Anda di halaman 1dari 15

ASUHAN KEPERAWATAN BAYI BARU LAHIR (BBL) DI RUANG

OBSTETRI RSUP DR.KARIADI SEMARANG


Koordinator : Dwi Susilawati, M.Kep., Sp.Mat

Disusun oleh:
PUTRI SARI NUGRAHANING DEWI

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS ANGKATAN XXV


JURUSAN ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS DIPONEGORO
2015

ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAYI Ny.A


DI RUANG OBSTETRI RSUP DR. KARIADI SEMARANG
I.

PENGKAJIAN
Nama mahasiswa

: Putri Sari Nugrahaning Dewi

Rumah sakit

: RSUP Dr. Kariadi

Tanggal, jam

: 27 Oktober 2015 pukul 14.30 WIB

Nama ayah

: Tn.A

Nama ibu

: Ny.A

Alamat

: Wologito Tengah, Semarang

A. Riwayat Kelahiran Lalu


No.

Jenis
persalinan

Tempat

Jenis
kelamin

Lahir
hidup/mati

Umur
(th)

BB bayi
lahir

1.

Normal

Rumah Sakit

Hidup

2,5th

3000gr

Keadaan
anak saat
ini
Sehat

B. Status Gravida Ibu


Paritas
Usia kehamilan
Presentasi bayi

: G2P1A0
: 39 minggu
: Hasil pemeriksaan leopold I - leopold IV menunjukkan
bagian terendah janin adalah kepala, TFU 31cm, posisi
punggung janin di sebelah kiri, sedangkan ekstrimitas di
sebelah kanan,

janin I intrauterin dengan presentasi

kepala sudah masuk ke PAP dan divergen. Hasil


pemeriksaan lainnya menunjukkan DJJ (+) 12-12-12, HIS
4-5x dalam 10 menit, intensitas kuat dan lamanya > 40
Pemeriksaan antenatal

detik .
: Klien secara teratur memeriksakan kandungannya, klien
memeriksakan kehamilannya ke Rumah Sakit dengan
dokter spesialis sebanyak 2x, dan di bidan sebanyak 10x.
Klien mengatakan sudah pernah imunisasi TT.

C. Riwayat Persalinan
1. BB/TB ibu
:

2. Tempat bersalin : Ruang bersalin RSUP Dr.Kariadi


3. Keadaan ibu
: Baik
4. Tanda-tanda vital :
a. TD
: 140/90 mmHg
b. Nadi
: 82 x/menit
c. RR
: 18 x/menit
d. Suhu
: 37oC
5. Proses Persalinan
a. Kala I
: 1 jam 10 menit
b. Kala II
: 5 menit
c. Kala III
: 15 menit
d. Kala IV
: 2 jam
e. Komplikasi persalinan Ibu dengan Preeklampsia Ringan
f. Kondisi ketuban jernih, tidak ada darah, tidak ada mekonium
D. Keadaan Bayi Saat Lahir
1. Lahir tanggal
: 27 Oktober 2015
2. Jenis kelamin
: perempuan
3. Kelahiran
: tunggal
4. Apgar Score
: 9-10-10
Tanda

1 menit

5 menit

Frekuensi
jantung
Usaha nafas

Tidak ada

< 100

> 100

10
menit
2

Tidak ada

Lambat

Tonus otot

Lumpuh

Ekstremitas
fleksi sedikit
Gerakan
sedikit
Tubuh
kemerahan,
tangan dan
kaki biru

Menangis
kuat
Gerakan
aktif
Reaksi
melawan
Kemerahan

10

10

Refleks
Warna kulit

Total

Tidak
bereaksi
Biru/pucat

a. Penilaian menit ke-1


Penilaian menit pertama setelah bayi dilahirkan dengan APGAR score 9,
dimana frekuensi jantung bayi >100 kali/menit, menangis kuat, tonus
otot bayi yaitu gerakan ekstremitas aktif, gerakan refleks melawan aktif,
dan warna kulit kemerahan sedangkan tangan dan kaki biru.
b. Penilaian menit ke-5
Penilaian menit kelima dengan APGAR score 10, dimana frekuensi
jantung bayi >100 kali/menit, menangis kuat, tonus otot bayi yaitu

gerakan ekstremitas aktif, gerakan refleks melawan aktif, dan warna kulit
kemerahan.
c. Penilaian menit ke-5
Penilaian menit kesepuluh dengan APGAR score 10, dimana frekuensi
jantung bayi >100 kali/menit, menangis kuat, tonus otot bayi yaitu
gerakan ekstremitas aktif, gerakan refleks melawan aktif, dan warna kulit
kemerahan.
d. Tindakan resusitasi
Tidak ada tindakan resusitasi, hanya dilakukan penghisapan lendir
menggunakan suction.
e. Plasenta
Berat
: 500 gr
Ukuran
: 20 x 20 x 2 cm3
Kelainan
: Tidak ada
f. Tali pusat
Panjang
: 50 cm
Jumlah pembuluh darah 1 vena dan 2 arteri, tidak ada kelainan.

