PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang
Telinga adalah organ penginderaan dengan fungsi ganda dan kompleks
(pendengaran dan keseimbangan) . Indera pendengaran berperan penting pada
partisipasi seseorang dalam aktivitas kehidupan sehari-hari. Sangat penting untuk
perkembangan normal dan pemeliharaan bicara, dan kemampuan berkomunikasi
dengan orang lain melalui bicara tergantung pada kemampuan mendengar.
Infeksi pada telinga bagian luar atau yang sering disebut sebagai otitis eksterna
memiliki beberapa penyebab seperti bakteri dan juga jamur. Dua penyebab ini
terkadang sulit dibedakan karena memiliki keluhan yang hampir sama dan tidak
spesifik. Hal ini menyebabkan pengobatan dari infeksi itu sendiri sering tidak tepat
sasaran.
Telinga luar dipisahkan dengan telinga dalam oleh membrana timpani. Telinga luar
berfungsi mengumpulkan dan menghantarkan gelombang bunyi ke struktur-struktur
telinga tengah. Karena keunikan anatomi aurikula serta konfigurasi liang telinga yang
melengkung atau seperti spiral, maka telinga luar mampu melindungi membran timpani
dari trauma, benda asing dan efek termal.
Panjang liang teliga kira-kira 2,5cm, membentang dari bibir depan konka hingga
membrana timpani. Sepertiga bagian luar adalah bagian kartilaginosa sedangkan
duapertiga dalam adalah bagian tulang. Bagian yang sempit dari liang telinga adalah
dekat perbatasan tulang dan tulang rawan. Hanya sepertiga bagian luar atau bagian
kartilaginosa dari liang telinga yang dapat bergerak saat ditarik. Liang telinga
membentuk suatu kantung berlapis epitel yang dapat memerangkapkan kelembaban,
sehingga daerah ini menjadi rentan infeksi pada keadaan tertentu.
Kulit yang melapisi bagian kartilaginosa lebih tebal daripada kulit bagian tulang,
selain itu juga mengandung folikel rambut yang banyaknya bervariasi antar individu
namun ikut membantu menciptakan suatu sawar dalam liang telinga. Anatomi liang
telinga bagian tulang sangat unik karena merupakan satu-satunya tempat dalam tubuh
di mana kulit langsung terletak di atas tulang tanpa adanya jaringan subkutan. Dengan
demikian daerah ini sangat peka, dan tiap pembengkakan akan sangat nyeri karena
tidak terdapat ruang untuk ekspansi.
Salah satu cara perlindungan yang diberikan telinga luar adalah dengan
pembentukkan serumen atau kotoran telinga. Sebagian besar struktur kelenjar sebasea
BAB II
LANDASAN TEORI
2.1.1.
Telinga Luar
Telinga luar terdiri dari daun telinga (auricular) dan liang telinga sampai
lobules. Tulang rawan daun telinga ini berlanjut dengan tulang rawan
5mm dari membarana tympani yang miring, maka meatus paling panjang pada
dinding anterior inferiornya.
Sepertiga meatus bagian luar mempunyai kerangka tulang rawan elastic dan
dua pertiga dalam oleh tulang, yang dibentuk lempeng tympani. Meatus dilapisi
kulit dan sepertiga bagian luarnya memiliki rambut, kelenjar sebasea dan kelenjar
serumen. Yang terakhir ini adalah modifikasi kelenjar keringat, yang menghasilkan
lili coklat kekuningan. Rambut dan lilin ini merupakan sawar lengket yang
mencegah masuknya benda-benda asing. Suplai saraf sensoris kekulit pelapisnya,
berasal dari n. Auriculotemporalis dan cabang n. Vagus. Drainase limf ken l.
Parotidei superficialis, mastoidei dan cervicales superficiales.
2.2 Perikondritis
2.2.1. Definisi
Perikondritis adalah radang pada tulang rawan dan telinga yang terjadi
apabila suatu trauma atau radang menyebabkan efusi atau pus diantara lapisan
perikondrium dan kartilago telinga luar. Adakalanya perikondritis terjadi
setelah suatu memar tanpa adanya hematoma. Dalam stage awal infeksi, pinna
dapat menjadi merah dan kenyal. Ini diikuti oleh pembengkakan yang general
dan membentuk abses subperikondrial dengan pus terkumpul diantara
perikondrium dengan tulang rawan dibawahnya.
2.2.2.
1) Inadekuat pada terapi selulitis daun telinga (pinna) dan otitis eksterna akut.
2) Accidental atau surgical (sesudah aspirasi atau insisi hematomadaun
3)
4)
5)
6)
2.2.3.
telinga).
Infeksi sekunder dari laserasi atau hematoma.
Infeksi superfisialis meatus akustikus.
Luka abakar atau frostbite.
Penusukan anting-anting pada tulang rawan, dapat terjadi septicemia
Streptococcus beta hemoliticus
Patofisiologi
Infeksi superfisial dari liang telinga luar atau dari daun telinga menyebar lebih
kedalam ke perikondrium. Pada keadaan ini disebut stadium dini, daun telinga
(pinna) merah dan nyeri kemudian mulai terbentuk abses subperikondrial. Hal ini
menyebabkan tulang rawan kekurangan blood supply, sehingga terjadi nekrosis
tulang rawan sehingga dapat terjadi deformitas pada daun telinga yang disebut
dengan cauliflower.
2.2.4.
Gambaran Klinis
Penderita dengan perikondritis pada umumnya dating ke dokter dengan
keluhan daun telinga terasa sakit, berwarna merah, dan tegang
2.2.5.
