Anda di halaman 1dari 30

BAB 1.

PENDAHULUAN
Efusi pleura adalah penimbunan cairan didalam rongga pleura akibat
transudasi atau eksudasi yang berlebihan dari permukaan pleura. Akibat adanya
carian yang cukup banyak dalam

rongga pleura, maka kapasitas paru akan

berkurang dan di samping itu juga menyebabkan pendorongan organ-organ


mediastinum, termasuk jantung. Hal ini mengakibatkan insufisiensi pernafasan
dan juga dapat mengakibatkan gangguan pada jantung dan sirkulasi darah.1
Di Indonesia, efusi pleura lazim diakibatkan oleh infeksi tuberkulosis.
Efusi pleura keganasan merupakan salah satu komplikasi yang biasa ditemukan
pada penderita keganasan dan terutama disebabkan oleh kanker paru dan kanker
payudara. Efusi pleura merupakan manifestasi klinik yang dapat dijumpai pada
sekitar 50-60% penderita keganasan pleura primer atau metastatik. Sementara 5%
kasus mesotelioma (keganasan pleura primer) dapat disertai efusi pleura dan
sekitar 50% penderita kanker payudara akhirnya akan mengalami efusi pleura.
Diperlukan penatalaksanaan yang baik dalam menanggulangi efusi pleura
ini, yaitu pengeluaran cairan dengan segera serta pengobatan terhadap
penyebabnya.

BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA


2.1 Definisi
Efusi pleura adalah suatu keadaan dimana terdapatnya cairan pleura dalam
jumlah yang berlebihan di dalam rongga pleura, yang disebabkan oleh
ketidakseimbangan antara pembentukan dan pengeluaran cairan pleura. Dalam
keadaan normal terdapat 10-20 cc cairan. 1
1

Dalam konteks ini perlu diingat bahwa pada orang normal rongga pleura
juga selalu ada cairannya yang berfungsi untuk mencegah melekatnya pleura
viseralis dengan pleura parietalis, sehingga dengan demikian gerakan paru
(mengembang dan mengecil) dapat berjalan dengan baik. Dalam keadaan normal,
jumlah cairan dalam rongga pleura sekitar 10-20 ml. Cairan pleura komposisinya
sama dengan cairan plasma, kecuali pada cairan pleura mempunyai kadar protein
lebih rendah yaitu < 1,5 gr/dl. 1,2
Ada beberapa jenis cairan yang bisa berkumpul di dalam rongga pleura
antara lain darah, pus, cairan seperti susu dan cairan yang mengandung kolesterol
tinggi
2.2 Anatomi dan Fisiologi Pleura
Pleura adalah membran tipis terdiri dari 2 lapisan yaitu pleura visceralis
dan parietalis. Secara histologis kedua lapisan ini terdiri dari sel mesothelial,
jaringaan ikat, dan dalam keadaan normal, berisikan lapisan cairan yang sangat
tipis. Membran serosa yang membungkus parekim paru disebut pleura viseralis,
sedangkan membran serosa yang melapisi dinding thorak, diafragma, dan
mediastinum disebut pleura parietalis. Rongga pleura terletak antara paru dan
dinding thoraks. Rongga pleura dengan lapisan cairan yang tipis ini berfungsi
sebagai pelumas antara kedua pleura. Kedua lapisan pleura ini bersatu pada hillus
paru. Dalam hal ini, terdapat perbedaan antara pleura viseralis dan parietalis,
diantaranya : 2,3

1. Pleura Visceralis
Permukaan luarnya terdiri dari selapis sel mesothelial yang tipis < 30mm.
Diantara celah-celah sel ini terdapat sel limfosit. Di bawah sel-sel
mesothelial ini terdapat endopleura yang berisi fibrosit dan histiosit, di
bawahnya terdapat lapisan tengah berupa jaringan kolagen dan serat-serat
elastik. Lapisan terbawah terdapat jaringan interstitial subpleura yang
banyak mengandung pembuluh darah kapiler dari a. Pulmonalis dan a.

Brakhialis serta pembuluh limfe Menempel kuat pada jaringan paru


Fungsinya. untuk mengabsorbsi cairan pleura.1,2
2. Pleura parietalis
Jaringan lebih tebal terdiri dari sel-sel mesothelial dan jaringan ikat
(kolagen dan elastis). Dalam jaringan ikat tersebut banyak mengandung
kapiler dari a. Intercostalis dan a. Mamaria interna, pembuluh limfe, dan
banyak reseptor saraf sensoris yang peka terhadap rasa sakit dan
perbedaan temperatur. Keseluruhan berasal n. Intercostalis dinding dada
dan alirannya sesuai dengan dermatom dada. Mudah menempel dan lepas
dari dinding dada di atasnya Fungsinya untuk memproduksi cairan pleura5

Gambar 2.1 Tampilan depan paru dan pleura

FISIOLOGI
Cairan pleura berfungsi untuk memudahkan kedua permukaan pleura
parietalis dan pleura viseralis bergerak selama pernapasan dan untuk mencegah
pemisahan toraks dan paru yang dapat dianalogkan seperti dua buah kaca objek
yang akan saling melekat jika ada air. Kedua kaca objek tersebut dapat bergeseran
satu dengan yang lain tetapi keduanya sulit dipisahkan. 4
Cairan pleura dalam keadaan normal akan bergerak dari kapiler di dalam
pleura parietalis ke ruang pleura kemudian diserap kembali melalui pleura
3

viseralis. Masing-masing dari kedua pleura merupakan membran serosa mesenkim


yang berpori-pori, dimana sejumlah kecil transudat cairan intersisial dapat terus
menerus melaluinya untuk masuk kedalam ruang pleura. 6
Selisih perbedaan absorpsi cairan pleura melalui pleura viseralis lebih
besar daripada selisih perbedaan pembentukan cairan oleh pleura parietalis dan
permukaan pleura viseralis lebih besar dari pada pleura parietalis sehingga dalam
keadaan normal hanya ada beberapa mililiter cairan di dalam rongga pleura. 1

Gambar 2.2 Dinamika pertukaran cairan dalam ruang pleura.


