F.

PEMERIKSAAN FISIK
1. Umum
a. Keadaan Umum
b. Kesadaran
c. GCS
d. Tanda-tanda vital

: Baik
: Composmentis
: E4M6V5
:

Tekanan Darah : 110/90 mmHg

Nadi

Frekuensi

: 70x/menit

Iram

: Teratur

Kekuatan

: Kuat

Respirasi

Frekuensi : 16x/menit

Irama

Suhu

: Teratur
: 36C

2. Keadaan Fisik
a. Kepala dan Leher
- Kepala
: Mesocepal, rambut beruban, bersih, tidak ada
-

lesi.
Mata

: Bersih, reflek pupil + sklera tidak ikterik,

penglihatan berkurang, jarak kurang lebih 1 m, konjungtiva

tidak anemis, tidak tampak lingkar hitam pada mata, tmpak
-

kantung mata, ketajaman mata berkurang

Telinga
: Tidak terdapat serumen, fungsi pendengaran

masih berfungsi dengan baik.

Mulut dan Tenggorokan : Mulut bersih, sebagian gigi sudah

tanggal, kemampuan menelan masih baik.

Leher tidak terdapat pembesaran kelenjar limfe dan kelenjar

tiroid, tidak tampak penonjolan vena jugularis.

b. Payudara dan ketiak
Bersih.
c. Dada
- Paru
I : Pengembangan paru simetris
P : Fremitus raba kanan sama dengan kiri
P : suara paru sonor
A: Vesikuler, tidak ada suara nafas tambahan

Jantung

I : Ictus cordis tidak tampak

P : Ictus cordis teraba di ICS V mid clavicula
sinistra
P : Pekak
A: BJ I, II murni, suara reguler

d. Abdomen:

I : tampak simetris
A: Peristaltik usus 15 x/menit
P : Pekak pada kuadran I, Tympani pada kuadran
II, III, IV
P : Tidak ada nyeri tekan pada kuadran IV

e. Genetalia
: Bersih, tidak terpasang selang kateter
f. Integumen (Pengkajian Skala Dekubitus)
- Keadaan umum : turgor kulit tidak elastis, tidaak edema, akral
-

teraba hangat
Menurut Norton

Keterangan
Kondisi fisik
Kesadaran
Aktivitas

Mobilitas
Inkontinensia

4
Baik
Composmentis
Mandiri

3
Sedang
Apatis
Berjalan

2
Kurang
Delirium
Dengan

dengan

kursi roda

Tidak terbatas

bantuan
Sedikit

Sangat

Imobilisaasi

Tidak ada

terbatas
Kadang-

terbatas
Kadang

Selalu

kadang

urin

keduanya

Keterangan :
< 10
: Resiko sangat tinggi
10-13
: Resiko tinggi
14-18
: Resiko sedang
>18
: Resiko dekubitus masih rendah
Dari hasil pengkajian integumen didapatkan hasil 20,
menunjukkan bahwa fungsi integumen Ny. D tidak beresiko
mengalami dekubitus.
g. Ekstremitas
- Atas
: Tidak ada kesemutan, tidak ada edema, tidak ada
baal dan ada nyeri pada jari-jari tangan.

1
Buruk
Sopor
Bed rest

Bawah

: Tidak ada kesemutan, tidak ada edema, tidak ada

baal dan ada nyeri pada lutut.

h. Muskuloskeletal
- Kekuatan otot : 5/5
i. Neurologis saraf kranial
- N. Olfaktori (penciuman) : Klien mampu mengidentifikasi bau
-

minyak kayu putih

N. Optikus (penglihatan) : Penglihatan klien buram kurang

lebih 1m.
N. Okulomotorius : Mampu menggerakkan otot mata.
N. Trochlearis : Klien mampu menggerakkan bola mata.
N. Trigeminus : Klien mampu merasakan rangsangan di wajah

dan menggerakkan rahang.

