Anda di halaman 1dari 20

Case Based Discussion

Seorang Anak 6 Bulan dengan Bronkopneumoni dan Status


Gizi Buruk

Disusun oleh :
Istigfarani / 01.211.6421
Karina Mega W. / 01.211.6428
Taura Avensi / 01.211.6537
Pembimbing:
dr. Lilia Dewiyanti, Sp. A
dr. Slamet Widi S., Sp.A
dr. Zuhriah Hidajati, Sp. A
dr. Neni Sumarni, Sp.A

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK


RSUD KOTA SEMARANG
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
2016

A. IDENTITAS PENDERITA
Nama

: An. MKA

Umur

: 6 Bulan

Jenis Kelamin

: Perempuan

Alamat

: Ngemplak Mranggen Demak, Jawa Tengah

No. CM

: 3388317

Tanggal masuk

: 21 April 2016

IDENTITAS ORANG TUA


Nama Ayah

: Tn. T

Umur

: 27 tahun

Pekerjaan

: Karyawan Swasta

Nama Ibu
Umur

: Ny. S
: 23 tahun

Pekerjaan

: Karyawan Swasta

Bangsal

: ICU

B. DATA DASAR
I. ANAMNESIS (Alloanamnesis)
Alloanamnesis dilakukan dengan ibu pasien di Ruang ICU RSUD Kota
Semarang pada tanggal 22 April 2016 serta didukung catatan medis pasien.
Keluhan utama

: Sesak nafas

Keluhan tambahan

: Batuk, pilek, demam, muntah

Riwayat Penyakit Sekarang:


Sejak 5 hari SMRS (sebelum masuk rumah sakit) ibu pasien mengeluh anaknya
mengalami demam dan batuk. Demam tidak terlalu tinggi. Keluhan batuk dirasakan
semakin hari semakin memberat dan kadang keluar lendir kental. Keluhan batuk dengan
bunyi grok grok. Ibu pasien juga mengatakan bahwa keluhan sampai mengganggu
tidur anak . Ibu pasien mengaku anaknya masih mau makan dan minum. Riwayat kejang
disangkal. Riwayat perdarahan spontan disangkal
2 jam SMRS ibu pasien juga mengeluhkan bahwa anak telihat sesak. Tidak terlihat

kebiruan disekitar bibir, ibu langsung membawa pasien ke IGD RSUD Semarang.
Riwayat Penyakit Dahulu :
Pasien tidak pernah sakit seperti ini sebelumnya.
Riwayat Penyakit Keluarga :
- Tidak ada anggota keluarga yang sakit seperti ini.
- Tidak terdapat anggota keluarga yang menderita batuk lama atau sakit paru.
- Riwayat asma pada anggota keluarga tidak ada..
Riwayat Sosial Ekonomi :
Ayah dan ibu pasien bekerja sebagai karyawan swasta dengan kesan sosial ekonomi
cukup
Riwayat Prenatal dan Posnatal
Ibu biasa memeriksakan kandungannya secara teratur ke bidan terdekat sebulan
sekali. Ibu mengaku tidak pernah menderita penyakit selama kehamilan. Riwayat
perdarahan dan trauma saat hamil disangkal. Riwayat minum obat tanpa resep dokter
ataupun minum jamu disangkal.
Kesan : riwayat pemeliharaan prenatal baik
Riwayat Kehamilan dan Persalinan
Anak perempuan lahir dari ibu P 1A0, hamil preterm, lahir spontan di rumah bidan,
lahir menangis tidak kencang, berat badan lahir 1500gram, panjang badan, lingkar
kepala dan lingkar dada saat lahir ibu tidak ingat, tidak ada kelainan bawaan.
Kesan : neonatus preterm, lahir spontan per vaginam, asfiksia
Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan :
Pertumbuhan :
Berat badan lahir 1500 gram, panjang badan, lingkar kepala dan lingkar dada ibu
tidak ingat. Berat badan sekarang 5,4 kg, panjang badan sekarang 60 cm

