52

Lampiran 1: Pengantar Kuisioner

PENGANTAR KUISIONER

Judul penelitian

: Hubungan Beberapa Faktor Resiko Terhadap Kejadian Diare Akut

Pada Anak Usia 2-10 Tahun Yang Berobat Di Puskesmas Buduran
Pada Bulan April Tahun 2016

Peneliti

: I Putu Yogi Sastrawan, Winda Eka Sari, Made Nathassa Karisma,

Djauharotun

Nimah

(Nomor

telepon

yang

dapat

dihubungi

082233546982)
Pembimbing

: dr. Ayu Cahyani Noviana, M.KKK.

Bapak dan Ibu di Puskesmas Buduran yang terhormat,

Kami adalah Dokter Muda Fakultas Kedokteran Universitas Wijaya Kusuma
Surabaya. Untuk menyelesaikan tugas penelitian ilmu kesehatan masyarakat, kami
bermaksud mengadakan penelitian berjudul Hubungan Beberapa Faktor Resiko Terhadap
Kejadian Diare Akut Pada Anak Usia 2-10 Tahun Yang Berobat Di Puskesmas Buduran Pada
Bulan April Tahun 2016
Kami berkeyakinan bahwa penelitian ini memiliki manfaat yang sangat berguna untuk
mengatasi kejadian diare pada anak di puskesmas ini. Oleh sebab itu saya berharap kesediaan
bapak dan ibu untuk menjadi responden dalam penelitian ini.
Apabila bapak dan ibu sekalian bersedia kami mohon kesediannya untuk
menandatangani persetujuan menjadi subyek penelitian.
Atas perhatian dan kerjasama bapak-bapak saya ucapkan terimakasih.
Sidoarjo, April 2016
Mengetahui:

(dr. Ayu Cahyani.,M.KKK.,).

NIP :

Peneliti,

Djauharotun Nimah. S.Ked,.dkk.

53
Lampiran 2: Surat persetujuan menjadi responden

SURAT PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

(Inform Consent)
Setelah mendapat penjelasan dengan baik tentang tujuan dan manfaat penelitian yang
berjudul Hubungan Beberapa Faktor Resiko Terhadap Kejadian Diare Akut Pada Anak Usia
2-10 Tahun Yang Berobat Di Puskesmas Buduran Pada Bulan April Tahun 2016, kami
mengerti bahwa kami diminta untuk mengisi kuisioner dan menjawab pertanyaan tentang halhal yang berkaitan dengan timbulnya penyakit diare pada anak di Puskesmas kami. Kami
memahami bahwa penelitian ini tidak membawa resiko. Apabila ada pertanyaan yang
menimbulkan respon emosional, penelitian akan dihentikan dan peneliti menyetujuinya.
Kami mengerti bahwa catatan mengenai data penelitian ini akan di rahasiakan.
Informasi mengenai identitas kami tidak akan ditulis pada instrument penelitian dan akan
tersimpan secara terpisah di tempat yang aman. Kami mengerti bahwa saya berhak menolak
untuk berperan sebagai responden atau mengundurkan diri setiap saat tanpa sanksi atau
kehilangan hak-hak kami
Secara sukarela kami sadar dan bersedia berperan dalam penelitian ini dengan
menandatangani Surat Persetujuan Menjadi Responden.
Sidoarjo,.
Saksi :

Responden,

1. .

(..)
2. .

(..)
Lampiran 3: Contoh Kuesioner Penelitian

(.)

54

KUESIONER HUBUNGAN BEBERAPA FAKTOR RESIKO TERHADAP

KEJADIAN DIARE AKUT PADA ANAK USIA 2-10 TAHUN YANG BEROBAT DI
PUSKESMAS BUDURAN PADA BULAN APRIL TAHUN 2016
Kode Responden (diisi peneliti) :
A. PetunjukPengisian:
1. Bacalah baik-baik pertanyaan pada setiap soal.
2. Jawablah setiap pertanyaan sesuai kondisi anak dengan memberikan tanda silang ()
pada kolom yang tersedia.
B. Identitas Responden
Nama Responden
Jenis Kelamin
Usia
Nama Anak
Jenis Kelamin
Usia
Desa / Kel.
Jenis kasus yang diamati

:
:
:
:
:
:
:
: Diare

C. Pengetahuan Ibu tentang penyakit Diare pada anak

No.
1.

Pertanyaan
Jawaban
Diare adalah frekuensi buang air besar
a) Benar
lebih dari 2 x per

hari dengan/tanpa

darah dan/atau lender

2.

Penderita diare biasanya tampak lesu,

kurang nafsu makan, dapat disertai

3.

mual, muntah, hingga nyeri perut

Diare
tidak
dapat
menimbulkan
dehidrasi, kejang, hingga kerusakan otak

4.

Pemberian ASI dan imunisasi campak

dapat mencegah penyakit Diare

b) Salah

a) Benar
b) Salah
a) Benar
b) Salah
a) Benar
b) Salah

Kode

55
5.

Air dapat dikatakan sebagai faktor

penularan penyakit Diare

a) Benar
b) Salah

D. Perilaku Ibu
No.
1

Pertanyaan
Bagaimana

cara

Ibu

menyimpan

makanan dirumah?
2

Jawaban
a) Dengan penutup

Kode

b) Tanpa penutup

Apakah Ibu mencuci tangan sebelum

menyuapi anak?

a) Selalu
b) Jarang
c) Tidak pernah

E. Sanitasi Lingkungan
No.
1.

Pertanyaan
Jawaban
Dari mana air minum atau air bersih a) PDAM
b) Air Prigen
diperoleh?
c) Air Sumur
d) Air Kemasan
e) DAM

2.

Apakah ibu memasak atau memanaskan

air tersebut terlebih dahulu?

3.

Bagaimana

cara

ibu

b) Tidak
untuk

membersihkan atau mencuci alat-alat

4.

makan dan dapur?

Apakah ada tempat

penyimpanan

sampah atau bak sampah dirumah Ibu?

5.

Bila ada tempat sampah, bagaimana

keadaan tempat sampah tersebut?

F. Penghasilan Keluarga

a) Ya

c) Dengan sabun
d) Tanpa sabun
a) Ada
b) Tidak
a) Dengan penutup
b) Tanpa penutup

Kode

56
No.
1.

Pertanyaan
Jawaban
Berapa penghasilan Ibu dan keluarga a)
UMK
dalam sebulan ?

Kode
Rp.

3.040.000,00
b) <

UMK

Rp.

3.040.000,00

F. Diare
No.
1.

Pertanyaan
Jawaban
Apakah ada anak Ibu yang menderita a) Ya
Diare dalam beberapa bulan terakhir ?

b) Tidak

Kode