Anda di halaman 1dari 41

BAB I

PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Kolelitiasis atau batu empedu merupakan salah satu masalah bedah yang
paling sering di negara berkembang. Masalah batu empedu menjadi lebih dikenal
seiring dengan bertambahnya usia dan pada wanita batu empedu lebih sering
muncul dua kali dibanding pada pria. Dibutuhkan pemeriksaan penunjang yang
memiliki sensitifitas dan spesifitas yang tinggi pada penegakan diagnosis
kolelitiasis.Anomali saluran empedu dapat dijumpai pada 10-20% populasi,
mencakup kelainan jumlah, ukuran, dan bentuk7.
Penyakit batu empedu cukup sering dijumpai di sebagian besar negara barat.
Di Amerika Serikat, pemeriksaan autopsi memperlihatkan bahwa batu empedu
ditemukan paling sedikit pada 20% perempuan dan 8% pada laki-laki berusia
diatas 40 tahun. Diperkirakan bahwa 16 sampai 20 juta orang di Amerika Serikat
memiliki batu empedu dan setiap tahun terjadi 1 kasus baru batu empedu. Pada
saat ini tidak mungkin untuk mencegah timbulnya batu empedu, yang merupakan
kelainan saluran empedu tersering7.
Populasi yang memiliki resiko tinggi adalah orang-orang obesitas dan orangorang yang memiliki kelainan metabolik tertentu serta kelainan hemolitik. Insiden
batu

kandung empedu di Indonesia belum diketahui dengan pasti. Banyak

penderita batu kandung empedu tanpa gejala dan ditemukan secara kebetulan pada
waktu dilakukan foto polos abdomen, USG, atau saat operasi untuk tujuan yang
lain. Dengan perkembangan peralatan dan teknik diagnosis yang baru USG maka
banyak penderita batu kandung empedu yang ditemukan secara dini sehingga
dapat dicegah kemungkinan terjadinya komplikasi. Semakin canggihnya peralatan
dan semakin kurang invasifnya tindakan pengobatan sangat mengurangi
morbiditas dan moralitas7.
Batu kandung empedu biasanya baru menimbulkan gejala dan keluhan bila
batu menyumbat duktus sistikus atau duktus koledokus. Oleh karena itu gambaran
klinis penderita batu kandung empedu bervariasi dari yang berat atau jelas sampai
yang ringan atau samar bahkan seringkali tanpa gejala (silent stone). Sebagian
besar pasien dengan batu empedu tidak mempunyai keluhan. Risiko penyandang
batu empedu untuk mengalami gejala dan komplikasi relative kecil. Walaupun
demikian, sekali batu empedu mulai menimbulkan serangan nyeri kolik yang

spesifik maka resiko untuk mengalami masalah dan penyulit akan terus
meningkat7.
Batu empedu umumnya ditemukan didalam kandung empedu, tetapi batu
tersebut dapat bermigrasi

melalui duktus sistikus ke dalam saluran empedu

menjadi batu saluran empedu dan disebut batu saluran empedu sekunder. Pada
beberapa keadaan, batu saluran empedu dapat terbentuk primer didalam saluran
empedu intra- atau ekstrahepatik tanpa melibatkan kandung empedu. Perjalanan
batu saluran empedu sekunder belum jelas benar, tetapi komplikasi akan lebih
sering dan berat dibandingkan batu kandung empedu asimptoatik7.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1

Definisi
Batu empedu merupakan gabungan dari beberapa unsur yang membentuk

suatu material mirip batu yang dapat ditemukan dalam kandung empedu
(cholecystolithiasis) atau di dalam saluran empedu (choledocholithiasis) atau pada
kedua-duanya3.

Gambar 2.1. Gambaran batu dalam kandung empedu (Emedicine, 2013)


2.2

Epidemiologi
Insiden cholelithiasis di negara barat adalah 20% sedangkan angka

kejadian di Indonesia tidak berbeda jauh dengan negara lain di Asia Tenggara.
Peningkatan insiden batu empedu dapat dilihat dalam kelompok resiko tinggi
yang disebut 4 F : female (wanita), fertile (subur)-khususnya selama kehamilan,
fat (gemuk), dan fourty (empat puluh tahun). Cholelithiasis dapat terjadi dengan
atau tanpa faktor resiko. Namun, semakin banyak faktor resiko, semakin besar
pula kemungkinan untuk terjadinya Cholelithiasis7,8.
Faktor resiko antara lain:
1. Genetik
Batu empedu memperlihatkan variasi genetik. Kecenderungan membentuk batu
empedu bisa berjalan dalam keluarga. Di negara Barat penyakit ini sering dijumpai,
di USA 10-20 % laki-laki dewasa menderita batu kandung empedu. Batu empedu
lebih sering ditemukaan pada orang kulit putih dibandingkan kulit hitam. Batu
empedu juga sering ditemukan di negara lain selain USA, Chili dan Swedia.
2. Umur

Usia rata-rata tersering terjadinya batu empedu adalah 40-50 tahun. Sangat
sedikit penderita batu empedu yang dijumpai pada usia remaja, setelah itu dengan
semakin bertambahnya usia semakin besar kemungkinan untuk mendapatkan batu
empedu, sehingga pada usia 90 tahun kemungkinannya adalah satu dari tiga orang3.
3. Jenis Kelamin
Batu empedu lebih sering terjadi pada wanita dari pada laki-laki dengan
perbandingan 4 : 1. Di USA 10- 20 % laki-laki dewasa menderita batu kandung
empedu, sementara di Italia 20 % wanita dan 14 % laki-laki. Sementara di Indonesia
jumlah penderita wanita lebih banyak dari pada laki-laki.
4. Beberapa faktor lain
Faktor lain yang meningkatkan resiko terjadinya batu empedu antara lain:
obesitas, makanan, riwayat keluarga, aktifitas fisik.
2.3

Anatomi kandung empedu

Gambar 2.2. Gambaran anatomi kandung empedu (Emedicine, 2013)


Kandung empedu berbentuk bulat lonjong seperti buah alpukat dengan
panjang sekitar 4-6 cm dan berisi 30-60 ml empedu. Bagian fundus umumnya
menonjol sedikit ke luar tepi hati, di bawah lengkung iga kanan, di tepi lateral m.
Rektus abdominis. Sebagian besar korpus menempel dan tertanam di dalam
jaringan hati. Kandung empedu tertutup seluruhnya oleh peritoneum viseral,
tetapi infundibulum kandung empedu tidak terfiksasi ke permukaan hati oleh

lapisan peritonium. Apabila kandung empedu mengalami distensi akibat


bendungan oleh batu, bagian infundibulum menonjol seperti kantong yang disebut
kantong hartmann4,5.
Duktus sistikus panjangnya 1-2 cm dengan diameter 2-3 mm. Dinding
lumennya mengandung katup berbentuk spiral disebut katup spiral heister, yang
memudahkan cairan empedu mengalir masuk ke dalam kandung empedu, tetapi
menahan aliran keluarnya. Saluran empedu ekstrahepatik terletak di dalam
ligamentum hepatoduodenale yang batas atasnya porta hepatis, sedangkan batas
bawahnya distal papilla vater. Bagian hulu saluran empedu intrahepatik
berpangkal dari saluran paling kecil yang disebut kanilikulus empedu yang
meneruskan curahan sekresi empedu melalui duktus interlobaris ke duktus lobaris,
dan selanjutnya ke duktus hepatikus di hillus. Panjang duktus hepatikus kanan dan
kiri masing-masing antara 1-4 cm. Panjang duktus hepatikus komunis sangat
bervariasi, bergantung pada letak muara duktus sistikus4,5.
Duktus koledokus berjalan di belakang duodenum menembus jaringan
pankreas dan dinding duodenum membentuk papilla vater yang terletak di sebelah
medial dinding duodenum. Ujung distalnya dikelilingi oleh otot sfingter Oddi,
yang mengatur aliran empedu kedalam duodenum. Duktus pankreatikus umumnya
bermuara di tempat yang sama dengan duktus koledokus di dalam papilla vater,
tetapi juga dapat terpisah. Sering ditemukan variasi anatomi kandung empedu,
saluran empedu, dan pembuluh arteri yang memperdarahi kandung empedu dan
hati. Variasi yang kadang ditemukan dalam bentuk luas ini, perlu diperhatikan
para ahli bedah untuk menghindari komplikasi pembedahan, seperti perdarahan
atau cedera pada duktus hepatikus atau duktus koledokus4.
Peritoneum

mengelilingi

fundus

vesica

fellea

dengan

sempurna

menghubungkan corpus dan collum dengan permukaan visceral hati. Pembuluh


arteri kandung empedu adalah a. cystica, cabang a. hepatica kanan. V. cystica
mengalirkan darah lengsung kedalam vena porta. Sejumlah arteri yang sangat
kecil dan vena vena juga berjalan antara hati dan kandung empedu. Pembuluh
limfe berjalan menuju ke nodi lymphatici cysticae yang terletak dekat collum
vesica fellea. Dari sini, pembuluh limfe berjalan melalui nodi lymphatici
hepaticum sepanjang perjalanan a. hepatica menuju ke nodi lymphatici coeliacus.