Perkembangan :
-

Senyum : ibu lupa


Miring
: 4 bulan
Tengkurap : 5 bulan

Saat ini anak berusia 6 bulan dan sedang belajar untuk duduk. Tidak terlihat ada
gangguan perkembangan.
Kesan: Pertumbuhan dan perkembangan anak sesuai umur.
Riwayat Imunisasi
Ibu tidak dapat mengingat jenis imunisasi dan waktu pemberian imunisasi. Ibu
pasien mengatakan bahwa anaknya sudah imunisasi lengkap untuk bayi usia 6 bulan.
II. PEMERIKSAAN FISIK ( tgl. 22 April 2016)
Seorang anak perempuan, umur 6 bulan, berat badan 5,4 kg.
Keadaan umum : Tampak sakit, compos mentis, kurang aktif, rewel, tampak sesak
nafas, ada retraksi minimal, gizi kurang.
Tanda Vital
Nadi
RR

: 145 x/menit, isi dan tegangan cukup.


: 68 x/menit

Temperatur

: 37,1 C

SpO2%

: 94%

Status Internus
a. Kepala : Normocephale, ubun-ubun besar tidak menonjol, ubun-ubun cekung (-),
kulit kepala tidak ada kelainan, rambut hitam dan distribusi merata.
b. Kulit

: Tidak sianosis, turgor kembali cepat, ikterus (-), petechie (-)

c. Mata

: Pupil bulat, isokor, refleks cahaya (+/+) normal, konjungtiva anemis (-/-),

sklera ikterik (-/-).


d. Hidung : bentuk normal, sekret (+/+), nafas cuping hidung (+)
e. Telinga : bentuk normal, discharge (-/-),

f. Mulut

: bibir kering (-), sianosis (-), pendarahan gusi (-) lidah kotor (-)

g. Tenggorok: tidak dapat diperiksa, anak tidak kooperatif


h. Leher

: simetris, tidak ada pembesaran kelenjar limfe.

i. Thorax
Paru
- Inspeksi

: Hemithoraks dextra et sinistra simetris dalam keadaan statis dan

dinamis, retraksi suprasternal (-), intercostals (+) minimal dan epigastrial (-).
- Palpasi

: Stem fremitus tidak dapat dilakukan

- Perkusi

: Tidak dapat dilakukan

- Auskultasi

Suara dasar

: bronkovesikuler

Suara tambahan : ronki basah halus nyaring (+/+), wheezing (-/-)


Jantung
- Inspeksi

: Ictus cordis tidak tampak

- Palpasi

: Ictus cordis teraba di ics V 2 cm medial linea mid clavicula

sinistra, tidak melebar,tidak kuat angkat


- Perkusi

: Batas jantung sulit di nilai

- Auskultasi : BJ I-II normal, murmur (-), gallop (-), bising (-)


j. Abdomen
- Inspeksi

: Supel, datar

- Auskultasi : BU (+) normal


- Perkusi

: Timpani (+)

- Palpasi

: Supel, defense muscular (-), nyeri tekan pada regio epigastrium (-),

hepar dan lien dalam batas normal


k. Genitalia

: Perempuan, anus (+) tidak ada kelainan

Anggota gerak
Superior

Inferior

Akral Dingin

-/-

-/-

Akral Sianosis

-/-

-/-

Petechie

-/-

-/-

<2"

<2"

Capillary Refill Time


Kulit

: Turgor kembali <2

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah Rutin
Pemeriksaan

21/2/2016

Hb

10.5 g/dL

11-15 g/dL

Ht

33,1 %

40-52%

Leukosit

12,7 / mm3

3,8-10,6/mm3

Trombosit

472.000/ mm3

150-400ml

Natrium
Kalium
Calsium

136 mmol/L
5.7 mmol/L
1.23 mmol/L

135-147
3.5-5.0
1.12-1.32

Pemeriksaan Khusus
Data Antopometri
Anak perempuan usia
Berat badan

: 6 bulan
: 5.4 kg

Tinggi badan

: 60 cm

Pemeriksaan Status Gizi :