E. Pengkajian Fisik
Umur

: 0 hari

Jam

: 14.10 WIB

Jenis kelamin : Perempuan


1. Pengukuran Antropometri
Beran badan

: 3500 gram

Panjang badan

: 52 cm

Lingkar kepala

: 32 cm

Lingkar dada

: 31 cm

Lingkar lengan atas

: 11 cm

Lingkar perut

: 31 cm

2. Penampilan Kulit
a. Turgor kulit baik elastis
b. Kulit tebal, vena tidak terlihat
c. Lanugo terlihat di punggung, bahu, dan lengan atas
d. Tidak tampak tanda lahir pada kulit bayi Ny.A
3. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala
Tidak ada cephal hematom, tidak ada caput succedaneum, ubun-ubun
kecil, sutura tidak melebar, rambut hitam dan lurus.
b. Mata
Mata simetris antara kanan dan kiri, tidak cekung, tidak ada perdarahan
mata.
c. Telinga
Telinga berjumlah 2, simetris antar kanan dan kiri, terdapat lubang
telinga, tidak ada keluaran sekret dari telinga. Hasil pemeriksaan OAE
tidak ada gangguan pendengaran.
d. Mulut
Tidak ada sianosis, mukosa bibir kering, bentuk simetris, bibir berwarna
kemerahan, palatum durum dan palatum mole dalam kondisi normal,
uvula posisi di tengah, gusi kokoh, gigi belum tumbuh, reflek menghisap
lemah, pergerakan lidah normal.

e. Hidung
Bentuk simetris, lubang hidung 2 buah dipisahkan oleh septum hidung,
tidak ada sekret, tidak terdapat pernapasan cuping hidung.
f. Leher
Bentuk simetris, pergerakan normal, terdapat pergerakan leher, kepala
bayi dapat ditekuk ke depan, dapat menoleh ke kanan/ kiri. Tidak
terdapat pembesaran vena jugularis dan kelenjar tiroid, tidak terdapat
kaku kuduk.
g. Dada
1) Paru-paru
Pengembangan dada simetris antara kanan dan kiri, tidak ada retraksi
dinding dada, bayi bernapas tenang dan irregular, bunyi paru
vesikuler, tidak ada suara tambahan, bayi bernafas spontan dan tidak
ada penggunaan bantuan O2, RR 44 kali/menit.
2) Jantung
Bunyi jantung I dan II normal, tidak ada suara tambahan, nadi 144
kali/menit.
h. Abdomen
Tali pusat masih ada dalam kondisi basah, tidak ada pus, panjang 3 cm,
perut datar, tidak ada benjolan, terdapat bising usus, turgor kulit baik
elastis, perut datar, bising usus (+).
i. Punggung
Tidak ada kelainan fleksibilitas tulang punggung, terdapat lanugo
didaerah punggung.
j. Genetalia
Perempuan, terdapat anus, tidak ada kelainan
k. Ekstremitas
Posisi kedua tangan dan kaki simetris, masing-masing jari tangan dan
kaki berjumlah 5, kedua kaki dan tangan dapat digerakkan tanpa
kelainan, terdapat garis tangan dan kaki, warna kulit kemerahan, akral
teraba dingin, pergerakan aktif, suhu tubuh 35,8oC
l. Nutrisi