Jumlah total cairan dalam setiap rongga pleura sangat sedikit, hanya
beberapa mililiter yaitu 1-5 ml. Dalam kepustakaan lain menyebutkan bahwa
jumlah cairan pleura sebanyak 12-15 ml (1). Kapanpun jumlah ini menjadi lebih
dari cukup untuk memisahkan kedua pleura, maka kelebihan tersebut akan
dipompa keluar oleh pembuluh limfatik (yang membuka secara langsung) dari
rongga pleura kedalam mediastinum, permukaan superior dari diafragma, dan
permukaan lateral pleural parietalis (3). Oleh karena itu, ruang pleura (ruang antara
pleura parietalis dan pleura visceralis) disebut ruang potensial, karena ruang ini
normalnya begitu sempit sehingga bukan merupakan ruang fisik yang jelas. 1,2,3
2.3 Epidemiologi

Estimasi prevalensi efusi pleura adalah 320 kasus per 100.000 orang di
negara-negara industri, dengan distribusi etiologi terkait dengan prevalensi
penyakit yang mendasarinya.7,8
Secara umum, kejadian efusi pleura adalah sama antara kedua jenis
kelamin. Namun, penyebab tertentu memiliki kecenderungan seks. Sekitar dua
pertiga dari efusi pleura ganas terjadi pada wanita. Efusi pleura ganas secara
signifikan berhubungan dengan keganasan payudara dan ginekologi. Efusi pleura
yang terkait dengan lupus eritematosus sistemik juga lebih sering terjadi pada
wanita dibandingkan pada pria. 2
2.4 Etiologi
Ruang pleura normal mengandung sekitar 1 mL cairan, hal ini
memperlihatkan adanya keseimbangan antara tekanan hidrostatik dan tekanan
onkotik dalam pembuluh darah pleura viseral dan parietal serta drainase limfatik
luas. Efusi pleura merupakan hasil dari ketidakseimbangan tekanan hidrostatik
dan tekanan onkotik. 2
Efusi pleura merupakan indikator dari suatu penyakit paru atau non
pulmonari yang dapat bersifat akut atau kronis. Meskipun spektrum etiologi efusi
pleura sangat luas, efusi pleura sebagian disebabkan oleh gagal jantung kongestif,.
pneumonia, keganasan, atau emboli paru. Mekanisme berikut berperan dalam
pembentukan efusi pleura:
1. Perubahan permeabilitas membran pleura (misalnya, radang, keganasan,
emboli paru)
2. Pengurangan tekanan onkotik intravaskular (misalnya, hipoalbuminemia,
sirosis)
3. Peningkatan permeabilitas kapiler atau gangguan pembuluh darah
(misalnya, trauma, keganasan, peradangan, infeksi, infark paru, obat
hipersensitivitas, uremia, pankreatitis)
4. Peningkatan tekanan hidrostatik kapiler dalam sirkulasi sistemik dan / atau
paru-paru (misalnya, gagal jantung kongestif, sindrom vena kava superior)
5. Pengurangan tekanan dalam ruang pleura, mencegah ekspansi paru penuh
(misalnya, atelektasis yang luas, mesothelioma)
5

6. Penurunan drainase limfatik atau penyumbatan lengkap, termasuk


obstruksi duktus toraks atau pecah (misalnya, keganasan, trauma)
7. Peningkatan cairan peritoneal, dengan migrasi di diafragma melalui
limfatik atau cacat struktural (misalnya, sirosis, dialisis peritoneal)
8. Perpindahan cairan dari edema paru ke pleura viseral
9. Peningkatan tekanan onkotik di cairan pleura yang persisiten
menyebabkan adanya akumulasi cairan di pleura
10. Pembentukan cairan yang berlebihan, karena radang (tuberkulosis,
pneumonia, virus, bronkiektasis, abses amuba subfrenik yang menembus
ke rongga pleura), karena tumor dan trauma

2.5 Klasifikasi
Efusi pleura umumnya diklasifikasikan berdasarkan mekanisme pembentukan
cairan dan kimiawi cairan menjadi 2 yaitu atas transudat atau eksudat. Transudat
hasil dari ketidakseimbangan antara tekanan onkotik dengan tekanan hidrostatik,
sedangkan eksudat adalah hasil dari peradangan pleura atau drainase limfatik yang
menurun. Dalam beberapa kasus mungkin terjadi kombinasi antara karakteristk
cairan transudat dan eksudat. 1,2,3
Klasifikasi berasarkan mekanisme pembentukan cairan:
a. Transudat
Dalam keadaan normal cairan pleura yang jumlahnya sedikit itu adalah
transudat. Transudat terbentuk apabila terjadi ketidakseimbangan antara
tekanan kapiler hidrostatik dan koloid osmotik, sehingga terbentuknya cairan
pada satu sisi pleura melebihi reabsorpsinya oleh pleura lainnya. Biasanya hal
ini terjadi pada:9,10
1.
2.
3.
4.

Meningkatnya tekanan kapiler sistemik


Meningkatnya tekanan kapiler pulmoner
Menurunnya tekanan koloid osmotik dalam pleura
Menurunnya tekanan intra pleura

Penyakit-penyakit yang menyertai transudat adalah:


a. Gagal jantung kiri (terbanyak)

b. Sindrom nefrotik
c. Obstruksi vena cava superior
d. Asites pada sirosis hati (asites menembus suatu defek diafragma
atau masuk melalui saluran getah bening)
b. Eksudat
Eksudat merupakan cairan yang terbentuk melalui membran kapiler
yang permeabelnya abnormal dan berisi protein berkonsentrasi tinggi
dibandingkan protein transudat. Bila terjadi proses peradangan maka
permeabilitas kapiler pembuluh darah pleura meningkat sehingga sel
mesotelial berubah menjadi bulat atau kuboidal dan terjadi pengeluaran
cairan ke dalam rongga pleura. Penyebab pleuritis eksudativa yang paling
sering adalah karena mikobakterium tuberkulosis dan dikenal sebagai
pleuritis eksudativa tuberkulosa. Protein yang terdapat dalam cairan pleura
kebanyakan berasal dari saluran getah bening. 9,10

Penyakit yang menyertai eksudat, antara lain:


a.
b.
c.
d.
e.
f.

Infeksi (tuberkulosis, pneumonia)


Tumor pada pleura
Iinfark paru,
Karsinoma bronkogenik
Radiasi,
Penyakit dan jaringan ikat/ kolagen/ SLE (Sistemic Lupus
Eritematosis).

