RESUME LAPORAN KASUS KOMPLEKS

Nama Perceptee

: Rizky Ardini Yusraj

Ruangan/Kamar

: VIP Interna/Langsat

Tanggal Pengkajian

: 9 November 2015

Tanggal Pulang

Pertemuan

: I (Pertama)

1. Biodata Pasien : Pasien dengan nomor RM 048760/15 bernama Tn. S, umur 35 tahun
beralamat di Jalan A. Padu, pasien masuk diruang Perawatan Interna pada hari Jumat, 6
November 2015 pukul 14.55 WITA. Pasien masuk dengan keluhan nyeri ulu hati yang
dialami sejak kemarin, mual muntah, demam, sesak dirasakan kemarin, nyeri kepala,
batuk, BAB encer dengan frekuensi BAB 7x, ada lendir pada feces.
P = Muncul secara tiba-tiba
Q = Tertusuk-tusuk
R = Ulu hati + kepala
S = Skala 5 (Sedang)
T = Terus menerus
2. Klasifikasi Data dan Diaganosa Keperawatan
a) Klasifikasi Data
1) Data Subjektif
- Pasien mengeluh nyeri pada ulu hati dan kepala.
- Pasien mengatakan badannya terasa lemas.
- Pasien mengatakan sulit untuk tidur.
- Pengkajian nyeri
P
= Muncul secara tiba-tiba
Q
= Tertusuk-tusuk
R
= Ulu hati + kepala
S
= Skala 5 (Sedang)
T
= Terus menerus
2) Data Objektif
- Pasien tampak meringis
- Pasien tampak lemah
b) Diagnosa Keperawatan
1) Nyeri akut berhubungan dengan agens cedera biologis yang ditandai dengan :
DO :
- Pasien tampak meringis
- Pengkajian nyeri

DS :
-

Pasien mengeluh nyeri pada ulu hati dan kepala.

Pengkajian nyeri :

P
= Muncul secara tiba-tiba
Q
= Tertusuk-tusuk
R
= Ulu hati + kepala
S
= Skala 5 (Sedang)
T
= Terus menerus
2) Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kelemahan umum yang ditandai
dengan:
DO :
- Pasien tampak lemah
DS :
- Pasien mengatakan badannya terasa lemas.
3) Insomnia berhubungan dengan nyeri yang ditandai dengan:
DO :
- Pasien tampak lemah.
DS :
-

Pasien mengatakan sulit untuk tidur.

Pengkajian nyeri :
P
= Muncul secara tiba-tiba
Q
= Tertusuk-tusuk
R
= Ulu hati + kepala
S
= Skala 5 (Sedang)
T
= Terus menerus

3. Intervensi
a) Dx. 1 Nyeri akut berhubungan dengan agens cedera biologis.
1) Kaji tingkat nyeri, lokasi, durasi serta intensitas nyeri.
2) Berikan tindakan nonfarmakologis untuk mengurangi nyeri misalnya teknik
relaksasi nafas dalam.
3) Observasi TTV
4) Berikan kompres air dingin pada daerah yang mengalami nyeri.
5) Kolaborasikan pemberian obat analgetik.
b) Dx. 2 Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kelemahan umum
1) Kaji tingkat kemampuan pasien untuk berpindah dari tempat tidur, berdiri,
ambulasi.
2) Tentukan penyebab keletihan misalnya perawatan, nyeri dan pengobatan).
3) Instruksikan kepada pasien dan keluarga dalam penggunaan teknik napas
terkontrol selama aktivitas, jika perlu.
4) Bantu dengan aktifitas fisik teratur (misalnya ambulasi, berpindah, mengubah
posisi dan perawatan personal), jika perlu.
5) Berikan pengobatan nyeri sebelum aktivitas, apabila nyeri merupakan salah satu
faktor penyebab.
c) Dx. 3 Insomnia berhubungan dengan ketidaknyamanan fisik; nyeri.
1) Pantau pola tidur pasien dan catat hubungan faktor-faktor fisik (misalnya, apnea
saat tidur, sumbatan jalan napas, nyeri/ketidaknyamanan, dan sering berkemih)
atau faktor-faktor psikologis (misalnya ketakutan atau ansietas) yang dapat
mengganggu pola tidur pasien.

2) Jelaskan pentingnya tidur adekuat selama sakit.

