Anda di halaman 1dari 11

PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS SAKETI
KECAMATAN SAKETI
Alamat : Jl.Raya Labuan Km. 19 Saketi Pandeglang Telp. (0253) 401296

Nomor
Lampiran
Perihal

:
:
:

800/164/PKM-SKT/XI/2014
Keterangan Melaksanakan Tugas Perawat
a.n. H. YUSRI TRIANA, Amd. Kep

Pandeglang, 18 November 2014


Kepada :
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Pandeglang
di Pandeglang

Yang bertandatangan dibawah ini Kepala UPT Puskesmas Kecamatan Saketi Kabupaten
Pandeglang, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama
Tempat / Tgl Lahir
NIP
Jenis Kelamin
Jabatan
Jenjang Pendidikan
Perguruan Tinggi
Alamat Rumah

:
:
:
:
:
:
:
:

H. YUSRI TRIANA, Amd. Kep


Pandeglang,26 Mei 1982
19820526 200801 1 002
Laki -Laki
Perawat Pelaksana
D III
AKPER PELOPOR MAJU MANDIRI JAKARTA
Kp. Cibodas RT/RW 002/003 Desa Curugbarang
Kecamatan Cipeucang Kabupaten Pandeglang

Terhitung mulai Tanggal 01-01-2008 sampai dengan sekarang telah melaksanakan tugas
profesi Keperawatan di Puskesmas Saketi sesuai dengan Surat Tugas Kepala Dinas
Kesehatan nomor : 813.2/KEP.1690-BKD/2008
Demikian Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dikeluarkan di

: Saketi

Tanggal
: 18 November 2014
Kepala UPT Puskesmas Saketi

YANI SASTRANEGARA, SKM


NIP. 19710711 199103 1 002

Tembusan :
1. Ketua PPNI Kab. Pandeglang
2. Arsip

PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS SAKETI
KECAMATAN SAKETI
Alamat : Jl.Raya Labuan Km. 19 Saketi Pandeglang Telp. (0253) 401296

Nomor
Lampiran
Perihal

:
:
:

800/164/PKM-SKT/XI/2014
Rekomendasi Penerbitan SIK
a.n. H. YUSRI TRIANA, Amd. Kep

Pandeglang, 18 November 2014


Kepada :
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Pandeglang
di Pandeglang

Sehubungan dengan permohonan Rekomendasi untuk menyelenggarakan Praktik Perawat


secara mandiri atas :
Nama
Tempat / Tgl Lahir
Pekerjaan
Unit Kerja
Jenjang Pendidikan
Perguruan Tinggi
Alamat Rumah

:
:
:
:
:
:
:

H. YUSRI TRIANA, Amd. Kep


Pandeglang, 26 Mei 1982
Perawat Pelaksana
UPT Puskesmas Saketi
D III
AKPER PELOPOR MAJU MANDIRI JAKARTA
Kp. Cibodas RT/RW 002/003 Desa Curugbarang
Kecamatan Cipeucang Kabupaten Pandeglang

Setelah diadakan observasi dan penelitian sarana/prasarana, bahwa yang bersangkutan telah
memenuhi persyaratan sesuai Permenkes RI No. 17 Tahun 2013 tentang izin dan
Penyelenggaraan Praktik Perawat serta ketentuan ketentuan administrasi lainnya. Oleh
karena itu untuk memenuhi keperluan pemohon, maka kami selaku Kepala Puskesmas Saketi
pada prinsipnya tidak keberatan atas keberadaan Praktik Perawat tersebut dan memberikan
Rekomendasi untuk pengajuan izinnya dengan ketentuan :
1. Praktik Perawat diselenggarakan sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku
2. Dalam penyelenggarannya selalu berkoordinasi dengan Puskesmas Saketi dan melaporkan
kegiatannya secara rutin.
3. Dapat berkontribusi terhadap peningkatan derajat kesehatan masyarakat
4. Dapat menjaga martabat dan nama baik institusi serta tidak melakukan perbuatan tercela.
Demikian Rekomendasi ini dibuat dengan penuh tangungjawab untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Dikeluarkan di