N. Abdusen : Mampu abduksi mata.
N. Facialis : Lidah mampu merasakan rasa asin, manis, asam

dan pahit, paswien mampu mengekspresikan otot wajah.

N. Vestibulocochlearis : Mampu berjalan dengan baik dan

menerima rangsangan suara dengan baik.

N. Gosofaringeus : Mampu merasakan sensasi rasa di lidah

dengan baik.
N. Vagus : Mampu menerima rangsangan dari organ dalam,

dan mengendalikan organ dalam.

N. Aksesorius : Mampu mengendalikan pergerakan kepala.
N. Hipoglosus : mampu mengendalikan pergerakan lidah.
Pemeriksaan reflek : Daya reflek klien masih bagus, mampu
berespon terhadap rangsan.

VII.

Analisa Masalah
Hari/tgl/jam

Data

Problem

Etiologi

DS :-P: klien mengatakan nyeriAgen

saat

berjalan

Nyeri akut

danCedera

beraktivitas

Biologis

-Q: klien mengatakan nyeri

seperti tertusuk benda tajam
-R: klien mengatakan nyeri
pada lutut dan jari-jari
-S: klien mengatakan skala
nyeri 4
-T: klien mengatakan nyeri
terasa hilang timbul, durasi 10
detik
DO : -

Klien

tampak

meringis

kesakian da mnahan nyeri.

- TD : 110/90 mmHg,
Hr : 70 x/menit,
Rr : 16 x/menit

DS : -

Klien mengatakan saatGangguan Suhu

tidur malam hari, seringPola tidur

lingkungan

terbangun

sekitar

karena

nyeri

udara dingin
-

Klien mengatakan tidak

pernah tidur siang

DO : - Klien tampak lemah

-

Klien tampak mengantuk

Klien tampak menguap
dan tidak bersemangat

VIII. Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri kepala akut berhubungan dengan agen cedera biologis
2. Gangguan pola tidur berhubungan dengan suhu lingkungan sekitar

IX.
No

Intervensi

Tujuan dan kriteria hasil

Intervensi

Rasional

DX
1
Tujuan : Setelah dilakukan 1. Kaji lokasi, kualitas, 1. Untuk
tindakan keperawatan 3 x
24 jam diharapkan nyeri
berkurang/hilang

dengan

kriteria hasil :
-

waktu serta frekuensi

hangat.

rileks
- TTV normal :

lokasi, kualitas, waktu

rasa

nyeri

memberikan

nyeri berkurang dari 4

- Klien tampak tenang dan

mengetahuiShinta

nyeri.
serta frekuensi nyeri.
2. Berikan kompres air 2. Untuk
mengurangi

Klien mengatakan skala

menjadi 1

Paraf

3. Ajarkan

teknik

relaksasi nafas dalam

4. Berikan

dan
rasa

nyaman.
3. Untuk meningkatkan
koping

dalam

menejemen nyeri.
posisi 4. Untuk
mengurangi

nyaman

nyeri

TD : 120/80 mmhg
HR : 60-100x/menit
RR : 16-24 x/menit

Tujuan : setelah dilakukan1. Kaji pola tidur klien

1. Untuk mengetahui polaShinta

tindakan keperawatan 3 x
tidur klien
2. Tentukan pola tidur
2. Untuk membantu klien
24
jam
diharapkan
klien
dalam mengatur pola
gangguan
pola
tidur
3. Edukasikan pada klien tidurnya
teratasi dengan kriteria
3. Untuk meningkatkan
tentang
manfaat
hasil :
pengetahuan
klien
istirahat yang cukup
- jam tidur dalam batas
tentang
manfaat
normal 6-8 jam perhari
istirahat tidur yang
4. Kolabirasi
dengan
- pola tidur klien kembali
cukup
penjaga panti untuk
normal
4. Untuk membantu klien
pemantauan pola tidur
- tidur sepanjang malam,
mengatur
dan
tidak terbangun-bangun

mengkondisikan
tidur

pola