Pemeriksaan Fisik dan Laboratorium
Pada keadaan perikondritis dapat ditemukan pinna merah dan tender,
kemudian bengkak, serta terdapat abses pada daun telinga. Tampak daun telinga
membengkak, merah, panas, dirasakan nyeri, dan nyeri tekan. Pembengkakan ini
dapat menjalar ke bagian belakang daun telinga sehingga sangat menonjol.
Terdapat demam, pembesaran kelenjar limfe regional, dan leukositosis. Serum
yang terkumpul di lapisan subperikondrial menjadi purulen, sehingga terdapat
fluktuasi difus atau terlokalisasi,. Pada pemeriksaan laboratorium, dapat diambil
sampel dari abses daun telinga untuk dikultur, mengetahui jenis bakteri penyebab
sehingga dapat diberikan terapi yang adekuat
2.2.6. Diagnosis Banding
Othematoma
Suatu hematom daun telinga akibat ruda paksa yang menyebabkan
timbulnya darah dalam ruangan antara perikondrium dan kartilago.
Mekanisme biasanya melibatkan gangguan traumatis pembuluh darah
perikondrial. Akumulasi darah dalam hasil ruang subperikondrial dalam
pemisahan perikondrium dari tulang rawan. Penanganan dengan cara aspirasi
tidak
nyeri dan tidak diketahui penyebabnya.
Polikondritis Berulang
Suatu penyakit autoimun yang melibatkan struktur tulang rawan secara
generalisata, terutama telinga, hidung, dan laringotracheobrachial. Tampak
deformitas aurikula menyerupai perikondritis akut. Biasanya terdapat serangan
Patofisiologi
Secara normal cedera jaringan atau adanya bahan asing mnejadi pemicu
kejadian yang mengikut sertakan enzim, mediator, cairan ekstravasasi, migrasi sel,
kerusakan jaringan dan mekanisme penyembuhan. Hal tersebut menimbulkan
tanda inflamasi berupa kemerahan, pembengkakan, panas, nyeri dan hilangnya
fungsi.
Terjadi 3 proses utama selama reaksi inflamasi ini yaitu, aliran darah kedaerah
itu meningkat, permeabilitas kapiler meningkat, leukosit mula-mula neutrophil dan
makrofag, lalu limfosit keluar dari kapiler menuju ke jaringan. Selanjutnya
bergerak ketempat cedera dibawah pengaruh stimulus stimulus kemotaktik. Bila
ada antigen tersebut, mulu-mula respon imun non spesifik bekerja untuk
mengeliminasi antigen tersebut. Bila ini berhasil, inflamasi akut berhenti. Apabila
respon imun non spsifik tidak berhasil, maka respon imun spesifik diaktivasi untuk
menangkis antigen tersebut. Inflamasi berhenti apabila usaha ini berhasil. Bila
tidak maka inflamasi ini menjadi kronik dan sering kali menyebabkan destruksi
yang irreversible pada jaringan.
3.4.
Manifestasi Klinis
Pada othematom aurikula dapat terbentuk penumpukan bekuan darah diantara
prikondrium dan tulang rawan. Bila bekuan darah ini tidak segera dikeluarkan
maka dapat terjadi organisasi dari hematoma, sehingga tonjolan menjadi padat dan
permanen serta dapat berakibat terbentuknya telinga bunga kol. Penampilan
karakteristik telinga kembang kol adalah konsekuensi dari fibrosis berikutnya,
kontraktur dan pembentukan neokartilage.
3.5.
membengkak, garis lipatan konka menghilang, terjadi pembengkakan besar kebirubiruan yang biasanya dapat mengenai seluruh daun telinga, meskipun
kadangkadang terbatas hanya pada setengah bagian atas saja.
Tidak dijumpai nyeri pada daun telinga, namun bila ada nyeri tidak begitu
nyata, daun telinga terasa panas dan adanya rasa tidak nyaman.
Bila tidak segera diobati, darah ini akan terkumpul menjadi jaringan ikat yang
menyebabkan nekrosis tulang rawan, karena adanya gangguan nutria. Massa
jaringan parut yang berlekuk-lekuk ini, terutama dari trauma yang berulang, akan
menimbulkan deformitas yang disebut cauliflower ear. Bila dijumpai oklusi total
liang telinga akan menyebabkan kehilangan pendengaran.
Diagnosis
3.6.1.
Anamnesa
Dari anamnesa dijumpai adanya riwayat trauma. Misalnya karena
hantaman atau pukulan saat berolahraga seperti gulat dan lainnya. Telinga
dapat terasa nyeri dan bengkak. Jika pembengkakan berlanjut, pasien sering
kali mengeluhkan pendengarannya terganggu
3.6.2.
Pemeriksaan Fisik
Pada pemeriksaan fisik, dari inspeksi dijumpai benjolan kemerahan pada
daun telinga. Pada palpasi terdapat fluktuasi tanpa adanya nyeri tekan atau
nyeri tekan yang ringan. Pada kasus yang telah lama dan berulang dapat
timbul pengerutan pada daun telinga (cauliflower ear). Kemudian dilakukan
aspirasi dan dijumpai cairan serohemoragis.
3.7.
Diagnosa Banding
Perikondritis
Radang pada tulang rawan yang menjadi kerangka daun telinga. Biasnya
terjadi
terinfeksi.
Pseudokista
Penatalaksanaan
Tujuan
pengobatan
adalah
sepenuhnya
untuk
mengevakuasi
darah
10
Penrose drain
Salep betadine
Betadin scrub
11
13
o Isi celah aurikuler eksternal dengan kassa yang lembab (yang telah
direndam
14
15
3.9.
Komplikasi
Bila tindakan tidak steril, bisa timbul komplikasi yaitu perikondritis.
