Anda di halaman 1dari 14

LAPORAN PSIKIATRI

SKIZOFRENIA RESIDUAL
(F.20.5)

Pembimbing :
dr. Mardi Susanto, Sp.KJ (K)

Disusun oleh :
SABRINA
142.0221.127

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN JIWA


FAKULTAS KEDOKTERAN UPN VETERAN JAKARTA
RSUP PERSAHABATAN JAKARTA
PERIODE 29 JUNI - 8 AGUSTUS 2015

IDENTITAS PASIEN
Nama

: Ny. ES

Usia

: 59 Tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Agam

: Islam

Pendidikan

: Pendidikan terakhir SPG

Status

: Sudah Menikah (Janda)

Pekerjaan

: Pensiunan

Alamat

: Cipinang

I. RIWAYAT PSIKIATRI
Anamnesis pasien dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 30 Juli 2015
pukul 10.00 WIB di Poliklinik Psikiatri RSUP Persahabatan Jakarta Timur.
A. Keluhan Utama
Pasien datang ke Poliklinik Psikiatri RSUP Persahabatan Jakarta Timur untuk
kontrol rutin dan dikarenakan obat yang habis sehingga pasien mengeluh sulit tidur serta
merasa cemas dan gelisah.
B. Riwayat Gangguan Sekarang
Pasien datang ke Poliklinik Psikiatri RSUP Persahabatan untuk kontrol rutin dan
obat habis sehingga pasien mengeluhkan sulit tidur. Pasien juga mengeluhkan kepalanya
sakit bila bangun dari tidur, pasien merasa sekitarnya bergoyang-goyang bila pasien
bangun tidur. Pasien merasa seperti ingin jatuh karena rasa pusing yang dirasakan.
Keluhannya sudah dirasakan selama hampir dua minggu belakangan ini. Pasien baru
bisa tertidur pada waktu menjelang subuh, Kurang tidur tersebut membuat pasien
merasa menderita dan cukup mengganggu aktivitas sehari-hari pasien. Selain itu pasien
juga merasa cemas dan gelisah serta was-was. Karena keluhan pusingnya tersebut
pasien pun sering merasa lebih mudah lelah sehingga pasiennya merasa malas
beraktivitas dan bergaul dengan orang-orang disekitarnya. Selain pusing pasien juga
mengeluhkan kedua kakinya sering terasa kaku sehingga terasa sulit untuk digerakkan.
Pasien juga mengatakan kalau belakangan ini pasien sering merasa terkejut jika
mendengar suara-suara yang cukup keras. Pada saat terkejut itu pasien merasa

jantungnya berdebar-debar dan pasien menjadi terdiam tidak tau memikirkan apa,
seperti melamun dalam waktu yang cukup lama.
Pasien datang sendiri tidak diantar oleh sanak keluarganya. Penampilan pasien
saat datang sesuai dengan usianya, mengenakan baju berwarna biru, celana hitam,
rambut pasien di cat berwarna merah, dan cukup rapi. Keadaan umum pasien baik serta
kesadarannya pun baik. Dari awal sampai selesai anamnesis pasien kooperatif dan
menjawab pertanyaan secara spontan dengan artikulasi dan pemahaman bahasa yang
dapat dimengerti, namun volume suara pasien kurang sehingga terkadang tidak
terdengar oleh pemeriksa. Kontak mata antara pasien kepada pemeriksa terlihat intens.
Pasien datang sendiri tanpa ditemani siapapun ke Poliklinik Psikiatri RSUP
Persahabatan Jakarta Timur dan pasien mengetahui kenapa dia harus datang ke
poliklinik psikiatri, pasien juga sadar dengan meminum obat dari dokter keluhannya
dapat sedikit berkurang. Keluhan sulit tidur yang dirasakan pasien kemudian akan
timbul lagi jika obat dari dokter yang dikonsumsi pasien telah habis. Pasien berkata
bahwa saat menjelang subuh baru kemudian pasien dapat tertidur. Kurangnya tidur
seperti yang alami oleh pasien tersebut akhirnya menyebabkan suatu penderitaan bagi
pasien. Kecemasan, was-was serta gelisah tersebut cukup membuat pasien merasa
menderita dan mengganggu aktivitas sehari-harinya namun tidak begitu berat. Keluhan
pusing, kaku terasa kaku, dan mudah terkejut yang dirasakan pasien juga membuat
pasien menjadi lebih mudah lelah dan tidak bisa beraktivitas secara normal, pasien
sedikit sekali melakukan aktivitas sehari-hari. Kebanyakan waktu yang dihabiskan
pasien hanya untuk duduk diam, tidur-tiduran dan tidak banyak berinteraksi dengan
orang-orang disekitar pasien.
Pasien mengaku dulu pernah mendengarkan suara ibunya yang sudah meninggal
dan menyuruh pasien untuk mandi, hanya pasien sendiri yang mendengarkan suara
tersebut. Namun keluhan mendengarkan suara tersebut sudah lama hilang dan tidak
pernah muncul lagi. Pasien menyangkal bahwa pasien parnah melihat bayanganbayangan hitam seketika lewat dengan cepat, namun setelah dicermati tidak ada apa-apa
disekitar pasien. Pasien mengaku pernah mencium bau-bauan yang aneh, misalnya
seperti bau kemenyan. Namun setelah diperiksa tidak ada benda atau apapun yang
menjadi sumber bau tersebut. Orang-orang disekitar pasien tidak ada yang mencium hal
yang sama seperti yang dicium oleh pasien. Selain itu juga pasien merasa seperti ada
angin yang berhembus dan seperti meniup-niup tubuhnya, namun sebenarnya tidak ada

