Anda di halaman 1dari 15

PROGRAM STUDI

KEDOKTERAN
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN
ILMU KESEHATAN
UNIVERSITASABDURRAB
Nama Mahasiswa
NIM
Tanggal Ujian
Rumah sakit
Periode

DEPARTEMEN
ILMU BEDAH
STATUS PASIEN UNTUK UJIAN
Untuk Mahasiswa
E.Arinne Mariza
Tanda
Tangan
12101-055

I. IDENTITAS PASIEN
Nama
Jenis kelamin
Umur
Alamat

:Tn.S
:Laki-Laki
:51 tahun
:NPE

II. ANAMNESIS
Jika alloanamnesis, tuliskan
Identitas sumber informasi
Nama
:
Umur
:
Alamat
:
Hubungan dengan pasien :
Anamnesis dilakukan pada tanggal : .. pukul :..
Resume anamnesis :
KU

: Nyeri pinggang

RPS :Nyeri pinggang lebih kurang 1 minggu , jika melihat kebawah nyeri, nyeri
jarang , waktu sekali nyeri lima detik , dan menjalar ke punggung .
RPD : Tidak ada data
RPK : Tidak ada riwayat

III. PEMERIKSAAN TANDA VITAL (VITAL SIGN)


Dilakukan pada tanggal

:18 April 2016 pukul : 09.36

Tekanan darah

:130/100 mmHg

Suhu tubuh

:35,2OC

Frekuensi denyut nadi

:52 kali/menit

Frekuensi nafas

:24 kali/menit

IV. PEMERIKSAAN FISIK DIAGNOSTIK


IV. A. Keadaan Umum

:Tampak sakit sedang

Kesadaran

: Composmentis GCS :15

Tinggi badan

: Tidak ada data

Berat badan

: Tidak ada data

Status gizi

: Tidak ada data

Skema manusia

Gambarkan pada skema di atas jika ada kelainan lokal dan berikan keterangan
secukupnya

Status Lokalis

IV.B. Pemeriksaan Kepala:


Inspeksi

: warna rambut hitam, kulit kepal bersih, tidak ada lesi : Tidak ada dat

Palpasi

: massa, diskontinuitas tengkorak, nyeri : Tidak ada data

Mata
Inspeksi:
o Bola mata /eksoptalmus, strabismus, nistagmus, simetris bola mata kanan
dan kiri : Tidak ada data
o Kelopak Mata: ptosis, entro/ekstropion, alismata rontok, lesi, xantelasma
:Tidak ada data
o Konjungtiva
:anemis atau tidak.Sclera :icterus, vaskularisasi, lesi atau
benjolan kornea: kekeruhan :Tidak ada data
o pupil :lebar pupil, reflek pupil,kesimetrisan kanan dan kiri :Tidak ada data
Palpasi :catat adanya nyeri tekan dan keadaan benjolan kelopak mata :Tidak ada
data
TELINGA:
Inspeksi:
o lesi, cerumen,benjolan tanda-tanda radang, membran tympani: warna,
bentuk, kontur :Tidak ada data
Palpasi: nyeri

:Tidak ada data

Fungsi pendengaran: Tidak ada data


Hidung Dan Sinus
Inspeksi:
o kesemetrisan, benjolan, tanda radang, batas lubang hidung, keadaan septum
nasi, sinus :Tidak ada data
Palpasi: nyeri tekan, nyeri sinus :Tidak ada data
Fungsi penghidu: Tidak ada data

Mulut Dan Tonsil :


Inspeksi:
o Bibir: merah, cyanosis, lesi, kering, massa/benjolan, sumbingkebersihan dan
bau mulut, lesi mukosa,kebersihan gisi, karies gigi, gigi berlubang, gigi palsu:
Tidak ada data
o Lidah, kesimetrisan, warna, lesi :Tidak ada data
o Tonsil pembesaran dan tanda radang tonsil :Tidak ada data
IV.C. Pemeriksaan Leher
Inspeksi

:bentuk dan kesemetrisan :Tidak ada data

Palpasi

:Limfonodi :bentuk, konsistensi, ukuran, nyeri : Tidak ada data

Pemeriksaan trakea :letak trachea, kesimetrisan, tanda oliver :Tidak ada data
Pemeriksaan kelenjar tiroid : ispeksi :bentuk dan kesimetrisasin; palpasi:
konsidstensi, bentuk, ukuran: Tidak ada data
Pemeriksaan tekanan vena sentral: batas atas denyut vena jugularis, bissing arteri
karotis :Tidak ada data
IV.D. Pemeriksaan Thoraks
Paru
Inspeksi : bentuk dada, kesemetrisan kanan dan kiri, retraksi interkosta,
gerakannafas : Tidak ada data
Perkusi: sonor/hipersonor, batas paru hepar, batas paru jantung :Tidak ada data
Palpasi