2.6 Patofisiologi
Dalam keadaan normal, selalu terjadi filtrasi cairan ke dalam rongga
pleura melalui kapiler pada pleura parietalis tetapi cairan ini segera direabsorpsi
oleh saluran limfe, sehingga terjadi keseimbangan antara produksi dan reabsorpsi.
Kemampuan untuk reabsorpsinya dapat meningkat sampai 20 kali. Apabila antara
produk dan reabsorpsinya tidak seimbang (produksinya meningkat atau
reabsorpsinya menurun) maka akan timbul efusi pleura. 1,2,3,4
7

Patofisiologi terjadinya efusi pleura tergantung pada keseimbangan antara


cairan dan protein dalam rongga pleura. Dalam keadaan normal cairan pleura
dibentuk secara lambat sebagai filtrasi melalui pembuluh darah kapiler. Filtrasi
yang terjadi karena perbedaan tekanan osmotik plasma dan jaringan interstitial
submesotelial kemudian melalui sel mesotelial masuk ke dalam rongga pleura.
Selain itu cairan pleura dapat melalui pembuluh limfe sekitar pleura. Pergerakan
cairan dari pleura parietalis ke pleura visceralis dapat terjadi karena adanya
perbedaan tekanan hidrostatik dan tekanan koloid osmotik. Cairan kebanyakan
diabsorpsi oleh sistem limfatik dan hanya sebagian kecil yang diabsorpsi oleh
sistem kapiler pulmonal. Hal yang memudahkan penyerapan cairan pada pleura
visceralis adalah terdapatnya banyak mikrovili di sekitar sel-sel mesothelial. 1,2,3,4
Bila penumpukan cairan dalam rongga pleura disebabkan oleh peradangan
karena kuman piogenik akan terbentuk pus, sehingga terjadi empiema/piotoraks.
Bila proses ini mengenai pembuluh darah sekitar pleura dapat menyebabkan
hemotoraks. 1,4
Penumpukan cairan pleura dapat terjadi bila:
1. Meningkatnya

tekanan

intravaskuler

dari

pleura

meningkatkan

pembentukan cairan pleura melalui pengaruh terhadap hukum Starling.


Keadaan ni dapat terjadi pada gagal jantung kanan, gagal jantung kiri dan
sindroma vena kava superior.
2. Tekanan intra pleura yang sangat rendah seperti terdapat pada
atelektasis, baik karena obstruksi bronkus atau penebalan pleura visceralis.
3. Meningkatnya kadar protein dalam cairan pleura dapat menarik lebih
banyak cairan masuk ke dalam rongga pleura
4. Hipoproteinemia seperti pada penyakit hati dan ginjal bisa menyebabkan
transudasi cairan dari kapiler pleura ke arah rongga pleura
5. Obstruksi dari saluran limfe pada pleura parietalis. Saluran limfe
bermuara pada vena untuk sistemik. Peningkatan dari tekanan vena
sistemik akan menghambat pengosongan cairan limfe, gangguan kontraksi
saluran limfe, infiltrasi pada kelenjar getah bening.
Efusi pleura akan menghambat fungsi paru dengan membatasi
pengembangannya. Derajat gangguan fungsi dan kelemahan bergantung pada

ukuran dan cepatnya perkembangan penyakit. Bila cairan tertimbun secara


perlahan-lahan maka jumlah cairan yang cukup besar mungkin akan terkumpul
dengan sedikit gangguan fisik yang nyata.
Kondisi efusi pleura yang tidak ditangani, pada akhirnya akan
menyebabkan gagal nafas. Gagal nafas didefinisikan sebagai kegagalan
pernafasan bila tekanan partial Oksigen (Pa O2) 60 mmHg atau tekanan partial
Karbondioksida arteri (Pa Co2) 50 mmHg melalui pemeriksaan analisa gas
darah.
2.7 Manifestasi Klinis
Biasanya manifestasi klinisnya disebabkan oleh penyakit dasarnya.
Pneumonia akan menyebabkan demam, menggigil, dan nyeri dada pleuritis,
sementara efusi malignan dapat mengakibatkan dispnea dan batuk. Ukuran efusi
akan menentukan keparahan gejala. Pada kebanyakan penderita umumnya
memberikan gejala demam, ringan ,dan berat badan yang menurun seperti pada
efusi yang lain. 1,2,3,4,5
Dari anamnesa didapatkan :
a. Sesak nafas bila lokasi efusi luas. Sesak napas terjadi pada saat
permulaan pleuritis disebabkan karena nyeri dadanya dan apabila jumlah
cairan efusinya meningkat, terutama kalau cairannya penuh
b. Batuk pada umumnya non produktif dan ringan, terutama apabila disertai
dengan proses tuberkulosis di parunya, Batuk berdarah pada karsinoma
bronchus atau metastasis
c. Demam subfebris pada TBC, dernarn menggigil pada empiema
Dari pemeriksaan fisik didapatkan (pada sisi yang sakit)
a. Inspeksi: Dinding dada lebih cembung dan gerakan tertinggal,
Pendorongan mediastinum ke sisi yang sehat dapat dilihat atau diraba
pada treakhea
b. Palpasi: Vokal fremitus menurun
c. Perkusi: Redup
d. Auskultasi: Bunyi pernafasan menurun sampai menghilang
Nyeri dada pada pleuritis :

Gejala yang dominan adalah sakit yang tiba-tiba seperti ditikam dan
diperberat oleh bernafas dalam atau batuk. Pleura visceralis tidak sensitif, nyeri
dihasilkan dari pleura parietalis yang inflamasi dan mendapat persarafan dari
nervus intercostal. Nyeri biasanya dirasakan pada tempat-tempat terjadinya
pleuritis, tapi bisa menjalar ke daerah lain :
1. Iritasi dari diafragma pleura posterior dan perifer yang dipersarafi oleh
Nervus intercostal terbawah bisa menyebabkan nyeri pada dada dan
abdomen.
2. Iritasi bagian central diafragma pleura yang dipersarafi nervus phrenicus
menyebabkan nyeri menjalar ke daerah leher dan bahu.

2.8 Pemeriksaan Penunjang


Pemeriksaan yang biasanya dilakukan untuk memperkuat diagnosa efusi
pleura antara lain :
Pemeriksaan radiologi
a. Rontgen thorak
Jumlah cairan minimal yang terdapat pada thoraks tegak adalah 250300ml. bila cairan kurang dari 250ml (100-200ml), dapat ditemukan
pengisian cairan di sudut costofrenikus posterior pada foto thorak lateral
tegak. Cairan yang kurang dari 100ml (50-100ml), dapat diperlihatkan
dengan posisi lateral dekubitus dan arah sinar horizontal dimana cairan
akan berkumpul disisi samping bawah. 2,3
- Posisi tegak posteroanterior (PA)
Pada pemeriksaan foto thorak rutin tegak, cairan pleura tampak
berupa perselubungan homogen menutupi struktur paru bawah yang
biasanya relatif radioopak dengan permukaan atas cekung berjalan
dari lateral atas ke medial bawah. Karena cairan mengisi ruang
hemithorak sehingga jaringan paru akan terdorong ke arah sentral /
hilus,

dan

kadang-kadang

mendorong

mediastinum

ke

arah

kontralateral.