orang yang melakukan hal tersebut pada pasien. Awalnya pasien tidak mengerti apa
maksud dari angin yang meniup tubuhnya tersebut, namun lama-lama pasien merasa
kalau angin tersebut ingin mengajak pasien untuk bercumbu. Pasien menyangkal adanya
gangguan dalam indera pengecapan, sehingga pasien dapat merasakan dengan normal
rasa makan-makanan yang dimakan pasien. Pasien tidak merasakan apa-apa jika pasien
tidak memakan apapun, untuk itu pasien tidak ada gangguan dalam indra
pengecapannya.
Pasien mengaku kalau pasien tidak merasa ada yang mau berbuat jahat pada
pasien. Pasien juga menyangkal kalau ada yang mengendalikan pikirannya, menyangkal
kalau ada kekuatan dari luar yang mengambil isi pikirannya. Pasien menl kalau orang
lain disekitar pasien mengetahui apa yang pasien pikirkan. Pasien merasa ada yang
mengontrol dan mengendalikan pikiran pasien sendiri. Serta pasien tidak mempunyai
rencana untuk bepergian yang jauh. Pasien menyangkal merasa dirinya yang sekarang
bukanlah dirinya yang dulu, pasien tidak merasa adanya perbedaan antara dirinya yang
dahulu dengan dirinya yang sekarang, hal ini menunjukkan bahwa pasien tidak
mengalami depersonalisasi. Pasien juga menyangkal merasa rumah yang ditempatinya
sekarang terasa lebih besar atau lebih kecil daripada sebelumnya, hal ini menunjukkan
bahwa pasien juga tidak mengalami derealisasi.
Pasien dapat menjawab pertanyaan seputar matematik sederhana, berupa hitungan
angka seratus dikurangi tujuh, pasien dapat menjawab dengan benar hasilnya yaitu
sembilan puluh tiga. Pasien dapat menjawab dengan siapa dan menggunakan apa pasien
datang kerumah sakit ketika ditanyakan oleh dokter. Pasien menjawab kalau dia
menggunakan angkutan umum, apa yang sedang pasien lakukan dan bersama siapa
pasien berada didalam ruangan poliklinik. Pasien dapat menjawab bahwa pasien sedang
melakukan wawancara dengan dokter dan pasien berada diruangan poliklinik psikiatri
bersama dengan dokter. Pasien dapat menyebutkan ulang nama kota Jakarta, Cirebon,
Semarang, Jogjakarta, dan Surabaya dengan baik, ketika diminta oleh dokter untuk
mengulang nama-nama kota tersebut.
Pasien mengaku tidak merasa cemas dan was-was terus menerus, ataupun terlalu
bersemangat dalam melakukan apapun. Pasien dapat melakukan pekerjaan rumah
sehari-hari sendiri seperti makan, minum, mandi, dan lain-lain. Namun pasien tidak
banyak melakukan aktivitas yang berat dikarenakan pasien sering merasa mudah lelah,

