Anda di halaman 1dari 7

Lampiran 2

FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN


HUBUNGAN ANTARA PELAKSANAAN DISCARGE PLANNING DENGAN
KEPUASAN PASIEN
(Studi di RSUD Jombang)

Oleh
Muhammad wiyanto
Saya adalah mahasiswa Program Studi S1 Keperawatan STIKes ICME
Jombang. Penelitian ini dilaksanakan sebagai salah satu kegiatan dalam
menyelesaikan tugas akhir program S1 Keperawatan STIKes ICME Jombang.
Tujuan penelitian ini untuk mengetahui hubungan pelaksanaan discarge
planning dengan kepuasan pasien di RSUD Jombang. Partisipasi saudara dalam
penelitian ini akan membawa dampak positif dalam upaya meningkatkan peran
perawat sebagai discarge planner. Saya mengharapkan partisipasi saudara dalam
menjawab pertanyaan yang kami sediakan. Saya menjamin kerahasiaan identitas
saudara. Hasil penelitian ini hanya akan dipergunakan untuk pengembangan ilmu
keperawatan dan tidak akan dipergunakan untuk maksud-maksud lain. Partisipasi
saudara dalam penelitian ini bersifat Volunter (bebas), saudara bebas untuk ikut
atau tanpa adanya sanksi apapun.
Jika saudara bersedia menjadi peserta penelitian ini, silahkan saudara
menandatangani kolom di bawah ini.
Tanda tangan :
Tanggal

No. responden :

Lampiran 3
PERNYATAAN BERSEDIA MENJADI RESPONDEN

Judul

: Hubungan antara pelaksanaan discarge planning dengan kepuasan


pasien

Peneliti : Muhammad Wiyanto


NIM

: 09321097
Bahwa saya diminta untuk berperan serta dalam proposal penelitian ini

sebagai responden dengan mengisi lembar kuesioner dan check list.


Sebelumnya saya telah diberi penjelasan tentang tujuan proposal
penelitian ini dan saya telah mengerti bahwa peneliti akan merahasiakan identitas,
data maupun informasi yang saya berikan. Apabila ada pertanyaan yang akan
diajukan menimbulkan ketidaknyamanan bagi saya, peneliti akan menghentikan
pada saat ini dan saya berhak mengundurkan diri.
Demikian persetujuan ini saya buat secara sadar dan sukarela tanpa ada
unsur pemaksaan dari siapapun, saya menyatakan :
Bersedia
Menjadi responden dalam Skripsi
Jombang,

Responden

(...................................)

ii

LEMBAR KUESIONER DISCHARGE PLANNING


Di RSUN Kabupaten Jombang
I. PETUNJUK PENGISIAN
Berilah tanda chek list () pada pilihan yang anda anggap benar
Ya
:
Tidak :
No

Pertanyaan

Apakah perawat memberikan informasi tentang


tata cara minum obat di rumah

Apakah perawat memberikan informasi tentang


respon yang di timbulkan setalah minum obat

Apakah perawat memeberikan informasi tentang


waktu minum obatbat dirumah

Apakah perawat memberitaukan cara penggunaan


obat yang sesuai dengan prosedur penggunaan obat

Apakah perawat memberikan petunjuk tentang


cara penggunaan obat yang benar

Apakah perawat memberitahukan dampak jika


pasien tidak minum obat secara teratur dan tepat
waktu

Apakah perawat memberikan informasi tentgang


nama obat yang harus diminum dirumah

Apakah perawat memberikan informasi tentang


dosis obat

Apakah perawat menganjurkan untuk latihan


mobilisasi setalah proses asuhankeperawat di
Rumah sakit

10

Apakah perawat memberikan informasi tentang


deit makanan, seperti makanan atau minuman yang
diperbolehkan untuk dikonsumsi dan yang tidak
diperbolehkan untuk dikonsumsi