Saraf yang menuju ke kandung empedu berasal dari plexus coeliacus. Vesica
fellea berperan sebagai resevoir empedu dengan kapasitas sekitar 50 ml. Vesica
fellea mempunya kemampuan memekatkan empedu. Dan untuk membantu proses
ini, mukosanya mempunyai lipatan lipatan permanen yang satu sama lain saling
berhubungan. Sehingga permukaanya tampak seperti sarang tawon. Sel- sel thorak
yang membatasinya juga mempunyai banyak mikrovilli4.
Empedu dibentuk oleh sel-sel hati yang ditampung di dalam kanalikuli.
Kemudian disalurkan ke duktus biliaris terminalis yang terletak di dalam septum
interlobaris. Saluran ini kemudian keluar dari hati sebagai duktus hepatikus kanan
dan kiri. Kemudian keduanya membentuk duktus biliaris komunis. Pada saluran
ini sebelum mencapai doudenum terdapat cabang ke kandung empedu yaitu
duktus sistikus yang berfungsi sebagai tempat penyimpanan empedu sebelum
disalurkan ke duodenum4,5.
2.4

Fisiologi
Salah satu fungsi hati adalah untuk mengeluarkan empedu, normalnya

antara 600-1200 ml/hari. Kandung empedu mampu menyimpan sekitar 45 ml


empedu. Di luar waktu makan, empedu disimpan untuk sementara di dalam
kandung empedu, dan di sini mengalami pemekatan sekitar 50%. Fungsi primer
dari kandung empedu adalah memekatkan empedu dengan absorpsi air dan
natrium. Kandung empedu mampu memekatkan zat terlarut yang terkandung
dalam empedu hepatik 5-10 kali dan mengurangi volumenya 80-90%4.
Menurut Guyton & Hall, 1997 empedu melakukan dua fungsi penting yaitu :

Empedu memainkan peranan penting dalam pencernaan dan absorpsi lemak,


karena asam empedu yang melakukan dua hal antara lain: asam empedu
membantu mengemulsikan partikel-partikel lemak yang besar menjadi
partikel yang lebih kecil dengan bantuan enzim lipase yang disekresikan
dalam getah pankreas, asam empedu membantu transpor dan absorpsi
produk akhir lemak yang dicerna menuju dan melalui membran mukosa
intestinal.

Empedu bekerja sebagai suatu alat untuk mengeluarkan beberapa produk


buangan yang penting dari darah, antara lain bilirubin, suatu produk akhir

dari penghancuran hemoglobin, dan kelebihan kolesterol yang dibentuk oleh


sel- sel hati.
Pengosongan kandung empedu dipengaruhi oleh hormon cholecystokinin,
hal ini terjadi ketika makanan berlemak masuk ke duodenum sekitar 30 menit
setelah makan. Dasar yang menyebabkan pengosongan adalah kontraksi ritmik
dinding kandung empedu, tetapi efektifitas pengosongan juga membutuhkan
relaksasi yang bersamaan dari Sphincter Oddi yang menjaga pintu keluar Ductus
biliaris communis ke dalam duodenum. Selain cholecystokinin, kandung empedu
juga dirangsang kuat oleh serat-serat saraf yang mensekresi asetilkolin dari sistem
saraf vagus dan enterik. Kandung empedu mengosongkan simpanan empedu
pekatnya ke dalam duodenum terutama sebagai respon terhadap perangsangan
cholecystokinin. Saat lemak tidak terdapat dalam makanan, pengosongan kandung
empedu berlangsung buruk, tetapi bila terdapat jumlah lemak yang adekuat dalam
makanan, normalnya kandung empedu kosong secara menyeluruh dalam waktu
sekitar 1 jam5.
Garam empedu, lecitin, dan kolesterol merupakan komponen terbesar
(90%) cairan empedu. Sisanya adalah bilirubin, asam lemak, dan garam
anorganik. Garam empedu adalah steroid yang dibuat oleh hepatosit dan berasal
dari kolesterol. Pengaturan produksinya dipengaruhi mekanisme umpan balik
yang dapat ditingkatkan sampai 20 kali produksi normal kalau diperlukan3,5.
2.5

Patogenesis
Etiologi batu empedu masih belum diketahui dengan sempurna, akan

tetapi, faktor predisposisi yang paling penting tampaknya adalah gangguan


metabolisme yang disebabkan oleh perubahan susunan empedu, stasis empedu
dan infeksi kandung empedu. Perubahan susunan empedu mungkin merupakan
yang paling penting pada pembentukan batu empedu, karena terjadi pengendapan
kolesterol dalam kandung empedu. Stasis empedu dalam kandung empedu dapat
meningkatkan supersaturasi progesif, perubahan susunan kimia, dan pengendapan
unsur tersebut. Infeksi bakteri dalam saluran empedu dapat berperan sebagian
dalam pembentukan batu, melalui peningkatan dan deskuamasi sel dan
pembentukan mukus5,7.

Sekresi kolesterol berhubungan dengan pembentukan batu empedu. Pada


kondisi yang abnormal, kolesterol dapat mengendap, menyebabkan pembentukan
batu empedu. Berbagai kondisi yang dapat menyebabkan pengendapan kolesterol
adalah : terlalu banyak absorbsi air dari empedu, terlalu banyak absorbsi garamgaram empedu dan lesitin dari empedu, terlalu banyak sekresi kolesterol dalam
empedu. Jumlah kolesterol dalam empedu sebagian ditentukan oleh jumlah lemak
yang dimakan karena sel-sel hepatik mensintesis kolesterol sebagai salah satu
produk metabolisme lemak dalam tubuh. Untuk alasan inilah, orang yang mendapat
diet tinggi lemak dalam waktu beberapa tahun, akan mudah mengalami
perkembangan batu empedu6,7.
Batu kandung empedu dapat berpindah kedalam Ductus choledochus
melalui Ductus cysticus. Dalam perjalanannya melalui Ductus cysticus, batu
tersebut dapat menimbulkan sumbatan aliran empedu secara parsial atau komplet
sehingga menimbulkan gejala kolik empedu. Apabila batu terhenti di dalam
Ductus cysticus karena diameternya terlalu besar atau tertahan oleh striktur, batu
akan tetap berada disana sebagai batu Ductus cysticus3.
2.6
Patofisiologi batu empedu
a. Batu Kolesterol
Batu kolesterol murni tidak biasa ditemukan dan terjadi pada kurang dari
10% dari seluruh kejadian batu empedu. Batu ini biasanya muncul sebagai batu
besar dan tunggal dengan permukaan yang halus. Kebanyakan batu kolesterol lain
mengandung pigmen empedu dan kalsium yang kadarnya bervariasi, tapi biasanya
terkandung sebanyak 70% dari berat batu kolesterol. Batu kolesterol tipe ini
biasanya jumlahnya multipel, bentuk dan ukurannya bervariasi, keras dan bersegi
atau irreguler, berbentuk seperti buah mullberry dan lembut. Warnanya bervariasi
dari warna kuning keputihan dan hijau sampai hitam. Kebanyakan batu kolesterol
merupakan batu radiolusen; hanya kurang dari 10% yang radioopak. Apakah batu
itu merupakan batu kolesterol murni atau campuran, kejadian utama pada
pembentukan dari batu koleasterol adalah supersaturasi dari empedu dengan
kolesterol. Oleh karena itu, kadar kolesterol empedu yang tinggi dan batu empedu
kolesterol dapat dikatakan sebagai satu penyakit. Kolesterol sangat nonpolar dan
tidak larut dalam air dan empedu. Kelarutan kolesterol bergantung pada

