LAPORAN KASUS

Diajukan Guna Memenuhi Salah Satu Syarat

Untuk Program Pendidikan Profesi Dokter Bagian Ilmu Penyakit Dalam
Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung Semarang

Pembimbing
dr. Erwin Budi Cahyono, Sp.PD

KEPANITERAAN KLINIK
ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG
2016

A. IDENTITAS PASIEN
Nama
: Tn. M.A
Jenis Kelamin
: Laki - laki
Umur
: 53 tahun
Agama
: Islam
Pekerjaan
: Swasta
Alamat
: Jalan Purwosari III RT 4 RW 3 Tambak Rejo
Semarang
No. CM
Ruang
Tanggal Masuk

: 128 40 62
: B. Izzah 1
: 27 April 2016

B. ANAMNESIS
1. Keluhan Utama
Sesak Nafas
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Onset 3 bulan yang lalu, setiap hari makin berat
Lokasi dada
Kronologis pasien muncul sesak saat aktivitas berjalan,
terbangun karena sesak
Kuantitas sesak hilang timbul, saat aktivitas dan tidur
Faktor yang memperberat dan memperingan sesak
hilang saat istirahat& setengah duduk
Keluhan penyerta nyeri dada sebelah kiri dan batuk.

Riwayat Penyakit Dahulu

Hipertensi
Trauma
DM
Alergi
Penyakitjantung

(+)
(-)
(-)
(-)
(-)

3. Riwayat Penyakit Keluarga

RiwayatHipertensi
(-)
Riwayat DM
(-)
Riwayatalergi
(-)
Riwayatpenyakitjantung (-)
4. Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien merupakan pegawai swasta

ANAMNESIS SISTEMIK

Umum
Kulit
Kepala
Mata

konjungtiva anemi (-)

Telinga
: Gangguanpendengaran (-), berdenging

(-),sekret(-)
Hidung
Mulut

: mimisan (-), sekret (-)

: sariawan(-), gusiberdarah(-), bibirkering&

pucat(-)
Tenggorokan
Leher
Dada

: nyeritelan (-), suaraserak (-)

: tegang(-),kaku(-),pembesarankelenjar (-/-)
:batuk (+), dahak (-), darah (-), sesak (-)

Jantung

:
:
:
:

Lemas (+)
Gatal (-), Luka di kaki (-),Ikterik (-),pucat (-)
NyeriKepala (-), benjolan(-)
pandangankabur (-), matamerah (-),

: nyeri dada (+), berdebar-debar (+)

: mual (-), muntah(-) , nyeriperut di daerah

Sistempencernaan

epigastrium (-)
Sistemmusculoskeletal: nyerisendi(-),nyeripinggang (-)
Sistemsaraf
: nyerikepala (-)
Ekstremitas
:kesemutan (-), kaku (-),cekotcekot(-),bengkak (-)

C.

PEMERIKSAAN FISIK
KesanUmum
: Lemah
Kesadaran : Composmentis
Vital Sign : Tekanan Darah = 150/110 mmHg
Nadi
= 92x/menit
RR
= 29x/menit
Suhu
= 36,20C
Kulit
: warnasawomatang(+), turgor baik, ikterik (-)
Kepala
: mesocephal
Leher
: simetris, pembesaranKGB (-/-), deviasitrakea(-), JVP

meningkat (-)
Mata
: Conjungtiva Anemis (-/-), Sklera Ikterik (-/-)
Hidung
: sekret (-)
Telinga
: bentuk N, sekret (-), gangguanpendengaran (-)
Tenggorokan
: nyeritelan (-), T1 T1,hiperemis (-)
Mulut
: bibirkering (-),sianosis (-), sariawan (-),lidahkotor (-)
3