Bayi Ny.A pada hari ke-0 bisa menghisap air susu ibu, ASI keluar
banyak.
m. Eliminasi
BAK pertama : tanggal 27 Oktober 2015 Jam 23.00 WIB
BAB pertama : tanggal 28 Oktober 2015 Jam 04.00 WIB
n. Status neurologi
1) Postur istirahat
Postur tubuh bayi saat keadaan istirahat ekstremitas bawah dan
ekstremitas atasnya dalam keadaan fleksi dan terdapat tahanan saat
diregangkan.
2) Fleksi pergelangan tangan dan kaki
Saat pergelangan tangan diplantarfleksikan, telapak tangan tidak
sampai menyentuh lengan bawah dan membentuk sudut sekitar 300.
Sedangkan pergelangan kaki jika didorsofleksikan maka antara
tungkai bawah dan punggung kaki membentuk sudut 0.
3) Tanda scraf
Saat tangan ditarik melewati tubuh ke arah yang berlawanan, siku
bayi tidak melewati garis tengah tubuh tetapi pada garis putting
ipsilateral.
4) Tumit ke telinga
Jika tumit ditarik ke arah telinga tanpa ada paksaan, tumit tidak akan
mencapai telinga tetapi sampai pada daerah umbilicus bayi.
5) Sudut popliteal
Sudut yang terbentuk antara paha dan betis di daerah popliteal adalah
900.
6) Arm Recoil
Saat tangan bayi difleksikan sejauh mungkin kemudian dilepaskan,
lengan bayi kembali ke fleksi penuh.

7) Posisi ventral

Jika bayi diposisikan tengkurap dengan disangga pada dada dan


abdomen, kepala bayi tetap dalam keadaan fleksi, punggung agak
membungkuk, tetapi fleksi pada kaki dan tangan.
8) Refleks
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)

Reflek rooting dan sucking


: ada
Reflek menggenggam
: ada
Reflek moro
: ada
Reflek stepping
: ada
Reflek proteksi
: ada
Reflek batuk, bersin, berkedip, dan menguap: ada
Reflek babinski
: ada

F. Interaksi Orang Tua-Anak


No.

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Kegiatan

Kontak mata
Tersenyum
Mengecilkan suara
Belaian
Melihat dengan rileks dan penuh
perhatian
Rutin mengunjungi bayi
Upaya pemberian ASI ekslusif

Ayah

Ibu

Ya

Tidak

Ya

Tidak

G. Terapi
27 Oktober 2015 pukul 14.10 WIB
1. Injeksi vitamin K infant 1mg/IM (Jam 14.15 WIB)
2. Imunisasi Hb O 0,5 cc/IM

II. ANALISA DATA


Nama klien

: Bayi Ny.A

No. CM

: C556980

Usia

: 0 hari

Ruang

: VK

Diagnosa medis

: Bayi baru lahir

Tanggal

: 27 Oktober 2015

No.

Tanggal/Jam

Data Fokus

Diagnosa Keperawatan

Ttd

1.

27 Oktober 2015
14.15 WIB

DS : DO :
a. Terdapat luka pada pemotongan tali pusat
b. Tali pusat masih ada dalam kondisi basah, tidak
ada pus, terbalut kassa, panjang 3 cm

Resiko infeksi berhubungan dengan


peningkatan paparan lingkungan, adanya
pemotongan tali pusat, sistem imunitas
bayi belum adekuat (00004)

Putri

2.

27 Oktober 2015
14.15 WIB

DS : Risiko ketidakseimbangan suhu tubuh


DO :
berhubungan dengan proses adaptasi bayi
pada lingkungan di extrauteri (00005)
a. Bayi Ny.A tampak menggigil, suhu 35,8oC
b. APGAR Score pada menit pertama didapatkan
bahwa APGAR score 9, dimana frekuensi
jantung bayi >100 kali/menit, menangis kuat,
tonus otot bayi yaitu gerakan ekstremitas aktif,
gerakan refleks melawan aktif, dan warna kulit
kemerahan sedangkan tangan dan kaki biru.
c. Mukosa bibir kering
d. Pengukuran Antropometri
Beran badan
: 3500 gram
Panjang badan
: 52 cm
Lingkar kepala
: 32 cm
Lingkar dada
: 31 cm
Lingkar lengan atas : 11 cm

Putri

Lingkar perut

: 31 cm

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN


1. Resiko infeksi berhubungan dengan peningkatan paparan lingkungan, adanya pemotongan tali pusat, sistem imunitas bayi belum
adekuat (00004)
2. Risiko ketidakseimbangan suhu tubuh berhubungan dengan proses adaptasi bayi pada lingkungan di extrauteri (00005)
IV. ANALISA DATA
Nama klien

: Bayi Ny.A

No. CM

: C556980

Usia

: 0 hari

Ruang

: VK

Diagnosa medis

: Bayi baru lahir

Tanggal

: 27 Oktober 2015

No
1

Diagnosa Keperawatan
Resiko infeksi berhubungan dengan
peningkatan paparan lingkungan,
adanya pemotongan tali pusat, sistem
imunitas bayi belum adekuat (00004)

NOC
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
3x24 jam tidak terjadi infeksi pada klien dengan
kriteria hasil:
Immune Status (0702) :
a. RR : 40-60X/menit
b. Irama napas teratur
c. Suhu 36-37 C
d. Integritas kulit baik
e. Integritas mukosa baik
f. Tidak
terdapat
tanda-tanda
infeksi
(kemerahan, demam, bengkak, adanya pus)
g. Balutan tali pusat teraba kering

2.