konsentrasi relatif dari kolesterol, garam empedu dan lesitin (fosfolipid utama
dalam empedu). Supersaturasi hampir selalu disebabkan oleh hipersekresi
koleterol dibandingkan dengan penurunan sekresi fosfolipid atau garam
empedu.4,7
Kolesterol disekresikan ke dalam empedu sebagai vesikel kolesterolfosfolipid. Kolesterol dipertahankan dalam bentuk larutan oleh micelles, sebuah
kompeks konjugasi garam empedu-fosfolipid-kolesterol, dan juga oleh vesikel
kolesterol-fosfolipid. Keberadaan vesikel dan micelles dalam satu kompartemen
yang aquaeous mempermudah berpindahnya lipid diantara keduanya. Maturasi
vesikuler terjadi pada saat vesikel lipid tergabung dengan micelle. Vesikel
fosfolipid bergabung dengan micelle dan lebih mudah terjadi dibanding vesikel
kolesterol. Sehingga vesikel tersebut mengandung kadar kolesterol yang tinggi,
menjadi tidak stabil, dan terjadi nukleasi kristal kolesterol. Pada empedu yang
tidak tersaturasi, terkumpulnya kolesterol dalam vesikel tidak terlalu penting.
Dalam empedu yang mengalami supersaturasi, zona padat kolesterol terbentuk
pada permukaan vesikel dengan kadar kolesterol tinggi, yang menyebabkan
tampaknya gambaran kristal kolesterol. Sebanyak sepertiga kolesterol bilier
ditransportasikan dalam micelle, namun vesikel kolesterol-fosfolipid membawa
mayoritas kolesterol bilier.4,7
Menurut Meyers & Jones, 1990 Proses fisik pembentukan batu kolesterol
terjadi dalam empat tahap:
Supersaturasi empedu dengan kolesterol.
Pembentukan nidus.
Kristalisasi/presipitasi.
Pertumbuhan batu oleh agregasi/presipitasi lamelar kolesterol dan
senyawa lain yang membentuk matriks batu.

Gambar 2.3 Batu kolesterol (Boundless.com, 2013)

b. Batu pigmen

10

Batu pigmen mengandung kurang dari 20% kolesterol dan berwarna gelap
karena mengandung kalsium bilirubinat. Batu pigmen hitam dan batu pigmen
coklat hanya memiliki sedikit kesamaan, sehingga harus dipertimbangkan sebagai
entitas yang berbeda.4,7
Batu pigmen hitam biasanya kecil, rapuh, berwarna hitam, dan kadang
berspikula. Batu ini terbentuk dari supersaturasi kalsium bilirubuinat, karbonat,
dan fosfat, seringnya terbentuk secara tidak langsung dari kelainan hemolitik
seperti sferositosis herediter dan penyakit sickle cell, dan pada mereka yang
mengalami sirosis. Seperti batu kolesterol, batu tipe ini hampir selalu terrbentuk
dalam kandung empedu. Bilirubin yang tidak terkonjugasi lebih sulit larut dari
pada bilirubin yang terkonjugasi. Dekonjugasi bilirubin terjadi pada empedu
secara normal dalam tingkat yang lambat. Meningkatnya kadar bilirubiun
terkonjugasi, seperti dalam kasus hemolisis, menyebabkan peningkatan produksi
bilirubin yang tidak terkonjugasi. Sirosis dapat menyebabkan meningkatnya
sekresi bilirubin yang tidak terkonjugasi. Ketika perubahan keadaan menyebabkan
peningkatan dekonjugasi bilirubin dalam empedu, presipitasi dengan kalsium
terjadi.4,7

Gambar 2.4 Batu Pigmen Hitam (medscape.com, 2013)

Batu coklat biasanya berukuran kurang dari 1 cm, berwarna coklat


kekuningan, lembut dan biasanya lembek. Batu ini dapat terbentuk dalam
kandung empedu ataupun dalam duktus biliaris, biasanya secara sekunder
terbentuk karena infeksi bakterial yang menyebabklan stasis empedu. Presipitat
kalsium bilirubinat dan badan sel bakteri membentuk mayoritas bagian dari batu
ini. Bakteri seperti Escherichia coli mensekresikan beta-glukoronidase yang
secara enzim memecah bilirubin glukoronid untuk memproduksi bilirubin tidak

11

terkonjugasi yang tidak dapat larut. Substansi ini kemudian terpresipitasi dengan
kalsium, berasama dengan badan sel bakteri yang mati, membentuk batu coklat
yang halus dalam traktus biliaris.4,7

Gambar 2.5 Batu Pigmen Coklat (gracemedicalschool.com, 2013)

2.7
Manifestasi klinis
2.7.1. Batu Kandung Empedu (Cholecystolithiasis)
1.
Asimptomatik
Batu yang terdapat dalam kandung empedu sering tidak memberikan
gejala (asimptomatik). Dapat memberikan gejala nyeri akut akibat cholecystitis,
nyeri bilier, nyeri abdomen kronik berulang ataupun dispepsia, mual. Studi
perjalanan penyakit sampai 50 % dari semua pasien dengan batu kandung
empedu, tanpa mempertimbangkan jenisnya, adalah asimptomatik. Kurang dari 25
% dari pasien yang benar-benar mempunyai batu empedu asimptomatik akan
merasakan gejalanya yang membutuhkan intervensi setelah periode waktu 5
tahun. Tidak ada data yang merekomendasikan cholecystectomy rutin dalam
semua pasien dengan batu empedu asimptomatik4.
2.
Simptomatik
Keluhan utamanya berupa nyeri di daerah epigastrium, kuadran kanan
atas. Rasa nyeri lainnya adalah kolik bilier yang berlangsung lebih dari 15 menit,
dan kadang baru menghilang beberapa jam kemudian. Kolik biliaris, nyeri
pascaprandial kuadran kanan atas, biasanya dipresipitasi oleh makanan berlemak,
terjadi 30-60 menit setelah makan, berakhir setelah beberapa jam dan kemudian
pulih, disebabkan oleh batu empedu, dirujuk sebagai kolik biliaris. Mual dan
muntah sering kali berkaitan dengan serangan kolik biliaris3,4.
3.
Komplikasi

12

Cholecystitis akut merupakan komplikasi penyakit batu empedu yang


paling umum dan sering menyebabkan kedaruratan abdomen, khususnya diantara
wanita usia pertengahan dan manula. Peradangan akut dari kandung empedu,
berkaitan dengan obstruksi Ductus cysticus atau dalam infundibulum. Gambaran
tipikal dari cholecystitis akut adalah nyeri perut kanan atas yang tajam dan
konstan, baik berupa serangan akut ataupun didahului sebelumnya oleh rasa tidak
nyaman di daerah epigastrium post prandial. Nyeri ini bertambah saat inspirasi
atau dengan pergerakan dan dapat menjalar ke punggung atau ke ujung skapula.
Keluhan ini dapat disertai mual, muntah dan penurunan nafsu makan, yang dapat
berlangsung berhari-hari. Pada pemeriksaan dapat dijumpai tanda toksemia, nyeri
tekan pada kanan atas abdomen dan tanda klasik Murphy sign (pasien berhenti
bernafas sewaktu perut kanan atas ditekan). Massa yang dapat dipalpasi
ditemukan hanya dalam 20% kasus. Kebanyakan pasien akhirnya akan mengalami
cholecystectomy terbuka atau laparoskopik4.
2.7.2. Batu Saluran Empedu (Choledocholithiasis)
Pada batu Ductus choledochus, riwayat nyeri atau kolik di epigastrium dan
perut kanan atas disertai tanda sepsis, seperti demam dan menggigil bila terjadi
Cholangitis. Apabila timbul serangan Cholangitis yang umumnya disertai
obstruksi, akan ditemukan gejala klinis yang sesuai dengan beratnya Cholangitis
tersebut. Cholangitis akut yang ringan sampai sedang biasanya Cholangitis
bakterial non piogenik yang ditandai dengan Trias Charcot yaitu demam dan
menggigil, nyeri di daerah hati, dan ikterus. Apabila terjadi Cholangitis, biasanya
berupa Cholangitis piogenik intrahepatik, akan timbul 5 gejala Pentade Reynold,
berupa tiga gejala Trias Charcot, ditambah syok, dan kekacauan mental atau
penurunan kesadaran sampai koma3.
Choledocholithiasis sering menimbulkan masalah yang sangat serius karena
komplikasi mekanik dan infeksi yang mungkin mengancam nyawa. Batu Ductus
choledochus disertai dengan bakterobilia dalam 75% persen pasien serta dengan
adanya obstruksi saluran empedu, dapat timbul Cholangitis akut. Episode parah
Cholangitis akut dapat menyebabkan abses hati. Migrasi batu empedu kecil
melalui Ampula Vateri sewaktu ada saluran umum diantara Ductus choledochus
distal dan Ductus pancreaticus dapat menyebabkan pankreatitis batu empedu.
Tersangkutnya batu empedu dalam ampula akan menyebabkan ikterus obstruktif. 4

13

2.8
2.8.1

Diagnosis
Anamnesis
Setengah sampai dua pertiga penderita batu empedu adalah asimptomatik.