: Saketi

Tanggal
: 18 November 2014
Kepala UPT Puskesmas Saketi

YANI SASTRANEGARA, SKM


NIP. 19710711 199103 1 002
Tembusan :
1. Ketua PPNI Kab. Pandeglang
2. Arsip

Perihal

Permohonan Penerbitan
Suar Izin Kerja Perawat (SIK)

Pandeglang, 18 November 2014


Kepada :
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Pandeglang
di Pandeglang

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
Tempat / Tgl Lahir
Jenjang Pendidikan
No. Ijazah
Tgl / Tahun Lulus
Perguruan Tinggi
Alamat Rumah

:
:
:
:
:
:
:

H. YUSRI TRIANA, Amd. Kep


Pandeglang, 26 Mei 1982
D III
074643
09 September 2003
AKPER PELOPOR MAJU MANDIRI JAKARTA
Kp. Cibodas RT/RW 002/003 Desa Curugbarang
Kecamatan Cipeucang Kabupaten Pandeglang

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja Perawat (SIK)
pada :
Institusi Pel. Kesehatan
Alamat

: UPT PUSKESMAS SAKETI


: Jl. Raya Labuan Km 19 Kec.Saketi Kab. Pandeglang.42273

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :


1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Rekomendasi dari Ketua PPNI Kabupaten Pandeglang


STR yang telah dilegalisasi
Surat keterangan dari pimpinan Puskesmas Saketi
Surat Keterangan Sehat dari dokter
Izazah DIII Keperawatan
Foto Copy Kartu Tanda Penduduk
Pas Fhoto ukuran 4 x 6 sebanyak 3 lembar
Demikian surat permohonan ini dibuat atas perhatianya kami ucapkan terimakasih.

Pemohon

H. YUSRI TRIANA, Amd.Kep

PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS SAKETI
KECAMATAN SAKETI
Alamat : Jl.Raya Labuan Km. 19 Saketi Pandeglang Telp. (0253) 401296

Nomor
Lampiran
Perihal

:
:
:

800/166/PKM-SKT/XI/2014
Keterangan Melaksanakan Tugas Perawat
a.n. MUHAMAD RUHIMAT, Amd. Kep

Pandeglang, 20 November 2014


Kepada :
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Pandeglang
di Pandeglang

Yang bertandatangan dibawah ini Kepala UPT Puskesmas Kecamatan Saketi Kabupaten
Pandeglang, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama
Tempat / Tgl Lahir
NIP
Jenis Kelamin
Jabatan
Jenjang Pendidikan
Perguruan Tinggi
Alamat Rumah

:
:
:
:
:
:
:
:

MUHAMAD RUHIMAT, Amd. Kep


Lebak, 27-04-1985
Laki -Laki
Perawat
D III
AKPER PEMDA SERANG
Kp. Sindang Resmi RT/RW 002/002 Desa Purwaraja
Kecamatan Menes Kabupaten Pandeglang

Terhitung mulai Tanggal 01-03-2009 sampai dengan sekarang telah melaksanakan tugas
profesi Keperawatan di Puskesmas Saketi sesuai dengan Surat Tugas Kepala Dinas
Kesehatan Propinsi nomor : 821 /1484 /Kes /III/ 2009
Demikian Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dikeluarkan di

: Saketi

Tanggal
: 20 November 2014
Kepala UPT Puskesmas Saketi

YANI SASTRANEGARA, SKM


NIP. 19710711 199103 1 002

Tembusan :
1. Ketua PPNI Kab. Pandeglang
2. Arsip

PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS SAKETI
KECAMATAN SAKETI
Alamat : Jl.Raya Labuan Km. 19 Saketi Pandeglang Telp. (0253) 401296

Nomor
Lampiran
Perihal

:
:
:

800/166/PKM-SKT/XI/2014
Rekomendasi Penerbitan SIK
a.n. MUHAMAD RUHIMAT, Amd. Kep

Pandeglang, 20 November 2014


Kepada :
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Pandeglang
di Pandeglang