Perikondritis adalah radang pada tulang rawan daun telinga, yang terjadi akibat
trauma, pasca operasi telinga, serta sebagai komplikasi hematoma daun telinga,
otitis eksterna kronik, otitis media kronik, pseudokista. Pengobatan dengan
antibiotika sering gagal. Dapat terjadi komplikasi, yaitu tulang rawan hancur dan
16
menciut serta keriput, sehingga terjadi telinga lingsut. Selain itu bisa juga terjadi
reakumulasi dari hematom, luka parut dan site infeksi.
4.
Definisi
Pseudokista daun telinga adalah suatu kondisi yang relatif jarang di mana
Gejala Klinis
Pseudokista
permukaan lateral atau anterior pinna, yang terus berkembang selama 4-12
minggu. Riwayat trauma mungkin menyertai perjalanan klinis, termasuk
menggosok, menarik telinga, tidur di bantal keras, atau memakai helm sepeda
motor atau earphone. Ini juga telah dikaitkan dengan kasus kulit gatal atau
penyakit sistemik termasuk dermatitis atopik dan limfoma.
Pseudokista bukanlah suatu peradangan, terjadi pembengkakan yang
asimptomatik pada permukaan lateral atau anterior dari pinna, biasanya pada
fossa skafoid atau fosa triangular. Ukuran mulai dari diameter 1-5 cm, dan
mengandung cairan kental bening atau kekuningan, dengan konsistensi yang sama
dengan minyak zaitun.
4.3.
Etiologi
17
Diagnosis Banding
Penyakit lain yang dapat menjadi diagnosis banding pada kasus ini adalah
seperti
Chondrodermatitis
Nodularis
Helicis,
Relapsing
Polychondritis,
Penatalaksanaan
Tujuan pengobatan dari Pseudokista daun telinga adalah menjaga struktur
Tidak ada pengobatan medis yang efektif untuk Pseudokista daun telinga.
Dosis tinggi terapi kortikosteroid oral dan kortikosteroid intralesi telah dilaporkan,
dengan hasil yang bervariasi. Beberapa penulis berpendapat terhadap penggunaan
steroid intralesi, menyebabkan deformitas permanen pada telinga, sementara yang
lain mendukung terapi injeksi steroid atau bahkan terapi steroid oral. Para
pendukung terapi injeksi steroid menganggapnya sebagai prosedur lebih sederhana
daripada operasi. Kim dkk melaporkan terapi steroid intralesi dalam kombinasi
dengan pembalutan.
Beberapa teknik penatalaksanaan telah banyak dilakukan seperti : aspirasi
dengan jarum, insisi dan drainase disertai balut tekan, aspirasi jarum disertai balut
tekan, pemberian tingture iodine pada intralesi, pemberian asam trikloroasetat pada
intrakartilago disertai balut tekan dengan suatu penyokong (button bolster), terapi
steroid intramuskular, terapi steroid oral dosis tinggi, dan terapi steroid intralesi,
serta kuretase dengan pemberian lem fibrin.
Aspirasi
Aspirasi jarum sederhana cairan pseudokista diikuti dengan penempatan
pembalut tekan adalah salah satu metode yang paling umum dilakukan.
Namun, tanpa menggunakan pembalut tekan, kekambuhan sering terjadi.
Patigaroo dkk menggunakan teknik yang umum digunakan yaitu aspirasi
sederhana diikuti dengan injeksi steroid intralesi diikuti dengan balut tekan.
Tingkat keberhasilan mereka adalah 57% dengan komplikasi minimal,
termasuk penebalan pinna.
19
Gambar 12 : Teknik penatalaksanaan Pseudokista daun telinga dengan menggunakan button bolsters.
Bedah
Berbagai metode telah banyak dilakukan, hasil yang memuaskan
diperoleh dengan insisional drainase, diikuti dengan obliterasi secara kimia
atau mekanik. Namun, kekambuhan masih sering terjadi dan tingkat
keberhasilan masih belum memuaskan. Untuk itu, Tuncer et al menggunakan
metode kuret dan lem fibrin.
Intervensi bedah Tuncer, dkk dilakukan dengan bius lokal. Sebuah sayatan
3 cm dilakukan pada fossa skafoid untuk membuka rongga. Setelah dilakukan
penyayatan, cairan kental kuning, cairan serosa 'seperti minyak zaitun' keluar,
khas untuk Pseudokista aurikula.
Lapisan jaringan granulasi dan permukaan dalam tulang rawan dikuret
dengan pisau bedah no: 15. Setelah itu lem fibrin dimasukkan 2 ml ke dalam
rongga kista. Penutupan kulit dilakukan dengan nilon 5/0. Tarik jahitan keluar,
ikat pada penyangga kapas (cotton bolsters) yang lebih baik diletakkan pada
fossa skafoid dan fossa triangular sebagai kompresi dan dibuka pada hari
ketiga pasca operasi
20
Gambar 13: lapisan jaringan granulasi dan dinding tulang rawan anterior dan posterior yang dikuret.
(Kiri) jahitan dengan penyangga kapas (cotton bolsters) mengkompresi lem fibrin dan penutupan kulit
(Kanan).
Definisi
Otitis eksterna, juga dikenal sebagai telinga perenang atau swimmers ear,
adalah radang telinga luar baik akut maupun kronis. Kulit yang melapisi saluran
telinga luar menjadi merah dan bengkak karena infeksi oleh bakteri atau jamur
dengan tanda-tanda khas yaitu rasa tidak enak di liang telinga, deskuamasi, sekret
di liang telinga, dan kecenderungan untuk kambuh kembali. Pengobatan amat
sederhana tetapi membutuhkan kepatuhan penderita terutama dalam menjaga
kebersihan liang telinga. Infeksi ini sangat umum dan mempengaruhi semua
kelompok umur. Saluran telinga luar adalah sebuah terowongan pendek yang
berjalan dari lubang telinga hingga gendang telinga yang berada di dalam telinga.