10

Gambar 2.3 Efusi pleura sinistra

Gambar 2.4 Efusi pleura dextra

Gambar 2.5 Efusi pleura sinistra masif. Tampak mediastinum terdorong kontralateral

11

Gambar 2.6 Efusi pleura bilateral

Gambar 2.7 Loculated pleural effusion. Tampak berbatascukup tegas dan biconvex.
Sering disebabkan oleh empiema dengan perlekatan pleura

Posisi lateral
Bila cairan kurang dari 250ml (100-200ml), dapat ditemukan
pengisian cairan di sudut costofrenikus posterior pada foto thorak
lateral tegak. Pada penelitian mengenai model rontgen patologi
Collins menunjukkan bahwa sedikitnya 25ml dari cairan pleura
(cairan saline yang disuntikka) pada radiogram dada lateral tegak
lurus dapat dideteksi sebagai akumulasi cairan subpulmonic di
posterior

sulcus

costophrenic,

tetapi

hanya

dengan

adanya

pneumoperitoneum yang terjadi sebelumnya.

Gambar 2.8 Efusi pleura pada foto posisi lateral

Posisi Lateral Decubitus


Radiografi dada lateral decubitus digunakan selama bertahun-tahun
untuk mendiagnosis efusi pleura yang sedikit. Cairan yang kurang dari
100ml (50-100ml), dapat diperlihatkan dengan posisi lateral dekubitus

12

dan arah sinar horizontal dimana caran akan berkumpul disisi samping
bawah.

Gambar 2.9

Efusi pleura pada posisi right lateral decubitus (penumpukan


cairan yang ditunjukkan dengan panah biru).

Gambar 2.10 Efusi pleura pada posisi left lateral decubitus

b. Computed Tomography Scan


CT scan dada akan terlihat adanya perbedaan densitas cairan dengan
jaringan sekitarnya. Pada CT scan, efusi pleura bebas diperlihatkan
sebagai daerah berbentuk bulan sabit di bagian yang tergantung dari
hemithorax yang terkena. Permukaan efusi pleura memiliki gambaran
cekung ke atas karena tendensi recoil dari paru-paru karena kebanyakan
CT pemeriksaan dilakukan dalam posisi terlentang, cairan mulai
menumpuk di posterior sulkus kostofrenikus. Pada efusi pleur yang
banyak, cairan meluas ke aspek apikal dan anterior dada dan kadangkadang ke fisura tersebut. Dalam posisi tengkurap atau lateral, cairan

13

bergeser ke aspek yang tergantung dari rongga pleura. Pergeseran ini


menegaskan sifat bebas dari efusi tersebut.

Gambar 2. 11 CT Scan pada efusi pleura (kiri atas : foto rontgen thoraks PA)

Gambar 2. 12. CT Scan thorak pada seorang pria 50-tahun dengan limfoma nonHodgkin dan efusi pleura yang ditunjukan tanda panah

Gambar 2.13 CT Scan thorax pada pria 50-tahun dengan limfoma non-Hodgkin
menunjukkan daerah tergantung dengan redaman yang sama dengan
air dan margin atas lengkung (E). Temuan khas dari efusi pleura.
Perhatikan pergeseran lokasi cairan pada gambar ini dibandingkan
dengan radiografi dada posteroanterior dan lateral. Limfadenopati
mediastinum dapat dilihat di mediastinum tengah dan posterior
(panah)

c. Ultrasonografi
Penampilan khas dari efusi pleura merupakan lapisan anechoic antara
pleura visceral dan pleura parietal. Bentuk efusi dapat bervariasi dengan
14

respirasi dan posisi. Para peneliti memperkenalkan metode pemeriksaan


USG dengan apa yang disebut sebagai elbow position. Pemeriksaan ini
dimulai dengan pasien diletakkan pada posisi lateral decubitus selama 5
menit (serupa dengan radiografi dada posisi lateral decubitus) kemudian
pemeriksaan USG dilakukan dengan pasien bertumpu pada siku (gambar
12). Maneuver ini memungkinkan kita untuk mendeteksi efusi
subpulmonal yang sedikit, karena cairan cenderung akan terakumulasi
dalam pleura diaphragmatic pada posisi tegak lurus.

Gambar 2.14 USG. Menunjukkan posisi siku dengan meletakkan transduser selama
pemeriksaan untuk melihat keadaan rongga pleura kanan.

Ultrasonografi pada pleura dapat menentukan adanya cairan rongga pleura. Pada
dekade terakhir ultrasonografi (USG) dari rongga pleura menjadi metode utama
untuk mendemonstrasikan adanya efusi pleura yang sedikit. Kriteria USG untuk
menentukan efusi pleura adalah : setidaknya zona anechogenic memiliki ketebalan
3mm diantara pleura parietal dan visceral dan atau perubahan ketebalan lapisan
cairan antara ekspirasi dan inspirasi, dan juga perbedaan letak posisi pasien karena
USG adalah metode utama maka sangatlah penting untuk melakukan pengukuran
sonografi dengan pemeriksaan tegak lurus terhadap dinding dada.

Gambar 2.15 USG kanker paru lobus kanan atas. Gambar menunjukkan adanya
akumulasi cairan selama inspirasi (setebal 6 mm; berbentuk kurva,-

15

gambar kiri) dimana gambar tersebut lebih jelas dibanding


selamaekspirasi ( setebal 11 mm ; berbentuk kurva-gambar kanan).

Gambar 2. 16. Ultrasonogram dari kiri dada bagian bawah pada pasien laki-laki
dengan penyebaran lymphangitic dari adenokarsinoma. Ini studi
sagital dan pemeriksaan dilakukan dengan pasien duduk. Cairan
Echogenic (E) dapat dilihat pada hemithorax kiri.