:ekspansi paru, taktil fremitus :Tidak ada data

Auskultasi:suara nafas, suara nafas tambahan, :Tidak ada data


Jantung:
Inspeksi
Auskultasi

: bentuk precordial jantung, pulsasi apeks kordis, :Tidak ada data


:irama dan frekuensi jantung, intensitas dan sifat bunyi jantung,
murmur, gallop : Tidak ada Kelainan

Perkusi

:redup/tidak ,batas-batas jantung:Tidak ada data

Palpasi

:pulsasi aorta, pulmo dan trikuspidalis, pulsasi mitral :Tidak ada


data

IV.E. Pemeriksaan Abdomen


Inspeksi

:bentuk ,pergerakan, deformitas: Sedikit menegang

Auskultasi

:bissing usus :Meningkat

Perkusi

:tympani/ tidak : Tidak ada data

Palpasi

:ada Nyeri tekan Epigastrik

Pemeriksaan ginjal

:teraba/ tidak, bentuk, konsistensis :tidak ada data

Pemeriksaan nyeri ketok ginjal : Tidak ada data


Pemeriksaaan hepar : teraba/ tidak, lokasi nyeri : Tidak ada data
Pemeriksaan lien

: teraba/ tidak, lokasi nyeri :Tidak ada data

Pemeriksaan asites :shifting dullness/ fluid wave, pudle sign :Tidak ada data

IV.F. Pemeriksaan ekstremitas


Lengan

:inspeksi :pergerakan, kekuatan otot, palpasi:nyeri tekan massa


benjolan.Motorik, sensorik refeks Tidak ada data

Tangan

:inspeksi :pergerakan, kekuatan otot, palpasi:nyeri tekan massa


benjolan.Motorik, sensorik refeks: Akral dingin, CRT<2.

Tungkai

:inspeksi :pergerakan, kekuatan otot, palpasi:nyeri tekan massa


benjolan.Motorik, sensorik refeks Tiadak ada data.

Kaki

: inspeksi :pergerakan, kekuatan otot, palpasi:nyeri tekan massa


benjolan.Motorik, sensorik refeks :Akral dingin, CRT<2.

V. RESUME PEMERIKSAAN FISIK :


KU :tampak sakit sedang

Kesadaran composmentis
Pemeriksaan kepala dan leher: Tidak ada kelainan
Pemeriksaan thoraks: Cor Bj1 BJ2 dalam batas normal
Abdomen: inspeksi: tampak sedikit menegang, palpasi tedapat Nyeri takan
epigastrik,
Ekstremitas akral dingin, CRT<2.

VI.

DAFTAR MASALAH PASIEN (BERDASARKAN DATA ANAMNESIS


DAN PEMERIKSAAN FISIK)

VI.A. Masalah aktif :


Nyeri pada perut sejak tadi malam, muntah, tidak ada flatus, tidak ada Bab sejak
malam, pada Abdomen Tampak sedikit menegang, dan pada palpasi terdapat nyeri
tekan, Akral Dingin.

VI. B. Masalah pasif :

VI.

DIAGNOSIS DAN DIAGNOSIS BANDING


Tidak ada data

VII.

RENCANA
VII.A. Tindakan Terapi :
o
o
o
o
o

Pronalse supp 1x
Infuse RL
Drip ketorolac
Antacid sirup
Injeksi ozid 2x 1, Braxidin 2x1, antacid 2x1, ondensentron,

VII B. Tindakan Diagnostik /Pemeriksaan Penunjang :


o Ekg, rontgen

ANALISIS DAN PEMBAHASAN


Pada Anamnesis Rpd pasien gastritis tetapi tidak ditanyakan riwayat
pengobatan.
Pada pemeriksaan fisik abdomen tampak sedikit menegang kemungkinan
dikarenakan dari penahanan rasa nyeri.
Pada pemeriksaan penunjang dilakukan EKG untuk menyingkirkan Diagnosis
banding