Sehubungan dengan permohonan Rekomendasi untuk menyelenggarakan Praktik Perawat


secara mandiri atas :
Nama
Tempat / Tgl Lahir
NIP
Jenis Kelamin
Jabatan
Jenjang Pendidikan
Perguruan Tinggi
Alamat Rumah

:
:
:
:
:
:
:
:

MUHAMAD RUHIMAT, Amd. Kep


Lebak, 27-04-1985
Laki -Laki
Perawat
D III
AKPER PEMDA SERANG
Kp. Sindang Resmi RT/RW 002/002 Desa Purwaraja
Kecamatan Menes Kabupaten Pandeglang

Setelah diadakan observasi dan penelitian sarana/prasarana, bahwa yang bersangkutan telah
memenuhi persyaratan sesuai Permenkes RI No. 17 Tahun 2013 tentang izin dan
Penyelenggaraan Praktik Perawat serta ketentuan ketentuan administrasi lainnya. Oleh
karena itu untuk memenuhi keperluan pemohon, maka kami selaku Kepala Puskesmas Saketi
pada prinsipnya tidak keberatan atas keberadaan Praktik Perawat tersebut dan memberikan
Rekomendasi untuk pengajuan izinnya dengan ketentuan :
1. Praktik Perawat diselenggarakan sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku
2. Dalam penyelenggarannya selalu berkoordinasi dengan Puskesmas Saketi dan melaporkan
kegiatannya secara rutin.
3. Dapat berkontribusi terhadap peningkatan derajat kesehatan masyarakat
4. Dapat menjaga martabat dan nama baik institusi serta tidak melakukan perbuatan tercela.
Demikian Rekomendasi ini dibuat dengan penuh tangungjawab untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Dikeluarkan di

: Saketi

Tanggal
: 20 November 2014
Kepala UPT Puskesmas Saketi

YANI SASTRANEGARA, SKM


NIP. 19710711 199103 1 002
Tembusan :
1. Ketua PPNI Kab. Pandeglang
2. Arsip

Perihal

Permohonan Penerbitan
Suar Izin Kerja Perawat (SIK)

Pandeglang, 20 November 2014


Kepada :
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Pandeglang
di Pandeglang

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
Tempat / Tgl Lahir
NIP
Jenis Kelamin
Jabatan
Jenjang Pendidikan
Perguruan Tinggi
Alamat Rumah

:
:
:
:
:
:
:
:

MUHAMAD RUHIMAT, Amd. Kep


Lebak, 27-04-1985
Laki -Laki
Perawat
D III
AKPER PEMDA SERANG
Kp. Sindang Resmi RT/RW 002/002 Desa Purwaraja
Kecamatan Menes Kabupaten Pandeglang

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja Perawat (SIK)
pada :
Institusi Pel. Kesehatan
Alamat

: UPT PUSKESMAS SAKETI


: Jl. Raya Labuan Km 19 Kec.Saketi Kab. Pandeglang.42273

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :


1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Rekomendasi dari Ketua PPNI Kabupaten Pandeglang


STR yang telah dilegalisasi
Surat keterangan dari pimpinan Puskesmas Saketi
Surat Keterangan Sehat dari dokter
Izazah DIII Keperawatan
Foto Copy Kartu Tanda Penduduk
Pas Fhoto ukuran 4 x 6 sebanyak 3 lembar
Demikian surat permohonan ini dibuat atas perhatianya kami ucapkan terimakasih.

Pemohon

MUHAMAD RUHIMAT, Amd.Kep

Pandeglang, 20 November 2014

Perihal

Permohonan Penerbitan
Suar Izin Praktik Perawat (SIPP)

Kepada :
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Pandeglang
di Pandeglang

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
Tempat / Tgl Lahir
NIP
Jenis Kelamin
Jabatan
Jenjang Pendidikan
Perguruan Tinggi
Alamat Rumah

:
:
:
:
:
:
:
:

MUHAMAD RUHIMAT, Amd. Kep


Lebak, 27-04-1985
Laki -Laki
Perawat
D III
AKPER PEMDA SERANG
Kp. Sindang Resmi RT/RW 002/002 Desa Purwaraja
Kecamatan Menes Kabupaten Pandeglang