Keluhan yang mungkin berupa dispepsia, yang kadang disertai intoleransi


terhadap makanan berlemak. Pada yang simptomatik, keluhan utama adalah nyeri
di daerah epigastrium , kuadran atas kanan, atau prekordium. Rasa nyeri lainnya
adalah kolik bilier yang mungkin memanjang lebih dari 15 menit, dan kadang
baru menghilang beberapa jam kemudian. Timbul awal nyeri kebanyakan
perlahan - lahan, tetapi pada sepertiga kasus timbul tiba - tiba. Penyebaran nyeri
dapat ke punggung bagian tengah, skapula, atau ke puncak bahu, disertai mual dan
muntah. Lebih kurang seperempat penderita melaporkan bahwa nyeri menghilang
setelah makan antasid. Kalau terjadi kolesistitis, keluhan nyeri menetap dan
bertambah pada waktu menarik nafas dalam dan sewaktu kandung empedu
tersentuh ujung jari tangan sehingga pasien berhenti menarik nafas yang
merupakan tanda rangsang dari peritonitis setempat (Murphy Sign)1.
Pada batu duktus koledokus, riwayat nyeri atau kolik di epigastrium dan
perut kanan atas akan disertai tanda sepsis seperti demam dan menggigil bila
terjadi kolangitis. Biasanya terdapat ikterus dan urin berwarna gelap yang hilang
timbul. Pruritis ditemukan pada ikterus obstruktif yang berkepanjangan dan lebih
banyak ditemukan di daerah tungkai daripada di daerah badan. Pada kolangitis
dengan sepsis yang berat, dapat terjadi keadaan kegawatan disertai syok dan
gangguan kesadaran1.
2.8.2

Pemeriksaan Fisik
Pada batu kandung empedu yang ditemukan kelainan, biasanya

berhubungan dengan komplikasi, seperti kolesistisis akut dengan peritonitis lokal


atau umum. Hidrops kandung empedu, empiema kandung empedu atau
pankreatitis. Pada pemeriksaan ditemukan nyeri tekan dengan punktum
maksimum di daerah letak anatomi kandung empedu. Tanda Murphy positif bila
nyeri tekan bertambah sewaktu penderita menarik nafas panjang karena kandung
empedu yang meradang tersentuh ujung jari tangan pemeriksa dan pasien berhenti
menarik nafas.1.
Batu saluran empedu tidak menimbulkan gejala atau tanda dalam fase
tenang. Kadang teraba hati agak membesar dan sklera ikterik. Perlu diketahui bila

14

kadar bilirubin darah kurang dari 3 mg/dl, gejala ikterik tidak jelas. Apabila
sumbatan saluran empedu bertambah berat, baru akan timbul ikterik klinis.
Apabila timbul serangan kolangitis yang umumnya disertai dengan obstruksi,
akan ditemukan gejala klinis yang sesuai dengan beratnya kolangitis tersebut.
Kolangitis akut yang ringan sampai sedang biasanya kolangitis bakterial nonpiogenik yang ditandai dengan Trias Charcot, yaitu demam dan menggigil, nyeri
di daerah hati dan ikterus. Apabila terjadi kolangiolitis, biasanya berupa
kolangiolitis piogenik intrahepatik, akan timbul lima gejala Pentade Reynold,
berupa tiga gejala Trias Charcot, ditambah shock dan kekacauan mental atau
penurunan kesadaran sampai koma1.
Kelainan batang saluran empedu sering bisa dicurigai atas dasar riwayat
penyakit saja. Nyeri kuadran kanan atas, intoleransi makanan berlemak, demam
dan kedinginan serta riwayat ikterus, urin berwarna gelap dan feses berwarna
terang. Semuanya menggambarkan penyakit saluran empedu. Di samping itu,
gambaran fisis ikterus, nyeri tekan kuadran kanan atas dan massa pada kuadran
kanan atas sangat bermanfaat dalam memusatkan diagnosis pada batang saluran
empedu. Tetapi gambaran ini tidak patognomonik bagi penyakit saluran empedu
dan kadang-kadang bisa timbul sekunder terhadap penyakit dalam sistem organ
lain. Lebih lanjut karena lokasi anatominya, maka batang saluran empedu tidak
memberikan kemungkinan dengan pemeriksaan palpasi luar (kecuali vesika
biliaris yang berdistensi). Sehingga berbeda dari banyak sistem tubuh lain,
sebenarnya diagnosis pasti sebagian besar kasus saluran empedu selalu
memerlukan bantuan pemeriksaan laboratorium dan/atau teknik pembuatan
gambar radiografi, sonografi atau radionuklir. Tes diagnostik ini telah dirancang
secara primer untuk mendeteksi adanya batu empedu dan/atau untuk menentukan
adanya obstruksi atau halangan aliran empedu dengan analisis kimia berbagai
fungsi hati dan ekskresi empedu atau dengan visualisasi langsung anatomi batang
saluran empedu1.
2.8.3

Pemeriksaan Laboratorium
Penyaringan bagi penyakit saluran empedu melibatkan penggunaan

banyak tes biokimia yang menunjukkan disfungsi sel hati yaitu yang dinamai tes
fungsi hati. Bilirubin serum yang difraksionasi sebagai komponen tak langsung
dan langsung dari reaksi Van Den Bergh, dengan sendirinya sangat tak spesifik.

15

Walaupun

sering

peningkatan

bilirubin

serum

menunjukkan

kelainan

hepatobiliaris pada banyak jenis kelainan yang mencakup episode bermakna


hemolisis intravaskular dan sepsis sistemik. Tetapi lebih lazim peningkatan
bilirubin serum timbul sekunder terhadap kolestasis intrahepatik, yang
menunjukkan disfungsi parenkim hati atau kolestasis ekstrahepatik sekunder
terhadap obstruksi saluran empedu akibat batu empedu, keganasan atau penyakit
pankreas jinak. Bila obstruksi saluran empedu lengkap, maka bilirubin serum
memuncak 25 sampai 30 mg per 100 ml, yang pada waktu itu ekskresi bilirubin
urin sama dengan produksi harian. Nilai lebih dari 30 mg per 100 ml berarti
terjadi bersamaan dengan hemolisis atau disfungsi ginjal atau sel hati. Keganasan
ekstrahepatik paling sering menyebabkan obstruksi lengkap (bilirubin serum 20
mg per 100 ml) sedangkan batu empedu biasanya menyebabkan obstruksi
sebagian, dengan bilirubin serum jarang melebihi 10 sampai 15 mg per 100 ml.
Alanin aminotransferase (SGOT) dan aspartat aminotransferase (SGPT)
merupakan enzim yang disintesis dalam konsentrasi tinggi di dalam hepatosit.
Peningkatan dalam aktivitas serum sering menunjukkan kelainan sel hati, tetapi
peningkatan enzim ini (satu sampai tiga kali dari normal atau kadang-kadang
sangat tinggi (tetapi sepintas) bisa timbul bersamaan dengan penyakit saluran
empedu. Fosfatase alkali merupakan enzim yang disintesis dalam epitel saluran
empedu. Pada obstruksi saluran empedu, aktivitas serum meningkat karena sel
duktus meningkatkan sintesis enzim ini. Kadar yang sangat tinggi, sangat
menggambarkan obstruksi saluran empedu. Tetapi fosfatase alkali juga ditemukan
di dalam tulang dan dapat meningkat pada kerusakan tulang. Juga selama
kehamilan, fosfatase alkali serum meningkat terhadap sintesis plasenta. Dengan
adanya penyakit tulang dan kehamilan, leusin aminopeptidase dan 5-nukleotidase
disintesis oleh sel duktus biliaris (tetapi tak ada dalam tulang dan plasenta) serta
sifatnya serupa dengan fosfatase alkali dengan adanya obstruksi saluran empedu1.
Batu kandung empedu yang asimptomatik umumnya tidak menunjukkan
kelainan laboratorik. Apabila terjadi peradangan akut dapat terjadi leukositosis.
Apabila ada sindrom Mirizzi akan ditemukan kenaikan ringan bilirubin serum
akibat penekanan duktus koledokus oleh batu, dinding yang edema di daerah
kantong Hartmann, dan penjalaran radang ke dinding yang tertekan tersebut.
Kadar bilirubin serum yang tinggi mungkin disebabkan batu di dalam duktus

16

koledokus. Kadar fosfatase alkali serum dan mungkin juga kadar amilase serum
biasanya meningkat sedang setiap kali ada serangan akut1.
2.8.4

Pemeriksaan Radiologi
Foto Polos Abdomen
Foto polos kadang-kadang bisa bermanfaat, tetapi tidak bisa mengenal

kebanyakan patologi saluran empedu. Hanya 15% batu empedu mengandung cukup
kalsium untuk memungkinkan identifikasi pasti. Jarang terjadi kalsifikasi hebat di
dalam dinding vesika biliaris (yang dinamai vesika biliaris porselen) atau empedu
susu kalsium, tempat beberapa batu kecil berkalsifikasi atau endapan organik
yang terbukti di dalam vesika biliaris menunjukkan penyakit vesika biliaris.
Pneumobilia (adanya udara dalam saluran empedu atau di dalam lumen atau di
dinding vesika biliaris) bersifat abnormal dan tanpa pembedahan sebelumnya yang
merusak atau memintas mekanisme sfingter koledokus, menunjukkan patologi
saluran empedu. Udara di dalam lumen dan dinding vesika biliaris terlihat pada
kolesistisis emfisematosa yang timbul sekunder terhadap infeksi bakteri penghasil
gas. Adanya massa jaringan lunak yang mengidentasi duodenum atau flexura coli
dextra bisa juga menggambarkan vesika biliaris yang terdistensi10.