Secara normal bagian ini dilapisi kulit yang mengandung rambut dan kelenjar
yang memproduksi lilin.
21
2.5.2.
Etiologi
Swimmers ear (otitis eksterna) sering dijumpai. Terdiri dari inflamasi, iritasi
atau infeksi pada telinga bagian luar. Dijumpai riwayat pemaparan terhadap air,
trauma mekanik dan goresan atau benda asing dalam liang telinga. Berenang
dalam air yang tercemar merupakan salah satu cara terjadinya otitis eksterna
(swimmers ear). Kebanyakan disebabkan alergi pemakaian topikal obat tetes
telinga. Alergen yang paling sering adalah antibiotik, contohnya: neomycin,
framycetyn, gentamicin, polimixin, dan anti histamin. Sensitifitas poten lainnya
adalah metal dan khususnya nikel yang sering muncul pada kertas dan klip
rambut yang mungkin digunakan untuk mengorek telinga.
2.5.3.
Faktor Predisposisi
Faktor-faktor predisposisi tertentu sebagai berikut:
Faktor Risiko
22
Diabetes.
2.5.5.
Patofisiologi
Secara alami, sel-sel kulit yang mati, termasuk serumen, akan dibersihkan dan
dikeluarkan dari gendang telinga melalui liang telinga. Cotton bud (pembersih
kapas telinga) dapat menganggu mekanisme pembersihan tersebut sehingga sel-sel
kulit mati dan serumen akan menumpuk di sekitar gendang telinga. Masalah ini
juga diperberat oleh adanya susunan anatomis berupa lekukan pada liang
telinga.Keadaan diatas dapat menibulkan timbunan air yang masuk ke dalam liang
telinga ketika mandi atau berenang. Kulit yang basah, lembab, hangat, dan gelap
pada liang telinga merupakan tempat yang baik bagi pertumbuhan bakteri dan
jamur. Adanya faktor presdiposisi otitis eksterna dapat menyebabkan berkurangya
lapisan protektif yang menimbulkan edema epitel skuamosa. Keadaan ini
menimbulkan trauma lokal yang memudahkan bakteri masuk melalui kulit, terjadi
inflamasi dan cairan eksudat. Rasa gatal memicu terjadinya iritasi, berikutnya
infeksi lalu terjadi pembengkakan dan akhirnya menimbulkan rasa nyeri.
23
24
telinga hiperemis dan edema yang tidak jelas batasnya. Disebabkan oleh golongan
Pseudomonas dan dapat juga terjadi sekunder pada otitis media supuratif
kronis.Gejalanya adalah nyeri tekan tragus, liang telinga sangat sempit, kadang
kelenjar getah bening regional membesar dan nyeri tekan, terdapat sekret yang
berbau. Sekret ini tidak mengandung lendir seperti sekret yang keluar dari kavum
timpani pada otitis media.Terapi dengan membersihkan liang telinga, memasukkan
tampon yang mengandung antibiotik ke liang telinga supaya terdapat kontak yang
baik antara obat dengan kulit yang meradang. Kadang-kadang diperlukan
antibiotik sistemik.
2.5.8.
Diagnosis
Untuk menegakkan diagnosis dari otitis eksterna dapat diperoleh dari
Anamnesa
25
daun telinga sehingga gerakan yang sedikit saja dari daun telinga akan dihantarkan
ke kulit dan tulang rawan dari liang telinga luar dan mengkibatkan rasa sakit yang
hebat dirasakan oleh penderita otitis eksterna.
Rasa penuh pada telinga merupakan keluhan yang umum pada tahap awal
dari otitis eksterna difusa dan sering mendahului terjadinya rasa sakit dan nyeri
tekan daun telinga.
Gatal merupakan gejala klinik yang sangat sering dan merupakan pendahulu
rasa sakit yang berkaitan dengan otitis eksterna akut. Pada kebanyakan penderita
rasa gatal disertai rasa penuh dan rasa tidak enak merupakan tanda permulaan
peradangan suatu otitis eksterna akuta.
Kurang pendengaran
eksterna. Edema kulit liang telinga, sekret yang serous atau purulen, penebalan
kulit yang progresif pada otitis eksterna yang lama sering menyumbat lumen
kanalis dan menyebabkan timbulnya tuli konduktif. Keratin yang deskuamasi,
rambut, serumen, debris, dan obat -obatan yang digunakan kedalam telinga bisa
menutup lumen yang mengakibatkan peredaman hantaran suara.
26
MAE terisi sekret serus (alergi), purulen (infeksi kuman), keabu-abuan atau
kehitam-hitaman (jamur).
Pada furunkel didapatakn oedem, hiperemi pada pars kartilageneus MAE, nyeri
tarik aurikula dan nyeri tekan tragus. Bila oedema hebat membran timpani dapat
tidak tampak.
Tanda otitis ekstern menggunakan otoskop yaitu kulit pada saluran telingga
tampak hiperemi, oedema, bisa berisi nanah dan serpihan sel-sel kulit yang
mati.
Demam (jarang).
Pada kasus yang berat, infeksi dapat menyebar ke jaringan lunak sekitarnya,
termasuk kelenjar parotis. Ekstensi tulang juga dapat terjadi ke dalam tulang
mastoid, sendi temporomandibular, dan dasar tengkorak, dalam hal saraf kranial
VII (wajah), IX (glossopharingeus), X (vagus), XI (aksesori), atau XII
(hypoglossal) dapat terpengaruh.