3) Ajarkan pasien untuk menghindari makanan dan minum saat akan tidur yang
dapat mengganggu tidur.
4) Hindari suara keras dan penggunaan lampu saat tidur malam, ciptakan
lingkungan yang tenang, damai, minimalkan gangguan.
5) Anjurkan pasien untuk mandi air hangat disore hari.
4. Implementasi
a) Dx. 1 Nyeri akut berhubungan dengan agens cedera biologis
1) Mengkaji tingkat nyeri, lokasi, durasi serta intensitas nyeri.
Hasil : Pengkajian nyeri :
P
= Muncul secara tiba-tiba
Q
= Tertusuk-tusuk
R
= Ulu hati + kepala
S
= Skala 5 (Sedang)
T
= Terus menerus
2) Beri tindakan nonfarmakologis untuk mengurangi nyeri misalnya teknik relaksasi
nafas dalam.
Hasil : pasien merasa nyeri berkurang.
3) Observasi TTV.
Hasil :
TD
= 100/80 mmHg
P
= 18 x/i
N
= 68 x/i
S
= 36OC
4) Beri kompres air dingin pada daerah yang mengalami nyeri.
Hasil : pasien merasa nyaman.
5) Kolaborasi pemberian obat analgetik. Injeksi Ranitidine 1 amp/12 jam/IV.
Hasil : masalah nyeri dapat teratasi.
b) Dx. 2 Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kelemahan umum.
1) Mengkaji tingkat kemampuan pasien untuk berpindah dari tempat tidur, berdiri,
ambulasi.
Hasil : pasien hanya berbaring ditempat tidur.
2) Menentukan penyebab keletihan (misalnya perawatan, nyeri dan pengobatan).
Hasil : pasien merasakan nyeri pada uluhati dan kepala.
3) Menginstruksikan kepada pasien dan keluarga dalam penggunaan teknik napas
terkontrol selama aktivitas, jika perlu.
Hasil : pasien tidak mengalami sesak ketika beraktifitas.
4) Membantu pasien dalam aktifitas fisik teratur (misalnya ambulasi, berpindah,
mengubah posisi dan perawatan personal).
Hasil : pasien mampu melakukan aktifitas fisik teratur.
5) Berikan pengobatan nyeri sebelum aktivitas, apabila nyeri merupakan salah satu
faktor penyebab.
Hasil : Injeksi Ranitidine 1 amp/12 jam/IV
Masalah nyeri dapat teratasi.
d) Dx. 3 Insomnia berhubungan dengan ketidaknyamanan fisik; nyeri.
1) Memantau pola tidur pasien dan catat hubungan faktor-faktor fisik (misalnya,
apnea saat tidur, sumbatan jalan napas, nyeri/ketidaknyamanan, dan sering
berkemih) atau faktor-faktor psikologis (misalnya ketakutan atau ansietas) yang
dapat mengganggu pola tidur pasien.
Hasil : pasien sulit tidur pada malam hari.
2) Menjelaskan pentingnya tidur adekuat selama sakit.

Hasil : pasien mampu memahami pentingnya tidur untuk penyembuhan pada

masa sakit.
3) Ajar pasien untuk menghindari makanan dan minum saat akan tidur yang dapat
mengganggu tidur.
Hasil : pasien mengurangi makan dan minum saat akan tidur.
4) Meghindari suara keras dan penggunaan lampu saat tidur malam, ciptakan
lingkungan yang tenang, damai, minimalkan gangguan.
Hasil : keluarga mampu menciptakan lingkungan yang nyaman untuk pasien saat
akan tidur.
5) Menganjurkan pasien untuk mandi air hangat disore hari.
Hasil : pasien merasa rileks setelah mandi air hangat pada sore hari.
5. Catatan Perkembangan Pasien (SOAP)
a) Dx. 1 Nyeri akut berhubungan dengan agens cedera biologis
S
: Pasien mengeluh nyeri pada ulu hati dan kepala
O
: Pasien tampak meringis
A
: Pasien masih merasakan nyeri
P
: Lanjutkan intervensi
a. Kaji tingkat nyeri, lokasi, durasi serta intensitas nyeri.
b. Berikan tindakan nonfarmakologis untuk mengurangi nyeri misalnya
teknik relaksasi nafas dalam.
c. Observasi TTV
d. Berikan kompres air dingin pada daerah yang mengalami nyeri.
e. Kolaborasikan pemberian obat analgetik.
b) Dx. 2 Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kelemahan umum
S
: Pasien mengeluh badannya terasa lemah
O
: Pasien tampak lemas
A
: Masalah intoleransi aktifitas pasien teratasi.
P
: Pertahankan intervensi yaitu
a. Kaji tingkat kemampuan pasien untuk berpindah dari tempat tidur, berdiri,
ambulasi.
b. Tentukan penyebab keletihan misalnya perawatan, nyeri dan pengobatan).
c. Instruksikan kepada pasien dan keluarga dalam penggunaan teknik napas
terkontrol selama aktivitas, jika perlu.
d. Bantu dengan aktifitas fisik teratur (misalnya ambulasi, berpindah,
mengubah posisi dan perawatan personal), jika perlu.
e. Berikan pengobatan nyeri sebelum aktivitas, apabila nyeri merupakan
salah satu faktor penyebab.
c) Dx. 3 Insomnia berhubungan dengan ketidaknyamanan fisik; nyeri.
S
: Pasien mengatakan sulit tidur pada malam hari.
O
: Pasien tampak lemas.
A
: Masalah insomnia pasien teratasi
P
: Pertahankan intervensi.
a. Pantau pola tidur pasien dan catat hubungan faktor-faktor fisik (misalnya,
apnea saat tidur, sumbatan jalan napas, nyeri/ketidaknyamanan, dan sering
berkemih) atau faktor-faktor psikologis (misalnya ketakutan atau ansietas)
yang dapat mengganggu pola tidur pasien.
b. Jelaskan pentingnya tidur adekuat selama sakit.

c. Ajarkan pasien untuk menghindari makanan dan minum saat akan tidur
yang dapat mengganggu tidur.
d. Hindari suara keras dan penggunaan lampu saat tidur malam, ciptakan
lingkungan yang tenang, damai, minimalkan gangguan.
e. Anjurkan pasien untuk mandi air hangat disore hari.
6. Analisa Permasalahan
Berdasarkan pengkajian di atas dapat dianalisis bahwa intoleransi aktifitas dan insomnia
sudah teratasi dan nyeri pada ulu hati dan kepala pada Tn. S belum teratasi karena
intervensi yang dilakukan masih dalam proses, tapi pada saat pengkajian pasien
mengatakan bahwa nyeri yang dirasakan sudah berkurang jika dibandingkan pada saat
pertama masuk.

Preceptor Institusi

Preceptor Klinik