LAPORAN KASUS KOMUDA

ILMU PENYAKIT DALAM

SEORANG WANITA 45 TAHUN DENGAN PENYAKIT INFEKSI PADA MATA

DIKONSULKAN KE INTERNA KARENA DICURIGAI ADANYA ABNORMALITAS
PADA JANTUNG
Diajukan guna melengkapi tugas Kepanitraan Umum II Bagian Ilmu Penyakit Dalam
Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro
Disusun oleh :
Fika Amalia
Anisa Baroro
Hafidh Awwal
Rani Eka Saputri
Falah Faniyah
Fatihatul Firdaus Munita
A.A. Gede Suprihatin S.
Rahma Trianisa
Stefanus Christian
Arla Santika

22010115210145
22010115210168
22010115210167
22010115210090
22010115210098
22010115210109
22010115210099
22010115210163
22010115210155
22010115210166

Dosen Penguji:
dr. Fathur Nur Cholis, Sp.PD(K)
Pembimbing:
dr. Mamang

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO

RUMAH SAKIT UMUM PUSAT DOKTER KARIADI
SEMARANG

2015
I.

II.

IDENTITAS PASIEN
Nama

: Ny. R

Umur

: 45 tahun

Status Perkawinan

: Kawin

Jenis Kelamin

: Perempuan

Alamat

: Purwodadi

Pendidikan

: SMA

Pekerjaan

: Petani

Agama

: Islam

Masuk RSDK

: 6 Oktober 2015

NO.CM

: C520312

DATA SUBJEKTIF
Anamnesis
Anamnesis secara autoanamnesis pada Senin, 12 Oktober 2015, pukul 11.30 WIB
di ruang Rajawali 2.5A.
Keluhan Utama : Nyeri pada mata sebelah kiri
Riwayat Penyakit Sekarang

Lokasi
Onset
Kronologis

: Mata kiri
: 1 bulan yang lalu
:

Dua bulan yang lalu pasien datang ke RSUD Purwodadi dengan

keluhan mata kiri terasa nyeri. Kemudian pasien mendapatkan pengobatan
rawat jalan selama 2 minggu. Sebulan yang lalu pasien datang kembali ke
RSUD Purwodadi dengan keluhan mata masih terasa nyeri, keluar air, dan
bernanah dan langsung dirujuk ke RS dr. Kariadi. Oleh dokter mata di RS
Kariadi diputuskan untuk dilakukan tindakan operasi pada mata kiri. Saat
persiapan operasi, dokter mata melakukan konsultasi ke bagian penyakit
dalam karena pasien mengeluh jantungnya berdebar-debar.

Kualitas
Kuantitas
Faktor yang memperberat
Faktor yang memperingan
Gejala Penyerta

: perih, gatal dan mengganggu aktivitas harian

: terus menerus
: bila terkena paparan angin
: istirahat dan menutup mata
:

Pasien

mengeluh

jantungnya

berdebar-debar

yang

kemudian

dikonsulkan ke bagian penyakit dalam. Pasien mengalami jantung berdebar

sejak SMP dan selalu pingsan saat upacara. Lima tahun yang lalu, keluhan
dirasa semakin memberat. Pasien merasa terengah-engah saat melakukan
aktivitas seperti memasak, mencuci, mengepel, berjalan jauh, mengangkat
berat, dan menuruni tangga. Pasien hanya merasa nyaman saat beristirahat.
Tidak pernah tiba-tiba terbangun karena sesak napas. Kedua tangan gemetar
saat beristirahat. Tidak ada penurunan berat badan. Pasien gemar
mengkonsumsi makanan asin. Pasien diberikan obat oleh dokter dan keluhan
membaik.
Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat sakit hipertensi dan diabetes mellitus disangkal.

Pasien pernah mengalami bengkak pada kaki saat duduk lama ketika
perjalanan menggunakan mobil (kurang lebih 3 jam).

Riwayat Penyakit Keluarga

Semua saudara kandung pasien mengalami hipertensi dan terengah-engah saat

berjalan jauh. Kakak perempuan pasien menderita stroke.

Kedua orang tua meninggal karena stroke.

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien dan suami bekerja sebagai petani dengan tanggungan 2 orang anak.
Biaya pengobatan menggunakan Jamkesda.
Kesan: Tingkat sosial ekonomi rendah.

III.