Kesan: status gizi anak kurang

Normal

IV. RESUME
Sejak 5 hari SMRS (sebelum masuk rumah sakit) ibu pasien mengeluh anaknya
mengalami demam dan batuk. Demam tidak terlalu tinggi. Keluhan batuk dirasakan
semakin hari semakin memberat dan kadang keluar lendir kental. Keluhan batuk dengan
bunyi grok grok. Ibu pasien juga mengatakan bahwa keluhan sampai mengganggu
tidur anak . Ibu pasien mengaku anaknya masih mau makan dan minum. Riwayat kejang
disangkal. Riwayat perdarahan spontan disangkal
2 jam SMRS ibu pasien juga mengeluhkan bahwa anak telihat sesak. Tidak
terlihat kebiruan disekitar bibir, ibu langsung membawa pasien ke IGD RSUD
Semarang.
Dari pemeriksaan fisik ditemukan :
Keadaan umum : Tampak sakit, compos mentis, kurang aktif, rewel, tampak sesak
nafas, ada retraksi minimal, gizi kurang.

Tanda Vital
Nadi

: 145 x/menit, isi dan tegangan cukup.

RR

: 68 x/menit

Temperatur

: 37,1 C

SpO2%

: 94%

Pemeriksaan Antropometri : Status gizi kurang


Status Internus
Paru
- Inspeksi

: Hemithoraks dextra et sinistra simetris dalam keadaan statis dan

dinamis, retraksi suprasternal (-), intercostals (+) minimal dan epigastrial (-).
- Palpasi

: Stem fremitus tidak dapat dilakukan

- Perkusi

: Tidak dapat dilakukan

- Auskultasi

Suara dasar

: bronkovesikuler

Suara tambahan : ronki basah halus nyaring (+/+), wheezing (-/-)


Jantung dan abdomen dalam batas normal
C. USULAN PEMERIKSAAN
X-foto thorax
D. DIAGNOSIS BANDING
-

Bronkopneumonia

Bronkiolisis

TB

E. DIAGNOSIS SEMENTARA
1. Bronkopneumonia
2. Status gizi buruk
F. TERAPI

Oksigen 2 lpm

Infus 2A1/2N 10 tpm

Amoksisilin 25mg/kgBB/12 jam

Ambroxol 4 mg/ 8 jam

G. EDUKASI
1. Tirah baring dan istirahat cukup.
2. Jauhkan anak dari asap rokok, dipastikan ayahnya tidak merokok.
3. Menjaga kebersihan rumah, dan rumah berventilasi
4. Jika di keluarga ada yang batuk, menggunakan masker, dan alat makan di
sendirikan.
5. Meminumkan obat penurun panas jika anak demam untuk mencegah kejang
demam.

DASAR TEORI
I. BRONKOPNEUMONIA
DEFINISI
Pneumonia merupakan penyakit peradangan akut pada paru yang disebabkan oleh
infeksi mikroorganisme dan sebagian kecil disebabkan oleh penyebab non-infeksi yang akan
menimbulkan konsolidasi jaringan paru dan gangguan pertukaran gas setempat.
KLASIFIKASI
1. Berdasarkan lokasi lesi di paru
Pneumonia lobaris
Pneumonia interstitialis
Bronkopneumonia
2. Berdasarkan asal infeksi
Pneumonia yang didapat dari masyarkat (community acquired pneumonia = CAP)

Pneumonia yang didapat dari rumah sakit (hospital-based pneumonia)


3. Berdasarkan mikroorganisme penyebab
Pneumonia bakteri
Pneumonia virus
Pneumonia mikoplasma
Pneumonia jamur
4. Berdasarkan karakteristik penyakit
Pneumonia tipikal
Pneumonia atipikal
5. Berdasarkan lama penyakit
Pneumonia akut
Pneumonia persisten
ETIOLOGI
Etiologi pneumonia sulit dipastikan karena kultur sekret bronkus merupakan tindakan
yang sangat invasif sehingga tidak dilakukan.
Hasil penelitian menunjukkan 44-85% CAP disebabkan oleh bakteri dan virus, dan 2540% diantaranya disebabkan lebih dari satu patogen. Patogen penyebab pneumonia pada
anak bervariasi tergantung :
-

Usia

Status lingkungan

Kondisi lingkungan (epidemiologi setempat, polusi udara)

Status imunisasi

Faktor pejamu (penyakit penyerta, malnutrisi)

Sebagian besar pneumonia bakteri didahului dulu oleh infeksi virus.