ILLEUS
DEFINISI
Ileus obstruksi adalah suatu penyumbatan mekanis pada usus di mana merupakan
penyumbatan yang sama sekali menutup atau menganggu jalannya isi usus.Obstruksi usus
juga disebut obstruksi mekanik apabila disebabkan oleh strangulasi, invaginasi, atau

sumbatan didalam lumen usus.ileus dianamik dapat disebabkan oleh kelbihan dinamik seperti
spasme. Ileus adinamik dapat disebabkan oleh paralisis, seperti pada peritonitis umum.
Pada obstruksi harus dibedakan antar obstruksin sederhana dan strangulasi. Obstruksi
sederhana ialah obstruksi yang tidak disertai terjepitnya pembuluh darah. Pda strangulasi ada
pembuluh darah yang terjepit sehingga terjadi iskemia yang akan menyebabkan nekrosi dan
gangren. Pada gangrene

dijumpai gejala umum yang berat akibat toksin dari jaringan

gangrene, jadi strangulasi memperlihatkan kombinasi anatara gejala obstruksi dan gejala
sistemik akibat toksin dan sepsis.
EPIDEMIOLOGI
Insiden SBO sejajar dengan peningkatan jumlah laparotomi dilakukan di negaranegara berkembang.
ETIOLOGI
Sebagian besar kasus ileus terjadi setelah operasi intra-abdomen.

Adhesi :umumnya berasala dari rangsangan peritoneum akibat peritonitis setempat


atau umu, atau pascaoperasi. Dapat berupa perlengketan dalam bentuk tunggal

maupun multiple, dan dapat setempat maupun luas.


Volvulus sering disebabkan oleh adhesi atau kelinan congenital, seperti nmalrotasi
usus. Volvulus lebih sering sebagai penyebab usus besar.

PATOFISIOLOGI

MANINFESTASI KLINIS

Obstruksi sederhan dan strangulasi


Sistemik

:hipovolemi, syok, oliguri, gang. Elektrolit.

Serangan kolik :nyeri perut berkala, mual/muntah, gelisah dan menggeliat, hiperperistalisis
tampak sewaktu kolik.
Gangguan pasase: obstipasi, tidak ada flatus
Perut kembung: kelebihan cairan usus, kelebihan gas didalam usus.
PEMERIKSAAN
Pemeriksaan laboratorium umumnya tidak dapat dijadikan pedoman untuk
menegakkan diagnosis. Pada foto polos rongga perut , tamak kelok-kelok usus yang melebar
mengandung cairan dan banyak udara sehingaa member gambaran batas-cairan (fluid level).

PENATALAKSANAAN

Pemasangan sonde lambung


Rehidrasi intravena, perbaikan kadar elektrolit
Pada obstruksi parsial atau karsinomatosis abdomen pemantauan dan konservatif.
Tindakan bedah bila
; strangulasi, obstruksi lengkap, hernia inkarserata, tidak ada perbaikan pada
pengobatan konservatif.

ILEUS PARALITIK
adalah keadaan diman usus gagal/tidak mampu melakukan kontraksi peristaltic untuk
menyalurkan isinya. Bukan merupakan penyakit primer usus melainkan akibat dari berbagai
penyakit primer, tindakan operasi, toksin dan obat-obatan yang dapat mempengaruhi
kontraksi otot polos usus.

FAKTOR RESIKO :
Neurogenik : pascaoperasi, kerusakan medulla spinalis,keracunan timbale.
Metabolic

:Gangguan keseimbangan elektrolit, uremia, komplikasi DM.

Obat-obatan: Narkotik, antikolinergik, katekolamin.


Infeksi : pneumonia, empiema, peritonitis.
Iskemia usus
MANINFESTASI KLINIS

Perut kembung
Anreksia
Mual/ muntah
Obstipasi
Pada emfis ditemukan distensi abdomen , perkusi timpani dengan bissing usus yang
lemah dan jarang bahkan tidak terdengar sama sekali, pada palpasi pasien hanya
mengatakan persaan tidak enak pada perutnya.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Lab mungkin dapat membantu mencari kausa penyakit,


Leukosit, kadar elektrolit, ureum, GDS, amylase
Foto polos abdomen ditemukan distensi lambung usus halus dan usus besar.ai fluid
level berupa suatu gambaran line up( segaris), pada ileus obstruktif seperti anak
tangga. Apabila masih meragukan dapat diperiksa foto abdomen menggunakan
kontras.

PENATALAKSANAAN
Bersifat konservatif dan suportif :dekompresi, menjaga keseimbangan cairan dan elektrolit,
mengobati kausa penyakit primer dan pemberian nutrisi yang adekuat.

PROGNOSIS
Prognosis Ileus paralitik baik bila penyakit primernya dapat diatasi.

DAFTAR PUSTAKA
Brian A Nobie. : Small-Bowel Obstruction. Editor : Talavera,F., Steven C Dronen, S.C.,
Sachter, J.J. http://emedicine.medscape.com/article/774140-overview. Last update. January
20, 2016.
Sjamsuhidajat, R.; Dahlan, Murnizat; Jusi, Djang. Gawat Abdomen. Dalam Buku Ajar Ilmu
Bedah. Edisi 2. Editor: Sjamsuhidajat, R. dan De Jong, Wim. Jakarta: EGC, 2003. Hal: 181192.