Risiko ketidakseimbangan suhu tubuh

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama

NIC
Newborn Care (6880)
1. Monitor tanda-tanda vital
2. Berikan bayi selimut untuk
menjaga suhu bayi tetap hangat
3. Jaga tali pusat agar tetap kering,
keringkan bila basah
4. Cuci tangan sebelum memegang
bayi dan ajarkan teknik pencucian
tangan yang tepat sebelum
memegang bayi kepada orangtua
5. Rawat tali pusat
6. Kaji kondisi tali pusat
7. Mengobservasi adanya tanda-tanda
infeksi
Temperature Regulation: 3900

Ttd
Putri

Putri

berhubungan dengan proses adaptasi


bayi pada lingkungan di extrauteri
(00005)

3 x 24
jam diharapkan terhindar dari
ketidakseimbangan suhu tubuh, dengan kriteria
hasil:
Termoregulasi Neonatus (0801) :
a. Suhu axila 36-37 C
b. RR : 40-60 X/menit
c. HR 120-160 X/menit
d. Warna kulit merah muda
e. Tidak ada distress respirasi
f. Hidrasi adekuat
g. Tidak menggigil
h. Bayi tidak gelisah
i. Bayi tidak letargi

1. Pantau suhu tubuh bayi dan warna


kulit bayi setiap 2 jam bila
diperlukan pengawasan.
2. Ajarkan keluarga untuk menjaga
suhu tubuh bayi agar tetap hangat
(misalnya: memberikan selimut
pada bayi, membedong, ibu
memeluk bayi)
3. Pantau bayi akan adanya tandatanda hipotermia (kulit teraba
dingin, penurunan suhu tubuh,
akral dingin, sianosis/pucat).
Newborn Care: 6880
1. Berikan bayi selimut untuk
menjaga suhu bayi tetap hangat
2. Mandikan
bayi
dengan
menggunakan air hangat dengan
waktu yang cepat
3. Mandikan bayi saat suhu badan
bayi sudah mulai stabil (lebih dari
8 jam)
Environmental Management: 6480
1. Kondisikan lingkungan sekitar
bayi hangat/tempatkan bayi pada
lingkungan yang hangat.
2. Batasi jumlah pengunjung pasien

V.

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Tanggal, Jam

27 Oktober 2015
14.30 WIB

No.DX

Implementasi dan Respon

Paraf

Mencuci tangan sebelum memegang bayi


S:O : Telah dilakukan tindakan cuci tangan sebelum melakukan tindakan pada bayi

Putri

Membersihkan bayi dan merawat tali pusat


S:O : Telah dilakukan perawatan tali pusat. Tampak menggunakan umbilical cord clam untuk mengeklem tali
pusat bayi Ny.A. atali pusat tampak masih basah,warna kekuningan, tidak terdapat pus dan tidak bau, tidak
terdapat kemerahan. Telah dilakukan tindakan membersihkan bayi dengan kain.

Putri

Memantau bayi terhadap tanda-tanda infeksi


S:O : Tidak ada febris, tidak ada bengkak atau kemerahan.

Putri

Memantau bayi terhadap tanda-tanda hipotermi


S:O : Bayi Ny.A tampak menggigil, suhu tubuh 35,8oC, tampak warna kulit kemerahan, ekstrimitas pucat, akral
teraba dingin.

Putri

Memberikan bayi selimut untuk menjaga suhu bayi tetap hangat


S:
O : Telah dilakukan pembedongan pada bayi Ny.A.

Putri

Mengkondisikan lingkungan sekitar bayi agar bayi tetap hangat


S:O : Tampak bayi diletakkan pada incubator untuk menjaga kehangatan bayi.