Gambar 17. Ultrasonogram dari kiri dada bagian bawah pada wanita 47 tahun
dengan efusi pleura metastasis. Ini studi sagital dan pemeriksaan
dilakukan dengan pasien duduk. Cairan anechoic (E) dapat dilihat
pada hemithorax kiri. Perhatikan diafragma lengkung Echogenic
(panah)

Gambaran anechoic terutama diamati pada transudat. Dalam sebuah


penelitian terhadap 320 pasien dengan efusi, transudat memberikan
gambaran anechoic, sedangkan efusi anechoic dapat transudat atau
eksudat. Adanya penebalan pleura dan lesi parenkim di paru-paru
menunjukkan adanya eksudat. Cairan pleura yang memberikan gambaran
echoic dapat dilihat pada efusi hemoragik atau empiema. Doppler
berwarna ultrasonografi dapat membantu dalam membedakan efusi kecil
dari penebalan pleura dengan menunjukkan tanda warna cairan (yaitu
adanya sinyal warna dalam pengumpulan cairan).
d. Magnetic Resonance Imaging (MRI)

16

MRI dapat membantu dalam mengevaluasi etiologi efusi pleura.


Nodularity dan/atau penyimpangan dari kontur pleura, penebalan pleura
melingkar, keterlibatan pleura mediastinal, dan infiltrasi dari dinding dada
dan/atau diafragma sugestif penyebab ganas kedua pada CT scan dan
MRI.

e. Torakosentesis
Penyebab dan jenis dari efusi pleura biasanya dapat diketahui
dengan melakukan pemeriksaan terhadap contoh cairan yang diperoleh
melalui torakosentesis.Torakosentesis adalah pengambilan cairan melalui
sebuah jarum yang dimasukkan diantara sel iga ke dalam rongga dada di
bawah pengaruh pembiasan lokal dalam dan berguna sebagai sarana
untuk diuagnostik maupun terapeutik.
Pelaksanaan torakosentesis sebaiknya dilakukan pada penderita
dengan posisi duduk. Aspirasi dilakukan toraks, pada bagian bawah
paru di sela iga v garis aksilaris media dengan memakai jarum Abbocath
nomor 14 atau 16. Pengeluaran cairan pleura sebaiknya tidak melebihi
1000 1500 cc pada setiap kali aspirasi adalah lebih baik mengerjakan
aspirasi berulang-ulang daripada satu kali aspirasi sekaligus yang dapat
menimbulkan pleural shock (hipotensi) atau edema paru.
Edema paru dapat terjadi karena paru-paru mengembang terlalu
cepat. Mekanisme sebenarnya belum diketahui betul, tapi diperkirakan
karena adanya tekanan intra pleura yang tinggi dapat menyebabkan
peningkatan aliran darah melalui permeabilitas kapiler yang abnormal.
f. Biopsi Pleura
Jika dengan torakosentesis tidak dapat ditentukan penyebabnya
maka dilakukan biopsi dimana contoh lapisan pleura sebelah luar untuk
dianalisa. Pemeriksaan histologi satu atau beberapa contoh jaringan
17

pleura dapat menunjukkan 50 -75%

diagnosis kasus-kasus pleuritis

tuberkulosa dan tumor pleura. Bila ternaya hasil biopsi pertama tidak
memuaskan, dapat dilakukan beberapa biopsi ulangan. Pada sekitar 20%
penderita, meskipun telah dilakukan pemeriksaan menyeluruh, penyebab
dari efusi pleura tetap tidak dapat ditentukan. Komplikasi biopsi antara
lain pneumotoraks, hemotoraks, penyebaran infeksi atau tumor.

g. Analisa cairan pleura


Untuk diagnostik cairan pleura, dilakukan pemeriksaan :
a. Warna Cairan
Biasanya cairan pleura berwarna agak kekuning-kuningan (serousxantho-chrome). Bila agak kemerah-merahan, ini dapat terjadi pada
trauma, infark paru, keganasan, adanya kebocoran aneurisma aorta.
Bila kuning kehijauan dan agak purulen, ini menunjukkan adanya
empiema. Bila merah tengguli, ini menunjukkan adanya abses karena
amoeba
b. Biokimia
Secara biokimia efusi pleura terbagi atas transudat dan eksudat yang
perbedaannya dapat dilihat pada tabel di bawah ini.
Tabel 2.1 Perbedaan eksudat dan transudat
-

Perbedaan
Kadar protein dalam efusi (g/dl)

Kadar protein dalam efusi

Transudat
< 3.

Eksudat
> 3.

< 0,5

> 0,5

< 200

> 200

< 0,6

> 0,6

Kadar protein dalam serum


-

Kadar LDH dalam efusi (I.U)

Kadar LDH dalam efusi


Kadar LDH dalam Serum

Berat jenis cairan efusi

< 1,016

> 1,016

Rivalta

negatif

positif

18

Disamping pemeriksaan tersebut di atas secara biokimia diperiksakan juga pada


cairan pleura :
-

kadar pH dan glukosa. Biasanya merendah pada penyakitpenyakit infeksi, artitis reumatoid dan neoplasma

kadar amilase. Biasanya meningkat pada pankreatitis dan


metastasis adenokarsinoma.

c. Sitologi
Pemeriksaan sitologi terhadap cairan pleura amat penting untuk
diagnostik penyakit pleura, terutama bila ditemukan sel-sel patologis
atau dominasi sel-sel tertentu.
-

Sel neutrofil : Menunjukkan adanya infeksi akut.

Sel limfosit : Menunjukkan adanya infeksi kronik seperti


pleuritis tuberkulosa atau limfoma malignum

Sel mesotel : Bila jumlahnya meningkat, ini menunjukkan


adanya

infark paru. Biasanya juga ditemukan

banyak sel

eritrosit.
-

Sel mesotel maligna : Pada mesotelioma

Sel-sel besar dengan banyak inti : Pada arthritis rheumatoid

Sel L.E : Pada lupus eritematosus sistemik

d. Bakteriologi
Biasanya cairan pleura steril, tapi kadang-kadang dapat mengandung
mikroorganisme,

apalagi bila

cairannya purulen, (menunjukkan

empiema). Efusi yang purulen dapat mengandung kuman-kuman


yang aerob ataupun anaerob. Jenis kuman yang sering ditemukan
dalam cairan pleura adalah : Pneumokok, E. coli, Kleibsiella,
Pseudomonas, Entero-bacter. Pada pleuritis tuberkulosa, kultur
cairan terhadap kuman tahan asam hanya dapat menunjukkan yang
positif sampai 20%.Pemeriksaan Laboratorium terhadap cairan
pleura dapat dilihat pada tabel dibawah ini :