Gambar 2.6 Foto polos abdomen (brighamrad.harvard.edu)

Barium meal
Pemeriksaan kontra lambung dan duodenum jarang memberikan informasi
langsung tentang batang saluran empedu. Tetapi bisa bermanfaat dalam arti negatif
dengan menyingkirkan penyakit yang di tempat lain. Misalnya ulkus duodeni atau

17

GERD. Refluks kontras ke dalam batang saluran empedu selalu abnormal dan
membawa bentuk identik dengan pneumobilia, karena menggambarkan hubungan
abnormal antara batang saluran empedu dan usus10.
Kolesistografi oral
Kolesistogram oral yang dikembangkan Graham dan Cole pada tahun
1924, merupakan standar yang paling baik bagi diagnosis kelainan vesika biliaris.
Zat organik diyodinasi biasanya 6 tablet asam yopanoat (telepaque) diberikan
peroral pada malam sebelumnya dan pasien dipuasakan. Obat ini diabsorpsi diikat
ke albumin, diekstraksi oleh hepatosit, disekresi ke dalam emepedu dan dipekatkan
di dalam vesika biliaris dan opasifikasi vesika biliaris terjadi dalam 8 sampai 12
jam. Batu empedu atau tumor tampak sebagai filling defect. Opasifikasi
membutuhkan duktus sistikus yang paten dan vesika biliaris yang berfungsi. Bila
vesika biliaris gagal terlihat maka tindakan ini diulang dalam 24 jam. Kegagalan
opasifikasi pada pengulangan kembali atau kolesistografi oral dosis ganda bersifat
diagnostik penyakit vesika biliaris dan obstruksi duktus sistikus. Kolesistogram oral
sangat sensitif dan spesifik serta hasilnya mendekati 98% bila digunakan dengan
tepat. Tes ini tidak dapat diandalkan bila bilirubin serum meningkat atau dengan
adanya muntah, diare atau malabsorpsi10.

Gambar 2.7 Kolesistografi oral (brighamrad.harvard.edu)

Kolangiografi intravena
Tes ini telah dikembangkan dalam tahun 1954 untuk memungkinkan
visualisasi keseluruhan batang saluran empedu ekstrahepatik. Tetapi resolusi
radiografi sering buruk dan tes ini tak dapat diandalkan bila bilirubin serum lebih
dari 3 mg per 100 ml. Lebih lanjut yang rekasi yang jarang tetapi munngkin

18

muncul. Tes ini telah digantikan oleh pemeriksaan yang lebih aman, lebih dapat
diandalkan10.

Gambar 2.8 Kolangiografi intravena (brighamrad.harvard.edu)

Ultrasonografi
Perkembangan teknik canggih ultrasonografi saluran empedu telah
mengganti kolesistografi oral sebagai tes penyaring bagi kolelitiasis. Karena USG
tidak cukup akurat seperti kolesistografi, maka kolesistogram oral tetap merupakan
standar terbaik dalam diagnosis batu empedu. Tetapi USG cepat, tidak invasif dan
tanpa radilologic exposure dan lebih lanjut USG dapat digunakan pada pasien
ikterus dan mencegah ketidakpatuhan pasien dan absorpsi zat kontras oral. Sehingga
USG merupakan tes penyaring yang lebih baik. Kriteria untuk diagnosis kolelitiasis
mencakup terdapatnya gambaran hiperechoid yang merupakan batunya dan
gambaran accoustic shadow yang berada di bawah batu tersebut, dapat juga terlihat
adanya gambaran penebalan dari dinding kandung empedu yang bila lebih dari 5
mm merupakan indikasi adanya cholecystitis (penebalan dari dinding kandung
empedu bisa juga karena fibrosis dari kandung empedu tapi pada kasus ini volume
dari kandung empedu juga ikut berkurang). USG dapat juga mendeteksi batu yang
berada pada duktus dengan terlihat adanya gambaran dilatasi duktus Bila USG ada,
maka ketepatan mendekati 90%. Positif palsu jarang terjadi (1 sampai 3%) tetapi
negatif

palsu

timbul

sekitar

10%

ketidakmampuan USG mendeteksi10.

pada

kesempatan

sekunder

terhadap

19

USG sangat bermanfaat pada pasien ikterus. Sebagai teknik penyaring,


tidak hanya dilatasi duktus intra dan ekstrahepatik yang bisa diketahui secara
meyakinkan, tetapi kelainan dalam parenkim hati atau pankreas (seperti massa atau
kista) juga bisa terbukti. Pada tahun belakangan ini, USG jelas telah ditetapkan
sebagai tes penyaring awal untuk memulai diagnostk bagi ikterus. Bila telah
diketahui duktus intrahepatik berdilatasi, maka bisa ditegakkan diagnosis kolestasis
ekstrahepatik. Jika tidak didapatkan dilatasi duktus, maka ini menggambarkan
kolestasis intrahepatik. Ketepatan USG dalam membedakan antara kolestasis intra
atau ekstrahepatik tergantung pada derajat dan lamanya obstruksi empedu, tetapi
jelas melebihi 90%10.

Gambar 2.9 USG (brighamrad.harvard.edu)

ERCP (Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography)


Tes invasif ini melibatkan opasifikasi langsung saluran empedu dengan
kanulasi endoskopik ampulla vateri dan suntikan retrograd zat kontras. Didapatkan
radiografi yang memuaskan dari anatomi duktus biliaris (dan pankreatikus). Lebih
lanjut, ahli endoskopi akan memvisualisasi mukosa periampulla dan duodenum10.
Di samping kelainan pankreas, ERCP digunakan dalam pasien ikterus
ringan atau bila lesi tidak menyumbat seperti batu duktus koledokus, kolangitis
sklerotikan atau anomali kongenital. Ahli endoskopik berpengalaman dapat
mengkanulasi duktus biliaris dan berhasil pada 90% kesempatan. Resiko ERCP
pada hakekatnya dari endoskopi dan mencakup sedikit penambahan insidens
kolangitis dalam batang saluran empedu yang tersumbat sebagian. Harus diakui
dengan adanya obstruksi saluran empedu lengkap, hanya luas obstruksi distal yang
akan divisualisasi; anatomi batang saluran empedu proksimal biasanya lebih

20

dikhawatirkan dalam merencanakan terapi bedah, sehingga sering lebih disukai


kolangiografi ekstrahepatik perkutis. Satu keuntungan ERCP bahwa kadang-kadang
terapi sfingterotomi endoskopi dapat dilakukan serentak untuk memungkinkan
lewatnya batu duktus koledokus secara spontan atau untuk memungkinkan
pembuangan batu dengan instrumentasi retrograd duktus biliaris. Pemasangan stent
biliaris retrograd atau endprotesa melintasi striktura biliaris dapat juga dilakukan
dengan menggunakan pendekatan endoskopi ini10.