2.5.12. Petalaksanaan
Terapi utama dari otitis eksterna melibatkan manajemen rasa sakit, pembuangan
debris
27
Etiologi
28
Patofisiologi
Otitis eksterna maligna merupakan infeksi yang menyerang meatus akustikus
29
Gambar 16. Gambaran anatomi tempat terjadinya infeksi pada otitis eksternal maligna.
2.6.3.
Manifestasi Klinis
Gejala otitis eksterna maligna adalah: rasa gatal di liang telinga yang dengan
cepat diikuti dengan nyeri, sekret yang banyak serta pembengkakan liang telinga.
Kemudian rasa nyeri tersebut akan semakin hebat, liang telinga tertutup oleh
jaringan granulasi yang cepat tumbuhnya. Saraf fasialis dapat terkena, sehingga
menimbulkan paresis atau paralisis fasial. Kelainan patologik yang penting adalah
osteomielitis yang progresif, yang disebabkan oleh kuman Pseudomonas
aeroginosa. Penebalan endotel yang mengiringi diabetes mellitus berat, kadar gula
darah yang tinggi yang diakibatkan oleh infeksi sedang aktif, menimbulkan
kesulitan pengobatan yang adekuat.Penyakit ini dapat membahayakan dan
kecurigaan
lebih
tinggi
ditujukan
pada
pasien
dengan
diabetes
atau
immunocompromized state atau berumur lanjut. Tanda khas yang dijumpai dari
otoskopi pada penyakit ini adalah otitis eksterna dengan jaringan granulasi
sepanjang posteroinferior liang telinga luar (pada bony cartilaginous junction)
disertai lower cranial neuropathies (N. VII, IX, X, XI) yang biasanya juga disertai
dengan nyeri pada daerah yang dikenai (otalgia). Eksudat pada liang telinga dan
membrane timpani intak.
Benecke membagi Otitis Eksterna Maligna atas 3 stadium, yaitu :
1.
Infeksi terbatas
pada
lunak
30
jaringan
dan
kartilago
liang
telinga.
2.
Dijumpai
keterlibatan
jaringan
lunak
Perluasan
intracranial atau
erosi
diluar
tulang temporal.
2.6.4.
Diagnosis
Diagnosis otitis eksterna nektrotikan dapat ditegakkan berdasarkan anamnesis,
pemeriksaan
inspeksi
dapat
ditemukan
adanya
kulit
yang
mengalami inflama hiperemis, udem dan tampak jaringan granulasi pada dasar
meatus akustikus eksternus. Biasanya disertai dengan kelumpuhan saraf fasial,
dan perlu memeriksa saraf kranial V XII
31
Gambar 17. Gambaran otitis eksterna maligna dengan adanya pus yang keluar dari liang telinga yang sudah
nekrosis. Kelihatan aurikula membengkak dan kehilangan bentuk di daerah yang terdiri dari kartilago.
Pemeriksaan Penunjang:
Laboratorium: Pada pemeriksaan laboratorium, dapat ditemukan
adanya peningkatan jumlah leukosit, laju endap darah dan gula darah
sewaktu. Pemeriksaan kultur yang diperoleh dari sekret liang telinga
sangat diperlukan untuk sensitivitas antibiotik. Penyebab utamanya
adalah P. aeruginosa. Organisme ini merupakan bakteri aerob, dan
gram negatif. Pseudomonas sp. mempunyai lapisan yang bersifat
mukoid yang digunakan pada saat fagositosis. Eksotoksin dapat
menyebabkan jaringan mengalami nekrosis dan beberapa golongan
lainnya menghasilkan neurotoksin yang dapat menimbulkan neuropati.
Radiologi
Pemeriksaan tambahan dapat berupa foto X-ray mastoid (foto
Schuller). Pada foto
32
diphosphonate
menunjukkan
area
yang
mengalami
Gambar 19. CT-Scan kepala yang menunjukkan kerusakan jaringan lunak pada MAE kiri,
tulang mastoideus kiri, fossa infra-temporalis dan dasar tulang tengkorak (anak panah)
2.6.5.
Diagnosis Banding
Otitis media supuratif akut
33
Otomikosis
Infeksi jamur diliang telinga dipermudah dengan kelembaban yang tinggi
didaerah tersebut. Yang tersering adalah Pityrosporum dan Aspergillus. Kadangkadang ditemukan juga Candida albicans atau jamur lain. Pityrosporum
menyebabkan terbentuknya sisik yang menyerupai ketombe dan merupakan
predisposisi otitis eksterna bakterialis. Gejala biasanya berupa rasa gatal dan rasa
penuh di liang telinga, tapi sering pula tanpa keluhan.
2.6.6.
Pengobatan
Pengobatan harus cepat diberikan sesuai dengan hasil kultur dan resistensi.
34
ticarcilin-clavulanat,
piperacilin
(dikombinasi
dengan
sering
kali
diperlukan
juga
tindakan
membersihkan
luka
Komplikasi
Pada otitis eksterna maligna peradangan meluas secara progresif kelapisan
subkutis, tulang rawan dan ke tulang sekitarnya, sehingga timbul kondritis, osteitis
dan osteomielitis yang menghancurkan tulang temporal
2.6.8.