Etiologi menurut umur, dibagi menjadi :
1. Bayi baru lahir (neonatus 2 bulan)
Organisme saluran genital ibu : Streptokokus grup B, Escheria coli dan kuman Gram
negatif lain, Listeria monocytogenes, Chlamydia trachomatis merupakan organisme
tersering.
Sumber infeksi lain : Pasase transplasental, aspirasi mekonium, CAP
2. Usia > 2 12 bulan
Streptococcus aureus dan Streptokokus grup A tidak sering tetapi fatal. Pneumonia dapat
ditemukan pada 20% anak dengan pertusis
3. Usia 1 5 tahun
Streptococcus pneumonia, H. influenzae, Stretococcus grup A, S. aureus merupakan
organisme penyebab tersering.
Chlamydia pneumonia : banyak pada usia 5-14 th (disebut pneumonia atipikal)
4. Usia sekolah dan remaja
S. pneumonia, Streptokokus grup A, dan Mycoplasma pneumoniae (pneumonia
atipikal)terbanyak

PATOGENESIS
Normalnya, saluran pernafasan steril dari daerah sublaring sampai parenkim paru. Paruparu dilindungi dari infeksi bakteri melalui mekanisme pertahanan anatomis dan mekanis,
dan faktor imun lokal dan sistemik. Mekanisme pertahanan awal berupa filtrasi bulu hidung,
refleks batuk dan mukosilier aparatus. Mekanisme pertahanan lanjut berupa sekresi Ig A

lokal dan respon inflamasi yang diperantarai leukosit, komplemen, sitokin, imunoglobulin,
makrofag alveolar, dan imunitas yang diperantarai sel.
Infeksi paru terjadi bila satu atau lebih mekanisme di atas terganggu, atau bila virulensi
organisme bertambah. Agen infeksius masuk ke saluran nafas bagian bawah melalui inhalasi
atau aspirasi flora komensal dari saluran nafas bagian atas, dan jarang melalui hematogen.
Virus dapat meningkatkan kemungkinan terjangkitnya infeksi saluran nafas bagian bawah
dengan mempengaruhi mekanisme pembersihan dan respon imun. Diperkirakan sekitar 2575 % anak dengan pneumonia bakteri didahului dengan infeksi virus.
Invasi bakteri ke parenkim paru menimbulkan konsolidasi eksudatif jaringan ikat paru
yang bisa lobular (bronkhopneumoni), lobar, atau intersisial. Pneumonia bakteri dimulai
dengan terjadinya hiperemi akibat pelebaran pembuluh darah, eksudasi cairan intra-alveolar,
penumpukan fibrin, dan infiltrasi neutrofil, yang dikenal dengan stadium hepatisasi merah.
Konsolidasi jaringan menyebabkan penurunan compliance paru dan kapasitas vital.
Peningkatan aliran darah yamg melewati paru yang terinfeksi menyebabkan terjadinya
pergeseran fisiologis (ventilation-perfusion missmatching) yang kemudian menyebabkan
terjadinya hipoksemia.

Selanjutnya desaturasi oksigen menyebabkan peningkatan kerja

jantung. Stadium berikutnya terutama diikuti dengan penumpukan fibrin dan disintegrasi
progresif dari sel-sel inflamasi (hepatisasi kelabu). Pada kebanyakan kasus, resolusi
konsolidasi terjadi setelah 8-10 hari dimana eksudat dicerna secara enzimatik untuk
selanjutnya direabsorbsi dan dan dikeluarkan melalui batuk. Apabila infeksi bakteri menetap
dan meluas ke kavitas pleura, supurasi intrapleura menyebabkan terjadinya empyema.
Resolusi dari reaksi pleura dapat berlangsung secara spontan, namun kebanyakan
menyebabkan penebalan jaringan ikat dan pembentukan perlekatan.