dan pasien merasa takut kalau pusing berputar yang dirasakannya muncul kembali.
Pasien juga sering merasa dadanya berdebar-debar dan mudah terkejut jika
mendengarkan suara yang cukup keras. Akan tetapi sejauh ini pasien masih dapat
melakukan aktivitas sehari-harinya secara mandiri, semua dapat dilakukan dengan baik
oleh pasien, artinya tidak terdapat disabilitas pada pasien akibat keluhan sulit tidur dan
cemas yang belakangan ini sering dikeluhkan oleh pasien.
Pasien merupakan anak kedua dari enam bersaudara. Pasien memiliki 1 orang
kakak dan 4 orang adik. Saat ini pasien tinggal bersama dengan kakaknya dirumah milik
kakak pasien, rumah tempat tinggal pasien hanya terdiri dari dua kamar yang kecil.
Rumah pasien yang besar sudah dijual oleh pasien. Pekerjaan pasien adalah sebagai
pensiunan guru. Pasien dulunya adalah seorang guru, lebih tepatnya pegawai tata usaha,
namun karena keluhan yang dialami pasien akhirnya pasien pensiun. Penghasilan pasien
untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari hanya berasal dari uang pensiun pasien yang
berjumlah Rp 1.440.000,00, namun dengan uang pensiun tersebut pasien merasa kalau
kebutuhan belum terpenuhi dan pasien masih merasa kekurangan. Pasien dapat
menceritakan bahwa pasien menjalani masa SD di Cipinang, SMP di Cipinang, dan
melanjutkan di Sekolah Pendidikan Guru. Hal ini menunjukkan bahwa ingatan jangka
panjang pasien masih baik dan tidak terdapat gangguan. Semasa sekolah pasien pernah
tinggal kelas pada saat SD dikarenakan pasien sakit dan ketinggalan pelajaran dikelas,
SMP pasien lancer dan menamatkan pendidikan SPG. Pasien mengaku dapat mengikuti
pelajaran dengan baik, dapat bergaul dan berteman seperti anak sekolah pada umumnya.
Tidak ada gangguan pasien dalam pergaulan sosialnya, semua berjalan hampir seperti
normal seperti orang lain pada umumnya.
Pasien menyangkal pernah mengkonsumsi alcohol dan menggunakan obat-obatan
terlarang.
Pada saat dilahirkan terdapat suatu gangguan pada proses persalinan pasien,
namun pasien tidak tau apa, pasien hanya mendengarkan cerita dari ibu pasien semasa
hidup. Dalam keluarganya tidak ada yang mengalami hal yang serupa dengan pasien,
hal tersebut menunjukkan bahwa tidak ada faktor genetik yang mempengaruhi
gangguan jiwa yang dialami oleh pasien.
Pasien merasa ada perbaikan setelah melakukan pengobatan dan mengkonsumsi
obat yang diberikan oleh terapis. Keluhan tidak bisa tidur pasien juga berkurang setelah
minum obat, namun muncul kembali setelah obatnya habis. Oleh karena itu pasien rutin
untuk kontrol setiap bulannya. Mood pasien biasa saja dan afek pasien tumpul. Karna
4

