Lampiran 1

Judul Penelitian : Perbandingan kadar glukosa darah post prandial antara konsumsi
kentang rebus (Solanum tuberosum L) dan talas bogor kukus
(Colocasia esculenta L. Schoot) pada mahasiswa FKIK Unib
Angkatan 2014.

Tempat Penelitian : Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Universitas Bengkulu

INFORMED CONSENT
(PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN)
Saya yang bertandatangan di bawah ini :
Nama

: ..........................................

NPM

: H1A0......

Jenis Kelamin : L/P

Umur

: .......tahun

Alamat

: ..........................................
..........................................
Dengan ini setuju dan tidak keberatan untuk mengikuti penelitian yang

dilaksanakan

oleh

saudari

Ica

Shyntia

Pelensina

dan

akan

mengikuti

petunjuk/persyaratan yang ditentukan, serta tidak akan melakukan tuntutan apapun

sehubungan dengan penelitian ini. Sampel penelitiaan akan diwawancara mengenai
riwayat penyakit, riwayat penggunaan obat,dan jenis aktivitas fisik yang biasa
dilakukan kemudian dilanjutkan dengan pengukuran berat badan dan tinggi badan
untuk menentukan indeks massa tubuh (IMT).

39

Subjek penelitian akan dibagi menjadi tiga kelompok. Kelompok pertama

mengonsumsi nasi putih, kelompok kedua mengonsumsi kentang rebus dan kelompok
ketiga mengonsumsi talas kukus. Satu hari sebelum pengambilan data subjek
penelitian diminta berpuasa dari pukul 22.00 WIB sampai pukul 08.00 WIB dan
hanya diperbolehkan minum air putih selama puasa tersebut, kemudian dilanjutkan
dengan pengambilan darah kapiler sebanyak 1 l menggunakan Glucometer (Accuchek Active Alat monitor gula darah) untuk mengetahui kadar glukosa darah puasa
dan kadar glukosa darah puasa post prandial. Keuntungan yang diperoleh responden
adalah dapat mengetahui kadar glukosa darah post prandial setelah mengonsumsi
kentang rebus dan talas kukus sehingga dapat diketahui manakah dari dua jenis
makanan ini yang lebih baik untuk dikonsumsi. Kerugian yang dialami subjek
penelitian pada penelitian ini dapat dikatakan hampir tidak ada, karena peneliti tidak
memberikan intervensi kepada responden. Untuk mengantisipasi risiko infeksi pada
tempat pengambilan darah, maka dilakukan secara aseptik.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa
paksaan.
Bengkulu,......Maret 2015
Yang memberi penjelasan,

Yang membuat pernyataan,

(Ica Shyntia Pelensina)

(.............................................)

40

Lampiran 2
Data Subjek Penelitian
Nama

Jenis Kelamin

:L/P*

Umur

Pekerjaan

: Mahasiswa

Alamat

Tinggi badan

cm

Berat badan

kg

Kadar Gula Darah Puasa (sebelum perlakuan)

mg/dL

Postprandial (setelah perlakuan)

mg/dL

Penderita diabetes melitus

: ya/tidak

Wawancara riwayat Penyakit

:
(cushing syndrome, addison disease, akromegali, insufisiensi adrenokorteks sekunder,
sirosis hati, kanker hati, hemofilia, adenokarsinoma duktus pankreas, dan karsinoma
bronkus sel kecil)
Riwayat gangguan pencernaan setelah mengonsumsi talas
Riwayat gangguan pencernaan setelah mengonsumsi kentang

Beri tanda (x) dibawah ini

41

: ya/tidak
:ya/tidak

Konsumsi Obat-obatan
( )

Obat antidiabetik oral

( )

Insulin

( )

Obat hiperglikemik

( )

Kontrasepsi oral

( )

Lainnya

Beri tanda (x) pada jenis aktivitas yang anda lakukan.

No Jenis
1
Ringan ( 4 METS)

Contoh
Makan, berpakaian, bekerja dengan computer,
memasak, jalan menuruni tangga, berkebun

Sedang (58 METS)

Berat (> 8 METS)

Menari, bermain tenis tunggal, bermain golf,

bersepeda santai, menaiki tangga dengan cepat,
jogging
Berenang dengan cepat, aerobik, berlari dengan cepat
dan jauh, bermain basket 1 lapangan penuh, lompat
tali, berlari

(Jette et al., 2009).

42