet cu material textile steril, soluii dezinfectante, antiseptice, fesi de tifon, leucoplast,solu ii
adezive, tvi renal, material de protecie (musama,alez).
1.6. Instrumente si materiale pentru efectuarea punciei venoase si capilare: seringi si ace sterile,
garou, soluii si materiale dezinfectante, lame de sticla si lamele, recipiente.
2.0. Echipamente si materiale pentru investigaii
2.1. Instrumente si materiale pentru recoltarea sangelui pentru examene de laborator: seringi si
ace sterile, soluii anticoagulante, soluii si materiale dezinfectante, balon sau
flacon cu mediu de cultur, recipiente curate, uscate sau sterile,vacutainere pentru analizor,
garou, tvi renal, manusi de cauciuc, camp steril pentru hemocultur.
2.2. Instrumente si materiale pentru recoltarea urinei: sonde sterile, cateter vezical steril,
recipiente curate, uscate sau sterile, manusi de cauciuc.
2.3. Instrumente si materiale pentru recoltarea materiilor fecale:coprocultor cu mediu de cultur,
sond rectal steril, plosc,materiale de igien si protecie.
2.4. Materiale pentru recoltarea sputei: cutii Petri curate sau sterile, masc de tifon, materiale
pentru toaleta cavitii bucale dup recoltare.
2.5. Materiale pentru recoltarea vrsturilor: tvia renal,recipient curat, uscat, materiale pentru
toaleta cavitaii bucale dup vrstur.

2.6. Instrumente si materiale pentru recoltarea secreiilor purulente: seringi si ace groase sterile,
eprubete sterile cu tampoane montate pe porttampoane, soluii si materiale dezinfectante, lamp
de spirt, manusi.
2.7. Instrumente si materiale pentru recoltarea exudatului faringian: deschiztor de gur,
abexlang, eprubet steril cu mediu de cultur, masc de tifon.
2.8. Instrumente si materiale pentru recoltarea secreiilor otice,oculare, vaginale: specul
auricular, valve vaginale, eprubete sterile, lame de sticl.
3.1. Pregtirea psihic a pacientului pentru tehnici si investigaii de nursing: informarea,
explicarea in termini accesibili a tehnicii si investiga iei, obinerea consim mantului si a
colaborrii pacientului constient, orientat; decizia si acordul implicit in cazul bolnavilor
comatosi, inconstieni.
3.2. Pregtirea fizic a pacientului pentru tehnici si investigaii de nursing:
imbrcarea/dezbrcarea pacientului, poziionarea adecvat, respectarea intimitii si a pudorii,
sistarea alimentaiei pe cale oral, dezinfecia tegumentului,toaleta regiunii, asigurarea
confortului fizic.
4.1. Prioriti in executarea tehnicilor si investigaiilor de nursing:
4.1.a. Tehnici care asigura suportul vieii: hemostaza si ingrijirea plgilor sangerande, infectate;
combaterea durerii socogene;evacuarea coninutului gastric prin spltur; efectuarea sondajului
vezical in caz de retenie acut de urin, msurarea funciilor vitale.
4.1.b. Tehnici care se executa dimineaa cu bolnav a jeun:recoltrile de sange, urin, exudat
faringian, sput; sondajul gastric si duodenal.
4.1.c. Tehnici care asigur confortul: igiena, alimentarea, clisma evacuatoare, indeprtarea
corpilor strini oculari si auriculari.
4.2. Efectuarea tehnicilor si investigaiilor de nursing: etape de execuie si timpi de execu ie;
motivarea gesturilor, norme de asepsie si antisepsie; norme de protecie si securitate a muncii.