19

Tabel 2.2 Pemeriksaan Laboratorium Cairan Pleura


Hitung sel total

Hitung diferensial, hitung sel darah merah, sel


jaringan

Protein total

Rasio protein cairan pleura terhadap seum > 0,5


menunjukkan suatu eksudat

Laktat dahidrogenase
Bila terdapat organisme, menunjukkan empiema
Pewarnaan Gram dan
tahan asam
Biakan

Biakan kuman aerob dan anerob, biakan jamur


dan mikobakteria harus ditanam pada lempeng

Glukosa

Glukosa yang rendah (< 20 mg/dL) bila gula


darah normal menunjukkan infeksi atau penyakit
reumatoid

Amylase
pH

Meningkat pada pankreatitis, robekan esofagus


Efusi parapneumonik dengan pH > 7,2 dapat
diharapkan untuk sembuh tanpa drainase kecuali
bila berlokusi. Keadaan dengan pH < 7,0
menunjukkan infeksi yang memerlukan drainase
atau adanya robekan esophagus.

Sitologi
Hematokrit

Dapat mengidentifikasi neoplasma


Pada cairan efusi yang banyak darahnya, dapat
membantu membedakan hemotoraks dari
torasentesis traumatik
Dapat rendah pada lupus eritematosus sistemik
Bila positif, mempunyai korelasi yang tinggi

Komplemen
Preparat sel LE

20

dengan diagnosis lupus aritematosus sistemik


h. Bronkoskopi
Bronkoskopi kadang dilakukan untuk membantu menemukan sumber
cairan yang terkumpul. Bronkoskopi biasanya digunakan pada kasuskasus neoplasma, korpus alineum dalam paru, abses paru dan lain-lain
i. Torakoskopi (Fiber-optic pleuroscopy)
Torakoskopi biasanya digunakan pada kasus dengan neoplasma
atau tuberculosis pleura. Caranya yaitu dengan dilakukan insisi pada
dinding dada (dengan resiko kecil terjadinya pneumotoraks). Cairan
dikeluarkan dengan memakai penghisap dan udara dimasukkan supaya
bias melihat kedua pleura. Dengan menggunakan bronkoskop yang
lentur dilakukan beberapa biopsy.
2.9 Diagnosa
1. Anamnesis dan gejala klinis
Keluhan utama penderita adalah nyeri dada sehingga penderita
membatasi pergerakan rongga dada dengan bernapas pendek atau tidur
miring ke sisi yang sakit. Selain itu sesak napas terutama bila berbaring ke
sisi yang sehat disertai batu-batuk dengan atau tanpa dahak. Berat
ringannya sesak napas ini ditentukan oleh jumlah cairan efusi. Keluhan
yang lain adalah sesuai dengan penyakit yang mendasarinya
2. Pemeriksaan fisik
Pada pemeriksaan fisik toraks didapatkan dada yang terkena cembung
selain melebar dan kurang bergerak pada pernapasan. Fremitus vokal
melemah, redup sampai pekak pada perkusi dan suara napas lemah atau
menghilang. Jantung dan mediastinum terdorong ke sisi yang sehat. Bila
tidak ada pendorongan, sangat mungkin disebabkan oleh keganasan
3. Pemeriksaan radiologik
Pemeriksaan radiologis mempunyai nilai yang tinggi dalam
mendiagnosis efusi pleura, tetapi tidak mempunyai nilai apapun dalam
menentukan penyebabnya. Secara radiologis jumlah cairan yang kurang

21

dari 100 ml tidak akan tampak dan baru jelas bila jumlah cairan di atras
300 ml.
Foto toraks dengan posisi Posterior Anterior akan memperjelas
kemungkinan adanya efusi pleura masif. Pada sisi yang sakit tampak
perselubungan masif dengan pendorongan jantung dan mediastinum ke sisi
yang sehat.
4. Torakosentensi
Tujuan torakosentesis (punksi pleura) di samping sebagai diagnostik
juga sebagai terapeutik.
2.10 Diagnosis Banding

Konsolidasi paru akibat pneumonia


Tumor Mediastinum
Atelektasis
Schwarte (Penebalan Pleura)
Fibrosis Paru

2.11 Penatalaksanaan
Efusi pleura harus segera mendapatkan tindakan pengobatan karena cairan
pleura akan menekan organ-organ vital dalam rongga dada. Beberapa macam
pengobatan atau tindakan yang dapat dilakukan pada efusi pleura masif adalah
sebagai berikut
1. Obati penyakit yang mendasarinya
a. Hemotoraks
Jika darah memasuki rongga pleura hemotoraks biasanya
dikeluarkan melalui sebuah selang. Melalui selang tersebut bisa
juga dimasukkan obat untuk membantu memecahkan bekuan darah
(misalnya streptokinase dan streptodornase). Jika perdarahan terus
berlanjut atau jika darah tidak dapat dikeluarkan melalui selang,
maka perlu dilakukan tindakan pembedahan
b. Kilotoraks
Pengobatan untuk kilotoraks dilakukan untuk memperbaiki
kerusakan saluran getah bening. Bisa dilakukan pembedahan atau

22

pemberian obat antikanker untuk tumor yang menyumbat aliran


getah bening.
c. Empiema
Pada empiema diberikan antibiotik dan dilakukan pengeluaran
nanah. Jika nanahnya sangat kental atau telah terkumpul di dalam
bagian fibrosa, maka pengaliran nanah lebih sulit dilakukan dan
sebagian dari tulang rusuk harus diangkat sehingga bisa dipasang
selang yang lebih besar. Kadang perlu dilakukan pembedahan
untuk memotong lapisan terluar dari pleura (dekortikasi).

