QBL KASUS F

KELOMPOK B

Soal F1
Seorang lelaki berusia 20 tahun dibawa oleh keluarganya berobat ke Puskesmas karena
batuk darah sejak satu hari. Keluhan batuk sudah ada sejak 1 bulan, berdahak warna putih.
Terdapat demam namun tidak tinggi, serta nafsu makan dan berat badan jauh menurun.
Pasien sering berkeringat di malam hari, meskipun udara tidak panas. Pasien merokok 5
batang sehari sejak 5 tahun yang lalu.
a. Sebutkan masalah pada pasien dan pengkajiannya (dasar perumusan masalah dan
diagnosis banding)
b. Jelaskan patogenesis terjadinya penyakit pada pasien
c. Jelaskan patogenesis terjadinya batuk darah pada pasien
d. Jelaskan pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan di Puskesmas dan pemeriksaan
penunjang yang perlu dilakukan namun tidak dapat dilakukan di Puskesmas
e. Jelaskan tata laksana awal pada pasien sebelum hasil pemeriksaan penunjang
didapatkan
f. Jelaskan kapan Anda merujuk pasien ini

Sebutkan masalah pada pasien dan pengkajiannya

(dasar perumusan masalah dan diagnosis banding)
Batuk darah/hemoptisis
Pengkajian: Hemoptisis adalah ekspektorasi darah dari saluran nafas yang
dapat bersumber dari alveoli hingga glotis. Penyebab hemoptisis paling
banyak adalah infeksi. Pada kasus ini dipikirkan infeksi oleh M. tuberculosis
karena batuk sudah 1 bulan, nafsu makan dan BB turun dan berkeringat di
malam hari.
Diagnosis banding: hemoptisis perlu dibedakan dengan hematemesis, dan
epistaksis. Hematemesis: perdarahan pada saluran cerna atas. Epistaksis:
perdarahan yang berasal dari nasofaring.

Kritek PA, Fanta CH. Cough and Hemoptysis. In: Kasper, et al, editor. Harrisons Principles of Internal Medicine. New York:
McGraw-Hill; 2015. p243-7

Daftar Masalah
Tuberkulosis Paru
Pengkajian: Terdapat gejala-gejala TB pada pasien ini, yaitu: batuk berdarah,
batuk sudah 1 bulan, nafsu makan dan BB turun, berkeringat malam hari,
riwayat merokok 5 tahun, demam.
Diagnosis banding:
Pneumonia: demam dan batuk
PPOK: Riwayat merokok dan batuk kronik

Raviglione MC. Tuberculosis. In: Kasper, et al, editor. Harrisons Principles of Internal Medicine. New York: McGraw-Hill; 2015.
p1102-22

Patogenesis Tuberculosis

McAdam AJ, Milner DA, Sharpe AH. Infectious

Diseases. In: Kumar V, Abbas AK, Aster JC.
Robbin and Cotran Pathologic Basis of Disiase.
Philadelphia: Elsevier; 2015. p371-6

Patogenesis Hemoptisis
Perdarahan pada hemoptisis biasanya berasal dari saluran
pernapasan kecil hingga medium. Pada saluran pernapasan yang
kecil, pembuluh darah lebih dekat dengan udara. Ketika terdapat
inflamasi atau luka, pembuluh darah tersebut mudah pecah dan
keluar bersama udara. Hemoptisis terjadi pada infeksi yang
menyebabkan cavitasi di paru akibat pembuluh darah yang erosi.
Tuberculosis sendiri dapat menyebabkan bronkiektasis atau
cavitary pneumonia yang dapat mengarahkan pada hemoptisis.

Kritek PA, Fanta CH. Cough and Hemoptysis. In: Kasper, et al, editor. Harrisons Principles of Internal Medicine. New York:
McGraw-Hill; 2015. p243-7

Pemeriksaan Penunjang
Dapat dilakukan di Puskesmas
BTA
Sputum
Tidak dapat dilakukan di Puskesmas
Foto polos
Kultur

Isbaniyah F, Thabrani Z, Soepandi PZ, Burhan E, Reviono, Soedarsono, et al. Tuberkulosis Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaannya di
Indonesia. Jakarta: Perhimpunan Dokter Paru Indonesia; 2011

Tatalaksana Awal
Pastikan jalan nafas pasien dalam kondisi baik.
Tentukan paru yang mengalami perdarahan (dengan bronkoskopi /
imaging), kemudian posisikan pasien dimana paru dengan
perdarahan berada dibawah paru lainnya agar darah tidak mengalir
dan menutupi jalan nafas.
Hemoptosis > 200-600 ml dalam 24 jam keadaan emergensi

Kritek PA, Fanta CH. Cough and Hemoptysis. In: Kasper, et al, editor. Harrisons Principles of Internal Medicine. New York:
McGraw-Hill; 2015. p243-7

Rujukan
Tuberkulosis
TB dengan HIV (3A): diberikan tatalaksana awal terlebih dahulu kemudian
dirujuk
MDR-TB (2): dirujuk ketika telah terdiagnosis

Hemoptosis

Konsil Kedokteran Indonesia. Standar Kompetensi Dokter

Indonesia. Jakarta: KKI; 2013.