Gambar 2.11 ERCP (brighamrad.harvard.edu)

PTC (Percutaneos Transhepatic Cholangiograph)


Merupakan tindakan invasif yang melibatkan pungsi transhepatik perkutis
pada susunan duktus biliaris intrahepatik yang menggunakan jarum Chiba kurus
(ukuran 21) dan suntikan prograd zat kontras. Diperoleh uraian memuaskan dari
anatomi saluran empedu10.
Penggunaan primernya adalah dalam menentukan tempat dan etiologi
ikterus obstruktif dalam persiapan bagi intervesi bedah. Dengan adanya dilatasi
duktus, PTC sebenarnya berhasil pada 100% kesempatan tanpa dilatasi (seperti pada
kolangitis sklerotikan atau koledokolitiasis non obstruksi), maka radiograf adekuat
dapat diperoleh hanya pada 60% kesempatan. Resiko PTC mencakup perdarahan
intraperitoneum atau kebocoran empedu dari tempat tusukan (1 sampai 3%),
kolangitis ringan (5 sampai 10%), hemobilia (1%) dan tusukan sengaja viskus lokal
(vesika biliaris, kavitas pleuralis) 10.
Ahli radiologi intervensional telah memperluas konsep PTC dengan
mengembangkan teknik terapi kateterisasi saluran empedu transhepatik perkutis.
Teknik ini memungkinkan dekompresi saluran empedu non bedah pada pasien

21

kolangitis akut toksik, sehingga mencegah pembedahan gawat darurat. Drainase


empedu perkutis dapat digunakan untuk menyiapkan pasien ikterus obstruktif untuk
pembedahan dengan menghilangkan ikterusnya dan memperbaiki fungsi hati. Lebih
lanjut, kateter empedu perkutis ini dapat dimajukan melalui striktura saluran
empedu ganas ke dalam duodenum dan ditinggalkan ditempat secara permanen
sebagai cara non bedah pada pasien berisiko buruk10.

Gambar 2.12 PTC (brighamrad.harvard.edu)


Pemeriksaan radionuklida
Asama dimetil iminodiasetat ditandai teknetium 99m (99mTc-HIDA) dan
asama parisopropil iminodiasetat (Tc-PIPIDA) merupakan zat pemancar gamma
yang bila diberikan secara intravena, cepat diekstraksi oleh hepatosit dan disekresi
di dalam empedu. Sehingga batang saluran empedu ekstrahepatik dan vesika biliaris
dapat divisualisasi. Fungsi primernya dalam mendiagnosis kolesistisis akuta.
Patogenesis kolesistisis akuta melibatkan obstruksi duktus sistikus. Walaupun
radionuklida ini memasuki empedu dalam pasien kolesistisis akuta, namun tidak
mencapai vesika biliaris; kegagalan visualisasi vesika biliaris pada skintiskan
sebenarnya bersifat diagnostik obstruksi duktus sistikus. Resolusi perincian, tidak
adekuat untuk menentukan dari kebanyakn kelainan struktur lain anatomi saluran
empedu10.

22

Gambar 2.13 Gambaran Radionuklida (brighamrad.harvard.edu)

Endoscopic ultrasonografi (EUS), adalah suatu metode pemeriksaan


dengan memakai instrument gatroskop dengan echoprob di ujung skop yang dapat
terus berputar. Dibandingkan dengan ultrasound transabdominal, EUS akan
memberikan gambaran yang lebih jelas sebab echoprobenya ditaruh didekat organ
yang diperiksa. Pada satu studi, sensitivitas EUS dalam mendeteksi batu saluran
empedu adalah sebesar 97% sedangkan dengan ultrasound hanya sebesar 25%10.
ERCP (endoscopic retrograde cholangiopancreatography), dapat
digunakan untuk mendeteksi adanya batu di dalam duktus. Batu empedu dapat
terlihat pada foto polos bila mengalami kalsifikasi secara bermakna10.
Magnetic resonance cholangiopancreatography (MRCP), merupakan
teknik pencitraan dengan gema magnet tanpa menggunakan zat kontras, instrument,
dan radiasi ion. Pada MRCP saluran empedu akan terlihat sebagai struktur yang
terang karena mempunyai intensitas sinyal tinggi sedangkan batu saluran empedu
akan terlihat sebagai intensitas rendah yang dikelilingi empedu dengan intensitas
sinyal tinggi, sehingga metode ini cocok untuk mendiagnosis batu saluran empedu10.
Studi terkini MRCP menunjukan nilai sensitivitasnya antara 91% sampai
dengan 100% nilai spesifitasnya antar 92% hingga 100% dan nilai prediktif positif
antara 93% sampai dengan 100% pada keadaan dengan dugaan batu saluran
empedu. Nilai diagnostic MRCP yang tinggi membuat teknik ini makin sering
dikerjakan untuk diagnosis atau eksklusi batu saluran empedu khususnya pada
pasien dengan kemungkinan kecil mengandung batu. MRCP mempunyai beberapa
kelebihan dibandingkan dengan ERCP. Salah satu manfaat yang besar adalah

23

pencitraan saluran empedu tanpa resiko yang berhubungan dengan instrumentasi,


zat kontras, dan radiasi. Sebaliknya MRCP juga mempunyai limitasi mayor yaitu
bukan merupakan modalitas terapi dan juga aplikasinya bergantung pada operator,
sedangkan ERCP dapat berfungsi sebagai sarana diagnostic dan terapi pada saat
yang sama10.
2.9
2.9.1

Penatalaksanaan
Konservatif
1. Terapi Disolusi
Penggunaan garam empedu yaitu asam Chenodeodeoxycholat (CDCA)

yang mampu melarutkan batu kolesterol invitro, secara invivo telah dimulai sejak
1973 di klinik Mayo, Amerika Serikat juga dapat berhasil, hanya tidak dijelaskan
terjadinya kekambuhan. Pengobatan dengan asam empedu ini dengan sukses
melarutkan sempurna batu pada sekitar 60 % penderita yang diobati dengan
CDCA oral dalam dosis 1015 mg/kg berat badan per hari selama 6 sampai 24
bulan. Penghentian pengobatan CDCA setelah batu larut sering timbul rekurensi
kolelitiasis7.
Pemberian CDCA dibutuhkan syarat tertentu yaitu :
- Wanita hamil
- Penyakit hati yang kronis
- Kolik empedu berat atau berulang-ulang
- Kandung empedu yang tidak berfungsi.
Efek samping pengobatan CDCA yang terlalu lama menimbulkan
kerusakan jaringan hati, terjadi peningkatan transaminase serum, nausea dan
diare. Asam Ursodioxycholat (UDCA) merupakan alternatif lain yang dapat
diterima dan tidak mengakibatkan diare atau gangguan fungsi hati namun
harganya lebih mahal. Pada saat ini pemakaiannya adalah kombinasi antara
CDCA dan UDCA, masing-masing dengan dosis 7,5 mg/kg berat badan/hari.
Dianjurkan dosis terbesar pada sore hari karena kejenuhan cairan empedu akan
kolesterol mencapai puncaknya pada malam hari. Mekanisme kerja dari CDCA
adalah menghambat kerja dari enzim HMG Ko-a reduktase sehingga mengurangi
sintesis dan ekskresi kolesterol ke dalam empedu. Kekurangan lain dari terapi

24

disolusi ini selain harganya mahal juga memerlukan waktu yang lama serta tidak
selalu berhasil7.
2. Extracorporeal Shock Wave Lithotripsi (ESWL)
ESWL merupakan litotripsi untuk batu empedu dimana dasar terapinya
adalah disintegrasi batu dengan gelombang kejut sehingga menjadi partikel yang
lebih kecil. Pemecahan batu menjadi partikel kecil bertujuan agar kelarutannya
dalam asam empedu menjadi meningkat serta pengeluarannya melalui duktus
sistikus dengan kontraksi kandung empedu juga menjadi lebih mudah. Setelah
terapi ESWL kemudian dilanjutkan dengan terapi disolusi untuk membantu
melarutkan batu kolesterol6,7.
Kombinasi dari terapi ini agar berhasil baik harus memenuhi beberapa
kriteria mengingat faktor efektifitas dan keamanannya.
1. Kriteria Munich :
- Terdapat riwayat akibat batu tersebut (simptomatik).
- Penderita tidak sedang hamil.
- Batu radiolusen
- Tidak ada obstruksi dari saluran empedu
- Tidak terdapat jaringan parut pada jalur transmisi gelombang kejut ke arah
batu.
2. Kriteria Dublin :
- Riwayat keluhan batu empedu
- Batu radiolusen
- Batu radioopak dengan diameter kurang dari 3 cm untuk batu tunggal atau
bila multiple diameter total kurang dari 3 cm dengan jumlah maksimal 3.
- Fungsi konsentrasi dan kontraksi kandung empedu baik.
Terapi ESWL sangatlah menguntungkan bila dipandang dari sudut
penderita karena dapat dilakukan secara rawat jalan, sehingga tidak mengganggu
aktifitas penderita. Demikian juga halnya dengan pembiusan dan tindakan
pembedahan yang umumnya ditakutkan penderita dapat dihindarkan. Namun
tidak semua penderita dapat dilakukan terapi ini karena hanya dilakukan pada
kasus selektif. Di samping itu penderita harus menjalankan diet ketat, waktu