DATA OBJEKTIF
Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : compos mentis, terlihat banyak berkeringat. Tidak ada
takipneu, tidak ada dispneu.
Tekanan darah

:- berbaring : 120/80 mmHg

-duduk

: 130/90 mmHg

HR

: 110 x/menit

Nadi

: 90 x/menit, irreguler irreguler, isi dan tegangan kurang

RR

: 20 x/menit

Suhu

: 37oC

BB

: 65 kg

TB

: 160 cm

BMI

: 25.39 (Obese I)

Status Generalis
Kulit

: Turgor kulit cukup, kulit lembab, banyak berkeringat, tidak

sianotik, tidak ikterik

Kepala

: Mesosefal, rambut tidak mudah rontok

Mata

: mata kiri tertutup kasa (tidak dapat diperiksa). Mata kanan:

sklera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis, tidak
eksoftalmus. Reflex pupil direk kanan normal

Hidung

: Tidak ada sekret

Telinga

: Tidak ada sekret, tidak ada nyeri tekan tragus

Mulut

: Tidak ada Bibir kering, tidak ada bibir sianosis

Leher

: JVP tidak meningkat, tidak ditemukan HJR, tidak ditemukan

struma, tidak ada pembesaran limfonodi, trakea tidak deviasi.

Thorax

Paru
Inspeksi

: Gerakan dinding dada simetris saat statis dan dinamis, tidak

ada retraksi dinding dada.

Palpasi

: Stem fremitus kanan dan kiri sama

Perkusi

: Sonor seluruh lapang paru

Auskultasi

: Suara dasar vesikuler, suara tambahan tidak ada

Jantung
Inspeksi

: Gerak jantung hiperdinamis, iktus kordis tidak tampak

Palpasi

: Iktus kordis teraba pada SIC 5 2 cm di lateral linea

midclavicularis sinistra, kuat angkat, tidak melebar, tidak ada
thrill

Perkusi

: Batas jantung atas

: SIC 2 linea midclavicula sinistra

Batas jantung kanan : linea parasternal dextra

Batas jantung kiri atas: SIC 2 linea midclavicular sinistra
Batas jantung kiri bawah: SIC 5 2 cm di lateral linea
midclavicular sinistra
Pinggang jantung
Auskultasi

: mendatar

: Bunyi jantung S1 dan S2 normal, terdapat murmur diastolik

derajat III pada apeks jantung

Abdomen
Inspeksi

: Datar, venektasi (-)

Aukultasi

: Bising usus (+) normal

Perkusi

: Timpani, pekak sisi (+) normal, pekak alih (-)

Palpasi

: Supel, tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa, hepar dan lien
tidak teraba

Ekstremitas

IV.

Superior

Sianosis

negatif/negatif

negatif/negatif

Pucat

negatif/negatif

negatif/negatif

Akraldingin

negatif/negatif

negatif/negatif

Edema

negatif/negatif

negatif/negatif

Capillary refill

<2/<2

<2/<2

Clubbing finger

negatif/negatif

negatif/negatif

Fine tremor

positif/positif

negatif/negatif

DAFTAR ABNORMALITAS
Anamnesis :
1.
2.
3.
4.
5.

Inferior

Nyeri mata kiri

Palpitasi
Sesak pada aktivitas
Hiperhidrosis
Intoleransi terhadap panas
Pemeriksaan Fisik :

1. Fine tremor
2. Pulsus defisit
3. Obesitas I
4. Hiperhidrosis
5. Gerak jantung hiperdinamis
6. Bunyi jantung S1 dan S2 irreguler
7. Murmur diastolik di apeks jantung derajat III
8. Iktus kordis kuat angkat
9. Batas jantung melebar suspek kardiomegali
10. Takikardi
11. Nadi irreguler irreguler
V. ANALISIS DAN SINTESIS

Terdapat 1 kriteria mayor dan 3 kriteria minor untuk diagnosis gagal jantung
berdasarkan kriteria klinik Framingham yaitu kardiomegali (mayor), sesak pada aktivitas
(minor), takikardi (minor), edema pada ekstremitas (minor). Pasien mengalami
keterbatasan aktivitas fisik sehari-hari akibat gejala gagal jantung pada tingkatan yang
lebih ringan dan hanya merasa nyaman saat istirahat sehingga termasuk ke dalam kriteria
gagal jantung NYHA III. Terdapat murmur diastolik pada apeks jantung yang
menandakan terdapat mitral stenosis.
Terdapat tanda dan gejala dari fibrilasi atrium seperti pulsus defisit, takikardia,
nadi ireguler, dan palpitasi.
Terdapat tanda dan gejala dari hipertiroid seperti hiperhidrosis, palpitasi, fine
tremor. Berdasarkan index wayne didapatkan hasil sebagai berikut :

Score index wayne yaitu +14 dan termasuk kedalam Eutiroid

VI.