pada saat dilakukan wawancara pasien menunjukkan mood yang biasa dan wajar, serta
pasien menunjukkan afek yang tumpul. Pasien tidak menunjukkan banyak ekspresi
wajah, kebanyakan pasien hanya menunjukkan ekspresi wajah yang datar dan sama
saja. Saat diberikan suatu problematika, apakah yang akan pasien lakukan jika melihat
seorang anak kecil di pinggir jalan hendak menyeberang namun dijalanan ada begitu
banyak mobil dan motor yang berlalu-lalang sepanjang jalan, pasien menjawab akan
menyebrangkan anak tersebut, hal ini menunjukkan bahwa daya nilai pasien baik.
Kemampuan abstraksi dinilai dengan memberikan sebuah peribahasa, kemudian
diinterpretasikan oleh pasien. Peribahasa yang diberikan yaitu tong kosong nyaring
bunyinya, pasien mampu menginterpretasikannya dengan benar yaitu orang yang
banyak bicara biasanya hanya mampu berbicara saja namun tidak dapat memperlihatkan
bukti berupa tindakan nyata, hal ini menunjukkan kemampuan abstraksi pasien baik.
Saat pemeriksaan sikap pasien terhadap dokter kooperatif, pasien mampu menjawab
pertanyaan yang diberikan secara spontan dengan artikulasi yang jelas dan dapat dengan
mudah dimengerti. Keinginan terbesar pasien saat ini adalah segera menikah, ingin
menjadi pribadi yang lebih baik lagi, dan ingin memiliki mobil sendiri.
C. Riwayat Gangguan Sebelumnya
1. Riwayat gangguan psikiatri
Pasien tidak memiliki riwayat gangguan psikiatri sebelumnya
2. Riwayat gangguan medis
Pasien memiliki riwayat penyakit vertigo
3. Riwayat penggunaan zat psikoaktif/alkohol
Pasien tidak mempunyai riwayat penggunaan zat psikoaktif
D. Riwayat Kehidupan Pribadi
1. Riwayat Prenatal
Selama persalinan pasien ditemukan adanya penyulit dalam persalinan, namun
pasien tidak tau apa penyulitnya
2. Riwayat masa kanak-kanak dan remaja
Pasien tumbuh kembang sesuai usianya, tidak ada gangguan dalam pertumbuhan
dan perkembangan pasien.
3. Riwayat Masa Akhir Anak-anak
Pasien tumbuh baik dan tidak terdapat masalah dalam kehidupannya
4. Riwayat Pendidikan
Pasien menyelesaikan pendidikan SD, SMP, SPG dengan lancar tanpa pernah
tinggal kelas dan dapat bergaul dengan baik dengan teman-teman sekolahnya
5. Riwayat Pekerjaan

Pasien merupakan seorang pensiunan staff tata usaha


6. Hubungan dengan keluarga
Hubungan dengan keluarga cukup harmonis. Tidak ada masalah besar dan begitu
berarti dalam keluarga
E. Riwayat Keluarga
Di keluarga pasien tidak ada anggota keluarga yang mengalami hal yang serupa
dengan pasien atau mengeluhkan hal yang sama dengan pasien.
F. Riwayat Situasi Sosial Sekarang
Pasien seorang perempuan berusia 59 tahun. Status pernikahan pasien sudah
menikah, namun pasien sudah berpisah dengan suaminya dan memiliki satu orang
anak laki-laki. Pasien anak kedua dari enam bersaudara. Pasien saat ini tinggal
bersama kakaknya dirumah milik kakak pasien. Hubungan pasien dengan keluarga
cukup harmonis, tidak ada masalah besar dan berarti dalam keluarga. Pasien saat ini
merasa keadaannya lebih baik dan kualitas hidupnya membaik setelah rutin datang
ke Poliklinik Psikiatri RSUP Persahabatan. Untuk masalah kesehatan, pasien
menggunakan asuransi, yaitu BPJS.
G. Persepsi (tanggapan) pasien tentang dirinya dan kehidupannya
1. Pasien ingin segera sembuh
2. Pasien ingin menikah lagi
3. Pasien ingin ikut dengan suami jika pasien menikah lagi
II. STATUS MENTAL
A. DESKRIPSI UMUM
1. Penampilan
Pasien perempuan berusia 59 tahun, tampak sesuai dengan usianya,
berpakaian rapi, pasien menjawab pertanyaan dengan kooperatif.
2. Kesadaran
- Kesadaran umum :
Compos mentis
- Kontik psikis
:
dapat dilakukan, cukup wajar
3. Perilaku dan aktivitas psikomotor
- Cara berjalan
:
baik
- Aktivitas psikomotor : pasien kooperatif, kontak mata cukup baik, tidak
ada gerakan involunter dan dapat menjawab pertanyaan dengan cukup
baik.
4. Pembicaraan
- Kuantitas

: baik, pasien dapat menjawab pertanyaan dokter dengan

benar

Kualitas

: bicara spontan, volume bicara kurang, artikulasi jelas,

pembicaraan terarah dan dapat dimengerti.