d. Pleuritis TB.
Pengobatan dengan obat-obat antituberkulosis (Rimfapisin, INH,
Pirazinamid/Etambutol/Streptomisin) memakan waktu 6-12 bulan.
Dosis dan cara pemberian obat seperti pada pengobatan
tuberkulosis paru. Pengobatan ini menyebabkan cairan efusi dapat
diserap kembalai, tapi untuk menghilangkan eksudat ini dengan
cepat dapat dilakukan torakosentesis. Umumnya cairan diresolusi
dengan

sempurna,

tapi

kadang-kdang

dapat

diberikan

kortikosteroid secara sistematik (Prednison 1 mg/kgBB selama 2


minggu, kemudian dosis diturunkan). (2)
2. Torakosentesis
Pengeluaran cairan seperlunya hingga sesak berkurang, tidak boleh
lebih 1-1,5 liter pada setiap kali aspirasi. Zangelbaum dan Pare
menganjurkan jangan lebih 1.500 ml dengan waktu antara 20-30 menit.
Torakosentesis ulang dapat dilakukan pada hari berikutnya. Torakosentesis
untuk tujuan diagnosis setiap waktu dapat dikerjakan, sedangkan untuk
tujuan terapeutik pada efusi pleura tuberkulosis dilakukan atas beberapa
indikasi.
a. Adanya keluhan subjektif yang berat misalnya nyeri dada, perasaan
tertekan pada dada.
23

b. Cairan sudah mencapai sela iga ke-2 atau lebih, sehingga akan
mendorong dan menekan jantung dan alat mediastinum lainnya,
yang dapat menyebabkan kematian secara tiba-tiba.
c. Suhu badan dan keluhan subjektif masih ada, walaupun sudah
melewati masa 3 minggu. Dalam hal seperti ini biasanya cairan
sudah berubah menjadi pyotoraks.
d. Penyerapan cairan yang terlambat dan waktu sudah mendekati 6
minggu, namun cairan masih tetap banyak.
Aspirasi cairan pleura selain bermanfaat untuk memastikan diagnosis, aspirasi
juga dapat dikerjakan dengan tujuan terapetik. Torakosentesis dapat dilakukan
sebagai berikut:
1

Penderita dalam posisi duduk dengan kedua lengan merangkul atau


diletakkan diatas bantal; jika tidak mungkin duduk, aspirasi dapat

dilakukan pada penderita dalam posisi tidur terlentang.


Lokasi penusukan jarum dapat didasarkan pada hasil foto toraks, atau di
daerah sedikit medial dari ujung scapula, atau pada linea aksilaris media

di bawah batas suara sonor dan redup.


Setelah dilakukan anastesi secara memadai, dilakukan penusukan dengan
jarum berukuran besar, misalnya nomor 18. Kegagalan aspirasi biasanya
disebabkan karena penusukan jarum terlampaui rendah sehingga
mengenai diahfrahma atau terlalu dalam sehingga mengenai jaringan
paru, atau jarum tidak mencapai rongga pleura oleh karena jaringan
subkutis atau pleura parietalis tebal.

Gambar 2.17 Metode torakosentesis

Pengeluaran cairan pleura sebaiknya tidak melebihi 1000-1500 cc pada


setiap

aspirasi.

Untuk

mencegah

terjadinya

edema

paru

akibat

24

pengembangan paru secara mendadak. Selain itu pengambilan cairan


dalam jumlah besar secara mendadak menimbulkan reflex vagal, berupa
batuk, bradikardi, aritmi yang berat, dan hipotensi.
3. Chest tube dan WSD
Jika efusi yang akan dikeluarkan jumlahnya banyak, lebih baik dipasang
selang dada (chest tube), sehingga cairan dapat dialirkan dengan lambat
tapi sempurna. Tidak dianjurkan mengeluarkan lebih dari 500 ml cairan
sekaligus. Selang dapat diklem selama beberapa jam sebelum 500 ml
lainnya dikeluarkan. Drainase yang terlalu cepat akan menyebabkan
distres pada pasien dan edema paru. Setelah itu, selang dihubungkan
dengan WSD, sehingga cairan dapat dikeluarkan secara lambat dan aman.
Pemasangan WSD dilakukan sebagai berikut:
1. Tentukan tempat pemasangan, biasanya pada sela iga ke IV dan V, di
linea aksillaris anterior dan media.
2. Lakukan analgesia / anestesia pada tempat yang telah ditentukan.
3. Buat insisi kulit dan sub kutis searah dengan pinggir iga, perdalam
sampai muskulus interkostalis.
4. Masukkan Kelly klemp melalui pleura parietalis kemudian
dilebarkan. Masukkan jari melalui lubang tersebut untuk memastikan
sudah sampai rongga pleura / menyentuh paru.
5. Masukkan selang ( chest tube ) melalui lubang yang telah dibuat
dengan menggunakan Kelly forceps
6. Selang ( Chest tube ) yang telah terpasang, difiksasi dengan jahitan
ke dinding dada
7. Selang ( chest tube ) disambung ke WSD yang telah disiapkan.
8. Foto X- rays dada untuk menilai posisi selang yang telah
dimasukkan.
WSD perlu diawasi tiap hari dan jika sudah tidak terlihat undulasi pada selang,
kemungkinan cairan telah habis dan jaringan paru mengembang. Untuk
memastikan dilakukan foto toraks. Selang toraks dapat dicabut jika produksi
cairan/hari <100ml dan jaringan paru telah mengembang. Selang dicabut pada
saat ekspirasi maksimum.

25

Gambar 2.18 Chest Tube dan WSD

4. Pleurodesis
Pleurodesis dimaksudkan untuk menutup rongga pleura sehingga
akan

mencegah

penumpukan

cairan

pluera

kembali.

Hal

ini

dipertimbangkan untuk efusi pleura yang rekuren seperti pada efusi karena
keganasan, sebelum dilakukan pleurodesis cairan dikeluarkan terlebih
dahulu melalui selang dada dan paru dalam keadaan mengembang
Pleurodesis dilakukan dengan memakai bahan sklerosis yang
dimasukkan ke dalam rongga pleura. Efektifitas dari bahan ini tergantung
pada kemampuan untuk menimbulkan fibrosis dan obliterasi kapiler
pleura.