MANIFESTASI KLINIK
Gambaran klinik biasanya didahului oleh infeksi saluran nafas akut bagian atas selama
beberapa hari, kemudian diikuti dengan demam, menggigil. Suhu tubuh kadang-kadang
melebihi 40 0c, sakit tenggorok, nyeri otot, dan sendi. Juga disertai batuk dengan sputum
mukoid atau purulen, kadang-kadang berdarah.

PEMERIKSAAN FISIK
Dalam pemeriksaan fisik penderita bronkhopneumoni ditemukan hal-hal sebagai
berikut :
a. Pada setiap nafas terdapat retraksi otot epigastrik, interkostal, suprasternal, dan
pernapasan cuping hidung.
Tanda objektif yang merefleksikan adanya distres pernapasan adalah retraksi dinding
dada; penggunaan otot tambahan yang terlihat dan cuping hidung; orthopnea; dan
pergerakan pernafasan yang berlawanan. Tekanan intrapleura yang bertambah negatif
selama inspirasi melawan resistensi tinggi jalan nafas menyebabkan retraksi bagianbagian yang mudah terpengaruh pada dinding dada, yaitu jaringan ikat inter dan sub
kostal, dan fossae supraklavikula dan suprasternal. Kebalikannya, ruang interkostal yang
melenting dapat terlihat apabila tekanan intrapleura yang semakin positif. Retraksi lebih
mudah terlihat pada bayi baru lahir dimana jaringan ikat interkostal lebih tipis dan lebih
lemah dibandingkan anak yang lebih tua.
Kontraksi yang terlihat dari otot sternokleidomastoideus dan pergerakan fossae
supraklavikular selama inspirasi merupakan tanda yang paling dapat dipercaya akan

adanya sumbatan jalan nafas. Pada infant, kontraksi otot ini terjadi akibat head
bobbing, yang dapat diamati dengan jelas ketika anak beristirahat dengan kepala
disangga tegal lurus dengan area suboksipital. Apabila tidak ada tanda distres pernapasan
yang lain pada head bobbing, adanya kerusakan sistem saraf pusat dapat dicurigai.
Pengembangan cuping hidung adalah tanda yang sensitif akan adanya distress
pernapasan dan dapat terjadi apabila inspirasi memendek secara abnormal (contohnya
pada kondisi nyeri dada). Pengembangan hidung memperbesar pasase hidung anterior
dan menurunkan resistensi jalan napas atas dan keseluruhan. Selain itu dapat juga
menstabilkan jalan napas atas dengan mencegah tekanan negatif faring selama inspirasi.
b. Pada palpasi ditemukan vokal fremitus yang simetris.
Konsolidasi yang kecil pada paru yang terkena tidak menghilangkan getaran fremitus
selama jalan napas masih terbuka, namun bila terjadi perluasan infeksi paru (kolaps
paru/atelektasis) maka transmisi energi vibrasi akan berkurang.
c. Pada perkusi tidak terdapat kelainan
d. Pada auskultasi ditemukan crackles sedang nyaring.
Crackles adalah bunyi non musikal, tidak kontinyu, interupsi pendek dan berulang
dengan spektrum frekuensi antara 200-2000 Hz. Bisa bernada tinggi ataupun rendah
(tergantung tinggi rendahnya frekuensi yang mendominasi), keras atau lemah (tergantung
dari amplitudo osilasi) jarang atau banyak (tergantung jumlah crackles individual) halus
atau kasar (tergantung dari mekanisme terjadinya).
Crackles dihasilkan oleh gelembung-gelembung udara yang melalui sekret jalan
napas/jalan napas kecil yang tiba-tiba terbuka.

PEMERIKSAAN RADIOLOGI
Gambaran radiologis mempunyai bentuk difus bilateral dengan peningkatan corakan
bronkhovaskular dan infiltrat kecil dan halus yang tersebar di pinggir lapang paru. Bayangan
bercak ini sering terlihat pada lobus bawah.