5. Sikap terhadap pemeriksa
Pasien kooperatif
B. KEADAAN AFEKTIF
1. Mood
:
2. Afek
:
3. Keserasian
:
4. Empati
:

Cemas dan was-was


Tumpul
Mood dan afektif tidak sesuai
Pemeriksa tidak dapat merasakan perasaan pasien

C. FUNGSI INTELEKTUAL/KOGNITIF
1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum, dan kecerdasan
Taraf pendidikan
Pasien menempuh pendidikan SD, SMP dan melanjutkan ke Sekolah
Pendidikan Guru. Pasien pernah tinggal kelas pada saat SD dikarenakan
sakit, selanjutnya pasien dapat menyelesaikan pendidikannya dengan

cukup baik.
Pengetahuan Umum
Baik.
Kecerdasan
Baik, pasien dapat menjawab dengan tepat pertanyaan berhitung

pertambahan yang diajukan pemeriksa, yaitu 100-7=93


2. Daya konsentrasi
Baik, pasien dapat mengikuti wawancara dari awal sampai dengan selesai.
Pasien mampu menjawab dengan cukup baik dan benar pertanyaan yang
diajukan oleh dokter untuk menilai fungsi kognitif pasien, 100-7=93
3. Orientasi
Waktu
Baik, pasien dapat mengetahui waktu saat berobat ke poliklinik jiwa pada

pagi hari
Tempat
Baik, pasien mengetahui dia sedang berada di poliklinik jiwa RSUP
Persahabatan Jakarta Timur
Orang
Baik, pasien mengetahui pemeriksa adalah dokter
Situasi
Baik, pasien mengetahui bahwa dia sedang melakukan konsultasi dan

wawancara
4. Daya ingat

Daya ingat jangka panjang


Baik, pasien dapat menyebutkan secara tepat tempat pasien menempuh

pendidikannya.
Daya ingat jangka pendek
Baik, pasien dapat mengingat cara dan menggunakan kendaraan apa

untuk sampai ke RSUP Persahabatan


Daya ingat segera
Baik, pasien dapat mengulang lima nama kota yang diberikan oleh

pemeriksa secara berurutan.


Akibat hendaya daya ingat pasien
Tidak terdapat hendaya daya ingat pada pasien ini
5. Pikiran Abstrak
Baik, pasien dapat menjelaskan arti peribahasa tong kosong nyaring bunyinya

dengan interpretasi yang benar.


6. Bakat kreatif
Tidak ada
7. Kemampuan menolong diri sendiri
Baik, pasien dapat mengerjakan aktifitas harian seperti mandi, makan tanpa
bantuan orang lain. Aktivitas sehari-hari yang dapat dikerjakan sendiri pun
tidak ada hambatan.
D. GANGGUAN PERSEPSI
1. Halusinasi dan ilusi
Halusinasi
:
Halusinasi auditorik
Halusinasi visual
Halusinasi taktil
Halusinasi olfaktori
Halusinasi gustatorik
Ilusi

(+)
(-)
(+)
(+)
(-)

: tidak terdapat ilusi pada pasien

2. Depersonalisasi dan derealisasi


Depersonalisasi : tidak terdapat depersonalisasi pada pasien
Derealisasi
: tidak terdapat derealisasi pada pasien
E. PROSES PIKIR
1. Alur pikir
Produktivitas : baik, pasien dapat menjawab spontan bila diajukan
pertanyaan
Kontinuitas
Hendaya
2. Isi pikiran

: koheren
: tidak terdapat hendaya berbahasa
: dellusiion of control

F. PENGENDALIAN IMPULS
Pengendalian impuls pasien saat wawancara baik
G. DAYA NILAI
1. Norma sosial
Kemampuan pasien bersosialisasi cukup baik. Pasien memiliki cukup banyak
teman.
2. Uji daya nilai
Baik, ketika pasien diberikan suatu permasalahan mengenai apa yang akan
dilakukan pasien apabila menemukan seorang anak ingin menyeberang jalan,
pasien menjawab akan membantu anak tersebut untuk menyeberang
3. Penilaian realitas
Terdapat gangguan dalam menilai realitas karena disini pasien memiliki
halusinasi
H. TILIKAN/INSIGHT
Tilikan derajat 4, menyadari bahwa dirinya sakit dan membutuhkan pengobatan
namun pasien tidak mengetahui faktor penyebab dari penyakitnya tersebut.
I. TARAF DAPAT DIPERCAYA
Pemeriksa memperoleh kesan menyeluruh bahwa jawaban serta respon pasien
dalam menjawab serta menanggapi isi wawancara dapat dipercaya, pasien juga
konsisten dan tidak ada keraguan dalam menjawab setiap pertanyaan.
J. PERSEPSI PEMERIKSA TERHADAP PASIEN
Pasien seorang perempuan berusia 59 tahun, saat ini pasien rutin berobat dan
kontrol. Pasien mengeluhkan kurang tidur 3 bulan belakangan ini dikarenakan
obat yang biasa diminum telah habis. Gejala halusinasi mulai berkurang. Saat ini
pasien mengeluhkan sakit kepala berputar, dan pasien sering merasa jantungnya
berdebar-debar apabila mendengarkan suara yang keras.
III.
PEMERIKSAAN FISIK
A. Status Generalis
1. Keadaan umum
: baik, tampak cemas
2. Tanda vital
:
- Tekanan darah : 130/80 mmHg
- F. nafas
: 22 x/menit
- Nadi
: 80 x/menit
- Suhu
: afebris
3. Berat badan
: 60 kg
4. Bentuk badan
: dalam batas normal
5. System kardiovaskular :
tidak ada kelainan
9