Prognosis
Rekurensi penyakit dilaporkan sekitar 9% - 27%. Hal ini berhubungan dengan
lamanya pemberian terapi yang tidak adekuat dan manifestasi klinik berupa sakit
kepala dan otalgia, bukan otorea. Otitis eksterna nekrotikan dapat kambuh kembali
setelah satu tahun pengobatan komplit. Berdasarkan penelitian yang dilakukan
Chandler, rata rata kematian sekitar 50% tanpa pengobatan. Kematian berkurang
sampai 20% dengan ditemukannya antibiotik yang cocok. Penelitian terbaru
melaporkan bahwa angka kematian turun sampai 10%, tetapi kematian tetap tinggi
pada pasien dengan neuropati atau adanya komplikasi intrakranial.
2.7. Otomikosis
2.7.1.
Definisi
Otomikosis atau otitis eksterna fungi adalah infeksi akut, subakut, dan
kronik pada epitel skuamosa dari kanalis auditorius eksterna oleh ragi dan
filamen jamur. Komplikasinya dapat mencapai ke telinga tengah dan kavitas
terbuka mastoid. Meskipun jamur merupakan patogen primer, hal ini bisa juga
dampak dari infeksi kronis dari kanalis eksternus atau telinga tengah.
35
2.7.2.
Etiologi
Infeksi jamur di liang telinga dipermudah oleh kelembaban yang tinggi di
juga
ditemukan
Phycomycetes,
Rhizopus,
Actinomyces,
dan
Penicillium.
Pada penelitian pasien otomikosis Kumar (2005) didapatkan prevalensi
penyebabnya Aspergillus fumigates (34,14%), Candida Albicans (11%),
Candida pseudotropicalis (1,21%) dan Mucor sp (1,21%). Beberapa peneliti
melaporkan adanya organisme penyebab lainnya seperti Penicillium sp dan
spesies lain seperti Candida seperti C.parapsilosis, C.gulliermondi dengan
berbagai persentasi.
2.7.3. Faktor Predisposisi
Faktor predisposisi otomikosis adalah kebiasaan penggunaan alat
pembersih telinga, dermatitis, kurangnya kebersihan, individu dengan
immunocompromised,
penyakit
telinga
sebelumnya,
penggunaan
dengan
immunocompromised
lebih
rentan
menderita
otomikosis. Pasien dengan diabetes, lymphoma atau AIDS dan pasien yang
menjalani atau mendapatkan kemoterapi atau terapi radiasi memiliki resiko
tinggi untuk terjadinya komplikasi dari otomikosis.
36
2.7.4.
Patofisiologi
Serumen memiliki bahan antimikotik, bakteriostatik, dan perangkap
serangga. Serumen terdiri dari lipid (46-73%), protein, asam amino bebas, dan
ion mineral yang juga mengandung lisozim, imunoglobulin dan asam lemak.
Asam lemak rantai panjang terdapat pada kulit yang tidak rusak dapat
mencegah pertumbuhan bakteri. Karena ia memiliki komposisi hidrofobik,
serumen memiliki kemampuan menghambat air, membuat permukaan kanal
tidak permeabel dan mencegah maserasi dan kerusakan epitel.Pada hasil
penelitian didapatkan C. Albicans dan C. parapsilosis dan jamur mycelia yang
lainnya adalah bagian dari flora normal dari EAC dan terkadang bergeser ke
status patogen dibawah pengaruh beberapa faktor.
Mikroorganime
epidermis,
Corrynebacterium
sp,
Bacillus
sp,
Gram-positive
cocci
37
Riwayat otitis bakterialis, otitis media supuratif kronis (OMSK) dan post
bedah mastoid. Kontaminasi bakteri dari kulit EAC awalnya terjadi pada
OMSK atau otitis media eksternus. Kerusakan pada permukaan epitel
adalah media yang baik bagi pertumbuhan mikroorganisme. Kerusakan
epitel juga menyebabkan penurunan sekresi apokrin dan glandula serumen
dimana mengubah lingkunga EAC menjadi cocok untuk pertumbuhan
mikroorganisme (pH normal 3-4).
Jamur melimpah pada tanah atau pasir yang mengandung bahan organik
yang membusuk. Materi ini cepat mengering pada kondisi tropis dan tertiup
oleh angin sebagai partikel debu yang kecil. Spora jamur yang menyebar
melalui udara terbawa oleh uap air, suatu fakta bahwa adanya hubungan
antara tingginya jumlah infeksi dengan monsoon, dimana terjadi
peningkatan kelembapan relatif hingga 80%.Jamur mengakibatkan
inflamasi, eksfoliasi epitel superfisial, massa debris yang mengandung hifa,
supurasi, dan nyeri. Karakteristik yang paling banyak ditemukan pada
pemeriksaan telinga adalah munculnya debris tebal berwarna putih keabuabuan yang sering dikenal sebagai wet blotting paper. Jamur tidak pernah
menonjol keluar dari EAC, bahkan pada kasus kronis sekalipun. Hal ini
dikarenakan jamur tidak menemukan kebutuhan nutrisinya di luar EAC.
Hasil penelitian terbaru didapatkan pertumbuhan Aspergillus ditemukan
paling banyak pada temperatur 370C, sebuah fakta bahwa kondisi klinis ini
didukung oleh predileksi dari jamur untuk tumbuh di sepertiga dalam dari
EAC.
38
2.7.5.
Gambaran Klinis
Gejala dari otitis eksterna bakteri dan otomikosis sering sulit dibedakan.
Candida
albicans.
Pada otoskopi sering ditemukan mycelia yang dapat menegakkan diagnosis.
EAC menjadi eritem dan debris jamur tampak putih, abu-abu, atau hitam. Pasien
biasanya tidak ada perbaikan signifikan dengan pengobatan antibiotik. Diagnosis
dapat dikonfirmasi dengan preparasi KOH atau positifnya kultur jamur.