25

pengobatan lama dan memerlukan biaya yang tidak sedikit, serta dapat timbul
rekurensi setelah pengobatan dihentikan. Faal hati yang baik juga merupakan
salah satu syarat bentuk terapi gabungan ini, karena gangguan faal hati akan
diperberat dengan pemberian asam empedu dalam jangka panjang. ESWL dapat
dikatakan sangat aman serta selektif dan tidak infasif namun dalam kenyataannya
masih terdapat beberapa komplikasi yang dapat terjadi misalnya rasa sakit di
hipokondrium kanan, kolik bilier, pankreatitis, ikterus, pendarahan subkapsuler
hati, penebalan dinding dan atropi kandung empedu7,8.
2.9.2

Dietetik
Prinsip perawatan dietetik pada penderita batu kandung empedu adalah

memberi istirahat pada kandung empedu dan mengurangi rasa sakit, juga untuk
memperkecil kemungkinan batu memasuki duktus sistikus. Di samping itu untuk
memberi makanan secukupnya untuk memelihara berat badan dan keseimbangan
cairan tubuh. Pembatasan kalori juga perlu dilakukan karena pada umumnya batu
kandung empedu tergolong juga ke dalam penderita obesitas. Bahan makanan
yang dapat menyebabkan gangguan pencernaan makanan juga harus dihindarkan.
Kadang-kadang penderita batu kandung empedu sering menderita
konstipasi, maka diet dengan menggunakan buah-buahan dan sayuran yang tidak
mengeluarkan gas akan sangat membantu. Syarat-syarat diet pada penyakit
kandung empedu yaitu :
-

Rendah lemak dan lemak diberikan dalam bentuk yang mudah dicerna.

Cukup kalori, protein dan hidrat arang. Bila terlalu gemuk jumlah kalori
dikurangi.

Cukup mineral dan vitamin, terutama vitamin yang larut dalam lemak.

Tinggi cairan untuk mencegah dehidrasi.

2.9.3 Penanganan operatif


Cholecystostomy
Kolesistostomi berguna untuk dekompesi dan drainase kandung empedu
yang terdistensi, mengalami inflamasi, hidropik atau purulen. Tindakan ini dapat
dilakukan pada pasien yang tidak cukup memungkinkan kondisinya untuk
dilakukan operasi abdominal. Drainase perkutaneus yang dituntun ultrasound
dengan kateter pigtail merupakan prosedur yang dipilih. Kateter dimasukkan

26

melalui kawat penuntun yang sebelumya telah dipasang menembus dinding


abdomen, hepar, dan masuk ke dalam kandung empedu. Dengan menggunakan
kateter yang melewati hepar, resiko terjadinya empedu yang merembes dari
sekitar kateter dapat dikurangi. Kateter dapat dilepas apabila inflamasi sudah
hilang dan kondisi pasien membaik. Kandung empedu dapat dibuang jika ada
indikasi, biasanya dengan tindakan laparoskopi2,4,8.

Gambar 2.14 Percutaneous Colescystostomy (medicc.jp, 2010)

Open cholecystectomy
Operasi ini merupakan standar untuk penanganan pasien dengan batu
empedu simptomatik. Indikasi yang paling umum untuk cholecystectomy adalah
kolik biliaris rekuren, diikuti oleh cholecystitis akut. Komplikasi yang berat jarang
terjadi, meliputi trauma CBD, perdarahan, dan infeksi. Data baru-baru ini
menunjukkan mortalitas pada pasien yang menjalani cholecystectomy terbuka
pada tahun 1989, angka kematian secara keseluruhan 0,17 %, pada pasien kurang
dari 65 tahun angka kematian 0,03 % sedangkan pada penderita diatas 65 tahun
angka kematian mencapai 0,5 %4,8.
Cholecystectomy laparoscopy
Kelebihan tindakan ini meliputi nyeri pasca operasi lebih minimal,
pemulihan lebih cepat, hasil kosmetik lebih baik, mempersingkatkan waktu
perawatan di rumah sakit dan biaya yang lebih murah. Indikasi tersering adalah
nyeri bilier yang berulang. Kontraindikasi absolut serupa dengan tindakan terbuka

27

yaitu tidak dapat mentoleransi tindakan anestesi umum dan koagulopati yang
tidak dapat dikoreksi. Komplikasi yang terjadi berupa perdarahan, pankreatitis,
bocor Ductus cysticus dan trauma Ductus biliaris. Resiko trauma Ductus biliaris
sering dibicarakan, namun umumnya berkisar antara 0,51%. Dengan
menggunakan teknik laparoskopi kualitas pemulihan lebih baik, tidak terdapat
nyeri, kembali menjalankan aktifitas normal dalam 10 hari, cepat bekerja kembali,
dan semua otot abdomen utuh sehingga dapat digunakan untuk aktifitas
olahraga4,8.
2.10

Diagnosis banding
Pankreatitis akut, kadang-kadang sulit dibedakan dengan kolesistitis

akut, apalagi bila kolesistitis disertai dengan kenaikan kadar amilase darah. Ulkus
peptik yang mengalami perforasi dapat didiagnosis dengan anamnesis riwayat
nyeri epigastrik yang berkurang dengan pemberian makanan atau antasid. Foto
polos abdomen pada perforasi sering memperlihatkan bayangan udara bebas di
rongga peritoneum2,4.
Appendisitis akut, terutama dengan sekum yang terletak tinggi di kanan
atas, menimbulkan keraguan. Diagnosis tepat dilakukan dengan USG. Abses hati
baik oleh amuba maupun piogenik berbeda pada riwayat penyakitnya. Nyeri tekan
antar iga di sisi lateral dapat menyingkirkan kemungkinan kolesistitis akut2,4.
Cholecystitis Acalculous akut, Lebih kurang 5-10% kolesistitis akut
terjadi tanpa adanya batu, karena itu disebut kolesistitis akalkulus akut. Kelainan
ini sering dijumpai pada penderita sakit berat yang sedang dirawat karena trauma
multipel, paska bedah besar, sepsis, keracunan obat, dan gagal organ multipel.
Penyebab lain adalah penderita yang dipuasakan lama dan dirawat dengan nutrisi
intravena. Pada penderita biasanya timbul stasis empedu yang kemudian menjadi
lumpur empedu. Lumpur empedu yang terdiri atas kalsium bilirubinat agaknya
ikut berperan aktif untuk menimbulkan kolesistitis akalkulus. Penyebab lain
mungkin invasi kuman secara primer, misalnya oleh salmonella typhi, E. Coli dan
clostridium. Gangguan aliran darah melalui arteri sistika, serta obstruksi duktus
sistikus karena penyebab lain agaknya ikut berperan untuk menimbulkan
kolesisititis akalkulus2,4.

28

Gambaran Klinis
Keluhan dan gejala klinis kolesistitis akalkulus akut memang serupa
dengan kolesistitis akut pada kolelitiasis, yaitu nyeri pada perut kuadran kanan
atas, nyeri tekan, defans otot, dan demam. Biasanya ditemukan leukositosis dan
gangguan faal hati. Kadar fosfatase alkali meningkat pada setengah jumlah
penderita, kadar bilirubin meninggi pada sepertiga penderita, dan kadar
transaminase serum meningkat pada seperempat penderita2,4.
Diagnosis kolesistitis akalkulus akut pada penderita gawat pasca bedah
berat, dalam keadaan shock, atau trauma multipel, sangat sulit karena biasanya
mereka dirawat dengan intubasi endotrakeal dan pemakaian obat. Timbulnya
kolesistitis akalkulus akut diantara penderita gawat diatas harus dicurigai apabila
timbul demam yang tidak dapat diterangkan penyebabnya, nyeri perut di kuadran
kanan atas disertai nyeri tekan, sepsis dan gangguan faal hati2,4.
Cholecystitis Chronic
Kolesistitis kronik merupakan kelainan kandung empedu yang paling
umum ditemukan. Penyebabnya hampir selalu batu empedu. Penentu penting
untuk membuat diagnosis adalah kolik bilier, dispepsia, dan ditemukannya batu
kandung empedu pada pemeriksaan USG atau kolesistografi oral. Keluhan
dispepsia dicetuskan oleh makanan berat seperti gorengan, yang mengandung
banyak lemak, tetapi dapat juga timbul setelah makan bermacam jenis kol. Kolik
bilier yang khas dapat juga dicetuskan oleh makanan berlemak dan khas kolik
bilier dirasakan di perut kanan atas, dan nyeri alih ke titik boas2,4.
Tata laksana
Kolesistektomi merupakan cara pengobatan terbaik untuk kolesistitis akut
dan umumnya dapat dilaksanakan dengan aman pada sekitar 90% penderita.
Namun, penanggulangan awal kolesitits akut adalah perawatan konservatif,
sekitar 60% penderita akan sembuh spontan. Pembedahan dilakukan sesuai
dengan perjalanan penyakit. Apabila memburuk, segera dibedah, bila membaik,
pembedahan dilakuan secara elektif4.
Terapi nonbedah untuk kolesistitis akut berupa puasa, pemasangan pipa
nasogastrik untuk dekompresi lambung, pemberian cairan intravena untuk