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Perawat (SIPP)
di wilayah kerja UPT Puskesmas Saketi sesuai dengan Juknis dan Peraturan Menteri
Kesehatan Republik Indonesia tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Perawat.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Rekomendasi dari Ketua PPNI Kabupaten Pandeglang


STR yang telah dilegalisasi
Surat Izin atasan langsung
Rekomendasi dari kepala Puskesmas Saketi
Pernyataan memiliki tempat praktik serta kelengkapan sarana/ prasarana
Surat Keterangan Sehat dari dokter
Izazah DIII Keperawatan
Foto Copy Kartu Tanda Penduduk
Pas Fhoto ukuran 4 x 6 sebanyak 3 lembar
Demikian surat permohonan ini dibuat atas perhatianya kami ucapkan terimakasih.

Pemohon

MUHAMAD RUHIMAT, Amd.Kep

PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS SAKETI
KECAMATAN SAKETI
Alamat : Jl.Raya Labuan Km. 19 Saketi Pandeglang Telp. (0253) 401296

Nomor
Lampiran
Perihal

:
:
:

800/166/PKM-SKT/XI/2014
Keterangan Melaksanakan Tugas Perawat
a.n. YUANITA, Amd. Kep, S. Kep

Pandeglang, 20 November 2014


Kepada :
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Pandeglang
di Pandeglang

Yang bertandatangan dibawah ini Kepala UPT Puskesmas Kecamatan Saketi Kabupaten
Pandeglang, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama
Tempat / Tgl Lahir
NIP
Jenis Kelamin
Jabatan
Jenjang Pendidikan
Perguruan Tinggi
Alamat Rumah

:
:
:
:
:
:
:
:

YUANITA, Amd. Kep, S. Kep


Pandeglang, 10-04-1988
1988
Perempuan
Perawat
D IIII
AKPER PEMDA SERANG
Kp. Cililin RT/RW 006/003 Desa Kadudampit
Kecamatan Saketi Kabupaten Pandeglang

Terhitung mulai Tanggal 01-03-2009 sampai dengan sekarang telah melaksanakan tugas
profesi Keperawatan di Puskesmas Saketi sesuai dengan Surat Tugas Kepala Dinas
Kesehatan Propinsi nomor : 821 /1484 /Kes /III/ 2009
Demikian Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dikeluarkan di

: Saketi

Tanggal
: 20 November 2014
Kepala UPT Puskesmas Saketi

YANI SASTRANEGARA, SKM


NIP. 19710711 199103 1 002

Tembusan :
3. Ketua PPNI Kab. Pandeglang
4. Arsip

PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS SAKETI
KECAMATAN SAKETI
Alamat : Jl.Raya Labuan Km. 19 Saketi Pandeglang Telp. (0253) 401296

Nomor
Lampiran
Perihal

:
:
:

800/166/PKM-SKT/XI/2014
Rekomendasi Penerbitan SIK
a.n. MUHAMAD RUHIMAT, Amd. Kep

Pandeglang, 20 November 2014


Kepada :
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Pandeglang
di Pandeglang

Sehubungan dengan permohonan Rekomendasi untuk menyelenggarakan Praktik Perawat


secara mandiri atas :
Nama
Tempat / Tgl Lahir
NIP
Jenis Kelamin
Jabatan
Jenjang Pendidikan
Perguruan Tinggi
Alamat Rumah

:
:
:
:
:
:
:
:

YUANITA, Amd. Kep, S. Kep


Pandeglang, 10-04-1988
Perempuan
Perawat
D IIII
AKPER PEMDA SERANG
Kp. Cililin RT/RW 006/003 Desa Kadudampit
Kecamatan Saketi Kabupaten Pandeglang