 Thorax

INSPEKSI
STATIS

DINAMIS

PALPASI

PERKUSI
AUSKULTASI

Jantung
Inspeksi

ANTERIOR
Hiperpigmentasi (-), , massa
(-), radang (-). Hemitoraks
kanan-kiri. ICS Normal
Pergerakan hemitoraks
dextra- sinistra
RR: 29 kali/ menit
Nyeri tekan (-), massa (-),
Stem fremitus kanan-kiri
ICS melebar (-)
Sonor di seluruh lapang paru
dextra dan sinistra
Suara dasar vesikuler, ronki
(-)

POSTERIOR
Hiperpigmentasi (-),, massa
(-), radang (-). Hemitoraks
kanan-kiri. ICS Normal
Pergerakan hemitoraks
dextra- sinistra
RR: 29 kali/ menit
Nyeri tekan (-), massa (-),
Stem fremitus kanan-kiri
ICS melebar (-)
Sonor di seluruh lapang paru
dextra dan sinistra
Suara dasar vesikuler, ronki
(-)

:iktuskordisterlihat, perkembangan dada simetris, tidak

ada bantuan otot pernafasan, tidak ada jejas, jenis pernafasan dada
Palpasi
:iktuskordisteraba di ICS V linea midclavicularis sinistra
pulsus parasternal (-), sternal lift (-), pulsus epigastrium

(-), stem freminus normal

Perkusi
:
batasatasjantung : ICS IIlineastrenalissinistra
pinggangjantung : ICS IIIlinea parasternal sinistra
kananjantung
: ICS V lineasternalis dextra.
kiribawah
: ICS VIsinistra linea axillaris anterior sinistra

Auskultasi :
Katup aorta
: SD I-II murni, reguler, AI<A2
Katuptrikuspid
: SD I-II murni, reguler, T1>T2
Katuppulmonal : murmur sistolik
Katup mitral
: S3 gallop
HR :88 kali/menit, reguler
Abdomen
Inspeksi:

simetris, permukaan rata, kulitwarnasawomatang, sikatrik (-),

pelebaran vena (-), hiperpigmentasi (-), striae (-), massa (-).

Auskultasi:

Peristaltik= 5 x/menit, bising usus meningkat

Palpasi
nyeri tekan epigastrium (-).
Perkusi
timpani seluruhlapang abdomen, pekaksisi (-),pekakalih (-),

undulasi (-), Ascites (-), nyeri ketok kostovertebra (-)

Hepar :
pekak (+)
Liver span dextra8 cm, liver span sinistra 5 cm
Hepatomegali (-)
Lien :
troube space perkusi timpani
Splenomegali (-)
Ascites (-), pekakalih (-), pekaksisi (-)
Nyeriketokcostovertebra (-)

Ekstremitas

Ekstremitas

Superior

Inferior

Oedem

-/-

-/-

Akraldingin

-/-

-/-

Reflekfisiologis

+/+

+/+

Reflekpatologis

-/-

-/-

Kekuatanotot

5/5

5/5

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
5

EKG
Ritme: reguler
Irama: sinus
Frekuensi: 1500/17= 88 BPM
Axis Lead 1 R-S= +
AVF: R-S= Hipertrofi di V5 R> 27 kotak kecil (LVH)
T inverted di V1 V3
Kesan LAD dan LVH
E. DATA ABNORMAL
ANAMNESIS

Sesak nafas
Nyeri
dada
sebelah kiri
Batuk

PEMERIKSAAN
FISIK
suspek
pembesaran
jantung
bising jantung
ictus cordis
teraba di ICS VI
linea axillaris
anterior

PEMERIKSAAN
PENUNJANG
EKG

F. Rencana penyelesaian masalah

1. IP. DX
RO thorax
Lab darah rutin
2. IP MX
Tanda vital
Keadaan umum
3. IP TX
Captopril 12,5 mg 3x1
Furosemid 40 mg 2x1
4. IP EX
Aspek klinis
Tirah baring, tidur dengan kepala 45 derajat
Mengurangi aktivitas yang berat