Soal F2
Pada pemeriksaan fisis didapatkan needle track pada kedua lengan pasien. Terdapat bercak-bercak
berwarna putih yang konfluen dan melekat pada faring, palatum molle dan lidah pasien. Setelah
ditelusuri lebih lanjut, pasien mengaku menggunakan narkoba suntik hingga 6 bulan yang lalu.
Terdapat keluhan diare 2-3x sehari sejak dua bulan, tidak ada lendir atau darah. Hb 10 g/dL; leukosit
5.000/mm3; trombosit 200.000/mm3; hitung jenis 0/5/5/65/20/5; LED 50 mm/jam. Sputum BTA 1
(+); sputum BTA 2 (-); sputum BTA 3 (+).
a. Berdasarkan DATA F2 tersebut, sebutkan tambahan masalah pada pasien dan pengkajiannya
(dasar perumusan masalah)
b. Jelaskan patogenesis terjadinya penyakit pada point (a) pada pasien
c. Jika fasilitas lengkap, jelaskan pemeriksaan penunjang yang perlu dilakukan pada pasien
d. Berdasarkan DATA F1 dan F2, jelaskan tata laksana pada pasien dan rencana pemantauan
pengobatan yang akan dilakukan
e. Jelaskan kapan Anda merujuk pasien ini
f. Jelaskan cara Anda melakukan breaking bad news pada pasien ini; Jelaskan apakah keluarga
pasien akan dilibatkan
g. Jelaskan edukasi yang Anda berikan pada pasien

Masalah Tambahan
HIV-AIDS
Diare kronis
Kandidiasis Oral
Anemia

Masalah Tambahan
HIV-AIDS
Pengkajian: Pada pasien terdapat riwayat penggunaan narkoba suntik 6
bulan lalu dan terdapat needle track di kedua lengan. Terdapat pula
bercak putih pada faring, pallatum molle, dan lidah, diare kronis,
penurunan berat badan, dan TB. Dengan adanya infeksi oportunis dan
riwayat narkoba suntik, dipirkan HIV-AIDS.

Fauci AS, Lane CH. Human Immunodeficeincy Virus Disease: AIDS and
related Disorders. Kasper et al, editor. Harrison's Principle of Internal
Medicine. 19th ed. Philadelphia: McGraw Hill; 2015. p1215-85

Masalah Tambahan
HIV-AIDS
Patogenesis

Fauci AS, Lane CH. Human Immunodeficeincy Virus Disease: AIDS and related
Disorders. Kasper et al, editor. Harrison's Principle of Internal Medicine. 19th
ed. Philadelphia: McGraw Hill; 2015. p1215-85
Kumar V, Abbas AK, Aster JC. Robbin and Cotran Pathologic Basis of Disiase.
Philadelphia: Elsevier; 2015

Masalah Tambahan
HIV-AIDS
Patogenesis

Fauci AS, Lane CH. Human Immunodeficeincy

Virus Disease: AIDS and related Disorders.
Kasper et al, editor. Harrison's Principle of
Internal Medicine. 19th ed. Philadelphia:
McGraw Hill; 2015. p1215-85

Masalah Tambahan
HIV-AIDS
Pemeriksaan Penunjang:
Elisa
Western blot
Hitung CD4+
Viral load: PCR RNA

Fauci AS, Lane CH. Human Immunodeficeincy Virus Disease: AIDS and
related Disorders. Kasper et al, editor. Harrison's Principle of Internal
Medicine. 19th ed. Philadelphia: McGraw Hill; 2015. p1215-85

Masalah Tambahan
HIV-AIDS
Tatalaksana
HIV (lini pertama): 2 NRTI+1NNRTI
TB (lini pertama): 2RHZE/4RH
TB-HIV segera diberikan OAT dan ARV dalam 8 minggu tanpa
mempertimgbangkan kadar CD4. Diberikan juga profilaksis
kotrimoksazol