Setelah diadakan observasi dan penelitian sarana/prasarana, bahwa yang bersangkutan telah
memenuhi persyaratan sesuai Permenkes RI No. 17 Tahun 2013 tentang izin dan
Penyelenggaraan Praktik Perawat serta ketentuan ketentuan administrasi lainnya. Oleh
karena itu untuk memenuhi keperluan pemohon, maka kami selaku Kepala Puskesmas Saketi
pada prinsipnya tidak keberatan atas keberadaan Praktik Perawat tersebut dan memberikan
Rekomendasi untuk pengajuan izinnya dengan ketentuan :
5. Praktik Perawat diselenggarakan sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku
6. Dalam penyelenggarannya selalu berkoordinasi dengan Puskesmas Saketi dan melaporkan
kegiatannya secara rutin.
7. Dapat berkontribusi terhadap peningkatan derajat kesehatan masyarakat
8. Dapat menjaga martabat dan nama baik institusi serta tidak melakukan perbuatan tercela.
Demikian Rekomendasi ini dibuat dengan penuh tangungjawab untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Dikeluarkan di

: Saketi

Tanggal
: 20 November 2014
Kepala UPT Puskesmas Saketi

YANI SASTRANEGARA, SKM


NIP. 19710711 199103 1 002
Tembusan :
3. Ketua PPNI Kab. Pandeglang
4. Arsip

Perihal

Permohonan Penerbitan
Suar Izin Kerja Perawat (SIK)

Pandeglang, 20 November 2014


Kepada :
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Pandeglang
di Pandeglang

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
Tempat / Tgl Lahir
NIP
Jenis Kelamin
Jabatan
Jenjang Pendidikan
Perguruan Tinggi
Alamat Rumah

:
:
:
:
:
:
:
:

YUANITA, Amd. Kep, S. Kep


Pandeglang, 10-04-1988
Perempuan
Perawat
D IIII
AKPER PEMDA SERANG
Kp. Cililin RT/RW 006/003 Desa Kadudampit
Kecamatan Saketi Kabupaten Pandeglang

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja Perawat (SIK)
pada :
Institusi Pel. Kesehatan
Alamat

: UPT PUSKESMAS SAKETI


: Jl. Raya Labuan Km 19 Kec.Saketi Kab. Pandeglang.42273

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :


8. Rekomendasi dari Ketua PPNI Kabupaten Pandeglang
9. STR yang telah dilegalisasi
10. Surat keterangan dari pimpinan Puskesmas Saketi
11. Surat Keterangan Sehat dari dokter
12. Izazah DIII Keperawatan
13. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk
14. Pas Fhoto ukuran 4 x 6 sebanyak 3 lembar
Demikian surat permohonan ini dibuat atas perhatianya kami ucapkan terimakasih.

Pemohon

MUHAMAD RUHIMAT, Amd.Kep

Perihal

Permohonan Penerbitan

Pandeglang, 20 November 2014


Kepada :

Suar Izin Praktik Perawat (SIPP)

Yth. Kepala Dinas Kesehatan


Kabupaten Pandeglang
di Pandeglang

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
Tempat / Tgl Lahir
NIP
Jenis Kelamin
Jabatan
Jenjang Pendidikan
Perguruan Tinggi
Alamat Rumah

:
:
:
:
:
:
:
:

MUHAMAD RUHIMAT, Amd. Kep


Lebak, 27-04-1985
Laki -Laki
Perawat
D III
AKPER PEMDA SERANG
Kp. Sindang Resmi RT/RW 002/002 Desa Purwaraja
Kecamatan Menes Kabupaten Pandeglang

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Perawat (SIPP)
di wilayah kerja UPT Puskesmas Saketi sesuai dengan Juknis dan Peraturan Menteri
Kesehatan Republik Indonesia tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Perawat.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :
10. Rekomendasi dari Ketua PPNI Kabupaten Pandeglang
11. STR yang telah dilegalisasi
12. Surat Izin atasan langsung
13. Rekomendasi dari kepala Puskesmas Saketi
14. Pernyataan memiliki tempat praktik serta kelengkapan sarana/ prasarana
15. Surat Keterangan Sehat dari dokter
16. Izazah DIII Keperawatan
17. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk
18. Pas Fhoto ukuran 4 x 6 sebanyak 3 lembar
Demikian surat permohonan ini dibuat atas perhatianya kami ucapkan terimakasih.

Pemohon

MUHAMAD RUHIMAT, Amd.Kep