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Pada pemeriksaan laboratorium terdapat peningkatan jumlah leukosit. Hitung leukosit
dapat membantu membedakan pneumoni viral dan bakterial.
Infeksi virus leukosit normal atau meningkat (tidak melebihi 20.000/mm3 dengan limfosit
predominan) dan bakteri leukosit meningkat 15.000-40.000 /mm3 dengan neutrofil yang
predominan. Pada hitung jenis leukosit terdapat pergeseran ke kiri serta peningkatan LED.
Analisa gas darah menunjukkan hipoksemia dan hipokarbia, pada stadium lanjut dapat
terjadi asidosis respiratorik.
Isolasi mikroorganisme dari paru, cairan pleura atau darah bersifat invasif sehingga tidak
rutin dilakukan.
KRITERIA DIAGNOSIS
Diagnosis ditegakkan bila ditemukan 3 dari 5 gejala berikut :
a. Sesak nafas disertai dengan pernafasan cuping hidung dan tarikan dinding dada
b. Demam
c. Ronkhi basah sedang nyaring (crackles)
d. Foto thorax meninjikkan gambaran infiltrat difus
e. Leukositosis (pada infeksi virus tidak melebihi 20.000/mm3 dengan limfosit predominan,
dan bakteri 15.000-40.000/mm3 neutrofil yang predominan)

KOMPLIKASI
Komplikasi biasanya sebagai hasil langsung dari penyebaran bakteri dalam rongga
thorax (seperti efusi pleura, empiema dan perikarditis) atau penyebaran bakteremia dan
hematologi. Meningitis, artritis supuratif, dan osteomielitis adalah komplikasi yang jarang
dari penyebaran infeksi hematologi.
PENATALAKSANAAN
a. Penatalaksaan umum
-

Pemberian oksigen lembab 2-4 L/menit sampai sesak nafas hilang atau PaO 2 pada
analisis gas darah 60 torr

Pemasangan infus untuk rehidrasi dan koreksi elektrolit.

Asidosis diatasi dengan pemberian bikarbonat intravena.

b. Penatalaksanaan khusus
-

mukolitik, ekspektoran dan obat penurun panas sebaiknya tidak diberikan pada 72
jam pertama karena akan mengaburkan interpretasi reaksi antibioti awal.
Obat penurun panas diberikan hanya pada penderita dengan suhu tinggi, takikardi,
atau penderita kelainan jantung

pemberian antibiotika berdasarkan mikroorganisme penyebab dan manifestasi klinis


Pneumonia ringan amoksisilin 10-25 mg/kgBB/dosis (di wilayah dengan angka
resistensi penisillin tinggi dosis dapat dinaikkan menjadi 80-90 mg/kgBB/hari).
Faktor yang perlu dipertimbangkan dalam pemilihan terapi :
a. Kuman yang dicurigai atas dasas data klinis, etiologis dan epidemiologis
b. Berat ringan penyakit
c. Riwayat pengobatan selanjutnya serta respon klinis

d. Ada tidaknya penyakit yang mendasari


Antibiotik :
Bila tidak ada kuman yang dicurigai, berikan antibiotik awal (24-72 jam pertama)
menurut kelompok usia.
a. Neonatus dan bayi muda (< 2 bulan) :
-

ampicillin + aminoglikosid

amoksisillin-asam klavulanat

amoksisillin + aminoglikosid

sefalosporin generasi ke-3

b. Bayi dan anak usia pra sekolah (2 bl-5 thn)


-

beta laktam amoksisillin

amoksisillin-amoksisillin klavulanat

golongan sefalosporin

kotrimoksazol

makrolid (eritromisin)

c. Anak usia sekolah (> 5 thn)


-

amoksisillin/makrolid (eritromisin, klaritromisin, azitromisin)

tetrasiklin (pada anak usia > 8 tahun)

Karena dasar antibiotik awal di atas adalah coba-coba (trial and error) maka harus
dilaksanakan dengan pemantauan yang ketat, minimal tiap 24 jam sekali sampai hari
ketiga.
Bila penyakit bertambah berat atau tidak menunjukkan perbaikan yang nyata dalam
24-72 jam ganti dengan antibiotik lain yang lebih tepat sesuai dengan kuman

penyebab yang diduga (sebelumnya perlu diyakinkan dulu ada tidaknya penyulit
seperti empyema, abses paru yang menyebabkan seolah-olah antibiotik tidak efektif)