Isbaniyah F, Thabrani Z, Soepandi PZ, Burhan E, Reviono, Soedarsono, et al. Tuberkulosis Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaannya di
Indonesia. Jakarta: Perhimpunan Dokter Paru Indonesia; 2011

Masalah Tambahan
HIV-AIDS
Pemantauan
HIV: hitung CD4 rutin, pemeriksaan RNA virus viral load
TB
Evaluasi klinis
Evaluasi bakteriologi: 2 bulan
Evalusai radiologi: 2 bulan

Isbaniyah F, Thabrani Z, Soepandi PZ, Burhan E, Reviono, Soedarsono, et al. Tuberkulosis Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaannya di
Indonesia. Jakarta: Perhimpunan Dokter Paru Indonesia; 2011

Masalah Tamahan
Diare Kronis
Pengkajian: Pasien mengalami diare 2-3x per hari sejak dua bulan lalu.
Diare adalah salah satu tanda adanya infeksi oportunis pada pasien
HIV.
Patogenesis: Pada pasien HIV-AIDS terjadi gangguan imunitas
sehingga patogen oportunis dapat menginfeksi dengan mudah.
Penyebab diare pada pasien HIV dapat disebabkan oleh bakteri
(salmonella, shigella, campylobacter) atau protozoa (I. belli,
kriptosporidia, microsporidia)
Fauci AS, Lane CH. Human Immunodeficeincy Virus Disease: AIDS and related Disorders. Kasper et al, editor. Harrison's Principle
of Internal Medicine. 19th ed. Philadelphia: McGraw Hill; 2015. p1215-85

Masalah Tamahan
Diare Kronis
Pemeriksaan:
Pemeriksaan feses identifikasi bakteri/parasit
Kultur feses

Tatalaksana
Rehidrasi dan nutrisi
Terapi sesuai etiologi diare

Fauci AS, Lane CH. Human Immunodeficeincy Virus Disease: AIDS and
related Disorders. Kasper et al, editor. Harrison's Principle of Internal
Medicine. 19th ed. Philadelphia: McGraw Hill; 2015. p1215-85

Masalah Tamahan
Kandidiasis Oral
Pengkajian: Terdapat bercak-bercak berwarna putih yang konfluen
dan melekat pada faring, palatum molle dan lidah pasien. Kandidiasis
adalah infeksi oportunis yang umum terjadi pada pasein HIV-AIDS.
Patogenesis: Pada pasien HIV-AIDS terjadi gangguan imunitas
sehingga patogen oportunis dapat menginfeksi dengan mudah. Oral
thrush biasanya terjadi ketika CD4 <300/L.
Pemeriksaan: Pada pasien ini, hanya dari pemeriksaan fisik
Tatalaksana: Flukonazol 100-200 mg/hari
Fauci AS, Lane CH. Human Immunodeficeincy Virus Disease: AIDS and related Disorders. Kasper et al, editor. Harrison's
Principle of Internal Medicine. 19th ed. Philadelphia: McGraw Hill; 2015. p1215-85

Masalah Tamahan
Anemia
Pengkajian: Hb 10 g/dL
Patogenesis: Gangguan
hematopoietik pada HIV-AIDS dapat
disebabkan oleh infeksi HIV itu
sendiri, infeksi sekunder, atau efek
saping pengobatan.
Tatalaksana: Pantau Hb, leukosit,
tombosit dalam pengobatan HIV.
Fauci AS, Lane CH. Human Immunodeficeincy Virus Disease: AIDS and related Disorders. Kasper et al, editor.
Harrison's Principle of Internal Medicine. 19th ed. Philadelphia: McGraw Hill; 2015. p1215-85

Rujukan
HIV-AIDS adalah kompetensi 3A berdasarkan SKDI 2012. Pasien
dirujuk setelah diberikan tatalaksana awal.

Konsil Kedokteran Indonesia. Standar Kompetensi Dokter

Indonesia. Jakarta: KKI; 2013.