Putri

28 Oktober 2015
14.30 WIB

Memantau bayi terhadap tanda-tanda hipotermi


S:O : Akral hangat, suhu tubuh 360C, tidak ada sianosis, mukosa bibir lembab

Putri

Memberikan bayi selimut untuk menjaga suhu bayi tetap hangat


S : Ibu bayi mengatakan akan memberikan selimut jika bayi kedinginan
O : Bayi tampak memakai bedong untuk mempertahankan suhu tubuh

Putri

Mengkondisikan lingkungan sekitar bayi hangat dengan menempatkan bayi pada lingkungan yang hangat
S : Ibu bayi mengatakan akan menjaga kehangatan bayi dengan memeluk bayi
O : Tampak bayi dibedong, tampak bayi berada disamping dan dipeluk oleh ibu

Putri

Membatasi jumlah pengunjung pasien


S : Keluarga dan pengunjung bersedia bergantian menengok
O : Pengunjung tampak bergantian menengok

Putri

Memandikan bayi
S:O : Telah dilakukan memandikan bayi Ny.A dengan air hangat, bayi menggigil saat dimandikan, bayi menangis
saat dimandikan

Putri

Melakukan perawatan bayi untuk menjaga suhu badan bayi tetap hangat
S:O : Bayi telah dimandikan, bayi tampak bersih. Telah diberikan minyak telon pada tubuh bayi. tampak bayi
dibedong setelan dimandikan.

Putri

Memantau tali pusat dan area kulit pada dasar tali pusat terhadap adanya kemerahan, pus atau bau
S:O : Tali pusat masih basah, warna kekuningan sepanjang 3cm, tidak terdapat pus dan tidak bau, tidak terdapat
kemerahan/bengkak di area tali pusat

Putri

VI.

EVALUASI

Tanggal, Jam
27 Oktober 2015
20.00 WIB

28 Oktober 2015

No.DX

Evaluasi

Paraf

S:
Ibu klien mengatakan akan melakukan cuci tangan sebelum melakuan tindakan kepada bayi untuk mengurangi
resiko infeksi
O:
1. Terdapat luka pemotongan tali pusat, pemotongan tali pusat sepanjang 3 cm
2. Tali pusat masih basah
3. Tidak terdapat tanda-tanda infeksi (kemerahan, dolor, demam, pengeluaran pus)
4. Tali pusat tidak terbungkus kassa
A:
Masalah teratasi
P:
Monitor tanda-tanda infeksi, kaji dan lakukan perawatan pada tali pusat

Putri

S:
Ibu klien mengatakan bayi terkadang masih menggigil
Ibu klien mengatakan jika bayi menggigil akan dipeluk dan dibedong ulang
O:
1. Tanda-tanda vital: nadi 144 kali/menit, suhu 36,70C, RR 47 kali/menit.
2. Warna kulit kemerahan, akral bayi hangat dan tidak ada sianosis
3. Bayi dibedong dan terselimuti selimut hangat, bayi berada di sebelah ibu.
4. Pakaian dan bedong bayi kering, bayi tidur dengan nyaman.
A:
Masalah teratasi, ditandai dengan tidak terjadi hipotermi atau hipertermia pada klien.
P:
Observasi bayi terhadap tanda-tanda hipotermi, bedong bayi agar tetap hangat

Putri

S:

Putri

20.00 WIB

Ibu klien mengatakan akan melakukan cuci tangan sebelum melakuan tindakan kepada bayi untuk mengurangi
resiko infeksi
O:
1. Terdapat luka pemotongan tali pusat, pemotongan tali pusat sepanjang 3 cm
2. Tali pusat masih basah
3. Tidak terdapat tanda-tanda infeksi (kemerahan, dolor, demam, pengeluaran pus)
4. Tali pusat tidak terbungkus kassa
A:
Masalah teratasi
P:
Monitor tanda-tanda infeksi, kaji dan lakukan perawatan pada tali pusat
ACC rencana pulang besok pagi 29 Oktober 2015
2

S:
Ibu klien mengatakan bayi terkadang masih menggigil
Ibu klien mengatakan jika bayi menggigil akan dipeluk dan dibedong ulang
O:
1. Tanda-tanda vital: nadi 142 kali/menit, suhu 360C, RR 44 kali/menit.
2. Warna kulit kemerahan, akral bayi hangat dan tidak ada sianosis.
3. Kulit elastic, mukosa bibir lembab
4. Bayi dibedong dan terselimuti selimut hangat, bayi berada di sebelah ibu.
5. Pakaian dan bedong bayi kering, bayi tidur dengan nyaman.
A:
Masalah teratasi, ditandai dengan tidak terjadi hipotermi atau hipertermia pada klien.
P:
Observasi bayi terhadap tanda-tanda hipotermi, bedong bayi agar tetap hangat
ACC rencana pulang besok pagi 29 Oktober 2015

Putri