Bahan-bahan

yang

dapat

dipergunakan

untuk

keperluan

pleurodesis ini yaitu : Bleomisin, Adriamisin, Siklofosfamid, ustard,


Thiotepa, 5 Fluro urasil, perak nitrat, talk, Corynebacterium parvum dan
tetrasiklin Tetrasiklin merupakan salah satu obat yang juga digunakan pada
pleurodesis, harga murah dan mudah didapat dimana-mana. Setelah tidak
ada lagi cairan yang keluar masukkanlah tetrasiklin sebanyak 500 mg yang
sudah dilarutkan dalam 20-30 ml larutan garam fisiologis ke dalam rongga
pleura, selanjutnya diikuti segera dengan 10 ml larutan garam fisiologis
untuk pencucian selang dada dan 10 ml lidokain 2% untuk mengurangi
rasa sakit atau dengan memberikan golongan narkotik 1,5-1 jam sebelum
dilakukan pleurodesis. Kemudian kateter diklem selama 6 jam, ada juga

26

yang melakukan selama 30 menit dan selama itu posisi penderita diubahubah agar tetrasiklin terdistribusi di seluruh rongga pleura. Bila dalam 2448 jam cairan tidak keluar lagi selang dada dicabut.
5. Pembedahan
Indikasi:
a. Hematoraks terutama setelah trauma
b. Empiema
c. Pleurektomi yaitu mengangkat pleura parietalis; tindakan ini jarang
dilakukan kecuali pada efusi pleura yang telah mengalami kegagalan
setelah mendapat tindakan WSD, pleurodesis kimiawi, radiasi dan
kemoterapi sistemik, penderita dengan prognosis yang buruk atau pada
empiema atau hemotoraks yang tak diobati
d. Ligasi duktus torasikus, atau pleuropritoneal

shunting

yaitu

menghubungkan rongga pleura dengan rongga peritoneum sehingga


cairan pleura mengalir ke rongga peritoneum. Hal ini dilakukan
terutama bila tindakan torakosentesis maupun pleurodesis tidak
memberikan hasil yang memuaskan; misalnya tumor atau trauma pada
kelenjar getah bening.
2.12 Komplikasi
1. Infeksi.
Pengumpulan

cairan

dalam

ruang

pleura

dapat

mengakibatkan

infeksi (empiema primer), dan efusi pleura dapat menjadi terinfeksi setelah
tindakan torakosintesis (empiema sekunder). Empiema primer dan
sekunder harus didrainase dan diterapi dengan antibiotika untuk mencegah
reaksi fibrotik. Antibiotika awal dipilih sesuai gambaran klinik. Pilihan
antibiotika dapat diubah setelah hasil biakan diketahui.
2. Fibrosis
Fibrosis pada sebagian paru-paru dapat mengurangi ventilasi dengan
membatasi pengembangan paru. Pleura yang fibrotik juga dapat menjadi
sumber infeksi kronis. Dekortikasi reseksi pleura melalui pembedahan
mungkin diperlukan untuk membasmi infeksi dan mengembalikan fungsi
paru-paru. Dekortikasi paling baik dilakukan dalam 6 minggu setelah
27

diagnosis empiema ditegakkan, karena selama jangka waktu ini lapisan


pleura masih belum terorganisasi dengan baik sehingga pengangkatannya
lebih mudah.
2.13 Prognosis
Prognosis pada efusi pleura bervariasi sesuai dengan etiologi yang
mendasari kondisi itu, namun pasien yang memperoleh diagnosis dan
pengobantan lebih dini akan lebih jauh terhindar dari komplikasi daripada pasien
yang tidak mendapatkan pengobatan dini.
Efusi ganas menyampaikan prognosis yang sangat buruk, dengan
kelangsungan hidup rata-rata 4 bulan dan berarti kelangsungan hidup kurang dari
1 tahun. Efusi dari kanker yang lebih responsif terhadap kemoterapi, seperti
limfoma atau kanker payudara, lebih mungkin untuk dihubungkan dengan
berkepanjangan kelangsungan hidup, dibandingkan dengan mereka dari kanker
paru-paru atau mesothelioma.
Efusi parapneumonic, ketika diakui dan diobati segera, biasanya dapat di
sembuhkan tanpa gejala sisa yang signifikan. Namun, efusi parapneumonik yang
tidak terobati atau tidak tepat dalam pengobatannya dapat menyebabkan fibrosis
konstriktif. 4,5

BAB 3. KESIMPULAN
Efusi pleura adalah penimbunan cairan didalam rongga pleura akibat
transudasi atau eksudasi yang berlebihan dari permukaan pleura akibat adanya
carian yang cukup banyak dalam rongga pleura, maka kapasitas paru akan
berkurang dan menyebabkan pendorongan organ-organ mediastinum, hal ini
mengakibatkan insufisiensi pernafasan dan sirkulasi darah.
Manifestasi klinis disebabkan oleh penyakit dasarnya. Pneumonia akan
menyebabkan demam, menggigil, dan nyeri dada pleuritis, sementara efusi

28

malignan dapat mengakibatkan dispnea dan batuk. Ukuran efusi akan menentukan
keparahan gejala.
Efusi pleura harus segera mendapatkan tindakan pengobatan karena cairan
pleura akan menekan organ-organ vital dalam rongga dada. Ada beberapa macam
pengobatan atau tindakan yang dapat dilakukan pada efusi pleura masif.

DAFTAR PUSTAKA
1. Bahar, Asril. 2001. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II. Ed. 3. Jakarta:
Balai Penerbit FK UI
2. Halim H. Penyakit-penyakit pleura, dalam: Buku Ajar Ilmu Penyakit dalam,
Jilid II, edisi ke-3, Gaya Baru.Jakarta.2001; 927-38
3. Halim, Hadi. Penyakit Penyakit Pleura. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid
II. 2007. Balai Penerbit FK UI Jakarta.
4. Hanley, M. E. & Welsh, C. H. 2003. Current diagnosis & treatment in
pulmonary medicine. [New York]: McGraw-Hill Companies.

29

5. John E. Heffner, Md, And Jeffrey S. Klein, Md. Recent Advances in the
Diagnosis and Management of Malignant Pleural Effusions Mayo Clin Proc.
February 2008;83(2):235-250 www.mayoclinicproceedings.com
6. Jos C. Yataco, Md, Raed A. Dweik, Md Pleural Effusions: Evaluation And
Management Cleveland Clinic Journal Of Medicine Volume 72 Number 10
October 2005
7. N A Maskell, R J A Butland BTS Guidelines For The Investigation Of A
Unilateral Pleural Effusion In Adults, on behalf of the British Thoracic
Society Pleural Disease Group, a subgroup of the British Thoracic Society
Standards of Care Committee Thorax 2003;58(Suppl II):ii8ii17
8. Price, Sylvia A. dan Lorraine M. Wilson. 2005. Patofisiologi Konsep Klinis
Proses-Proses Penyakit. Vol 2. Ed. 6. Jakarta EGC.
9. Rasad, Sjahriar.2009. Radiologi Diagnostik Edisi Kedua. Jakarta : FKUI
10. Tetsuo Sato, Different Diagnosis of Pleural Effusion,JMAJ vol. 49 No (910).315-319. 2006

30