Salinan LAMPIRAN I
Salinan LAMPIRAN I
2.
b.
c.
2)
3)
4)
3.
5)
6)
7)
8)
4.
5.
Jawablah semua butir secara obyektif dan jujur sesuai dengan keadaan
sebenarnya yang ada di sekolah/madrasah Saudara.
: ________________________________________
Data yang diberikan dalam dokumen ini adalah benar dan sesuai dengan
keadaan sesungguhnya.
2.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh rasa
tanggung jawab.
Materai
Rp.6000,-
( ___________________________ )
Catatan:
1. Tanda tangan harus mengenai materai.
2. Bubuhkan stempel sekolah/madrasah Saudara.
ii
1.
Nama Sekolah/Madrasah
2.
3.
Alamat Sekolah/Madrasah
: ________________________________
Kecamatan
: ________________________________
: ________________________________
Provinsi
: ________________________________
Kode Pos
: ________________________________
: ________________________________
: ________________________________
5.
Status Sekolah/Madrasah
6.
Nama Yayasan
: ________________________________
7.
: ________________________________
8.
9.
Status Akreditasi/Tahun
: ________________________________
Negeri
Swasta
: _______________ /__________
:
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
iii
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
iv