Karakteristik pemeriksaan fisik dari infeksi jamur pada umumnya terlihat hifa
halus dan spora (conidiophores) tampak pada Aspergillus Candida, ragi, mycelia
dengan karakteristik putih ketika bercampur dengan serumen menjadi
kekuningan.
Infeksi kandida dapat lebih sulit dideteksi secara klinis karena kurangnya
penampakan karakteristik layaknya Aspergillus seperti otorrhea dan tidak respon
terhadap antimikroba. Otomikosis oleh kandida biasanya diidentifikasi oleh data
kultur.
2.7.6.
Pemeriksaan Laboratorium
Morfologi dari koloni dapat membedakan antara yeast-like dan filamentous
fungi. Mayoritas koloni dengan krim putih, halus, dan kasar adalah ragi atau,
sangat jarang, yeast-like colonies dari jamur dimorfik. Filamentous fungi
cenderung tumbuh membentuk debu, helaian, untaian, berudu, atau lipatan yang
39
terlihat dengan rentang berbagai warna seperti putih, kuning, hijau, biru
kehijauan, hitam.
2.7.7.
Diagnosis Banding
Otomikosis terkadang sulit dibedakan dari otitis eksterna terutama otitis
eksterna difusa. Infeksi campuran kadang terjadi. Biasanya isolasi bakteri terdiri
dari negative coagulase staphylococci, pseudomonas sp., Staphylococcus aureus,
E. coli, dan Klebsialla sp. Infeksi jamur dapat juga berkembang dari OMSK.
2.7.8.
Terapi
Pengobatannya adalah dengan membersihkan liang telinga. Larutan asam
asetat 2% dalam alkohol, larutan iodium povidon 5% atau tetes telinga yang
mengandung campuran antibiotik dan steroid yang diteteskan ke liang telinga
biasanya dapat menyembuhkan. Kadang-kadang diperlukan juga obat anti jamur
yang dibagi menjadi tipe non-spesifik dan spesifik.
Non-spesifik
Boric acid adalah medium asam dan sering digunakan sebagai antiseptik dan
insektisida. Dapat diberikan bila penyebabnya adalah Candida Albicans.
Gentian Violet
Castellanis paint (acetone, alkohol, fenol, fuchsin, resocinol)
Cresylate (merthiolate, M-cresyl acetate, propyleneglycol, bric acid, dan
alkohol)
Nystatin adalah antibiotik makrolid polyene yang dapat menghambat sintesis
sterol di membran sitoplasma. Keuntungan dari nistatin adalah tidak diserap
oleh kulit yang intak. Dapat diresepkan dalam bentuk krim, salep, atau bedak.
Efektif hingga 50-80%.
Azole adalah agen sintetis yang mengurangi konsentrasi ergosterol, sterol
esensial pada membran sitoplasma normal.
Spesifik
40
Clotrimoxazole digunakan secara luas sebagai topikal azole. Efektif hingga 95100%. Clotrimoxazole memiliki efek bakterial dan ini adalah keuntungan untuk
mengobati infeksi campuran bakteri-jamur. Clotrimazole tersedia dalam bentuk
bubuk, lotion, dan solusio dan telah dinyatakan bebas dari efek ototoksik.
Ketokonazole dan fluconazole memiliki spektrum luas. Ketokonazole (2%
krim) efektif hingga 95-100% melawan Aspergillus dan C. Albicans.
Fluconazole topikal efektif hingga 90% kasus.
Miconazole (2% krim) adalah imidazole yang telah dipercaya kegunaannya
selama lebih dari 30 tahun untuk pengobatan penyakit superfisial dan kulit.
Agen ini dibedakan dari azole yang lainnya dengan memiliki dua mekanisme
dalam aksinya. Mekanisme pertama adalah inhibisi dari sintesis ergosterol.
Mekanisme kedua dengan inhibisi dari peroksida, dimana dihasilkan oleh
akumulasi peroksida pada sel dan menyebabkan kematian sel. Efektif hingga
90%.
Bifonazole. Solusio 1% memiliki potensi sama dengan klotrimazol dan
miconazole. Efektif hingga 100%.
Itraconazole memiliki efek in vitro dan in vivo melawan spesies Aspergillus.
Bentuk salep lebih memiliki beberapa keuntungan dibandingkan dengan
formula tetes telinga karena dapat bertahan di kulit untuk waktu yang lama.
Salep lebih aman pada kasus perforasi membran timpani karena akses ke telinga
tengah sedikit diakibatkan tingginya viskositas. Penggunaan cresylate dan
gentian violet harus dihindari pada pasien dengan perforasi MT karena memiliki
efek iritasi pada mukosa telinga tengah.
Serta menghentikan penggunaan antibiotik topikal bila dicurigai sebagai
penyebabnya. Pada pasien immunocompromised, pengobatan otomikosis harus
lebih kuat untuk mencegah komplikasi seperti hilangnya pendengaran dan
infeksi invasif ke tulang temporal.
Otomikosis terkadang sulit diatasi walaupun telah diobati dengan
pengobatan yang sesuai. Maka dari itu perlu ditentukan apakah kondisi ini
41
Komplikasi
Perforasi membran dapat terjadi sebagai komplikasi dari otomikosis yang
bermula pada telinga dengan membran timpani intak. Insidens perforasi timpani
pada mikosis ditemukan menjadi 11%. Perforasi lebih sering terjadi pada
otomikosis yang disebabkan oleh Candida Albicans. Kebanyakan perforasi terjadi
bagian malleus yang melekat pada membran timpani. Mekanisme dari perforasi
dihubungkan dengan trombosis mikotik dari pembuluh darah membran timpani,
menyebabkan nekrosis avaskuler dari membran timpani. Enam pasien pada grup
immunocompromised mengalami perforasi timpani. Perforasi kecil dan terjadi pada
kuadran posterior dari membran timpani. Biasanya akan sembuh secara spontan
dengan pengobatan medis. Jarang namun jamur dapat menyebabkan otitis eksterna
invasif , terutama pada pasien immunocompromised. Terapi antifungal sistemik
yang adekuat sangat diperlukan pada pasien ini.
