Anda di halaman 1dari 8

NO.

SELEKSI :

FORMULIRPENDAFTARAN
CALON MAHASISWA PROGRAM
MAGISTER (S2)

TAHUN AKADEMIK 2015/2016

Tanggal Daftar
Tempat Seleksi
Nama Lengkap
Gelar Akademik
Pilihan Program Studi
1
Pilihan Program Studi
2

:
:
:
:
:
:

SEKOLAH PASCASARJANA

UNIVERSITAS PENDIDIKAN INDONESIA


Jl. Dr. Setiabudhi No. 229 Bandung 40154Telp. (022) 2001197 Fax. (022) 2005090
E-mail: pascasarjana@upi.eduWebsite: http://sps.upi.edu

KELENGKAPAN PENDAFTARAN

1. Fotokopi Ijazah Pendidikan terakhir yang telah


disahkanolehyangberwenang;
2. Fotokopi Transkrip Akademik yang telah disahkan
olehyangberwenang;
3. Pernyataan dukungan/ijin atasan tempat bekerja
(tersediadalamformulirpendaftaran);
4. PasFotoberwarnaukuran3x4sebanyak3(tiga)
buah;
5. Tandabuktipembayaranbiayapendaftaran.

Bandung,
____________________________
Petugas pendaftaran,

PERMOHONAN MENGIKUTI PENDIDIKAN


PASCASARJANA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

.........................................................................................................
....................................
(Nama dengan gelar akademik, penulisan gelar akademik di belakang nama)

........................

(NIP /NIK)

..........................................................................................................................................
.....................................
(Pekerjaan)

mengajukan permohonan agar dapat mengikuti pendidikan Jenjang Magister (S2) pada
Sekolah Pascasarjana Universitas Pendidikan Indonesia.
Program studi/konsentrasi yang ingin diikuti adalah :
Pilihan I :
Program Studi
: ....................................................................................................................
Pilihan II :
Program
Studi
: ....................................................................................................................
Sumber biaya:

1. Mengharapkan beasiswa dari Beasiswa Pendidikan Pascasarjana


Dalam Negeri (BPP-DN) Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi.

Pengirim

Penyelenggara

2. Bersedia Menanggung seluruh biaya pendidikan selama belajar di SPs


UPI

3. Sponsor akan menanggung seluruh biaya pendidikan selama belajar


di SPs UPI.

.....................................

.............................., ..........................................
Pemohon,

.....................................

...................................................................

Pas foto
Ukuran 3 x 4

RIWAYAT HIDUP, PEKERJAAN, DAN PENDIDIKAN

I.

DATA PRIBADI

01. N a m a
: ..........................................................................................
..........................
02. Tempat/Tgl. Lahir
: ....................................................................................................
................
03. NIP/NIK
: ..........................................................................................
..........................
04. Pangkat /Gol. / Ruang

....................................................................................................................
05. KARPEG

....................................................................................................................
06. Jenis kelamin

: Laki-laki / Perempuan

07. Agama

*)

....................................................................................................................
08. Status perkawinan
09. Nama Ayah

: Belum-Kawin / Kawin / Janda / Duda


:

...
Pendidikan Ayah

...
Pekerjaan Ayah

*)

...
10. Nama Ibu

...
Pendidikan Ibu

...
Pekerjaan Ibu

...
Jml Adik : ..

Jml Kakak : .

11. Pekerjaan/Jabatan
: ...................................................................................................................
12. Instansi
: ...................................................................................................................
13. Alamat Instansi

Jalan

: ..........................................................................................

..........................
Kota / Kab.
Pos

......................................................

Kode

: ...................................

Propinsi

......................................................

Tlp. / Fax

...
___________
*)
Coret yang tidak sesuai

14. Alamat rumah

... ______________________________

...**)
Kelurahan

Kecamatan

................................................

RT

................

RW : ..........................
Kota / Kab.
Pos

...............................................

Kode

: ..........................................
Tlp:

..........................................

HP : ........................................................
E-mail
: ...................................................................................................................

II. PENDIDIKAN
Ijazah Perguruan Tinggi yang sudah diperoleh :
1. Pendidikan Sarjana
Nama Perguruan Tinggi
:
...
( Jangan disingkat )

Status Perguruan Tinggi

: Negeri / Swasta / Luar-Negeri *)

Status Akreditasi

: Terakreditasi / Belum terakreditasi *)

Fakultas

: ..............................................................................

.....................................
Jurusan/Program
: ...................................................................................................................
Jalur penyelesaian studi
IPK / Yudisium

: Skripsi / Non-Skripsi *)

...
Tahun Lulus

...
__________________
*)
**)

Coret yang tidak sesuai


Alamat Korespondensi

Studi

PERNYATAAN PENUGASAN / IZIN


ATASAN YANG BERWENANG

Dalam rangka peningkatan kualitas sumber daya manusia, dengan ini


kami menugaskan / mengizinkan
Nama

*)

kepada Saudara

NIP/NIK/ No. Peg. Yayasan :


Pekerjaan/Jabatan

Instansi tempat bekerja

untuk mengikuti pendidikan di Sekolah Pascasarjana Universitas


Pendidikan Indonesia pada jenjang Magister (S2).

..........................., .............................................
............
Pimpinan Instansi/Lembaga

..........................................................................
.........
_______________
*)

Coret yang tidak sesuai