Breaking Bad News

1. Setting : lingkungan nyaman, melibatkan orang-orang terdekat, memberi
salam, perkenalan diri, raporting dengan pasien, duduk bersama
2. Menilai persepsi pasien : menanyakan kepada pasien yang diketahui tentang
penyakitnya, bagaimana perasaan pasien, menanggapi dengan empati
3. Invitation: mendengarkan dengan baik apa yang ditanya pasien dan bertanya
kepada pasien mengenai pengeyahuan yang ingin dia dapat tentang
penyakitnya
4. Memberi pengetahuan dan informasi : memberi tahu diagnosis dan prognosis
penyakitnya dengan jujur dan halus, warning shot akan menyampaikan berita
buruk
5. Empati : mengamati emosi pasien, berikan waktu untuk mengekspresikan
perasaannya
6. Summary : menyampaikan tindakan yang harus dilakukan oleh pasien
Baile WF, Buckman R, Lenzi R, Glober G, Beale E, Kudelka AP. SPIKES A Six Step Protocol for Delivering
Bad News: Application to The Patient with Cancer. The Oncologist. 2000; 5: 302-11

Edukasi
Mengenai penyakit TB-HIV pada pasien
Penyakit TB dapat sembuh dengan cara meminum obat secara teratur dan
sampai tuntas
Diperlukan pengawas minum obat untuk memantau terapi pada pasien
Efek samping obat TB yang mungkin muncul
Edukasi cara batuk agar tidak menulari orang lain
Kontrol rutin ke RS
Edukasi Mengenai penyakit HIV/AIDS

World Health Organization. Tuberculosis Care with TB-HIV Comanagement. France: WHO; 2007. p 87-95

Soal F3
Pada saat pasien kontrol pengobatan paru akhir bulan ke-2, pasien mengeluh
sering sakit kepala dan sulit untuk berkonsentrasi. Pada pemeriksaan fisis
kaku kuduk (-); refleks patologis (-); pasien lambat dalam menjawab
pertanyaan.

a. Berdasarkan DATA F3 tersebut, sebutkan tambahan masalah pada pasien

dan pengkajiannya (dasar perumusan masalah)
b. Jelaskan patogenesis terjadinya penyakit tersebut pada pasien
c. Jika fasilitas lengkap, jelaskan pemeriksaan penunjang yang perlu
dilakukan pada pasien
d. Berdasarkan keseluruhan DATA, jelaskan prinsip tata laksana pada pasien
e. Jelaskan kapan Anda merujuk pasien ini
f. Jelaskan komplikasi yang dapat terjadi pada pasien

Tambahan Masalah

Cryptococcosis
Pengkajian: Pada pasien terdapat
gejala sakit kepala, sulit
berkonsentrasi, dan sulit dalam
menjawab pertanyaan. Diduga
pasein mengalami infeksi
oportuni cryptococcus pada SSP.
Patogenesis: Infeksi cryptococcus
umumnya terjadi ketika kadar
CD4 <100 L. ditandai dengan
sakit kepala, gangguan status
mental. Gejala meningeal dan
defisit neurologi jarang dijumpai.
Diagnosis banding:
Toksoplasmosis, CMV, aseptic
meningitis
Fauci AS, Lane CH. Human Immunodeficeincy Virus Disease: AIDS and related Disorders. Kasper et al, editor. Harrison's Principle of Internal Medicine. 19th ed.

Philadelphia: McGraw Hill; 2015. p1215-85

Kronstad JW, Attarian R, Cadieux B. Choi J. Expanding fungal pathogenesis: Cryptococcus breaks out of the opportunistic box. Nature Reviews Microbiology.

Tambahan Masalah
Cryptococcosis
Pemeriksaan:
Pungsi lumbal mengecek cryptococcus dengan tinta india dan cryptococcal
antigen

Tatalaksana:
Ampotericin B 0.7 mg/kg/hari: IV
Flusitosin 25mg/kg selama 2 minggu; kemudian terapi dilanjutkan dengan
ampoterisin B saja hingga kultur cairan serebrospinal negatif.

Fauci AS, Lane CH. Human Immunodeficeincy Virus Disease: AIDS and related Disorders. Kasper et al, editor.
Harrison's Principle of Internal Medicine. 19th ed. Philadelphia: McGraw Hill; 2015. p1215-85

Rujukan
HIV-AIDS adalah kompetensi 3A berdasarkan SKDI 2012. Pasien
dirujuk setelah diberikan tatalaksana awal.

Konsil Kedokteran Indonesia. Standar Kompetensi Dokter

Indonesia. Jakarta: KKI; 2013.

Komplikasi
Komplikasi: Defisit saraf kranial, gangguan penglihatan, gangguan
kognitif.
Prognosis cryptococcus bergantung pada kondisi imunodefisiensi
pasien. Sebelum terapi ART pada HIV-AIDS, rata-rata survival period
<1 tahun.

Fauci AS, Lane CH. Human Immunodeficeincy Virus Disease: AIDS and related Disorders. Kasper et al, editor.
Harrison's Principle of Internal Medicine. 19th ed. Philadelphia: McGraw Hill; 2015. p1215-85