DAFTAR MASALAH
No
1.
2.

VII.

Masalah Aktif
CHF NYHA III
Fibrilasi atrium

Tanggal
11/10/2015
11/10/2015

No

Masalah Pasif

RENCANA PEMECAHAN MASALAH

1. CHF NYHA III
1.1 Assesment
- Diagnosa Anatomi :
1. Apakah terdapat hipertrofi ventrikel kiri?
2. Apakah terdapat stenosis mitral?
- Diagnosa Etiologi :
1. Penyakit jantung katup : Penyakit jantung reumatik?
2. Penyakit jantung bawaan?

Tanggal

3. Penyakit jantung tiroid?

- Bagaimankah dimensi ruang jantung?
- Bagaimanakah fungsi sistolik dan diastolik?
- Bagaimanakah keadaan katup-katup jantung?
- Bagaimanakah kinetik otot jantung?
- Apakah terdapat trombus?
- Bagaimanakah kadar elektrolit?
- Apakah terdapat kongesti hepar?
1.2 Initial Plan
1. Dx : - EKG
- Foto toraks
- Echocardiogram
- Pemeriksaan elektrolit
- Pemeriksaan fungsi tiroid (TSH dan FT4)
- Pemeriksaan enzim hepar (SGOT dan SGPT)
2. Tx : Non farmakologis :
- Hindari akivitas fisik berat atau tirah baring
Farmakologis :
-

Captopril dosis awal 6,25 mg tiga kali sehari per oral

Furosemid dosis awal 20 mg per oral

3. Mx :- Monitoring tanda vital (tekanan darah, nadi, napas, suhu) tiap 24 jam
- Monitoring diuresis tiap 24 jam
4. Ex : Anda dicurigai menderita gagal jantung. Untuk menegakkan diagnosis,
dibutuhkan pemeriksaan lebih lanjut berupa foto toraks, EKG,
echocardiogram, dan pemeriksaan darah. Anda disarankan untuk tidak
beraktivitas berat selama masa pengobatan. Selain itu, sebaiknya Anda
menerapkan pola makan rendah natrium serta menurunkan berat badan
Anda. Keluarga diharapkan dapat mendampingi Anda selama masa
pengobatan untuk membantu memantau keadaan Anda.
2. Fibrilasi Atrium
2.1 Assesment
- Apakah terdapat interval R-R ireguler yang absolut pada EKG?
- Apakah terdapat gelombang P yang jelas pada EKG?
- Apakah terdapat interval gelombang P ireguler dengan frekuensi nadi >300
-

kali/menit?
Apakah terdapat risiko tromboemboli :
1. Apakah terdapat diabetes melitus?
2. Apakah terdapat riwayat kelainan vaskular?

Apakah terdapat risiko perdarahan?

1. Apakah terdapat kelainan ginjal?
2. Apakah terdapat kelainan hepar?
3. Bagaimanakah nilai INR?
2.2 Initial plan
Dx
: - Pemeriksaan EKG
- Pemeriksaan GDS
- Pemeriksaan PTTK
Tx

: - Digoxin 2 x tablet per oral

- Heparin Intravena (Bolus 80 mg/kgBB, Maintenance 16
mg/kgBB/jam)

Mx

: - Monitoring heart rate, nadi,

- Monitoring tanda perdarahan, PTTK tiap 12 jam
- Monitoring EKG tiap 24 jam

Ex

: Anda dicurigai mengalami aritmia jantung. Untuk menegakkan

diagnosis, dibutuhkan pemeriksaan lebih lanjut berupa EKG. Untuk
memutuskan

terapi,

dibutuhkan

pemeriksaan

gula

darah

dan

pemeriksaan waktu perdarahan. Selain itu, Anda diharapkan untuk

mengonsumsi obat secara teratur sesuai anjuran. Keluarga diharapkan
dapat mendampingi Anda selama masa pengobatan untuk membantu
memantau keadaan Anda.