11

Apakah berawat memberikan larangan atau


batasan aktifitas yang boleh dilakukan dan yang
tidak diperbolehkan

iii

Ya

Tidak

12

Apakah perawat menganjurkan supaya pasien hatihati dalam mengkonsumsi makanan atau minuman

13

Apakah perawat memberikan informasi tentang


pentingya kebersihan diri

14

Apakah perawat memeberikan pendidikan tentang


cara perawatan diri apabila keluarga pasien tidak
bias membantu dalam perawatan diri sendiri

15

Apakah perawat memberikan informasi tentang


perawatan diri

16

Apakah perawat memberikan ketentuan tentang


nama pemberi layanan selanjutnya apbila pasien
membutuhkan fasilitas pelayanan selanjutnya

17

Apakah perawata memeberikan ketentuan tentang


waktu tanggal dan lokasi pemeberi layanan
selanjutnya

18

Adakah persetujuan antara perawat dengan pasien


dan keluarga untuk kembali kontrol supaya pasien
dan keluarga mengetahui perkembangan status
kesehatan pasien

TERIMA KASIH ATAS PARTISPASI ANDA

LEMBAR CHECKLIST
KEPUASAN PASIEN

iv

Di RSUD Kabupaten Jombnang


II. PETUNJUK PENGISIAN
Berilah tanda chek list () pada pilihan yang anda anggap benar
Ya
:
Tidak :
No

Pertanyaan

Ya

Apakah perawat memberikan informasi tentang


tata cara minum obat di rumah

Apakah perawat memberikan informasi tentang


respon yang di timbulkan setalah minum obat

Apakah perawat memeberikan informasi tentang


waktu minum obatbat dirumah

Apakah perawat memberitaukan cara penggunaan


obat yang sesuai dengan prosedur penggunaan obat

Apakah perawat memberikan petunjuk tentang


cara penggunaan obat yang benar

Apakah perawat memberitahukan dampak jika


pasien tidak minum obat secara teratur dan tepat
waktu

Apakah perawat memberikan informasi tentgang


nama obat yang harus diminum dirumah

Apakah perawat memberikan informasi tentang


dosis obat

Apakah perawat menganjurkan untuk latihan


mobilisasi setalah proses asuhankeperawat di
Rumah sakit

10

Apakah perawat memberikan informasi tentang


deit makanan, seperti makanan atau minuman yang
diperbolehkan untuk dikonsumsi dan yang tidak
diperbolehkan untuk dikonsumsi

11

Apakah berawat memberikan larangan atau


batasan aktifitas yang boleh dilakukan dan yang

12

Apakah secara keseluruhan komunikasi perawat


sangat baik

Tidak

Dimensi Assurance/jaminan

13

Apakah perawat memberikan penanganan yanag


tepat waktu

14

Apakah

15

Apakah kompetensi perawat


keperawatan memenuhi harapan

16

Apakah perawat yang ada di ruwangan sudah


professional

Dimensi Emphaty/Kepedulian

17

Apakah perawat perhatian terhadap perasaan


pasien

18

Apakah perawat memberikan pelayanan yang


menyeluruh kepada pasien

19

Apakah perawat memahami kebutuhan anda dalam


melaksanakan tindakan

20

Apakah sikap yang ditunjukan oleh perawat


memberikan perhatian yang tulus kepada pasien

dalam

bidang

TERIMAKASIH ATAS PARTISIPASI ANDA

Kisi kisi kuesioner pelaksanaan discharge planning dan kepuasan pasien


Di RSUD Kabuten Jombang

NO

Variabel

Parameter

vi

Nomor soal

1.

2.

Variable independen

Variable dependen

Pengobatan dirumah

1 -3

Penggunaan obat

48

Gaya hidup dan batasan


aktifitas

9 12

Petunjuk perawat diri

13 15

Pengobatan selanjutnya

16 18

Tangible

14

Responsiveness

58

Reliability

9 12

Assurance

13 -16

Emphaty

17 20

vii