Anda di halaman 1dari 2

LEMBAR SERAH TERIMA PASIEN BARU

A. Serah terima pasien


Telah di terima pasien baru
Nama
No.RM
Dx.Medis
AsalRuangan
Umur
Tanggal
Waktu
B. Serah Terima obat dan alat
Daftar obat yang di terima
No

Nama Obat

:
:
:
:
:
:
:
:

Jumlah

Daftar alat yang di terima


No

Nama Obat

Jumlah

C. Jenis Pemeriksaan penunjang


No

Nama Obat

Jumlah

D. Catatan Khusus
Dari perawat Oleh perawat Sebagai perawat
primer di ruangan
Perawat Asal ruangan,

PP Ruang ..............

(.)

()