29

mengatasi dehidrasi dan gangguan elektrolit, dan pemberian antibiotik atau


antimikroba untuk kuman gram negatif dan kuman anaerob4.
Pendekatan lain, yaitu kolesistektomi dini. Keadaan umum diperbaiki dan
sepsi diatasi dengan pemberian antibiotik seperti yang dilakukan pada pengobatan
konservatif, sambil memastikan diagnosis, memperbaiki keadaan umum, dan
mengatasi penyakit penyerta seperti pankreatitis. Setelah 24-48 jam, keadaan
penderita umumnya lebih baik dan infeksi telah dapat diatasi. Tindak bedah dini
yang dapat dilakukan dalam 72 jam pertama perawatan ini memberikan
keuntungan karena mempersingkat masa rawat di rumah sakit sekitar 30 hari.
Insidens penyulit paskabedah dan angka kematian ternyata tidak berbeda antara
pembedahan dini dan pembedahan elektif4.
Apabila pada masa persiapan pembedahan keadaan umum penderita
memburuk karena komplikasi peritonitis, pembedahan dipercepat sebagai bedah
emergensi. Bedah emergensi diperlukan pada sekitar 10% penderita. Bila keadaan
umum terlalu buruk untuk pembedahan, tindakan sementara berupa kolesistostomi
kateter perkutan dengan bimbingan USG merupakan cara terbaik. Setelah keadaan
umum penderita membaik, barulah dilakukan kolesistektomi elektif, umumnya 6
minggu sampai 3 bulan setelah penderita sembuh dari kolesistitis akut9.
DAFTAR PUSTAKA

1. Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata MK, Setiati S. Buku Ajar Ilmu
Penyakit Dalam. Jilid 1 Edisi 5. Jakarta: Interna Publishing. 2009. 721-726.
2. Sjamsuhidayat R, de Jong W. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi 2. Jakarta: Penerbit
Buku Kedokteran EGC. 2005. 570-9.
3. Brunicardi FC et al. Schwartzs principles of surgery. 8th edition. United States
America : McGraw Hill, 2005.1188-1218.
4. Price SA, Wilson LM. Kolelitiasis dan Kolesistisis dalam : Patofisiologi.
Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit, edisi 4. Jakarta : EGC. 1995. 430-44.
5. Guyton AC, Hall JE. Sistem Saluran Empedu dalam: Buku Ajar Fisiologi
Kedokteran. Edisi ke-9. Jakarta: EGC, 1997. 1028-1029.

30

6. Venneman & van Erpecum. Pathogenesis of Gallstones. 2010. Gastroenterol


Clin N Am 39 (2010) 171183.
7. Reshetnyak VI. Concept of the pathogenesis and treatment of cholelithiasis.
World J Hepatol. 2012 February 27; 4(2): 18-34.
8. Sabiston. Textbook of Surgery, 19th edition. Philadelphia: Townsend, 2012.
1476-1490.
9. Belloows CF, Berger DH. Management of Gallstone. 2005. American Family
Physician.Vol.72(4):637-642.
10. Gregory A. Bortoff, MD, PhD Michael Y. M. Chen, MD David J. Ott,MD
Neil T. Wolfman, MD William D. Routh, MD. Gallbladder Stones Imaging
and Intervention. Scientific Exhibit.2000. vol 20(3):751-766.

BAB III
LAPORAN KASUS PASIEN
Identitas
Nama

: Sdr. Jondewanto

Jenis kelamin : Laki-laki


Umur

: 28 th

Alamat

: Jln. Manggis IV Jember / 085233642656

Status / RM

: NPBI / 71676

Tanggal MRS : 31 Maret 2015


Tanggal KRS : 4 April 2015
Rabu, 1 April 2015
S/ KU: Tidak ada keluhan

31

RPS: Pasien pernah tidak bisa BAB dan BAK selama 4 hari, pasien sempat
dirawat di RS paru Kab. Jember selama 5 hari. Selama dirawat disana,
pasien mengeluh nyeri pada perut sebelah kanan bawah. Pada saat datang
pasien tidak mengeluhkan nyeri perut.
RPD: RPK: RPO: O/ KU: Baik
Kes: Alert

TD:110/70 mmHg

RR: 16x/menit

N: 86x/menit

Tax: 36,7 C

K/L: a/i/c/d:-/-/-/Tho: Cor: S1S2 tunggal, e/g/m:-/-/Pulmo: Ves+/+ Rh-/- Wh-/Abd: Flat, BU+N, timpani, soepel
Ext: AH +/+/+/+ Oe -/-/-/-

Status Lokalis
I: Flat, DC -, DS A: BU+N
P: Murphy sign +, Nyeri tekan Mc Burney +, Psoas
Sign -, soepel
P: Timpani, pekak hepar +
A/ Appendicitis + cholelitiasis
P/ Pro Appendectomy ronde 2 dikerjakan Cholesistectomy saja
USG: Cholelitiasis multiple, Susp. Appendicitis Retrocaecal

32

Kamis, 2 April 2015 / H2MRS


S/ Tidak ada keluhan
O/ KU: Baik
Kes: Alert

TD:105/65 mmHg

RR: 18x/menit

N: 80x/menit

Tax: 36,5 C

K/L: a/i/c/d:-/-/-/Tho: Cor: S1S2 tunggal, e/g/m:-/-/Pulmo: Ves+/+ Rh-/- Wh-/-

33

Abd: Flat, BU+N, timpani, soepel


Ext: AH +/+/+/+ ; Oe -/-/-/Status Lokalis
I: Flat, DC -, DS A: BU+N
P: Murphy sign +, Nyeri tekan Mc Burney +, Psoas
Sign -, Obturator sign -, soepel
P: Timpani, pekak hepar +
A/ Appendicitis + cholelitiasis
P/ Informed consent + Pro Open Cholesistectomy
USG: Cholelitiasis multiple, Susp. Appendicitis Retrocaecal

GAMBAR HASIL USG

34

35

36

37

Foto Rontgent thorax AP

Jumat, 3 April 2015 / H1Post.op


S/ Nyeri pada bekas op. dan pasien tidak mau mobilisasi
O/ KU: Cukup

TD:105/65 mmHg

RR: 18x/menit

38

Kes: Alert

N: 84x/menit

Tax: 36,5 C

K/L: a/i/c/d:-/-/-/Tho: Cor: S1S2 tunggal, e/g/m:-/-/Pulmo: Ves+/+ Rh-/- Wh-/Abd: Flat, BU+N, timpani, soepel
Ext: AH +/+/+/+ ; Oe -/-/-/-, CRT< 2s
Status Lokalis
I: Flat, Kassa+, DC -, DS A: BU+N
P: Murphy sign +, Nyeri tekan Mc Burney +, Psoas
Sign -, Obturator sign -, soepel
P: Timpani, pekak hepar +
A/ Cholelitiasis post cholesistectomy H1
P/ Inf. D5 14 tpm
Inj. Vosmycin 2x1
Inj. Antrain 3x1 stop, ganti Tramadol 3x1
Diet bubur kasar nasi
Rawat luka
Mobilisasi
Besok KRS

Sabtu, 4 April 2015 / H2Post.op


S/ Pasien mau mobilisasi, makan dan minum normal
O/ KU: Cukup
Kes: Alert

TD:110/70 mmHg

RR: 18x/menit

N: 80x/menit

Tax: 36,5 C

K/L: a/i/c/d:-/-/-/Tho: Cor: S1S2 tunggal, e/g/m:-/-/Pulmo: Ves+/+ Rh-/- Wh-/Abd: Flat, BU+N, timpani, soepel
Ext: AH +/+/+/+ ; Oe -/-/-/-, CRT< 2s

39

Status Lokalis
I: Flat, Kassa+, DC -, DS A: BU+N
P: Murphy sign +, Nyeri tekan Mc Burney +, Psoas
Sign -, Obturator sign -, soepel
P: Timpani, pekak hepar +

A/ Cholelitiasis post cholesistectomy H2


P/ KRS hari ini
Kontrol poli bedah: Selasa, 6 April 2015

Laporan Operasi

40

Foto Post Op

41