6.
7.
8.
9.

System musculoskeletal
System gastrointestinal
System urogenital
Gangguan khusus

B. Status Neurologis
1. Saraf kranial
2. Saraf motoric
3. Sensibilitas
4. Susunan s. vegetative
5. Fungsi luhur
6. Gangguan khusus

:
:
:
:
:
:

:
:
:
:

tidak ada kelainan


tidak ada kelainan
tidak ada kelainan
tidak ada kelainan

kesan dalam batas normal


kesan dalam batas normal
kesan dalam batas normal
tidak ada kelainan
tidak ada kelainan
tidak ada kelainan

IV. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA


a. Pasien perempuan berusia 59 tahun datang karena obat habis dan kontrol rutin
sehingga membuat pasien sulit tidur
b. Pasien sulit untuk bisa tidur, baru bisa tertidur pada saat subuh. Keluhan sakit
kepala berputar, kaki terasa kaku dan mudah kaget tersebut membuat pasien
gelisah dan cemas serta was-was.
c. Fungsi kognitif, pengetahuan, orientasi, kesadaran, daya nilai, dan daya ingat
pada pasien masih baik. Tidak terdapat disfungsi otak.
d. Pasien tidak pernah mengkonsumsi alcohol dan menggunakan zat psikoaktif
e. Saat ini, gejala hampir hilang. Terkadang pasien masih mendengar suara ibu
pasien yang menyuruh pasien untuk mandi.
f. Pasien menyadari dengan rutin mengkonsumsi obat gejala tersebut dapat teratasi
dan pasien merasa lebih baik sehingga merasa kualitas hidup pasien sedikit
meningkat.
g. Mood pasien cemas dan gelisah, afeknya tumpul
h. Dikeluarga, tidak ada anggota keluarga yang mengalami hal yang sama dengan
pasien
i. Pasien memiliki keinginan untuk segera sembuh, ingin menikah lagi, dan ingin
ikut dengan suami.
j. Semasa bersekolah pasien dapat bergaul dengan baik. Selain itu pasien dapat
mengikuti pelajaran dengan baik.
k. Pasien tidak memiliki riwayat penyakit medik
l. Hubungan pasien dengan keluarga harmonis. Tidak ada masalah yang besar dan
berarti dalam keluarga
m. Pada pasien ditemukan gejala minimal, bersifat sementara, dan dapat diatasi,
tidak ada disabilitas pasien.