2.8. Korpus Alienum Telinga
Benda asing merupakan benda yang berasal dari luar tubuh atau dari dalam tubuh
yang dalam keadaan normal tidak ada. Telinga sering kemasukan benda asing. Kadangkadang benda dapat masuk. Bila kemasukan benda asing di telinga, tentu saja terjadi
penurunan pendengaran. Terkadang benda asing dapat masuk tanpa sengaja ke dalam
telinga orang dewasa yang mencoba membersihankan kanalis eksternus atau
mengurangi gatal atau dengan sengaja anak-anak memasukkan benda tersebut ke dalam
telinganya sendiri.
2.8.1.
Etiologi
Ada beberapa faktor yang dapat menyebabkan benda asing diliang telinga
yaitu :
42
tertinggal di dalam telinga, yang terakhir adalah faktor kebetulan terjadi tanpa
sengaja dimana benda asing masuk kedalam telinga contoh masuknya
serangga, kecoa, lalat dan nyamuk.
Manifestasi klinik
Efek dari masuknya benda asing tersebut ke dalam telinga dapat berkisar di
tanpa gejala sampai dengan gejala nyeri berat dan adanya penurunan
pendengaran.
43
pembentukan
abses
otak.
Nyeri
merupakan
tanda
Patofisiologi
Benda asing yang masuk ke telinga biasanya disebabkan oleh beberapa factor
antara lain pada anak anak yaitu factor kesengajaan dari anak tersebut , factor
kecerobohan misalnya menggunakan alat-alat pembersih telinga pada orang
dewasa seperti kapas, korek api ataupun lidi serta factor kebetulan yang tidak
disengaja seperti kemasukan air, serangga lalat, nyamuk dan lain-lain.
Masukknya benda asing ke dalam telinga yaitu ke bagian kanalis audiotorius
eksternus akan menimbulkan perasaaan tersumbat pada telinga, sehingga klien
akan berusaha mengeluarkan benda asing tersebut. Namun, tindakan yang klien
lakukan untuk mengeluarkan benda asing tersebut sering kali berakibat semakin
terdorongnya benda asinr ke bagian tulang kanalis eksternus sehingga
menyebabkan laserasi kulit dan melukai membrane timpani. Akibat dari laserasi
kulit
dan
lukanya
membrane
timpanai,
akan
menyebabkan
gangguan
44
dibelakang gendang.
Kemungkinan gendang mengalami robekan.
Pemeriksaan Penunjang
Jika diperlukan, dapat dilakukan pemeriksaan penunjang radiologis untuk
menegakkan diagnosis benda asing di liang telinga dengan MSCT scan kepala
(jika letak benda asing cukup dalam)
.
2.8.5.
Diagnosis Banding
Otitis Eksterna
Jaringan granulomatosa di liang telinga
Cerumen Prop
2.8.6.
Penatalaksanaan
Ekstraksi Corpus Alienum
Ada benda yang sangat kecil dapat dicoba untuk mengoyangkan secara hatihati. Menarik pinna telinga kearah posterior meluruskan liang telinga dan
benda asing dapat keluar dengan goncangan lembut pada telinga. Jika benda
asing masuk lebih dalam maka perlu diangkat oleh dokter yang kompeten.
Tidak dianjurkan untuk mengorek telinga sendiri karena dapat mendorong
45
benda-benda
keluar
dari
liang
telinga
dan
membersihkan debris.
o Penggunaan alat seperti magnet dapat digunakan untuk benda
dari logam
o Sedasi pada anak perlu dilakukan jika tidak dapat mentoleransi
rasa sakit dan takut.
o Serangga dalam liang telinga biasanya diberikan lidocain atau
minyak, lalu diirigasi dengan air hangat.
o Setelah benda asing keluar, diberikan antibiotik tetes selama lima
hari sampai seminggu untuk mencegah infeksi dari trauma liang
telinga.
Medikamentosa
o NSAID untuk mengatasi efek peradangan akibat benda asing. Bisa
diberikan Na diclofenac 2 x 25 mg/kgBB, atau As. Mefenamat 500
mg/kgBB
o Antibiotik untuk pencegahan timbulnya infeksi lokal. Bisa diberikan
secara topikal maupun sistemik seperti Chloramphenicol 1% tetes
telinga dan Ofloxacin tetes telinga untuk topikal, dan amoksicilin 500
mg /kgBB atau ampicilin 500 mg/kgBB
2.8.7.
Edukasi dan tindak Pencegahan
Kebiasaan terlalu sering memakai cottonbud untuk membersihkan telinga
sebaiknya dijauhi karena dapat menimbulkan beberapa efek samping: kulit
teling kita yang ditumbuhi bulu-bulu halus yang berguna untuk membuat
gerakan menyapu kotoran di telinga kita akan rusak, sehingga mekanisme
pembersihan alami ini akan hilang. Jika kulit kita lecet dapat terjadi infeksi
telinga luar yang sangat tidak nyaman dan kemungkinan lain bila anda
terlalu dalam mendorong Cottonbud, maka dapat melukai atau menembus
gendang telinga.
Hindarkan memberi mainan berupa biji-bijian pada anak-anak, dapat tejadi
bahaya di atas atau juga dapat tertelan dan yang fatal dapat menyumbat
jalan nafas.
46
47