Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :


1. Nama

: Harun Alamsyah

2. Tempat Tanggal Lahir

: Jakarta, 25 Agustus 1991

3. Kewarganegaraan

: Indonesia

4. Agama

: Islam

5. Pekerjaan

: Karyawan Swasta

6. Alamat Lengkap

: Jl. Kemang Sari IV RT.001/RW009 Kelurahan


Jatibening Baru Kecamatan Pondok Gede Kota
Bekasi 17412

Dengan ini menyatakan bahwa saya smpai denga saat in belum pernah menikah baik
secara resmi di Kantor Urusan Agama (KUA) maupun secara siri.
Surat pernyataan ini, saya buat dengan sebenarnya dan dapat dipertanggung jawabkan
sesuai dengan Peraturan Hukum dan Undang Undang yang berlaku.
Jatibening Baru, 21 Oktober 2015
YANG MENYATAKAN
Materai 6.000,-

()