10

V. FORMULA DIAGNOSTIK
Berdasarkan hasil anamnesis dan pemeriksaan terhadap pasien ditemukan
sekumpulan gejala dan perilaku yang menimbulkan penderitaan dan disfungsi, maka
pasien dikatakan menderita gangguan jiwa.
Diagnostik aksis I
Berdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, tidak ditemukan penyakit yang
menyebabkan disfungsi otak, sehingga pasien ini bukan penderita gangguan
mental organik (F.0)
Berdasarkan hasil anamnesis, pasien tidak memiliki riwayat mengkonsumsi
alkohol dan obat psikoaktif sehingga pasien ini bukan menderita gangguan
mental dan perilaku akibat zat psikoaktif (F.1)
Pada pasien ini ditemukan adanya gangguan dalam menilai realita, yang ditandai
dengan ditemukannya halusinasi auditorik, olfaktori, dan taktil, diemukan juga
adanya waham delusion of control sehingga pasien ini menderita gangguan
psikotik (F.2)
Gangguan berupa halusinasi dan waham ini berlangsung sejak 6 tahun yang lalu.
Dapat disimpulkan gejala sudah berlangsung > 1 bulan sehingga pasien
menderita gangguan Skizofrenia (F.20)
Pada pasien ini ditemukan adanya gangguan menilai realita berupa halusiansi
auditorik, olfaktori, taktil dan waham berupa delution of control. Gejala negative
dari skizofrenia lebih menonjol seperti perlambatan psikomotor, aktivitas
menurun, afek menumpul, sikap pasif dan ketiadaan inisiatif, komunikasi nonverbal yang buruk seperti dalam ekspresi muka dan kinerja social yang buruk
sehingga pasien ini menderita skizofrenia residual (F.20.5)
Diagnosis aksis II
Tumbuh kembang normal, pasien dapat bersosialisasi dengan teman sebayanya
semasa SD, SMP, dan SPG maka dapat dikatakan pasien tidak terdapat gangguan
kepribadian. Pasien juga dapat menyelesaikan sama studi dengan baik dan fungsi
kognitif baik, maka pada pasien tidak terdapat retardasi mental. Oleh karena tidak ada
gangguan kepribadian dan tidak ada retardasi mental, sehingga aksis II tidak ada
diagnosis.
Diagnosis aksis III

11

Pada pemeriksaan fisik dan riwayat medik umum tidak didapati adanya kelainan
medik, maka pada aksis III tidak ada diagnosis.
Diagnosis aksis IV
Pasien mempunyai masalah besar dalam keuangan yang menurut pasien belum
mencukupi kebutuhan sehari-hari pasien
Diagnosis aksis V
Pada pasien ini gejala minimal, berfungsi baik, cukup puas, tidak lebih dari
masalah harian yang biasa. Maka pada aksis V didapatkan GAF scale 90-81.
VI.
EVALUASI MULTIAKSIAL
Aksis I
:
Skizofrenia residual
Aksis II
:
Tidak ada diagnosis
Aksis III :
Tidak ada diagnosis
Aksis IV :
Masalah ekonomi
Aksis V
:
GAF scale 90-81
VII. DAFTAR PROBLEM
a. Organobiologik
: tidak ada kelainan dalam riwayat medis pasien
b. Masalah psikologi
: Halusinasi auditorik, halusinasi olfaktorik, halusinasi
taktil, delution of control
c. Sosial ekonomi
:

Pasien memiliki masalah dalam ekonomi, karena

pensiunan yang diterima pasien dirasakan tidak cukup untuk memenuhi


kebutuhan sehari-hari pasien.
d. Keluarga
: Pasien memiliki hubungan yang baik terhadap
keluarganya.
VIII. PROGNOSIS
a. Prognosis ke arah baik
Pasien ingin sembuh
Tidak ada riwayat genetik dari keluarga
Pasien rajin kontrol dan minum obat dari terapis
b. Prognosis ke arah buruk
Perjalanan penyakit sudah berlangsung lebih dari 1 tahun
Bila tidak mengkonsumsi obat, gejala akan muncul kembali
Berdasarkan data-data diatas, dapat disimpulkan prognosis pasien adalah :
Ad vitam

: dubia ad bonam
12

Ad functionam

: dubia

Ad sanationam

: dubia ad malam

IX.
TERAPI
a. Psikofarmaka
Seroquele 1 x 300 mg
b. Psikoterapi
Pada pasien
- Rutin control dan rajin minum obat
- Lebih mendekatkan diri pada Tuhan Yang Maha Esa
- Rajin beribadah dan mau menceritakan apa yang dirasakan pada keluarga
pasien

DAFTAR PUSTAKA
1. Muslim, Rusdi. Dr. Sp. KJ. Buku Ajar Psikiatri, FKUI. Jakarta. 2003
2. Muslim, Rusdi. Dr. Sp. KJ. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa. Cetakan
Pertama. PT Nuh Jaya. Jakarta. 2001
3. Muslim, Rusdi. Dr. Sp. KJ. Penggunaan Klinis Obat Psikotropik. Edisi Ketiga.
PT Nuh Jaya. Jakarta. 2007

13